klinicke karakteristike infektivnih bolesti
TRANSCRIPT
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti
3. KLINIČKE KARAKTERISTIKE INFEKTIVNIH BOLESTI
Infektivne bolesti pripadaju prema etiologiji u egzogene bolesti, uzrokovane živim
uzročnicima, dok su endogene, uglavnom metaboličke bolesti predmet proučavanja
interne medicine u užem smislu. U kliničkom pogledu obilježene su svojom posebnom
simptomatologijom, tijekom pojavljivanja simptoma i evolucijom, što ih često razlikuje
od drugih, koji puta sličnih bolesti.
A) SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI
Infektivne bolesti očituju se klinički brojnim subjektivnim i objektivnim simptomima.
Ovi simptomi nastaju djelovanjem mikroorganizama i njihovih toksina (egzogenih
pirogena) te produkata upale, koji uzrokuju stvaranje citokina (endogenih pirogena), na
čitav organizam. Glavni endogeni pirogeni su interleukin 1 (IL-1), faktor nekroze
tumora alfa (TNF-), -interferon (ITF-) i interleukin 6 (IL-6). Prvo se javljaju opći
simptomi koji su zajednički svim infektivnim bolestima i najizraženiji su na početku
bolesti, za vrijeme tzv. invazivnog stadija, kada se bolesnici i najjadnije osjećaju. U
težini, mogu varirati u svom ukupnom i pojedinačnom intenzitetu, no kako se javljaju u
svim infektivnim bolestima, na temelju njih se ne može postaviti dijagnoza bolesti. Te
činjenice liječnik mora biti svjestan i nakon temeljite anamneze, kliničkog pregleda i
eventualnih osnovnih laboratorijskih pretraga, to objasniti bolesniku i njegovoj rodbini,
umiriti ga te upozoriti da se ponovno javi ako se pojave novi simptomi. Nakon općih
simptoma javljaju se u većine infektivnih bolesti specijalni simptomi, kao znak
lokalizacije infekta u jednom od organa ili organskih sustava, na temelju kojih se
uglavnom postavlja radna dijagnoza, a koji put i konačna (etiološka) dijagnoza
infektivne bolesti.
1
U opće simptome infektivnih bolesti ubrajaju se:
1. opći algički sindrom;
2. vrućica s popratnim simptomima;
3. poremećenje funkcija središnjega živčanog sustava;
4. poremećenje funkcija probavnog sustava;
5. poremećenje funkcija kardiovaskularnog sustava;
6. promjene u krvi;
7. povećanje slezene;
8. promjene u mokraći;
9. promjene u metabolizmu organizma;
10. febrilni herpes.
OPĆI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI
1. Opći algički sindrom
Poremećenje općeg stanja bolesnika očituje se nizom subjektivnih simptoma kao
što su: opći osjećaj bolesti, slabost, pretučenost, nevoljkost, glavobolja, bolovi u
križima, udovima, mišićima i zgobovima. Opći algički sindrom nije nužno vezan za
vrućicu i može se pojaviti i bez nje, a katkad ga nema u bolesti s vrućicom. Objektivno
se ovo stanje očituje pasivnim držanjem bolesnika zbog adinamije i prostracije. Taj je
sindrom kvantitativno i kvalitativno izraženiji u akutnih nego u kroničnih infektivnih
bolesti. Opisani je sindrom osobito izražen u početku infektivnih bolesti, za vrijeme tzv.
invazivnog stadija, a kasnije gubi na intenzitetu. Osim toga, algički je sindrom obojen i
kvalitativno različito u različitih infektivnih bolesti. Očituje se to najčešće u tome što su
pojedini elementi od kojih je on sastavljen u pojedinim bolestima različito izraženi.
2
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti 2. Vrućica s popratnim simptomima
Povišenje tjelesne temperature pripada među najmarkantnije simptome
infektivnih bolesti i stoga ima veliko dijagnostičko značenje. Ono doduše nije specifičan
simptom tih bolesti, no kako je konstantan pratilac infektivne bolesti i kako je infekt
najčešći uzrok vrućici, treba u bolesnika s povišenom temperaturom misliti u prvom
redu na infektivnu bolest. No, treba imati na umu da se ona javlja i u nizu drugih stanja
koja nisu direktno povezana s infektom kao što su: 1. upalna neinfektivna stanja npr.
kolagenoze, vaskulitisi, granulomatozne bolesti, hemolitička stanja, tireoiditis,
disekantna aneurizma, embolije pluća, resorptivne temperature; 2. neoplazme (solidni
tumori, metastaze, Pell - Ebsteinova vrućica); 3. ijatrogene temperature u svezi s
lijekovima (engl. "drug-fever"); 4. bolesti metabolizma (familijarna mediteranska
groznica, porfirija, hiperlipidemije s pankreatitisom); 5. centralni poremećaj
termoregulacije (tumor mozga, cerebrovaskularni inzult, neka psihijatrijska stanja); 6.
periferni poremećaj termoregulacije (hipertireoza, feokromocitom). Vrućica je i zbog
toga važan simptom jer se može, na jednostavan način, termometrijom objektivno
ustanoviti. Općenito je prihvaćeno da je normalna bazalna tjelesna temperatura čovjeka
do 37 °C mjerena bukalno (oralno). No, "normalna" temperatura pokazuje tijekom dana
tzv. diurnalne varijacije koje se, mjerene oralno, mogu kretati do 37,2 °C ujutro i do
37,8 °C u ostalim razdobljima dana. Rektalne su temperature oko 0,6 °C više od oralne,
a aksilarne mjerene 7 minuta približno jednake oralnima. Diurnalni ritam (nikto-
hemeralni ciklus) konstantan je za svakog čovjeka i ima karakteristične dnevne
oscilacije s maksimumom tjelesne temperature između 17 i 20 sati i minimumom
između 3 i 5 sati. To je kolebanje tjelesne temperature posljedica promjene metabolizma
i mišićne aktivnosti, koje također imaju danju maksimum, a noću minimum i čovjek ga
zadržava u zdravlju i bolesti. Izostanak diurnalnog ritma u "bolesti" može pobuditi
3
liječnika na sumnju da se radi o simulaciji i lažnoj temperaturi. Normalna je temperatura
različita u pojedinim razdobljima ljudskog života. Tako novorođenčad imaju normalnu
aksilarnu temperaturu do 37,7 °C, a djeca koji put sve do puberteta do 37,4 °C. U žena
postoji kolebanje tjelesne temperature već prema menstrualnom ciklusu i za vrijeme
ovulacije se ona povisuje za 0,5 °C.
Koliki je povoljan efekt vrućice s obzirom na djelovanje medijatora febrilnog
procesa, nije jasno. U febrilnim stanjima je opažena ubrzana aktivacija imunosnog
odgovora stimulirana s IL-1, uz bolju kemotaksiju, fagocitozu i antibakterijsku aktivnost
polimorfonuklearnih leukocita.
Nastanak vrućice ima tipičan tijek koji je posljedica različitog prilagođavanja
hipotalamičkog termostata na višu razinu. Ako je ovaj naglo prilagođen na višu razinu,
nastaju zbog impulsa iz termolegulacijskog centra reakcije koje se u normalnim
prilikama vide pri izlaganju organizma hladnoći. Zbog lučenja adrenalina nastaje snažna
vazokonstrikcija krvnih žila kože, erekcija dlaka i drhtavica. Zbog toga se izdavanje
topline smanji, a produkcija poveća. Bolesnik ima subjektivni osjećaj hladnoće i kažemo
da ima zimicu. Tjelesna temperatura raste tako dugo dok ne dosegne razinu na koju je
udešen termolegulacijski centar u hipotalamusu, kada bolesnik više ne osjeća hladnoću.
Kada je razlika između temperature termostata i stvarne temperature velika, trešnjom
mišićne mase oslobađa se dodatna količina energije, što opažamo kao objektivni
simptom ili tresavicu. Vrućica se očituje osjećajem vrućine, sve do ponovnog
udešavanja hipotalamičkog termostata na nižu razinu. Ako se to zbiva brzo, nastaje
kritički pad temperature, zbog obilnog izdavanja topline vazodilatacijom i znojenjem.
Prilagođavanje termostata na nižu razinu ne mora se razvijati naglo i ta niža razina ne
znači uvijek i prilagođavanje na normalnu razinu. Različita dinamika i razina
4
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti prilagođavanja hipotalamičkog termostata uzrokuje raznovrsne temperaturne krivulje,
kakve se viđaju u infektivnih bolesti.
Objektivno se vrućica očituje zažarenim licem, ubrzanim disanjem, ubrzanim
bilom, toplom kožom i povišenjem temperature. Od subjektivnih simptoma najvažniji su
osjećaj vrućice, suhoća u ustima i žeđa. Katkad se povišenje temperature ne odražava
subjektivno na bolesnika i on osjeća da ima vrućicu samo po tome što mu dolaze do
svijesti druge pojave koje u većini slučajeva prate vrućicu, kao prijespomenuti opći
algički sindrom, osjećaj lupanja srca zbog tahikardije ili iznenadno euforično
raspoloženje. S kliničkodijagnostičkog stajališta važno je pri analizi vrućice obratiti
pozornost na: početak vrućice, visinu vrućice, dnevne oscilacije temperature, kretanje
temperature u tijeku bolesti (temperaturnu krivulju), trajanje povišene temperature, je li
bila praćena groznicom i tresavicom te način kako vrućica završava.
a) Početak vrućice liječnik obično ne vidi jer bolesnik dolazi k njemu uglavnom
kada je temperatura već povišena. Međutim, na temelju podataka dobivenih u anamnezi
taj se početak može rekonstruirati. Početak vrućice je dijagnostički važan, jer on obično
označava i početak infektivne bolesti, a može biti postupan ili nagao. Primjeri naglog
početka vrućice su krupozna pneumonija, leptospiroze, erizipel, malarija i rekurens, a
primjer postupnog početka trbušni tifus, kala-azar i bruceloza.
b) Visina vrućice; ako je izmjerena temperatura bolesnika aksilarno od 37,1 °C
do 37,9 °C govorimo o subfebrilnoj temperaturi, od 38 °C do 39,9 °C o febrilnoj, a ako
je ona 40 °C i viša, o visoko febrilnoj temperaturi (hiperpiretičnoj). U pravilu imaju
akutne infektivne bolesti visoke temperature, a subakutne i kronične niže temperature ili
im je tijek afebrilan. Kao primjer mogu se navesti s jedne strane vrućice u tijeku
trbušnog tifusa, pjegavca i ospica, a s druge strane temperature u tijeku tuberkuloze,
luesa, lepre i amebijaze. Neke od akutnih infektivnih bolesti karakterizirane su u svom
5
klasičnom obliku osobito visokim temperaturama (typhus abdominalis, typhus
exanthematicus, pneumonia cruposa itd.). Druge opet, kao difterija i bacilarna
dizenterija, obično nemaju tako visoke temperature. Iz toga proizlazi da se težina
infektivnih bolesti ne smije prosuđivati samo po visini vrućice. Međutim u iste bolesti
visina temperature donekle ovisi o težini bolesti. Vrlo visoke temperature, koje se kreću
iznad 40 °C i koje ostaju neko vrijeme na toj visini, zovu se hiperpiretičnim
temperaturama. Letalna gornja granica temperature je oko 43 °C. Hiperpiretične
temperature su obično znak osobito teškog, hipertoksičnog oblika infektivne bolesti ili
direktne afekcije termoregulacijskog centra u hipotalamusu. Stoga ove temperature
mogu imati i dijagnostičko značenje te uputiti na primarnu lokalizaciju infekivnog
procesa u mozgu, odnosno na moždanim opnama, kada se osobito često pojavljuju prije
smrti (agonalno). U infektivne bolesti koje su često praćene hiperpiretičnim
temperaturama mogu se ubrojiti: gram-negativna bakteriemija, pijelonefritis, legionarska
bolest, bakterijski meningitis, virusni encefalitis, tetanus, trbušni tifus i malarija.
Visina vrućice ovisi i o dobi bolesnika. Tako djeca, zbog intenzivnijeg bazalnog
metabolizma, za vrijeme akutnih infektivnih bolesti imaju uglavnom više temperature
nego odrasli, a starci mogu imati tijekom akutnih infektivnih bolesti, pa štoviše i
najtežih, niske ili normalne temperature. To je znak njihove slabije reaktivnosti na
infekt. Visina vrućice ovisi i o kondiciji bolesnika. I mlađi ljudi, ako su iscrpljeni ili
slabo ushranjeni, mogu reagirati na infekt, slično starcima, niskim temperaturama. Iz
toga proizlazi da ne samo hiperpiretične nego i niske temperature mogu biti prognostički
loš znak. Visina temperature ovisi i o stanju kardiovaskularnog sustava bolesnika. Ako
se radi o teškom infektu koji je doveo do šoka, mogu bolesnici biti i hipotermni. Još su
stari liječnici znali za "križanje krivulje temperature i pulsa" kao loš prognostički znak, u
slučaju zatajivanja kardiovaskularnog sustava (šok), kada puls raste, a temperatura pada.
