Dr. Arzu Bakırtaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji ve Astım BD

Klinik-Radyolojik-Patolojik Olgu Tartışmaları

AEK, 7 yaş, erkek, Ankara

Yakınma: Karın ağrısı, ağzına acı su gelmeÜç yaşından beri Hemen her hafta (3-4 gün / hafta) İştahsızlık ± kusma İshal ØFİ: NormalÖzgeçmiş: İki yıldır intermittan allerjik rinit ve astım

tanısıyla başka merkezde izlenmekteSoygeçmiş: Anne ve teyze allerjik astım

Olası ön tanınız nedir?

A) Gastrit + ReflüB) Gastrik ülserC) GastroenteritD) Çölyak

Pediatrik Gastroenteroloji

Üst GİS endoskopi: Ösefagus distal ucu düzensizAntrum nodüler hiperemikBulbus hiperemikDudenum normalÖntanı: Ösefajit Pangastrit

Patoloji

Aktif kronik gastritH.Pilori (+)Reflü ösefajit

Tedavi: Amoksisilin + Klaritromisin (10 gün) + PPI (2 ay)

1. ay kontrol

Karın ağrısı azalmışAğza acı su hala geliyor

PPI tedavisi iki katına çıkılıyor

2. ay kontrol

Karın ağrısı azaldı ( 1-2 gün / hafta)Ağza acı su hâlâ geliyor

Üst GİS endoskopi ve biyopsi tekrarı

Patoloji

Kronik gastritH.Pilori (-)Reflü ösefajitÖsefagus alt uçta 25 eozinofil / 1BBA (X400)

Olası tanınız nedir?

A) Ağır gastroösefajial reflüB) Eozinofilik ösefajitC) Eozinofilik gastroenteritD) Hipereozinofilik sendrom

Patoloji

Tanı: Eozinofilik ösefajit

Pediatrik Gastroenteroloji

24 saat pH monitorizasyonu: Normal

Tanı: Eozinofilik ösefajitİstenen: Pediatrik Allerji kons.

Pediatrik allerji

• Diyet günlüğü: Kek, baklava, yumurta yediği günlerde yakınma

• Periferik eozinofili: %6.6 (700 / mm3 )

• Serum Ig E: 324 IU / ml (> +2SD)

Epidermal deri testleri

• Yumurta• Ceviz• Fındık• Fıstık• Çayır • Kedi• Alternaria•

Yama testleri

YumurtaCeviz Fındık

Laboratuvar

Eotaxin-3

Periferik Eozinofili

%5-50 Total Ig E> %70

Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-63 Straumann A. Curr Opin Gastroenterol 2009;25:266-71

Eozinofilik Özefajit (EoE)• İlk çocuk olgu 1995

• İnsidans: 2-43/10.000/yıl (1990-2008)

• Prevelans : 55/10.000 (ABD)

• GÖRH: %6-10 EoE

• Erkek/kız : 3/1 <93 94 96 98

20002002

20042006

20082010

0

50

100

150

200

250

Pubmed yayın sayısı Straumann A . Immunol Allergy Cin North Am 2009Spergel JM. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011

Etyoloji

Çevresel MaruziyetBesin / Aeroallerjen

EoE genetik yatkınlık

Allerjik Genetik Yatkınlık

EoE

•Yüksek atopik duyarlılık (%67)

•EoE hastaların %60’ın da komorbid allerjik hastalık öyküsü

•Semptomlarda mevsimsel artış

•Ailesel geçiş: %10

•Eotaxin-3 tekli nükleotid poliformizmi ( SNP 2496 T →G )

•EoE transcriptome (%1 genom)

Blanchard C. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008 Rothenberg M. Gastroenterology 2009

İmmünopatogenez

Moawad FJ. Dig Dis Sci 2009;54:1818-29

Klinik Süt çocuğu:

Besin reddetme/tahamülsüzlükKusmaHuzursuzlukBüyüme geriliği

Çocuk: GÖR bulguları, kusmaKarın ağrısıDisfajiBesinlerde iğrenme/sınırlı diyet

Ergen: DisfajiÖzefagusta besin sıkışmasıKarın ağrısıGÖR bulguları

Erişkin: DisfajiÖzefagusta besin sıkışması

Chehade M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:231-7

Moawad FJ. Dig Dis Sci 2009;54:1818-28.