6
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Niska temperatura može biti i znak prigušenja infekta kemoterapijom, posljedica
provođenja antipireze ili davanja kortikosteroida.
c) Dnevne oscilacije temperature
Pri analizi vrućice važno je paziti i na razlike temperature u tijeku dana. One su
važne s dijagnostičkog i prognostičkog stajališta. Prema dnevnom kretanju temperature
razlikuju se febris continua, febris remittens i febris intermittens. O kontinui govorimo
onda kada je bolesnik febrilan, a razlike su temperature tijekom dana manje od jednog
stupnja. Febris remittens ima razlike u tijeku dana veće od jednog stupnja, ali
temperatura ne pada na normalu, dok kod febris intermittens bar jednput tijekom dana
temperatura pada na normalne vrijednosti. U pojedinih bolesti temperaturne krivulje
obično su sastavljene od više tipova dnevne temperature. Tako na početku bolesti
temperature najčešće remitiraju, u razvijenoj bolesti poprimaju oblik kontinue ili
intermitentne temperature, a na kraju (faza regresije) ponovno remitiraju. Osim toga
neke se bolesti odlikuju temperaturom određenog tipa. Pneumonia cruposa, typhus
exanthematicus, typhus abdominalis, bakterijski meningitisi, virusni encefalitsi i sepsa s
intravaskularnim ishodištem imaju uglavnom kontinuirane temperature. U sepsi
ekstravaskularnog ishodišta češći je intermitentan oblik dnevne temperaturne krivulje uz
tresavicu (tzv. septičke temperature), koja nastaje kao posljedica povremenog prodora
bakterija (upale mokraćnih i žučnih kanala, bronhiektazije) u krvnu struju. Bruceloze se
odlikuju temperaturnim periodima koji su najčešće sastavljeni od remitirajućih
temperatura. U tijeku malarije, osobito tercijane i kvartane, viđamo najčešće
intermitentne temperature.
d) Kretanje temperature tijekom bolesti (temperaturna krivulja)
Različite akutne infektivne bolesti imaju obično i različite temperaturne krivulje,
pa stoga kretanje temperature tijekom bolesti ima i dijagnostičko značenje.
7
Temperaturne se krivulje u infektivnih bolesti, općenito uzevši, mogu svrstati u nekoliko
tipova: monofazna, bifazna i polifazna (rekurirajuća) temperaturna krivulja.
Najčešća, monofazna temperaturna krivulja karakterizirana je stubastim
početkom (stadium incrementi), kontinuom na visini bolesti (stadium acmes) i stubastim
padom temperature (stadium decrementi). Obično se kao prototip te krivulje navodi
Slika 3.1
temperaturna krivulja u tijeku trbušnog tifusa, a slične su i u mnogih drugih akutnih
infekata kao pjegavca, streptokoknih bolesti, pa i prilikom egzacerbacije kroničnih
infektivnih bolesti (tuberkulozni rasap).
Bifazna temperaturna krivulja karakterizirana je dvjema fazama temperature.
Niz akutnih infektivnih bolesti ima bifaznu temperaturnu krivulju, no patogeneza tih
faza nije uvijek jednaka te stoga one mogu imati različito značenje. Tako se bifazne
temperaturne krivulje vide u virusnih infektivnih bolesti organa. U njih prva faza
označuje generalizaciju virusa, a druga faza bolest dotičnog organa. Kao primjer za to
može se navesti bifazna temperaturna krivulja tijekom poliomijelitisa, krpeljnog
meningoencefalitisa i limfocitnog koriomeningitisa. Sličan je i tijek leptospiroze, gdje
Slika 3.2
druga faza bolesti također označava simptome središnjega živčanog sustava (SŽS),
najčešće serozni meningitis. Druga faza bolesti u parotitisu obično znači zahvaćanje
drugog organskog sustava, najčešće serozni meningitis ili orhitis, ako se radi o bolesniku
8
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti
Slika 3.3
koji je prošao pubertet. Bifazna temperaturna krivulja nalazi se i tijekom morbila gdje
prva temperaturna faza označuje generalizaciju virusa u inicijalnom stadiju, a druga faza
stadij erupcije. U nekih bolesti prva temperaturna faza znači lokalnu bolest, a druga
generalizaciju infekta. To vrijedi npr. za kliničku sliku salmoneloza koje mogu početi
gastroenteritisom i nastaviti se, zbog prodora bakterija u krv, poslije perioda latencije,
Slika 3.4
slikom paratifusa. Druga temperaturna faza označava katkad recidiv prvotne bolesti
(trbušni tifus) ili komplikaciju prvotne bolesti (pneumonija u tijeku influence), pa se to
očituje ponovnim porastom temperature. Drugi temperaturni zubac može biti i rezultat
modificiranja prirodnog tijeka bolesti, koja inače ima monofaznu temperaturnu krivulju,
nedovoljno provedenom antibiotskom terapijom bakterijske bolesti ili modifikaciju
krivulje davanjem antipiretika i kortikosteroida. I sama terapija može, kao rezultat
alergijskih zbivanja na lijek, postati uzrokom pojave drugog temperaturnog zupca kao
medikamentna bolest (engl. drug-fever). U nekim bifaznim krivuljama temperaturne su
faze samo naznačene, bez jasno odijeljene druge faze nekom cezurom ili latencijom.
Tada se govori o sedlastim temperaturnim krivuljama, kao što je to slučaj tijekom kozica
u odraslih, gdje druga faza temperature odgovara eruptivnom stadiju bolesti. Prototip
sedlaste krivulje je i temperaturna krivulja u tijeku dengue.
Rekurirajuća temperaturna krivulja u najširem smislu riječi je višekratno
izmjenjivanje febrilnih i afebrilnih perioda, pri čemu mogu postojati varijacije u trajanju
i u tipu vrućice. Vrućica može rekurirati u pravilnim razmacima ili nepravilno.
9
Reprezentanti triju tipova rekurirajućih temperatura jesu: 1. febris intermittens
(quotidiana, tertiana i quartana). Taj tip temperaturne krivulje nalazi se uglavnom u
tijeku malarije tercijane i kvartane. Temperaturni periodi sastoje se od zubaca
intermitentne temperature, koji su povezani s biološkim ciklusom malaričnih parazita u
eritrocitima. Malarija pripada
Slika 3.5
bolestima s rekurirajućom temperaturom i zbog toga što naginje recidivima, koji nastaju
nakon kraće ili duže latencije. Krivulje temperature u malarije, kada se ustale malarični
napadaji, toliko su karakteristične da se po njima može postaviti dijagnoza bolesti i zbog
toga imaju obilježje specijalnog simptoma, što znači iznimku u infektivnim bolestima. 2.
Febris recurrens nalazi se u istoimene bolesti. U tog tipa temperature vrućica počinje
naglo s tresavicom i ostaje kao kontinua obično 5−7 dana, a nakon toga kritički pada.
Afebrilni period traje također 5─7 dana, a nakon toga nastaje nova febrilna ataka.
Febrilni i afebrilni periodi se izmjenjuju tako da febrilni bivaju kraći, a afebrilni duži. 3.
Febris undulans je tip temperature s valovitom krivuljom vrućice, nepravilna trajanja.
Temperatura je obično remitentna i intermitentna, ali se nakon nekog vremena spusti na
normalnu ili nižu razinu, a zatim poslije kraćeg ili dužeg vremena ponovno raste. Javlja
se
Slika 3.6
u tijeku malteške groznice i Bangove bolesti. Rekurirajuće temperature tipa rekurensa ili
bruceloze mogu se javiti i u tijeku drugih infektivnih bolesti, kao kala-azara, volinjske
10
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti groznice, sodoka, meningokokne i gonokokne sepse, infekcija žučnih i mokraćnih
putova, trbušnog tifusa, recidivirajućih tromboflebitisa i tuberkuloze.
Na kraju treba spomenuti da su glede današnjih terapijskih mogućnosti
temperaturne krivulje mnogih infektivnih bolesti manje tipične, jer su modificirane
specifičnim liječenjem. Štoviše, danas se u mnogih infektivnih bolesti rijetko vidi cijeli
tijek bolesti jer liječenje može biti toliko djelotvorno da već na početku bolesti nastupi
pad temperature.
e) Trajanje vrućice
Općenito se može reći da vrućica u akutnih infektivnih bolesti traje kratko
vrijeme, a u subakutnih i kroničnih dulje ili dugo. Međutim i tzv. akutne infektivne
bolesti mogu se prema dužini vrućice podijeliti u tri grupe. Tako u nekih vrućica traje
kratko, do 7 dana i nazivaju se kratkotrajnim febrilnim bolestima, npr. nekomplicirana
gripa, angina, morbus minor u enteroviroza, papatači-groznica, benigne leptospiroze, Q-
groznica, epidemični hepatitis itd. Nadalje, ima akutnih infektivnih bolesti u kojih, ako
se ne liječe, vrućica traje srednje dugo od tjedan dana do nekoliko tjedana. Ovamo se
ubrajaju krupozna pneumonija, erizipel, pjegavac, trbušni tifus i druge. Konačno, ima
infektivnih bolesti subakutnog tijeka u kojih se febrilne atake mogu ponavljati i jednu,
dvije, pa čak i više godina. U tu se grupu bolesti ubrajaju bruceloza, kala-azar, malarija
tercijana i kvartana, kronični oblici tuberkuloze itd. Trajanje vrućice ima stoga i izvjesnu
dijagnostičku važnost, jer se diferencijalnodijagnostički, s obzirom na trajanje
febriliteta, uzimaju u razmatranje ili odbacuju određene infektivne bolesti.
f) Svršetak vrućice
Svršetak vrućice je uglavnom litičan (postupan). U rjeđim slučajevima je kritičan
(nagao), npr. u krupoznoj pneumoniji ili egzantemu subitum. U takvim slučajevima
temperatura može pasti i na subnormalne vrijednosti.
11
g) Zimica (ili groznica) i tresavica
Zimicom ili groznicom označuje se subjektivni osjećaj hladnoće u bolesnika pri
usponu temperature. Ta je pojava rezultat reakcije koja u normalnim prilikama nastaje
pri izlaganju organizma hladnoći. Zbog lučenja adrenalina javlja se snažna
vazokonstrikcija krvnih žila kože, “ježenje kože” i erekcija dlaka te se izdavanje topline
smanji, a produkcija poveća. Ako je hipotalamički termostat reprogramiran na visoku
razinu i temperatura se penje visoko, može doći do trešnje mišićne mase da bi se
osigurala dodatna količina energije za porast temperature. To stanje ima određene
subjektivne i objektivne simptome. Bolesnici osjećaju jaku zimu i tresu se. Tresavica
traje obično 1/2 sata, a i više. Bolesnik se u tom stanju osjeća posve jadan i klonuo,
oronula je izgleda, blijed, koža mu je hladna, oznojena i naježena, tijelo mu se trese i on
cvokoće zubima. Tresavica može biti tako jaka da se prenosi i na krevet. Puls je ubrzan i
mekan zbog konstrikcije perifernih krvnih žila. Stoga pojavu zimice (groznice),
cvokotanja zubiju ili tresavice čitavog tijela treba liječnik u anamnezi posebno
razmotriti, jer se ti termini neadekvatno zamjenjuju. Prava tresavica i cvokotanje
zubiju u febrilnog bolesnika s laboratorijskim parametrima bakterijske infekcije
uvijek su sumnjivi na bakteriemiju, dok se ona hemokulturama ne isključi!
Pokazalo se da nakon ulaska bakterija u optok krvi zimica i temperatura nastupaju nakon
oko sat vremena. Tresavica se javlja i tijekom viremije ili prodiranja drugih
mikroorganizama (ne samo bakterija) u krvnu struju.
Međutim, patogeneza tresavice nije jedinstvena. Ona ima u infektivnih bolesti
različio značenje, već prema tome da li se javlja na početku bolesti ili u njezinu tijeku.
Na početku nekih infektivnih bolesti, npr. u krupozne pneumonije, povratne groznice,
leptospiroza itd., javlja se tzv. inicijalna tresavica. Ona je znak naglog povišenja
temperature, a ima i znatno dijagnostičko značenje zbog toga što se javlja samo u nekih
12
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti infektivnih bolesti. Nadalje, u tijeku malarije tresavice su uzrokovane istodobnim
raspadom većeg broja eritrocita. Tresavica može biti i znak komplikacija koje se javljaju
tijekom infektivnih bolesti, npr. gnojenja, hospitalne bakteriemije, tromboflebitisa,
pneumonije itd. Konačno, ona može značiti i recidiv bolesti kao u malarije, rekurensa
itd.
h) Znojenja
Znojenja su obično znak pada temperature. Javljaju se u tijeku noći i u prvim
jutarnjim satima, osobito onda ako dnevna temperatura jače oscilira, kao u bolesnika s
remitirajućim i intermitirajućim temperaturama, npr. u bruceloze i nekih septičkih
stanja. Noćno se znojenje, kao čest nespecifičan simptom HIV-infekcije, opisuje kao
opetovano, najmanje dvo tjedno, profuzno, takvog intenziteta da je bolesnikova noćna
odjeća potpuno mokra. U tijeku trbušnog tifusa znojenja se javljaju pot kraj bolesti u
stadiju intermitentnih temperatura. Nadalje, dobro su poznata znojenja na kraju
infektivnih bolesti, osobito onda ako temperatura kritički pada (profuzna znojenja).
Tijekom infektivnih bolesti SŽS-a, kada su bilo uzročnikom ili njegovim toksinima
zahvaćeni izravno vegetativni centri, javljaju se znojenja bez veze s kretanjem
temperature (encefalitisi, tetanus). Podražajem vegetativnih centara objašnjava se i
pojačano znojenje u rekonvalescenciji infektivnih bolesti.
3. Poremećenje funkcija središnjega živčanog sustava
Bolesnici mogu tijekom infektivnih bolesti pokazivati različite stupnjeve
kvalitativnog i kvantitativnog poremećaja svijesti, uz pojavu somnolencije, amnezije,
konfuznog stanja, delirija, tifoznog stanja i prigodnih cerebralnih napada. Ovi simptomi
odraz su difuznog poremećaja funkcije neurona, koji može biti uzrokovan kombinacijom
metaboličkih poremećaja, kao što su: toksemija, hipoksija, hipoglikemija, zatajivanje
bubrega, elektrolitski disbalans (osobito Na, Ca, Mg), dehidracija, poremećaj acidobazne
13
ravnoteže, hipovitaminoza (osobito aneurina, nikotinske kiseline, cijanokobalamina) itd.
Citokini, bilo direktno kao TNF-β, ili indirektno kao TNF-α preko produkcije
prostaglandina djeluju na oslobađanje neurotransmitera i aktiviraju sporovalne neurone
moždane kore i retikularne formacije te tako utječu na stanje svijesti. Izbijanju ovakvih
poremećaja znatno pridonose, osobito u starijih ljudi, preegzistentni poremećaji
cerebralne cirkulacije, oštećenja i bolesti mozga, slabovidnost i gluhoća, nuspojave pri
davanju brojnih lijekova, boli, strah od nastale bolesti, neizvjesnost, poremećaj sna i
strana bolnička sredina na koju posebice stariji bolesnik nije navikao.
Konfuzijom se naziva stanje u kojem bolesnik ne može jasno i koherentno
misliti, percipirati i djelovati, usporen je, dezorijentiran, dekoncentriran, ne registrira
adekvatno događaje oko sebe i ne može ih se kasnije sjetiti. Konfuzija je znak difuzne,
najčešće kortikalne moždane disfunkcije i može biti, osobito u starijih bolesnika, uvod u
somnolenciju i kasnije komu. Težak oblik konfuznog stanja koji se javlja u tijeku
infektivnih bolesti nazivamo status typhosus kada je bolesnik kontinuirano febrilan,
depresivan, apatičan, adinamičan i psihomotorički sputan. Kada se uz konfuzno stanje
javi i nemir (agitacija) s nesanicom, halucinacijama, tremorom, strahom, a često i s
emoconalnim poremećajima, takvo stanje nazivamo delirijem. U težim slučajevima
delirij se može javiti s jakim psihomotoričkim uzbuđenjem, koje može prijeći u tešku
agitaciju tako da bolesnik postane agresivan i ugrožava okolinu i samoga sebe. Ovakva
stanja vidimo najčešće u alkoholičara. Delirij je češći u stanjima s visokom
temperaturom, pa se obično javlja poslije podne i u noći, a prema jutru se gubi. No, kao
što je naglašeno, delirantna stanja nisu uzrokovana samo vrućicom te je stoga naziv
febrilni delirij zapravo pogrešan. U prilog tome govori činjenica da se delirij može
pojaviti prije povišenja temperature ili nakon pada vrućice, a i to da su bolesnici s
infektivnim bolestima katkad delirantni i onda ako im temperatura uopće nije bila
14
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti povišena. Amnezija je termin koji upotrebljavamo ako postoji izoliran poremećaj
gubitka pamćenja i nemogućnost zapamćivanja osobito svježih događaja unatoč
normalnoj svijesti i pažnji. U starijih bolesnika može uz navedena stanja otprije postojati
kronični sindrom demencije u kojem je prisutna globalna intelektualna deterioracija
takvog stupnja da onemogućava normalni svakodnevni život bolesnika. Opisane smetnje
teško je katkad razlučiti i tijekom bolesti mogu se isprepletati. Osim toga, katkad je
teško povući granicu između delirija i prave psihoze. Treba, naime, znati da infektivne
bolesti mogu, u osoba koje imaju za to predispoziciju, precipitirati reaktivne psihoze.
Prigodni cerebralni napadi javljaju se najčešće u obliku febrilnih konvulzija,
afektivnih respiratornih cerebralnih napada i vazomotorne sinkope. Uzrokovani su u
ovom slučaju akutnim infektom u osoba koje ne boluju od epilepsije i prestaju s
nestankom infektivne bolesti. Premda se katkad jave više puta, nema kroničnosti kao
jednog od bitnih obilježja epilepsije, ali se svrstavaju među epileptičke sindrome. Djeca
imaju i inače niži epileptogeni prag, koji se u febrilitetu i nastalim metaboličkim
promjenama u SŽS-u još više snizuje, što rezultira izbijanjem generaliziranih toničko-
-kloničkih konvulzija s gubitkom svijesti. Češće su u dječaka i nasljeđuju se
autosomno--dominantno, no s vrlo varijabilnom penetracijom i ekspresijom. Febrilne
konvulzije mogu biti jednostavne (tipične) i složene (atipične). Jednostavne se javljaju u
djece između prve do četvrte godine života, s najviše dva napadaja u visokoj temperaturi
koja nije uzrokovana akutnom infekcijom SŽS-a, napad je grand mal tipa i traje do 20
minuta uz normalan neurološki status prije i nakon napadaja. Obično se javljaju na
početku bolesti kada temperatura naglo raste, često prije nego što su roditelji
temperaturu uopće zamijetili. Češće se javljaju uz neke virusne infekcije npr. exanthema
subitum. 2 − 4% sve djece doživi ataku febrilnih konvulzija, no prognoza je dobra, jer
se samo u oko 5% njih javlja kasnije epilepsija. Složene febrilne konvulzije imaju bar
15
jedno od sljedećih obilježja: javljaju se već u prvoj i nakon četvrte godine života, u tri ili
više napadaja, mogu trajati dulje od 20 minuta, napad može biti parcijalnog tipa,
neurološki status može biti abnormalan prije ili nakon napadaja (osobito uz Toddovu
kljenut) i EEG-ski nalaz može biti patološki. Složene febrilne konvulzije imaju veći
rizik (20 − 30%) od razvoja epilepsije u kasnijoj dobi. U mlađe dojenčadi češća je
klinička slika parcijalnih (fragmentarnih) konvulzija kao posljedica izbijanja koja
migriraju preko različitih regija mozga. Očituju se kao kratki tonički ili klonički,
najčešće pojedinačni trzajevi izmjenično različitih dijelova tijela s gubitkom svijesti ili
bez njega, atonijom, cijanozom, krkljanjem i grimasiranjem. Važno je naglasiti da se u
vrućici često javljaju konvulzije i zbog direktne zahvaćenosti SŽS-a uzročnikom u tijeku
meningitisa i meningoencefalitisa (specijalni simptom), što znači da febrilne konvulzije
nisu isto što i konvulzije koje se javljaju u tijeku febriliteta, koje su znatno širi pojam.
One podrazumijevaju uz febrilne konvulzije, hipokalcemičke, konvulzije uz upalne
bolesti SŽS-a, prvi napad epilepsije (često u febrilitetu), febrilne sinkope, afektivne
napadaje i jaku tresavicu. Stoga treba u pravilu svako dijete u prvoj ataci febrilnih
konvulzija lumbalno punktirati da bi se isključila akutna infekcija SŽS-a. Ako se u
djeteta zna da je sklono febrilnim konvulzijama, od tog se pravila odstupa samo onda
ako postoji jasan uzrok febriliteta (npr. streptokokni faringitis, exanthema subitum).
Posebno treba biti oprezan pri prosudbi konvulzija ako je dijete pod antibiotskom
terapijom koja može prikriti (maskirati) meningitis. Afektivni respiratorni cerebralni
napadi (afektivne krize) javljaju se u 3 − 5% djece od dojenačke dobi do kraja četvrte
godine života i izazvani su nekim vanjskim povodom koji dovodi dijete u afekt bijesa,
straha ili boli (strana hospitalna sredina, vađenje krvi, lumbalna punkcija) pri čemu ono
plače ili vrišti, izgubi dah i pomodri. Nastaje apneja u ekspiriju uz pojavu cijanoze ili
rjeđe bljedila uz bradikardiju, gubitak svijesti i opću mlohavost. Katkad se na ove
16
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti simptome koji najčešće traju 10 − 20 sekundi nadoveže tonički grč ili, još rjeđe, i
klonički trzaji. Napad spontano prestaje. Vazomotorička sinkopa je kratkotrajan, često
nepotpun hipoksični gubitak svijesti zbog smanjenog dotoka krvi u mozak. Nastaje zbog
iznenadnog pada krvnog tlaka kada zbog vazodilatacije nastale prevagom tonusa
parasimpatikusa i/ili zbog djelovanja citokina tijekom infektivne bolesti aktualni
volumen cirkulirajuće krvi postane premalen da bi ispunio prošireni vaskularni bazen.
Krv zaostaje u donjim dijelovima tijela, a cirkulacija u mozgu je naglo smanjena. Vrlo je
česta pojava u djece, osobito školske dobi i u visokih odraslih osoba. Javlja se u
infektivnim bolestima za vrijeme febriliteta ili u vrućim razdobljima, pri naglom dizanju
iz ležećeg ili sjedećeg položaja, tijekom bolnih podražaja, u strahu, uzbuđenju ili
prilikom izazivanja vazovagalnih refleksa (povraćanje, defekacija). Sinkopa nastupa s
omaglicom, relativno polako tako da se bolesnik uspijeva pripremiti ili skloniti i rijetko
kada se ozlijedi pri padu. Kada bolesnik dospije u horizontalan položaj, puls je slabo
punjen, spor i jedva se palpira, tlak je izrazito nizak, zjenice miotične a disanje plitko. U
ležećem stanju tlakovi se izjednače i mozak biva dovoljno opskrbljen krvlju tako da
bolesnik ili potpuno ne izgubi svijest (čuje glasove oko sebe) ili brzo dolazi k svijesti, te
nije konfuzan kao bolesnik nakon epileptičnog napadaja. U nesvjesnom stanju bolesnik
se može pomokriti ili imati nekoliko grčeva, osobito ako ne dospije u ležeći položaj ili
ako ga okolina pridržava u stojećem položaju, kada se zbog moždane ishemije može
pojaviti i pravi epileptički napadaj.
Svi toksini i citokini koji se oslobađaju u početnoj fazi bolesti, kad je toksemija i
najjača, jesu vazodilatatori. Tako se u bolestima s izraženom toksemijom zbog povišenja
intrakranijalnog tlaka javlja i pozitivan meningitički sindrom, bez direktne zahvaćenosti
SŽS-a uzročnikom. Ovu pojavu nazivamo meningizmom (pozitivan meningitički
sindrom) i ona se može od meningitisa odijeliti jedino lumbalnom punkcijom. Uopće,
17
svi nabrojeni opći simptomi SŽS-a češće se javljaju u tijeku infektivnih procesa na
mozgu i moždanim ovojnicama. Stoga, valja biti oprezan i pri najmanjoj sumnji da
se radi o specijalnom simptomu zahvaćenosti SŽS-a infektivnim procesom
potrebno je izvršiti dijagnostičku lumbalnu punkciju!
4. Poremećenje funkcija probavnog sustava
Među opće simptome infektivnih bolesti spada i "obložen jezik". Naslage na
jeziku nastaju u bolesnika s infektivnom bolešću uglavnom zbog toga što bolesnik nema
apetita i ne uzima dovoljno krute hrane, pa se površina jezika ne čisti mehanički i ne
troše se vršci orožnjelih filiformnih papila. Tako se stvara splet u čijim se očicama
zadržava hrana. Jezik je isprva bijelo obložen, ali ako je bolest teža i dulje traje, naslage
mogu postati suhe, debele, smeđe i ispucane ("fuliginozan", "tifozni", "septički" jezik).
Debele se naslage na jeziku zbog slabe higijene usne šupljine kontaminiraju bakterijama
i tako nastaje foetor ex ore. Debele naslage na jeziku i foetor ex ore obično su znak teške
iscrpljujuće infektivne bolesti.
Drugi podatak koji se može dobiti s jezika je suhoća jezika. Za to mogu postojati
opći i lokalni uzroci. Od općih uzroka najvažniji su dehidracija bolesnika koja se javlja u
težim stanjima i smanjena sekrecija žlijezda slinovnica koja može biti d uzrokovana
ehidracijom, ali i općom intoksikacijom. Od lokalnih je uzroka suhoće jezika česta je
nemogućnost disanja na nos, pa febrilan bolesnik disanjem na usta intenzivno isušuje
jezik. Suhoći jezika pridružuju se i suhoća ostale sluznice usta, te usana. Usne su
ispucale i pokrivene naslagama.
Katkad se tim općim infektivnim simptomima na jeziku pridružuju i znakovi
lokalnog upalnog procesa (specijalni simptomi stomatitisa i glositisa). U tom slučaju
jezik može poprimiti karakterističan izgled, što može imati i dijagnostičko značenje, kao
18
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti npr. malinasti jezik u tijeku škrleta. Slične promjene na jeziku javljaju se i u tijeku
ospica, a i za vrijeme samostalnih stomatitisa (stomatitični malinasti jezik).