Endoskopik bulgular

Endoskopik bulgular

Endoskopik bulgular

Endoskopik bulgular

BİYOPSİ

• Yamasal tutulum

• Özefagusun proksimal ve distal bölgesinden

• ≥ 5 biyopsi örneği

Moawad FJ. Dig Dis Sci 2009Gonsalves N. Gastrointest Endosc 2006

Histolojik bulgular

Ozde RD. Am J Gastroenterol 2009; 104:485–490

Tanı kriterlerii

Klinik olarak özefagial disfonksiyonu olan hastalarda

6-8 hafta yüksek doz PPI tedavisine cevap vermeyen veya24 saatlik pH metrede reflü bulgusunun gösterilmediği

Özefagial biyopside ≥ 15 eozinofil/hbba (400×)

Normal mide ve duedonum biyopsi (eozinofil yokluğu)

Allerji Testleri

• 786 pediatrik EoE hasta • 2/3 hastada deri testi (+)• 13-42 besinli panel• Çoklu besin allerjisi (3- 6)• En sık saptanan besinler;– Yer fıstığı– Yumurta– İnek sütü– Soya– Buğday

Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-63

Ayrıcı Tanı

• GÖRH

Genevay M et al. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:815–825

• Crohn hast• Eozinofilik gastroenterit• Bağ doku hastalıkları • Hipereozinofilik sendrom• İnfeksiyonlar (kandida)• İlaca bağlı özofagus

hasarı• Malignensiler• Radyo ve kemoterapi

Tedavide ne tercih edersiniz?

A) DiyetB) Diyet + sistemik KSC) Diyet + inhaler KS D) Diyet + LTRA

Eozinofilik ösefajitte tedavi(3D)

DietDrugDilatation

DiyetElementer Spesifik6’lı(süt, yumurta, buğday, soya, balık,kabuklu yemiş)

• Hasta uyumundaki güçlükler (adölesan-erişkin grupta)• Uygulamada zorluk (NG/orogastrik tüp)• Maliyet• Nutrisyonel eksikliğe sebep olabilmesi • Besin allerji testlerinin PPD ve NPD değişkenliği (%30-90)

Hasta sayısı Diyet tipi Çalışma Sonucu

Kelly ve ark (1995) 10 çocuk olgu Amino-asit bazlı formula %90

Markowitz ve ark (2003) 51 çocuk olgu Amino-asit bazlı formula %100

Kagalwalla ve ark (2006) 35 çocuk olgu 6’lı diyet %74

Gonsalves ve ark (2007) 18 erişkin olgu 6’lı diyet %50

Spergel ve ark (2002) 26 çocuk olgu Saptanmış allerjik besinleri çıkarma diyeti (SPT ve APT)

%69

Spergel ve ark (2005) 146 çocuk olgu Saptanmış allerjik besinleri çıkarma diyeti (SPT ve APT)

%76

Diyet Eliminasyonu

Tedavi

• Diyetinden yumurta ve kabuklu yemişler çıkarıldı

• 1. ve 3. ay kontrol: hiç yakınma yok

• 6. ay kontrol (Nisan 2009): Ağza acı su gelme ve karın ağrısı tekrar başlamış. Diyete uyumu tam. Tedaviye inhaler KS eklendi.

Bu hasta için doğru inhaler steroid tekniği

nasıl olmalı?

A B C D

Histopatolojik cevap

Klinik cevap0

20

40

60

80

100

30/3232/32

34/36 35/36

MPZ FP• 80 çocuk olgu• MPZ (2mg/kg/g, max:60mg/g)• FP

– <11yaş 880 mgr/gün– 11-18 yaş 1720 mgr/gün

• FP hastaların %15 özefagial kandidiazis• MPZ hastaların %40’ın da sistemik yan etki (

hiperfaji, aşırı kilo alma, cushingoid görünüm)

• Olguların % 45 (23/51) klinik relaps (+)