Zbog vazodilatacje sluznice želuca javlja se kao opći simptom infektivnih bolesti
gastritis praćen mučninom, dispeptičnim smetnjama želuca i inicijalnim povraćanjem.
Sličnim promjenama zahvaćena je i sluznica crijeva, što može rezultirati pojavom
nekoliko proljevastih stolica, osobito u djece, starijih ljudi i alkoholičara. Neiskusnijeg
liječnika ovi simptomi mogu zavesti (lažno vodeći simptomi), tako da olako
dijagnosticira gastroenterokolitis, a radi se o općim simptomima neke sasvim druge
bolesti. Opstipacija, koja se također može javiti, vjerojatno je posljedica poremećaja
vegetativnog sustava zbog toksemije.
5. Poremećenje funkcija kardiovaskularnog sustava
Za vrijeme infektivnih bolesti javljaju se kao opći simptomi i promjene na
kardiovaskularnom sustavu. Glavni medijatori upale, npr. citokini, histamin, kinini,
većina prostaglandina, endorfini jesu vazodilatatori, što rezultira padom perifernog
otpora. Da bi se ispunio prošireni krvožilni bazen i održao minutni volumen, povećava
se količina cirkulirajuće krvi, a raste udarni volumen i frekvencija srca. Ovo stanje tzv.
hipercirkulacije u infektu očituje se klinički tahikardijom, zvonkim srčanim tonovima
(prvim tonom na apeksu i drugim tonom nad a. pulmonalis), zatim pojavom
akcidentalnih sistoličkih šumova, jačom vaskularizacijom kože te povećanom
amplitudom krvnog tlaka. Osim toga, u febrilnih bolesnika nerijetko se javlja zbog
hipotonije arterijske stijenke dikrotija pulsa, koja se najbolje uočava u bolesnika koji
imaju relativnu bradikardiju.
S povišenjem bazalnog metabolizma koje prati vrućicu uz stanje hipercirkulacije
javlja se tahikardija. Obično se za svaki stupanj povišenja temperature puls ubrzava za
osam udaraca u minuti. U vrijeme kad još nije postojala termometrija kao klinička
19
metoda pretrage, liječnici su ustanovljavali povišenje temperature uz ostalo i po pulsu.
Frekvencija bila ide obično paralelno s povišenjem temperature. Međutim, u nekih
infektivnih bolesti frekvencija bila zaostaje za visinom temperature pa govorimo o
relativnoj bradikardiji. Ako frekvencija pulsa odgovara povišenju temperature,
govorimo o relativnoj tahikardiji, a ako je viša od frekvencije predviđene za temperaturu
o apsolutnoj tahikardiji. Budući da se relativna bradikardija ili apsolutna tahikardija
nalaze obično samo u nekih infektivnih bolesti, te pojave imaju i stanovito dijagnostičko
značenje. Tako je općenito poznata relativna bradikardija u tijeku trbušnog tifusa. Nalazi
se obično u muškaraca mlađe i srednje dobi, a rjeđe u žena, djece i staraca. I neke druge
akutne infektivne bolesti mogu u svom tijeku pokazivati relativnu bradikardiju
(influenca, hepatitis, bacilarna dizenterija). Ona se npr. može iskoristiti za
diferencijaciju trbušnog tifusa od milijarne tuberkuloze i sepse, jer je u posljednjih dviju
bolesti frekvencija bila viša nego što bi odgovaralo temperaturi (apsolutna tahikardija).
Relativna bradikardija javlja se koji put i u bolesnika s meningitisom zbog pojačanog
tonusa vagusa izazvanog povišenjem endokranijalnog tlaka. Stimulacija vagusa izgleda
da ima važnu ulogu i u drugim navedenim infektivnim bolestima. Ta relativna
bradikardija koja je, kako je rečeno, svojstvena nekim infektivnim bolestima ne smije se
zamijeniti s apsolutnom bradikardijom kada je frekvencija pulsa ispod 50/min, koja se
javlja u nekih febrilnih bolesnika zbog direktnog oštećenja miokarda (npr.
atrioventrikularni blokovi zbog miokarditisa) ili pogoršanja preegzistentne srčane
bolesti.
U nekih infektivnih bolesti javlja se, kao što smo napomenuli, apsolutna
tahikardija (škrlet, sepse, pjegavac, difterija). Ona u tih bolesti, kao i u tijeku drugih
akutnih infektivnih bolesti, pobuđuje sumnju kliničara na oštećenje kardiovaskularnog
sustava, pa prema tome nema samo dijagnostičko već i prognostičko značenje.
20
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Apsolutna tahikardija, pogotovo ako je visoka, opasna je za organizam. Ta opasnost leži
u neekonomičnome radu srčanog mišića, jer je zbog tahikardije dijastola skraćena, pa se
srce slabije puni i tako izbacuje manju količinu krvi. Posljedica toga je da srce slabije
hrani i sebe i ostala tkiva, što uz povećane metaboličke zahtjeve organizma u infektu
može dovesti do degeneracije srčanog mišića i parenhimatoznih organa. Osobito je
diferencijalnodijagnostički važna apsolutna tahikardija u tijeku pjegavca jer omogućuje,
do stanovite granice, diferencijaciju pjegavca od trbušnog tifusa, koja nije uvijek laka jer
su te bolesti katkad klinički slične i javljaju se pod sličnim epidemiološkim okolnostima.
Kao što smo napomenuli, sistolički je tlak na početku infektivnih bolesti obično
povišen zbog povećane količine cirkulirajuće krvi i porasta udarnog volumena. Međutim
to povišenje zbog djelovanja medijatora upale ne traje dugo, pa krvni tlak (sistolički i
dijastolički) pada obično na normalu i niže. To se zbiva zbog: 1. popuštanja tonusa
srčanog mišića (pada sistolički tlak); 2. popuštanja tonusa arteriola i pada perifernog
otpora (pada dijastolički tlak). Najčešći uzroci pada krvnog tlaka tijekom infektivnih
bolesti su sinkopa, infekciozno-toksički i hipovolemijski šok, direktno oštećenje stijenki
krvnih žila uzročnikom, oštećenje miokarda i popuštanje tonusa žila zbog intoksikacije
vazomotoričkih centara u meduli oblongati. Stoga pad krvnog tlaka u infektologiji ima
prognostičko značenje, pa ga s pravom smatramo lošim znakom kardiovaskularne
insuficijencije, koja je, ako se ne može suzbiti, najčešće direktni uzrok smrti bolesnika.
U nekih infektivnih bolesti hipotenzija je gotovo redovit simptom pa i kada bolest nije
komplicirana, npr. virusne hemoragijske groznice i pjegavac. Krvni tlak u tih bolesti
pada zbog toga što su patološkim procesom zahvaćene sitne krvne žile, a javlja se i
miokarditis (pjegavac).
Opisane pojave na kardiovaskularnom aparatu mogu pratiti manje-više sve
infektivne bolesti i same su za sebe dovoljna opasnost za ispravno funkcioniranje
21
kardiovaskularnih i ostalih organa. Ta opasnost, međutim, biva to veća što je infekt teži i
dugotrajniji, osobito ako zahvaća ljude s preegzistentnim kardiovaskularnim bolestima
(npr. akvirirane i kongenitalne srčane greške, kardiomiopatije).
6. Promjene u krvi
U infektivnim bolestima nalaze se u krvi bolesnika promjene, koje doduše nisu
tipične niti karakteristične za infekt, jer se nalaze i u bolestima koje nisu uzrokovane
živim uzročnicima, no u zajednici s drugim simptomima imaju znatnu dijagnostičku
vrijednost. Te se promjene odnose na tekući i na stanični dio krvi. U ovom ćemo ih
poglavlju iznijeti s kliničkog stajališta, onako kako se one tumače u svakodnevnoj praksi
u procjeni i diferencijalnoj dijagnostici infektivnih bolesti, bez pretenzija da zalazimo u
dublju patofiziološku bit opisivanih promjena.
a) Promjene u tekućem dijelu krvi
Od promjena u tekućem dijelu krvi (serum i plazma) od općeg su medicinskog i
dijagnostičkog značenja promjene u krvnim bjelančevinama koje se odražavaju i u
promjeni sedimentacije eritrocita što svakodnevno rabimo u dijagnostici i prognozi
infektivnih i drugih bolesti. Proteini plazme su heterogena skupina proteina čija je
sinteza pod striktnom genskom kontrolom, no na njih utječu stanje uhranjenosti,
hormonalni čimbenici i upalna zbivanja u organizmu. U infektivnim bolestima mijenja
se uglavnom odnos između albumina i globulina, i to tako da se smanjuju vrijednosti
albumina, a povisuju vrijednosti globulina. Raste nivo fibrinogena i drugih reaktanata
akutne faze u plazmi. U klinici se za kvalitativna i kvantitativna određivanja pojedinih
frakcija bjelančevina upotrebljava elektroforeza seruma. Tako dobivena slika serumskih
bjelančevina korisna je u dijagnostici i prognozi infektivnih bolesti. Promjene
koncentracije proteinskih frakcija u infektivnim bolestima treba uvijek promatrati
povezano, jer se često događaju promjene raznih frakcija, pri čemu može doći ili do
22
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti promjene apsolutnih koncentracija ili samo do relativnih promjena međusobnih odnosa.
Elektroforezom se proteini mogu razdvojiti na nekoliko skupina, tako da slika
normalnog seruma pokazuje pet vrpca: albumin, 1, 2, i -globuline. Na
elferogramu plazme vidi se i šesta frakcija fibrinogena. Povišena koncentracija ukupnih
proteina (hiperproteinemija) javlja se prilikom dehidracije (što je česta pojava u
infektivnim bolestima), paraproteinemije i mijeloma, u kroničnim bolestima (cirozi
jetre), sarkomu, kroničnim infektivnim i autoimunim bolestima (kolagenoze). U
stanjima dehidracije, zbog hemokoncentracije, postoji ravnomjerno povišenje
koncentracije svih proteina. Snižena koncentracija proteina (hipoproteinemija) javlja se
pri prekomjernoj hidrataciji, gubitku proteina iz organizma, smanjenoj sintezi proteina
ili pojačanom katabolizmu (npr. teški infekt, nefrotski sindrom i dijabetes melitus). U
teškom infektu, npr. tetanusu ili septičkom stanju, zbog pojačanog autokatabolizma
albumina, na koje otpada
50 − 60% ukupnih proteina, nastaje teška hipoalbuminemija koja rezultira
hipoproteinemijom. Kako albumini imaju važnu ulogu u održavanju onkotskog tlaka,
mogu se pojaviti edemi. S druge strane, za albumine se u krvi veže većina antibiotika i
drugih lijekova, tako da u ovako teškim stanjima može drastično pasti poluvrijeme
izlučivanja antibiotika i bolesnik ostaje određeni vremenski period tijekom dana bez
terapije, što može biti uzrok neuspjeha liječenja.
Elektroforeza serumskih proteina razlikuje se, već prema tome je li bolest u
akutnoj, subakutnoj ili kroničnoj fazi. Reakcija akutne faze očituje se sniženjem
koncentracije albumina i povišenjem koncentracije alfa1 i alfa2-globulina i to je
nespecifičan nalaz koji prati upalne procese, maligne tumore, posttraumatska,
postoperativna stanja i autoimune bolesti. Bolesnici s karcinomom jetre imaju katkad
povišenu koncentraciju -fetoproteina (frakcija 2-makroglobulina), kojeg inače u
23
odraslih osoba ima samo u tragovima, a može biti povišen i u cirozi jetre i hepatitisu. -
globulini se javljaju u povišenim koncentracijama u opstrukciji žučnih vodova i
nefrotskom sindromu, a katkad i u trudnoći. Porast -globulina može odražavati porast
-lipoproteina, koji čine glavni dio ove globulinske frakcije. U -globulinima nalaze se i
komponente komplementa kojih ima dvadesetak i stvaraju se u jetri, a uloga im je da
pospješuju fagocitozu i simptome akutne upalne reakcije. U takvim stanjima može doći
do pada koncentracije C3-frakcije komplementa. Pri kontroli upalnih stanja može
katkada koristiti mjerenje specifičnih proteina akutne faze, npr. 1-antitripsina, C-
reaktivnog proteina (CRP) i haptoglobina.
U subakutnoj i kroničnnoj fazi infektivnih bolesti nalazi se uglavnom ili
isključivo povišenje koncentracije -globulina, npr. u kala-azaru, subakutnom
bakterijskom endokarditisu, kroničnoj tuberkulozi, AIDS-u, kroničnom hepatitisu.
Snižene koncentracije -globulina nalaze se u slučajevima proteinurije ako se gube i -
globulini (nefroza), ili kad je smanjena njihova sinteza, što se javlja u stanjima
malapsorpcije i malnutricije te u osoba s primarnim ili stečenim defektom stvaranja -
globulina. Značenje i važnost porasta -globulina tijekom infektivnih bolesti vidi se i po
tome što ljudi koji u krvi nemaju -globulina (prirođena ili stečena agamaglobulinemija)
naginju infektima, ne mogu se imunizirati, i što se -globulini iz seruma odraslih mogu
upotrijebiti u profilaksi nekih infektivnih bolesti (morbili, varicela, hepatitis, tetanus,
botulizam, rabies).
U obrani od uzročnika infektivnih bolesti sinergistički sudjeluju imunoglobulini,
komplement i proteini akutne faze. Imunoglobulini se nalaze većim dijelom u frakciji
-globulina i nosioci su humoralne imunosti. Poznati su razredi imunoglobulina IgA,
IgM, IgG, IgE i IgD. IgM je isključivo u -globulinima, IgG se proteže na
24
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti imunoelferogramu u i -globulinsku frakciju, dok se IgA proteže kroz cijelo područje
globulina. Nedostatak imunoglobulina je samo jedan od aspekata defektne imunosti.
Sedimentacija eritrocita (SE) jest pretraga kojom određujemo brzinu taloženja
crvenih krvnih stanica. Njezina visina zavisi od krvnih bjelančevina, osobito od njihova
međusobnog odnosa (povećana količina fibrinogena znatno ubrzava sedimentaciju),
površinske napetosti krvi, koncentracije iona, volumnog postotka krvnih stanica,
veličine, oblika i električnog naboja eritrocita, količine lipida, pH krvi i drugih, još
nepoznatih, čimbenika. Za određivanje sedimentacije postoje makrometode i
mikrometode, ovisno o količini krvi koja se ispituje, tj. da li se upotrebljava veća
količina krvi iz vene, ili manja iz jagodice prsta ili resice uha. Metodom po Westergrenu
normala za muškarce mlađe od 50 godina je 0 −15 mm/sat, za žene 0 − 20 mm/sat. Za
muškarce starije od 50 godina 0 − 20 mm/sat, za žene 0 − 30 mm/sat. Svakako valja
napomenuti da je SE u detekciji bolesti u starijih ljudi od ograničene vrijednosti, jer su u
zdravih žena od 70 do 89 godina starosti nađene individualno velike varijacije SE
eritrocita (Westergren), čak do 69 mm/sat. Fiziološki SE je ubrzana u graviditetu, za
vrijeme menstruacije, poslije većih obroka i poslije vrućih kupelji. Određivanje brzine
SE nije ni specifičan ni potpuno točan test, pa je dobivene rezultate potrebno uvijek
oprezno interpretirati u sklopu kliničke slike i drugih nalaza. Unatoč nespecifičnosti,
određivanje brzine SE eritrocita je vrlo koristan test za procjenu i praćenje tijeka
infektivnog procesa. Da bi se brzina sedimentacije eritrocita mogla ispravno
primjenjivati u dijagnostici, praćenju i prognozi infektivnih bolesti, važno je znati da
organizam ne reagira na infekt tako brzo visinom sedimentacije, kao što npr. reagira
promjenama u bijeloj krvnoj slici ili rastom CRP-a. SE postaje mjerodavna za procjenu
nekog kliničkog stanja istom 2 - 3 dana nakon izbijanja kliničkih simptoma. Isto tako se
SE i vraća na normalu kasnije nego promjene u krvnoj slici. Katkad zbog te latencije SE
25
doseže maksimalne vrijednosti istom nakon pada temperature ili kada je bolesnikovo
stanje već znatno poboljšano. Ubrzanje SE je u različitih infektivnih bolesti različito te
je stoga njezina visina od stanovite pomoći u njihovoj diferencijalnoj dijagnostici. Ona
je jedan od ključnih laboratorijskih parametara prema kojima uz apsolutni broj leukocita
(L) i diferencijalnu krvnu sliku (DKS) prosuđujemo radi li se o bakterijskoj ili virusnoj
bolesti. Kao općenito, može se uzeti pravilo da je SE u bakterijskim bolestima srednje
visoka do visoka, dok je u virusnim tek lagano povišena ili čak normalna. Nadalje,
visoke SE imaju bolesti u kojih dolazi do jače eksudacije u organima ili do njihova
razaranja. Tako će, primjerice, teški virusni encefalitis u tijeku kojeg dolazi do
propadanja moždanog tkiva, premda se radi o virusnoj bolesti, najčešće imati visoku SE
i leukocitozu sa skretanjem ulijevo. SE može biti znatno povišena i pri bakterijskim
upalama koje zahvaćaju velike serozne opne, npr. meningitis, pleuritis, peritonitis,
sinovitis. Ona je veoma korisna pri diferencijalnoj dijagnostici infektivnih bolesti koje
se manifestiraju samo općim infektivnim sindromom, bez jasnih specijalnih simptoma,
npr. trbušnog tifusa i paratifusa, pjegavca i sepsa. Neke od tih bolesti, kao tifus,
paratifus i pjegavac, pokazuju u ranom stadiju bolesti obično niže vrijednosti SE, dok
bakterijske sepse i endokarditisi imaju obično već na početku više vrijednosti. Nadalje,
praćenje promjena visine SE tijekom bolesti služi kliničaru kao orijentacija o uspješnosti
provedene terapije. Ubrzana SE ne mora biti uvijek izraz osnovne bolesti, već može biti
i znak komplikacije koja se razvila tijekom bolesti, npr. upale pluća ili tromboflebitisa.
Konačno, visoka SE odmah na početku bolesti može značiti da bolest ili traje duže nego
što to bolesnik anamnestički navodi, ili je u pozadini još neka druga, npr. maligna
bolest.
b) Promjene na staničnim elementima krvi
26
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Od promjena na staničnim elementima krvi u infektivnim bolestima od veće su
dijagnostičke važnosti promjene na leukocitima, dok su obično promjene na eritrocitima
i trombocitima od manjeg dijagnostičkog značenja. Na ovom ćemo se mjestu osvrnuti,
zbog osobitog svakodnevnog praktično-kliničkog značenja u diferencijalnoj dijagnostici
i prognozi infektivnih bolesti, samo na neke promjene u bijeloj krvnoj slici.
Broj leukocita (L) se normalno kreće od 4,5 do 9,0 x 109, s graničnim
vrijednostima od 4,0 do 10,0 x 109. Pad L ispod 4,0 x 109 naziva se leukopenija, a
povišenje brija L iznad 10,0 x 109 naziva se leukocitoza. Leukocitoza je u infektivnih
bolesti najčešće posljedica povećanja broja neutrofila i javlja se uglavnom kao odgovor
organizma na bakterijsku infekciju. Međutim, leukocitoza može nastati i zbog povećanja
broja limfocita (pertusis, infektivna mononukleoza, infektivna limfocitoza) i eozinofila
(trihineloza, larva migrans). Leukopenija je najčešće posljedica niskog broja neutrofila,
dakle neutropenije. Javlja se uglavnom kao odgovor organizma na virusne infekcije ili u
posebno teških bakterijskih infekcija, kada je smanjena ili čak nestala regenerativna
sposobnost koštane srži, ili je degeneracija (propadanje) L u periferiji tolika da koštana
srž ne može nadoknaditi gubitak L. Često se nalazi u oboljelih od tifusa, kala-azara,
milijarne tuberkuloze, teških septičkih stanja, infekata u alkoholičara, agranulocitoze itd.
U infektivnih bolesti nalazi se prilično velika raznolikost bijele krvne slike, a ta je
uvjetovana različitim čimbenicima, u prvom redu prirodom uzročnika, no i raznolikom
reakcijom makroorganizma na infekt. Od velike je praktične važnosti da se za vrijeme
neutrofilne faze obično mijenja slika neutrofila, i to u tom smislu da se javlja veći broj
još nedozrelih neutrofilnih stanica s nesegmentiranom ili štapićastom jezgrom -
skretanje (pomak) u lijevo u neutrofilnoj krvnoj slici. Ta se pojava može javiti uz
leukocitozu i leukopeniju.
27
Leukocitoza sa skretanjem u lijevo znak je, s jedne strane, dobre regenerativne
sposobnosti koštane srži na infekt i, s druge strane, ukazuje kliničaru na brzu dinamiku
infekcije, jer je makroorganizam, da se adekvatno obrani, morao izbaciti iz koštane srži
još nezrele, za borbu protiv bakterijske invazije nedovoljno sposobne neutrofile. Ta se
pojava javlja često u tijeku koknih sepsi, gnojnih meningitisa, empijema, peritonitisa itd.
Leukopenija sa skretanjem u lijevo znak je kočenja u sazrijevanju neutrofila i
slabe regenerativne sposobnosti koštane srži kao reakcije na infekt, a javlja se npr. u
tijeku trbušnog tifusa, težih virusnih bolesti, teških infekcija u alkoholičara itd. Skretanje
neutrofila u lijevo znak je svakako teže toksemije i težeg oblika bolesti, u kojoj se javlja.
Stoga, ovakav nalaz u DKS navodi kliničara na oprez i ima dijagnostičko i prognostičko
značenje. Kao što je vidljivo, promjene u L i DKS odraz su interakcije između
obrambenih sposobnosti makroorganizma s jedne strane, te naravi i virulenciji uzročnika
s druge strane. Te modifikacije ovise o različitim čimbenicima. Prvenstveno o naravi
uzročnika: bakterijske bolesti, osobito kokne, dovode do većih promjena, osobito u
neutrofilnoj krvnoj slici (leukocitoza, neutrofilija); virusne bolesti mijenjaju manje
krvnu sliku (leukopenija, limfocitoza). U nekih parazitarnih bolesti, npr. trihineloza i
fasciolijaza, javlja se eozinofilija. Zatim o virulenciji uzročnika: što je infekt teži, to je i
neutrofilija jača, a limfopenija izrazitija. Osobito teške, generalizirane infektivne bolesti
pokazuju jako skretanje u lijevo. Ako infekt ostane lokaliziran (fokalni infekti), redovito
nema jačih promjena u krvnoj slici. Kao posljedica lokalizacije infekta u koštanoj srži
(tuberkuloza, sepsa, kala-azar) mogu se javiti leukopenija ili čak panmijeloftiza.
Zahvaćanje infektom limfatičkog sustava u infekcioznoj mononukleozi rezultira
leukocitozom zbog limfocitoze. Oblik upale djeluje tako da gnojne upale i nekroza tkiva
izazivaju obično jače neutrofilne leukocitoze, dok su, ovisno o obliku bolesti, promjene
u DKS-u obično izraženije u akutnih nego u kroničnih infektivnih bolesti. U većini
28
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti akutnih bolesti nalaze se izrazita neutrofilija i limfopenija, dok su kronične bolesti
karakterizirane umjerenom neutrofilijom, a broj limfocita u krvnoj slici je ili normalan
ili povećan. Mitigirani oblici bolesti pokazuju malene promjene u krvnoj slici.
7. Povišenje slezene (tumor lijenis)
Povišenje slezene spada među opće simptome, jer se prema anatomskim
nalazima gotovo u svakom težem infektu nalazi tumor lijenis. Ono je u infektivnih
bolesti shvatljivo ako se ima na umu građa i funkcija slezene kao organa koji sudjeluje
u: 1. imunosnim reakcijama i produkciji protutijela, 2. odstranjivanju istrošenih
(dotrajalih) krvnih stanica, stranih tvari i mikroba, 3. hematopoezi i 4. portalnoj
cirkulaciji. Normalna je slezena po građi donekle slična limfnom čvoru, teži oko 150
grama, veličine je 12x7x2 cm i u zdravog odraslog čovjeka u pravilu nije palpabilna. S
druge strane, opipljiva slezena ne mora uvijek biti i povećana. Promjene koje se u
infektivnih bolesti zbivaju u slezeni u patološkofiziološkom smislu jesu upala (splenitis),
a klinički se očituju njezinim povišenjem (tumor lijenis). Glavni patološki supstrat tih
splenitisa su hiperemija, eksudacija i proliferacija. U akutno nastalom povećanju
slezene, jače su izražene hiperemija i eksudacija pa je slezena uglavnom mekane
konzistencije, dok u kroničnih dolazi više do izražaja proliferacija retikuloendotelnog
sustava (RES), limfnog tkiva i veziva, pa je slezena tvrđa. Katkad dolazi i do
proliferacije eritropoetskog i mijelopoetskog tkiva. U recidivirajućih infektivnih bolesti
slezena postaje izrazito velika i može dovesti do sindroma hipersplenizma. Povećanje
slezene ovisi i o dobi bolesnika. U dječjoj dobi i u mladosti slezena se na infekt vrlo
lako i izdašno povećava. Poslije pedesete godine života ona fiziološki involuira, pa su
povećanja slezene kao reakcija na infekt poslije tog doba znatno manja. Isto tako ni
novorođenče ne reagira na infekt povećanjem slezene. Katkad se palpacijom povećanje
slezene neće moći ustanoviti iako ono zapravo postoji. To će biti npr. onda ako je
29
slezena vrlo mekana ili iz drugih uzroka nije pristupačna palpaciji (adipositas,
deformacije prsnog koša itd.). Pri palpaciji slezene gleda se na njezinu veličinu,
konzistenciju i oblik. Veličina slezene ima samo u ekstremnim slučajevima
dijagnostičku vrijednost, a oblik ako je nepravilan, može upućivati i na lokalne uzroke
povećanja (apsces, krvarenje). Konzistencija slezene, kako je napomenuto, ima veće
dijagnostičko značenje. Tako je u akutnih bakterijskih sepsa povećana slezena mekana, u
trbušnom tifusu i paratifusu srednje tvrda, a u kroničnih infektivnih bolesti (endokarditis
lenta, malarija, kala-azar) izrazito tvrda. Oslanjajući se na patogenetsku klasifikaciju
infektivnih bolesti, može se reći da do povećanja slezene dolazi u cikličkih infektivnih
bolesti i onih s tendencijom širenja (generalizacije) infekta. Pri tome je važno
napomenuti da s kliničkog stajališta tumor lijenis nema jednako značenje u virusnim i
bakterijskim infektivnim bolestima. Pojava tumora lijenis u tijeku bakterijske bolesti
svakako o je pasniji simptom, jer znači da je uzročnik vjerojatno prodro u krv
(bakteriemija), odnosno da je došlo do sepse. Zbog toga je tumor lijenis u tijeku
cikličkih bakterijskih bolesti (tifus i paratifus abdominalis, bruceloza) redovita pojava.