Hasta sayısı Tedavi süresi

Uygulanan tedaviler Çalışma sonucu Yan etki

Konikoff ve ark 36 pediatrik olgu21 kont/ 15 plasebo

3 ay 880 mgr/gün FP 10/20(%50) FP, 1/9 (%11) plasebo grubunda histolojik tam cevap (p=0.47)

1 hastada özefagial kandidiazis

Dohl ve ark 21 pediatrik olgu 15 kont/9 plasebo

3 ay <150 cm 1000 mgr/gün OVB>150 cm 2000 mgr/gün OVB

13/15 (%86.7) OVB, 0/9 (%0) plasebo grubunda histolojik ve klinik tam cevap (p<0.001)

Ø

Straumann ve ark

36 erişkin olgu18 kont/18 plasebo

15 gün 2000 mgr/gün OVB 13/18 (%72.2) OVB, 2/18 (%11.1) plasebo grubunda histolojik ve klinik tam cevap (p<0.001)

3 hastada asemptomatik özefagial kandidiazis

Anti-inflamatuvar TedaviÇalışma tipi Hasta sayısı Tedavi süresi Uygulanan

tedavilerÇalışma sonucu Yan etki

Liocouras ve ark . Prospektif 20 pediatrik olgu 4 hafta Metil prednizolon (1.5mg/kg)

19/20 (%95) histolojik ve klinik cevap

?

J Pedaitr Gastroenterol Nutr 1998:26:380-8

Gastroenterology 2006;131:1381-91Gastroenterology 2010;139418-29

Gastroenterology 2010; 1526-37

Bu aşamada da tedaviye yanıt alınamazsa hangi ilacı tercih edersiniz?

A) Sistemik KSB) LTRAC) Anti IgED) Anti IL-5

Anti-inflamatuvar TedaviÇalışma Popülasyonu Çalışma Sonucu Referans

LTRA (Montelukast) 8 Erişkin olgu Histolojik remisyon ØKlinik cevap Ø

Lucendo AJ ve ark (2011)

Kromolin Sodyum 14 Pediatrik olgu Kinik ve histolojik yanıt Ø Liocouras ve ark (2005)

İnfliximab (anti-TNF-alfa) 3 Erişkin olgu Kinik ve histolojik yanıt Ø Straumann A ve ark (2008)

Omalizumab (anti-IgE ab) Erişkin olgu Kinik ve histolojik yanıt Ø Foroughi S ve ark (2007)

6-merkaptopürin 3 Erişkin olgu Klinik cevap mevcut, histolojik yanıt ?

Netzer ve ark (2007)

Mepolizumab (anti-IL 5 ab) 11 Erişkin olgu (RCT) Anlamlı histolojik yanıt (p=0.03)Anlamlı klinik yanıt Ø

Straumann A ve ark (2009)

Anti-IL 13 ab / Anti-Eotaxin 3 ab ?

Başlangıç 50.hafta0

20

40

60

80

100

0.7/hpf

31.8/hpf

0.4/hpf

65.0/hpf

Primer çalışma parametresi/histolojik remisyon

OVB plasebo

Eosi

nofil

say

ısı/

hpf

P=0.024

OVB (n=14) Plasebo (n=14)0

20

40

60

80

100

5/17

7/1410/14

Tam cevap Kısmi Cevap Cevapsızlık

Özefagial Endoskopik Dilatasyon • Erişkin:–%7-50 olguda rekürrens–Komplikasyon

• özefagus perforasyonu• pnömomediastinum

• Çocuk: Nurko ve ark. (2004) n=7

SEYİR

• n=330 olgu

• Remisyon: %2.3

• Besin tolerans: % 6.8

• Relaps

HASTAMIZDA SEYİR

• Diyetine devam ediyor• Oral budesonid tedavisi bir yıl içinde

azaltılarak kesildi • Son beş aydır sadece diyetine devam ediyor• Klinik cevabı tam

SONUÇ

EoE kronik hastalık , multidisipliner izlem Doğal seyir: diyet Standart tedavi algoritması yok Sık relaps Komplikasyon: özofagusta darlık

malignite gelişimi Ø Remisyon özellikle besine (süt, yumurta) duyarlı

çocuklarda gözlenir diğerlerinde remisyon daha nadir