Kada se javlja u tijeku virusnih cikličkih infektivnih bolesti (morbili, rubeola, hepatitis,
infektivna mononukleoza), tumor lijenis je više-manje očekivana manifestacija bolesti
koja služi uglavnom kao argument u prilog dijagnozi. Tumor lijenis javlja se redovito i u
tijeku općih infektivnih bolesti koje prenose vektori tzv. krvne bolesti kao npr. malarija,
povratna groznica, pjegavac, kala-azar i papatači-groznica. Slezena neće biti povećana u
tijeku lokalnih bolesti (difterija, bacilarna dizenterija), kao ni tijekom streptokoknih,
stafilokoknih i drugih bakterijskih infekcija ako ostanu lokalizirane. Ako se slezena
naglo povećava ili ako je došlo do perisplenitisa, bolesnici osjećaju bol pod lijevim
rebrenim lukom, a slezena je bolna na palpaciju. Kada je slezena velika, može doći,
nakon traume, grublje palpacije ali i spontano, do rupture kapsule s krvarenjem u
30
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti trbušnu šupljinu. Veličina slezene može se odrediti, osim palpatorno, i ultrazvukom,
kompjutoriziranom tomografijom, magnetskom rezonancijom i scintigrafijom, tako da
se njezino povišenje može otkriti iako nije palpabilna. U infektivnih bolesti s tumorom
slezene javlja se njezino povećanje i u recidivu bolesti. Dapače, perzistencija tumora
lijenis u nekih bolesti i nakon pada temperature može nagovještavati recidiv (trbušni
tifus) ili prelazak bolesti u kronični oblik (infektivna mononukleoza). Nakon
dugotrajnih, osobito recidivirajućih infekata, može povećanje slezene ostati trajno
(malarija, generalizirana tuberkuloza). Konačno treba napomenuti da u nekim bolestima
povećanje slezene nije opći simptom u smislu kako je to dosad prikazano, već specijalni,
zbog direktnog zahvaćanja organa uzročnikom (npr. septički infarkt, apsces ili
tuberkulom slezene). Povećanje slezene ima u dijagnostici infektivnih bolesti veliko
značenje, no mora se promatrati u kontekstu s ostalim simptomima. Konačno, i
odsustnost tumora lijenis ima svoje dijagnostičko značenje.
8. Promjene u mokraći
U normalnom se urinu u fiziološkim uvjetima u 24 sata nalazi 150 − 200 mg
proteina. Prisutnost više od 5 do 10 leukocita u svakom vidnom polju analiziranog
sedimenta centrifugiranog urina upućuje na upalu, a 5 ili više eritrocita u čitavom
preparatu sedimenta mokraće ili u 1 mm3 nativnog urina smatra se nalazom koji se
može javiti kao posljedica oštećenja bilo kojeg dijela mokraćnog sustava od bubrega do
uretre. Kako su glavni medijatori upale i bakterijski toksini vazodilatatori, prolazi kroz
proširene kapilare glomerula u tijeku infektivnih bolesti, osobito onih s izraženim općim
simptomima, i znatno više proteina i staničnih elemenata nego u fiziološkim uvjetima.
Osim navedenih promjena, u patološkoanatomskom smislu razvija se i reverzibilna
degeneracija bubrežnog epitela. Stoga nije nikakva rijetkost, posebno na početku
infektivne bolesti kada je toksemija i najjača, pojava tzv. febrilne proteinurije, ali se uz
31
to u svakom vidnom polju sedimenta centrifugiranog urina može naći i do dvadesetak
pojedinačnih leukocita i eritrocita te nekoliko hijalinih (albuminskih) cilindara. Ovakav
lažno vodeći nalaz može neiskusnog kliničara, koji nije upoznat s općim simptomima
infektivnih bolesti u mokraći, zavesti na krivi dijagnostički trag da ocijeni kako se radi o
specijalnom simptomu infekcije urinarnog trakta. Kliničar treba u takvom slučaju upitati
bolesnika ima li polakisurične i/ili disurične tegoba, te tijekom pregleda obratiti
pozornost na eventualnu bolnost u lumbalnom predjelu bubrežnih loža. Ako su svi ovi
simptomi negativni, nalaz u mokraći će biti shvaćen kao opći simptom, a ako je i jedan
od njih pozitivan, tada treba ozbiljno uzeti u razmatranje moguću infekciju mokraćnog
sustava. Pri tome treba biti kritičan pri kvalifikaciji disurije kao specijalnog simptoma,
jer visoko-febrilni bolesnici često navode peckanje pri mokrenju vrućeg urina. Za
vrijeme infektivnih bolesti obično se i smanjuje dnevna količina urina, pa je mokraća
febrilnog bolesnika jače koncentrirana i u njoj se lako istalože soli (sedimentum
lateritium), pa bolesnici često navode da imaju mutan urin, što treba razlikovati od
pijurije. U dvojbenim slučajevima pomoći će ponavljanje nativnog nalaza urina, jer ako
se radilo o općem simptomu, nalaz u mokraći će se brzo, u roku od nekoliko dana
(ovisno o tome kojom brzinom opada toksemija), znatno poboljšati ili normalizirati. I
nalaz negativne urinokulture potvrdit će da se radilo o općem simptomu. Definitivna
potvrda ovog razmišljanja bit će pojava pravih specijalnih simptoma neke druge bolesti.
9. Promjene u metabolizmu organizma
Poremećaj metabolizma čini jednu od ključnih karika u lancu patoloških
zbivanja, osobito u tijeku dugotrajnih, teških i generaliziranih infektivnih bolesti (npr.
septična stanja, tetanus, AIDS), dok ima manje značenje u kratkotrajnih i blažih
infektivnih bolesti. Bazalni metabolizam je povišen zbog toga što se energija pojačano
troši za sintezu velike količine novih proteina (oko 30 proteina akutne faze) i stanica
32
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti bijele loze potrebnih za obranu od infekcije, mišićne aktivnosti potrebne za nastanak
vrućice, hiperaktivnosti simpatičkoga živčanog sustava i hormonalnih poremećaja, zbog
čega se mijena tvari makroorganizma povećava, npr. u sepsi za 35 − 40%. Treba imati
na umu da se u infektu energija ne troši samo na reakcije koje koriste organizmu u
obrani (npr. produkciji enzima koji dovode do stvaranja baktericidnih radikala kisika),
nego su i sve druge enzimatske reakcije ubrzane desetak puta. S druge strane, zbog
gubitka apetita (anoreksije), kao rane manifestacije infekta, unos se kalorija drastično
smanjuje. Eksperimenti s davanjem citokina pokazali su da isti citokini koji dovode do
vrućice (poglavito IL-1 i TNF-) dovode i do inapetencije. Štoviše, IL-1 inducira
stvaranje sporih valova u mozgu, što objašnjava zašto klonulost obično prati vrućicu i
anoreksiju u infektu. San tako reducira metaboličke potrebe smanjenjem fizičke
aktivnosti i metabolizma u mišićima na najmanju moguću mjeru. U početku infektivne
bolesti, da bi se zadovoljili svi metabolički zahtjevi, djelovanjem pirogenih citokina,
dolazi do prebacivanja metabolizma iz anaboličke faze u kataboličku. Skup ovih
brojnih fizioloških poremećaja nazivamo reakcija akutne faze (vidi poglavlje 8.1).
Povećanje metabolizma proteina očituje se povećanim izlučivanjem dušika, sumpora i
fosfora u urinu, a u krvi se, češće u starijih bolesnika, obično nalaze povišene vrijednosti
mokraćevine i neproteinskog dušika. Povišenje dušičnih spojeva u krvi obično je
posljedica povećanja njihove produkcije i dehidracije (prerenalna azotemija), a rjeđe
znak direktnog oštećenja bubrega (renalna azotemija).
Tijekom infektivnih bolesti može doći do poremećaja u prometu ili čak većeg
gubitka ekstracelularne tekućine i elektrolita znojenjem, povraćanjem i proljevom,
katkad do te mjere da se smanje procesi aktivnog transporta. Pod takvim okolnostima
mnogi intracelularni elektroliti prelaze u ekstracelularnu tekućinu. To osobito vrijedi za
ion kalija, pa će u tim stanjima znatno porasti koncentracija ekstracelularnog kalija, a
33
također, fosfata, sulfata i magnezija. Visoka razina iona kalija u krvi ima ozbiljne
posljedice, osobito za funkciju srca, uzrokujući progresivnu dilataciju i njegovo
slabljenje. Brzo nadoknađivanje izvanstanične tekućine infuzijama izotonične otopine
natrijeva klorida ili glukoze može, s druge strane, kalij toliko brzo uvesti u stanice da
mu koncentracija u plazmi padne na veoma nisku vrijednost. Česti su i ozbiljniji
poremećaji acidobazne ravnoteže, uglavnom u smislu acidoze. Prilikom dugotrajnog
ležanja izlučuje se kalcij u većoj mjeri iz organizma, a to dovodi do osteoporoze i
stvaranja kamenaca u mokraćnim putovima.
10. Febrilni herpes (herpes febrilis)
Infektivna bolest i vrućica mogu aktivirati latentnu herpes simpleks virusnu
(HSV) infekciju. Zbog nejasnih uzroka to se znatno češće događau tijeku nekih
infektivnih bolesti ili u svezi s nekim uzročnicima, tako da febrilni herpes ima stanovito
dijagnostičko značenje. Međutim, kako je grupa bolesti tijekom kojih se herpes javlja
prilično velika, može se on ubrojiti s određenim ograničenjima među opće infektivne
simptome. Najčešće se javlja na usnama i nosu kao herpes labialis et nasalis, rjeđe u
genitalnoj regiji i na drugim mjestima. Bolesnici se zaraze HSV-om obično već u
djetinjstvu ili u mladosti. U većine taj prvi infekt prolazi latentno, a u manjeg se broja
očituje kao stomatitis aphtosa ili gingivostomatitis herpetica (drugi oblici HSV-infekcije
su rjeđi). I nakon latentne i nakon manifestne primarne infekcije ostane virus u
stanovitog broja ljudi u latentnom stanju godinama ili doživotno u ganglijskim
stanicama cerebralnih živaca, najčešće u ganglionu nervusa trigeminusa. Različiti
endogeni i egzogeni momenti kao npr. infektivna bolest, menstruacija, traume, psihički
stresovi, mogu poremetiti ravnotežu između virusa i domaćina te dovesti do aktivacije
virusa koja se klinički očituje kao herpes simplex na sluznici ("groznica") ili koži.
Pojava febrilnog herpesa u tijeku infektivne bolesti ima diferencijalnodijagnostičko
34
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti značenje, jer se on u tijeku nekih akutnih infektivnih bolesti obično javlja, a u drugih ga
nema, ili se javlja samo izimno (tablica 2). Nijedan od navedenih općih simptoma nije
sam po sebi karakterističan za infektivnu bolest, jer se može naći i u drugih, nezaraznih
bolesti, no
_______________________________________________________________________Tablica 3.1 Febrilni herpes i neke akutne infektivne bolesti
Herpes vrlo čest Herpesa nema ili je rijedak
pneumokokne infekcije typhus abdominalis meningokokne infekcije rikecioze infekcije s E. coli bruceloze malaria tertiana malaria tropica malaria quartana pertussis obična prehlada morbilli influenca varicella leptospiroze scarlatina diphteria
tuberculosis miliaris dysenteria bacillaris
psittacosis poliomyelitis
ipak se grupiranje spomenutih simptoma u praksi i njihov tijek (najizraženiji su na
početku bolesti) najčešće susreće u infektivnih bolesti, pa u slučaju takve konstelacije
simptoma treba misliti u prvom redu na infektivnu bolest.Većina općih simptoma može
pod određenim okolnostima poprimiti karakter specijalnih simptoma i obrnuto, o čemu
će biti govora u poglavlju o specijalnim simptomima. U nekih infektivnih bolesti javljaju
se na početku i kataralni simptomi respiratornih putova, i to ne samo u infekcija
respiratornog trakta (morbili, meningitis epidemica). Neke egzantematične bolesti mogu
katkad u inicijalnom stadiju, dakle još prije početka infektivnog egzantema, razviti
prolazni i nekarakteristični egzantem (preegzantem). Osobito u djece, javljaju se koji
35
puta (npr. u tijeku salmoneloznog gastroenterokolitisa, adenoviroza itd.) zbog
hiperplazije limfatičkog aparata crvuljka simptomi slični apendicitisu
(pseudoapendicitis). Kako su navedeni simptomi, iako formalno spadaju u opće
simptome, više iznimka a ne pravilo, nismo ih uvrstili u glavne grupe općih simptoma.
SPECIJALNI SIMPTOMI INFEKTIVNIH BOLESTI
Uz prije navedene opće simptome, u većine infektivnih bolesti nalaze se u
daljnjem razvoju i specijalni simptomi. Specijalni simptomi infektivnih bolesti su oni
koji upućuju na organ ili organski sustav koji je zahvaćen bolešću. Naime, u ovoj
fazi infektivne bolesti uzročnik zahvaća bolešću jedan ili više organskih sustava, što
ovisi o načinu širenja i o organotropiji uzročnika, tj. o afinitetu uzročnika za pojedine
organe. Ovaj afinitet ovisan je uglavnom o receptorima koje posjeduju pojedini
uzročnici za fiksiranje na ciljne stanice organa. Budući da je sjedište patološkog procesa
u različitih bolesti različito, ti simptomi služe kao putokaz pri postavljanju radne, a
zatim i konačne dijagnoze, pa ih stoga nazivamo i vodećim simptomima. Najčešće
prisutni specijalni simptomi koji se javljaju pri zahvaćanju infektivnom bolešću
različitih organa ili organskih sustava navedeni su na tablici 3.
Posebnu pažnju liječnik mora obratiti specijalnim simptomima središnjeg
živčanog sustava, zbog toga što progresija bolesti može biti brza i smrtni ishod može
nastupiti za nekoliko sati. Neki simptomi meningealnog sindroma kao što su glavobolja,
povraćanje, fotofobija i vagus-puls nastaju zbog povišenja intrakranijalnog tlaka. Drugi
kao reaktivne kontrakture ili spazmi muskulature različitih regija, posljedica su upale, to
jest podražaja meninga. Povišenje tonusa ovih mišića u lakšim je slučajevima
menigitisa, a osobito u početku bolesti ili seroznom meningitisu, samo djelomično
izraženo pa se može ustanoviti jedino pomoću znakova meningitisa, koji upozoravaju na
36
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti povišen tonus muskulature.Tako zbog spazma muskulature šije nastaje ukočenost šije i
pozitivan gornji Brudžinskijev simptom; zbog spazma leđne muskulature ukočenost
hrptenice (ortotonus ili opistotonus); zbog povišenja tonusa fleksora koljena pozitivan
Kernigov i donji Brudžinskijev simptom; zbog povišenja tonusa trbušnih mišića
uvučenje trbuha. Ukočenost šije ispituje se tako da lijevom rukom pokušamo izvršiti
flektsiju glave bradom do sternuma dok desnu ruku držimo na sternumu i ako opisanu
radnju ne možemo izvesti simptom je pozitivan. U bolesnika koji je pri svijeti za
ispitivanje je najprovokativniji sjedeći položaj (Slika 3.7).
Slika 3.7 Položaj ruku liječnika pri ispitivanju ukočenosti šije (znak je pozitivan)
Kernigov znak ispituje se u ležećem položaju, tako da je natkoljenica flektirana prema
trupu za 90○, a potkoljenica prema natkoljenici takođe za 90○. Znak je pozitivan ako se,
zadržavajući natkoljenicu u vertikalnom položaju ne može izvršiti potpuna ekstenzija
potkoljenice u koljenu (više od 135○ ) zbog refleksnog spazma ekstenzora.
Slika 3.8 Početni položaj za ispitivanje Kernigovog znaka
Slika 3.9 Pozitivan Kernigov znak
Slika 3.10 Negativan Kernigov znak
Gornji Brudžinskijev znak ispituje se u ležećem položaju, tako da lijevom rukom
izvšimo pasivnu fleksiju glave i šije, a desnu ruku položimo na grudni koš kako se ne bi
odizao od podloge. Znak je pozitivan ako bolesnik pri tome izvrši spontanu fleksiju obje
noge u koljenu i kuku. Donji Brudžinskijev znak (kontralaterali refleks) je pozitivan
ako bolesniku u ležećem položaju izvršimo fleksiju kuka i koljena prema trbuhu a on pri
37
Slika 3.11 Donji Brudžinskijev znak i kontralateralni refleks
(A) Ispitivač vrši fleksiju kuka i koljena prema trbuhu
(B) Bolesnik spontano flektira suprotnu nogu u koljenu
(C) Recipročni kontralateralni Brudžinskijev refleks vidljiv je na istoj nozi kada se
potkoljenica, koja je bila spontano savijena u koljenu, spontano ekstendira
tome spontano flektira suprotnu nogu u koljenu. Recipročni kontralateralni
Brudžinskijev refleks vidljiv je na istoj nozi i nastavak je kontralateralog refleksa, kada
se potkoljenica, koja je bila spontano savijena u koljenu, spontano ekstendira (refleks
sliči laganom udarcu nogom). Osim već spomenutih simptoma, može biti prisutan i
“simptom tronožca” kada se bolesnik pri pokušaju da sjedne u krevet podupire s obje
ruke ispružene prema natrag, a trup čini treću nogu tronožca. Iz istih se razloga javlja i
Slika 3.12 Pozitivan “simptom tronožca”
Slika 3.13 Bolesnik u sjedećem položaju ne može poljubiti koljeno skvrčeno 135○
(engl. Knee-kiss)
simptom kada bolesnik u sjedećem položaju ne može poljubiti koljeno skvrčeno 135○
(engl. Knee-kiss). Kao posljedica upale i podražaja stražnjih korjenova spinalnih živaca
javlja se hiperestezija kože i mišića.
Iz iznesenoga je vidljivo da mnogi od općih simptoma mogu biti i specijalni.
Tablica 3.2 Specijalni simptomi infektivnih bolesti
38
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti ORGAN ILI ORGANSKI SUSTAV SIMPTOMI
1. Središnji živčani sustav Glavobolja, povraćanje, fotofobija ukočenost šije, Kernigov znak, gornji i donji Brudžinski, kvalitativni i kvantitativni poremećaj svijesti, pareze, paralize
2. Gornji dišni putevi Grlobolja, hunjavica, gnojni iscjedak iz nosa ili uha, bol u uhu, afte, promuklost, stridorozno disanje, lavežni kašalj
39
3. Donji dišni putevi Kašalj, iskašljaj, probadanje u prsima pri
disanju, dispneja, hropci, krepitacije, produžen ekspirij, muklina na plućima
4. Urinarni sustav Polakisurija, disurija, boli u lumbalnim ložama, bolna sukusija bubrega, krv na kraju mokrenja, mutna mokraća, leukociturija
5. Genitalni sustav Bolnost i promjene na koži i sluznicama spolnih organa, bolnost i otok ingvinalno, gnojan iscjedak ili iscjedak neugodna mirisa iz uretre ili vagine, bolnost u donjem dijelu trbuha, testisu ili epididimisu
6. Gastrointestinalni sustav Mučnina, povraćanje, boli u trbuhu, tenezmi, lažni pozivi, dijaroične stolice različita izgleda, npr. vodenaste, sa sluzi, krvi
7. Kardiovaskularni sustav Tahikardija, šumovi na srcu, osobito dijastolički, mukli tonovi, galopni ritam, aritmije, perikardijalno trenje, dispneja, bolnost i crvenilo u predjelu krvnih žila itd.
8. Koštano-zglobni sustav Bolnost, crvenilo i otekline u predjelu kostiju i zglobova, bolnost pri aktivnom i pasivnom pomicanju, oštećenje funkcije
9. Limfatički sustav Oteklina, bolnost i ev. gnojenje limfnih čvorova, limfatički upalni tračci na koži, crvenilo, bolnost i otok kože, ev. bolnost i otok slezene.
10. Hepatobilijarni sustav Žutica, povećanje i bolnost jetre i žučnog mjehura, boli koje se šire pod desnu lopaticu
11. Bolesti slinovnica Oteklina, crvenilo i bolnost u predjelu slinovnica, boli pri žvakanju, gnoj iz Stenonova kanala
12. Kožni sustav Različiti osipi (punktirani, makulozni, papulozni, vezikulozni, pustulozni, hemoragični), različite lokalne upalne promjene na koži
Vrućica kao tipičan opći simptom, tijekom ustaljenih malaričnih napadaja poprima
karakteristike specijalnog simptoma. Poglavito se to često zbiva s povraćanjem i
proljevom, koji se mogu prikazati kao lažno vodeći simptomi. Povraćanje može biti opći
simptom probavnog sustava, a i specijalni simptom zahvaćanja najčešće središnjega
40
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti živčanog ili probavnog sustava. Pri procjeni radi li se o općem ili specijalnom simptomu,
govoreći sasvim općenito, kliničar se služi pri donošenju odluke uglavnom trima
osnovnim kriterijima: 1. vrijeme javljanja promatranog simptoma − javi li se promatrani
simptom u prva 24 − 48 sati bolesti, kada su opći simptomi najizraženiji, vjerojatno se
radi o općem simptomu; što se simptom kasnije javlja, to je vjerojatnije da se radi o
specijalnom simptomu; 2. ponašanje promatranog simptoma tijekom bolesti − regresija
simptoma govorit će u prilog općem simptomu, a progresija ili njegovo duže vremensko
perzistiranje u prilog specijalnom simptomu; 3. koji se drugi, posebice specijalni
simptomi, javljaju zajedno s promatranim simptomom te da li se promatrani simptom
može uklopiti u specijalne simptome oštećenja promatranog organa ili organskog
sustava. Potrebno je svakako naglasiti da pri promatranju svakog simptoma treba uzeti u
obzir i dinamiku bolesti koja, primjerice u nekim slučajevima fulminantnih sepsa i
gnojnih meningitisa, može biti izrazito brza, tako da do pojavljivanja specijalnih
simptoma protekne jedva nekoliko sati. Ovo odjeljivanje općih od specijalnih simptoma
ima za kliničara veliku praktičnu vrijednost, jer se na temelju pojavljivanja specijalnih
simptoma zna da je bolesnik ušao u fazu razvijene bolesti, te se može postaviti radna i
kasnije etiološka dijagnoza bolesti. Na kraju treba istaknuti da, kao što je to već
napomenuto, neke infektivne bolesti nemaju specijalnih simptoma, već se u cijelom svom
tijeku (ako nisu komplicirane) prezentiraju samo općim simptomima. To su infektivne
bolesti u kojih je infekt generaliziran, često cikličke bolesti. Iz onoga što je prije rečeno
jasno je da je njihova klinička dijagnoza teška jer nemaju vodećeg simptoma. Međutim, i
one se mogu donekle klinički diferencirati na temelju početka bolesti, kvantitativnih i
kvalitativnih razlika u infektivnom sindromu, a osobito po tijeku bolesti.
41
B) EVOLUCIJA I TIJEK INFEKTIVNIH BOLESTI
Osim svojom simpomatikom infektivne su bolesti obilježene u kliničkom
pogledu i svojom posebnom evolucijom i prirodnim tijekom po kojem se većinom mogu
razlikovati od drugih sličnih, neinfektivnih bolesti. S toga gledišta može se infektivna
bolest, općenito, podijeliti u nekoliko stadija:
1. Stadij inkubacije (primarne latencije infekta) koji traje od ulaska mikroorganizama i/ili
njihovih toksina u makroorganizam do prvih simptoma bolesti;
2. Inicijalni (invazivni) stadij koji traje od pojave općih do pojave specijalnih simptoma
bolesti;
3. Stadij razvijene bolesti koji traje od pojave specijalnih simptoma do početka njihova
povlačenja;
4. Stadij regresije bolesti koji traje od početka povlačenja specijalnih simptoma do
nestanka
svih simptoma bolesti ili zaostajanja njezinih posljedica;
5. Stadij rekonvalescencije koji traje do restitucije ad integrum, tj. do potpunog oporavka
organizma u stanje prije početka bolesti ili zaostajanja trajnih posljedica.
Prilikom razmatranja ovih kliničkih stadija bolesti treba uvijek infektivnu bolest
promatrati kao borbu dvaju sudionika: mikroorganizma i makroorganizma. Stoga će i
težina kliničke slike bolesti ovisiti s jedne strane o sposobnosti mikroorganizma da
izazove bolest (njegovoj virulenciji) i imunobiološkim kvalitetama makroorganizma da
se odupre toj invaziji. Tako će primjerice i jedan neinvazivni uzročnik kao Pneumocystis
carinii u kondicioniranom, imunosno oslabljenom makroorganizmu (AIDS) uzrokovati
tešku, pa i smrtonosnu infekciju.
1. Stadij inkubacije (primarne latencije infekta)
42
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti Infektivna bolest ne javlja se odmah nakon infekcije, već između infekcije i
početka bolesti postoji određena latencija, koja se zove inkubacijom. Inkubacija je u
različitih infektivnih bolesti različito duga. Općenito se može reći da je ona duga u
kroničnih, a kratka u akutnih infektivnih bolesti. Međutim, i među akutnim infektivnim
bolestima neke imaju kratku inkubaciju do 7 dana, druge srednje dugu 7 − 14 dana i
treće dugu, više od 2 tjedna (tabl. 3). Osim toga, inkubacija u iste akutne infektivne
bolesti može biti manje ili više varijabilna (trbušni tifus, tetanus), a u drugih
Tablica 3.3 Dužina inkubacije u nekih akutnih infektivnih bolesti
KRATKA SREDNJE DUGA DUGA (do 7 dana) (7 − 14 dana) (14 dana i više)
streptokokne bolesti pertussis Q-groznica meningitis epidemica typhus abdominalis rubeola salmoneloze typhus exanthematicus varicella dysenteria bacillaris leptospiroses parotitis epidemica cholera morbilli hepatitis epidemica botulizam exanthema subitum hepatitis B i C anthrax poliomyelitis rabies malleus malaria mikoplazma erysipeloides amoebiasis pneumonije tularemia obična prehlada influenza febris pappataci
prilično normirana (morbili). Iako je inkubacija klinički latentni stadij bolesti, ona je i
aktivni stadij jer u organizmu dolazi do niza različitih zbivanja. Da bi došlo do kliničke
pojave bolesti, mikroorganizmi se moraju razmnožiti do nekog kritičnog broja i/ili
proizvesti kritičnu količinu toksina, čemu se obrambene snage makroorganizma opiru.
Dužina inkubacije, osobito u bolestima s varijabilnom inkubacijom, bitno ovisi o
infektivnoj dozi mikroorganizama. Ako je ta doza vrlo visoka, može doći, u nekih
infektivnih bolesti (enteroviroze, influenza) i do proboja postojećega bazičnog
43
imuniteta. Resorpcija uzročnika i toksina utječe uvelike na dužinu inkubacije u
bolestima u kojih uzročnici i/ili toksini ulaze u tijelo preko rana (npr. tetanus, rabies).
Što je mogućnost resorpcije uzročnika i toksina veća, a ciljni organski sustav bliže rani,
inkubacija će biti kraća i obrnuto. Kad se još izvan organizma stvorila dovoljna količina
toksina (npr. u hrani kontaminiranoj stafilokokima), bit će inkubacija osobito kratka. U
inkubaciji se zbivaju i drugi biološki procesi koji karakteriziraju uglavnom sve cikličke
bakterijske i virusne infektivne bolesti. Da bi se dobio uvid u te biološke procese,
prikazat ćemo patogenetski tijek zbivanja u trbušnom tifusu, kao tipičnoj cikličkoj
infektivnoj bolesti. Nakon zaražavanja prolaze bacili tifusa kroz epitel donjeg dijela
ileuma pinocitozom i razmnožavaju se najprije u limfnom tkivu crijeva i mezenterija, a
odatle odlaze u krv (primarna bakteriemija). Krvlju dolaze mikrobi u druge organe, u
prvom redu u jetru i slezenu, i tu se stvaraju nova žarišta, iz kojih također uzročnici
odlaze u krv, pa bakteriemija biva jačom (sekundarna bakteriemija) i bacili tifusa
preplave cijeli organizam. Kao posljedica bakteriemije javljaju se u krvi protutijela u
većoj mjeri, pa mikrobi postupno nestaju, i to najprije iz krvi, a onda i iz tkiva. Prvi
simptomi bolesti u svezi su s pojavom sekundarne bakteriemije. Prema tome se
razmnožavanje mikroba u limfnom sustavu crijeva i mezenterija, primarna bakteriemija
i stvaranje sekundarnih fokusa zbivaju u inkubaciji. Ta patogenetska shema najljepše
ilustrira ono što je već prije spomenuto, tj. da je inkubacija aktivni stadij bolesti i da se u
njoj bolest priprema. Shema patogeneze trbušnog tifusa da se primijeniti, kao što
rekosmo, i na mnoge druge bolesti, npr. brucelozu i mnoge virusne bolesti. Ona prema
tome ima opće značenje, pa može poslužiti za razumijevanje patogeneze velikog dijela
infektivnih bolesti. Iz nje se vidi i to da primarni afekt spada u inkubaciju, što nije
odmah uočljivo u bolestima u kojih se on nalazi u unutarnjim organima.
44
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti U biološke procese koji se zbivaju u inkubaciji spada i npr. biološki ciklus
malaričnog parazita, koji se nakon ulaska u krv najprije razmnožava u jetrenim
stanicama (preeritrocitni ciklus); nakon toga počinje svoj razvoj u eritrocitima
(eritrocitni ciklus), a istom se tada javljaju prvi klinički simptomi bolesti. U nekih
bolesti su kliničke manifestacije izraz preosjetljivosti makroorganizma na
mikroorganizme. U tim slučajevima inkubacija odgovara vremenski senzibilizaciji
makroorganizma na mikroorganizam. To vrijedi u prvom redu za infektivne bolesti koje
imaju normiranu i manje-više jednaku dužinu inkubacije (morbili, rubeola i druge).
Konačno, valja napomenuti da jedan od uzroka variranja inkubacije može biti i
dvostruka infekcija. Tako škrlet, varićela i hripavac produžuju inkubaciju morbila.
Inkubacija može u nekih bolesti biti veoma produžena i zbog toga što je infektivna
bolest ostala za neko vrijeme latentna (npr. malarija, tetanus, rabies). U zaključku se
može reći da nema jedinstvenog tumačenja za tijek i dužinu inkubacije. Čimbenici koji
uvjetuju tijek i trajanje inkubacije u različitih bolesti su različiti, ovisni o samoj prirodi
uzročnika i interakciji mikroorganizma prema makroorganizmu. No, poznavanje dužine
inkubacije u različitih i istih infektivnih bolesti ima višestruko značenje:
a) Dijagnostičko značenje inkubacije važno je zbog toga što se na temelju
poznavanja dužine inkubacije neke bolesti mogu odmah isključiti iz diferencijalno-
-dijagnostičkog razmatranja, a druge uključiti. Tako npr. u grupnih otrovanja hranom
ako je uzrok otrovanja toksin stafilokoka, inkubacija je do 6 sati, a ako je to infekt
uzrokovan salmonelama, inkubacija je najčešće 12 − 36 sati.
b) Prognostičko značenje inkubacije dolazi do izražaja u onih bolesti gdje je
inkubacija varijabilna, primjerice u tetanusu. Vrlo teški tetanus imat će inkubaciju kraću
od 8 dana, srednje teški od 9 − 13 dana, a laki tetanus dulju od 13 dana.
45
c) Epidemiološko značenje inkubacije važno je u slučajevima kada znamo o
kojoj se bolesti radi i na temelju dužine inkubacije možemo locirati mjesto i izvor zaraze
(npr. trbušnog tifusa) te tako spriječiti izbijanje epidemije. Daljnje epidemiološko
značenje dužine inkubacije očituje se u određivanju dužine karantene, odnosno
opservacije eksponiranih ljudi. U tom je slučaju važna najduža inkubacija dotične
bolesti, jer se prema njoj određuje dužina trajanja karantene, izolacije i nadzora.
2. Inicijalni (invazivni) stadij bolesti
Inicijalna ili početna faza infektivne bolesti traje od javljanja prvih (općih)
kliničkih simptoma bolesti do pojave specijalnih simptoma. Budući da su u inicijalnom
stadiju izraženi samo opći simptomi infekta, zajednički za sve infektivne bolesti i
uglavnom nema još specijalnih simptoma bolesti, jasno je da je dijagnoza infektivne
bolesti u tom stadiju vrlo teška (zasnovana uglavnom na epidemiološkim podacima i
trajanju inkubacije), a često i nemoguća. Karakteristika je inicijalnog stadija i u tome što
se u njemu, ako dođe do generalizacije infekta, mogu uzročnici naći u krvi
(bakteriemija, viremija). Klinički se to očituje sindromom toksemije i otokom slezene. U
nekih bolesti u kojih su uzročnici ušli u organizam kroz kožu ili vidljive sluznice nalaze
se i promjene na mjestu ulaska uzročnika u organizam − primarni afekt, npr. antraks,
tularemija, lues, lajmska borelioza itd. Inicijalni stadij bolesti traje uglavnom samo
nekoliko dana, izuzetno nešto duže (hripavac). Bolesti koje imaju izrazito brzu
dinamiku, obično počinju brutalno − naglo i imaju kratak, koji puta neprimjetan
inicijalni stadij (npr. fulminantne sepse, bakterijski meningitisi, krupozna pneumonija).
Bolesti koje počinju postepeno imaju u pravilu i duži stadij inicijalnih simptoma
(hripavac, infektivna mononukleoza). Inicijalni simptomi mogu biti i izrazito blagi, tako
da ih bolesnik ne zamijeti, nego se čini da bolest počinje specijalnim simptomima
(serozni meningitisi). Češće se to zbiva u djece, gdje npr. varicela može početi direktnim
46
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti izbijanjem osipa, tj. specijalnim simptomom. U nekih je bolesti inicijalni stadij jasno
odijeljen od stadija razvijene bolesti (morbili) ili, štoviše, formira samostalni stadij
bolesti (npr. morbus minor u enteroviroza, febrilni oblik leptospiroze, prva faza
krpeljnog meningoencefalitisa). Međutim u većine infektivnih bolesti početni stadij,
obično postepeno (pojavom specijalnih simptoma), prelazi u stadij razvijene bolesti.
3. Stadij razvijene bolesti
Stadij razvijene bolesti određen je specijalnim simptomima bolesti i traje od
njihova pojavljivanja do početka njihova povlačenja. U tom se stadiju na temelju
anamneze, specijalnih simptoma i osnovnih nalaza postavlja radna dijagnoza (koji put i
konačna dijagnoza) infektivne bolesti, a kasnije s pomoću diferencijalnodijagnostičkog
postupka i konačna etiološka dijagnoza. Stoga je osobito važno odijeliti opće od
specijalnih simptoma infektivne bolesti, jer po specijalnim simptomima kliničar zna da
je bolesnik ušao u fazu razvijene bolesti i postavlja dijagnozu. To koji put nije lako jer
se, kao što je napomenuto, neki od općih simptoma mogu prikazati kao lažno vodeći
simptomi bolesti i zavesti kliničara na krivi dijagnostički put, osobito u općih
infektivnih bolesti, npr. trbušnog tifusa. No, pojavljivanje tifoznog sindroma (adinamija,
tifozno depresivno konfuzno stanje), rozeola, tumor lijenis, leukopenija s
aneozinofilijom itd., omogućit će postavljanje dijagnoze bolesti. Specijalni su simptmi
navedeni na tablici 3.
4. Stadij regresije bolesti
Stadij regresije bolesti počinje povlačenjem specijalnih simptoma i traje do
nestanka specijalnih i općih simptoma bolesti ili zaostajanja posljedica infektivne
bolesti. U tom stadiju bolest kreće nabolje ili postepeno − litički ili naglo − kritički,
katkad nakon prolaznog pogoršanja u fazi razvijene bolesti (perturbatio praecritica). U
fazi regresije opći i specijalni simptomi postupno iščezavaju, a javlja se potreba za snom
47
i apetit. Zbog velikih oscilacija pri padanju temperature i prevage parasimpatikusa
bolesnici se u tom stadiju bolesti znoje i ako je znojenje profuzno, dovodi na koži do
sudamina (miliaria crystallina). Iako se na koncu ovog stadija bolesti opći i specijalni
simptomi uglavnom povlače, poneki od tih simptoma mogu zaostati, npr. kljenuti nakon
encefalitisa itd., pa tada govorimo o posljedicama infektivne bolesti.
Ako se opći i specijalni simptomi bolesti u stadiju regresije pogoršaju tada
govorimo o rekrudescenciji bolesti. Do pogoršanja infektivnih bolesti može doći ako
liječenje nije dovoljno dobro provedeno ili ako bolesnik preranim ustajanjem,
neprikladnom prehranom ili na koji drugi način optereti oboljele organe. Do
rekrudescencije mogu dovesti i promjene u samom uzročniku bolesti, npr. razvijanje
rezistencije ili tolerancije na antibiotike i kemoterapeutike.
5. Stadij rekonvalescencije
Stadij rekonvalescencije traje od nestanka općih i specijalnih simptoma do
povratka organizma u ono stanje u kojem je bio prije izbijanja infektivne bolesti
(restitutio ad integrum). Kada to zbog zaostajanja posljedica infektivne bolesti nije
moguće, stadij rekonvalescencije traje do prestanka oporavka tih posljedica, dakle do
njihova fiksiranja. To je stadij anaboličkih procesa u kojem se bolesnik postepeno
oporavlja, snaga mu se vraća, panniculus adiposus se povećava, a muskulatura koja je
tijekom dugotrajnih bolesti atrofirala dobiva postupno svoj stari volumen.
Rekonvalescenciju je kao stadij bolesti teško vremenski definirati, jer ona i u istih
bolesti može trajati različito dugo. Dužina rekonvalescencije ovisi o težini bolesti i
njezinu trajanju, o pojavi komplikacija i posljedica, o kondiciji bolesnika prije početka
bolesti te o liječenju, prehrani i njezi za vrijeme bolesti. Ona je posebice duga u
infektivnim bolestima SŽS-a, u kojih može trajati i duže od godinu dana. No, liječnik
mora uvijek imati na umu da je rekonvalescencija stadij bolesti, i ako se radi o
48
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti bolesnicima koji na poslu obavljaju težak fizički rad, treba o svim ovim parametrima
dobro razmisliti prije donošenja suda o radnoj sposobnosti.
Ponovno javljanje simptoma iste bolesti u stadiju rekonvalescencije nazivamo
recidiv ili relaps bolesti. Recidivima ili relapsima posebno su sklone neke bolesti, kao
što su trbušni tifus, malarija, bruceloza i rekurens. Međutim, do recidiva bolesti može
katkad doći i u rekonvalescenciji drugih infektivnih bolesti iz istih uzroka zbog kojih se
javljaju i rekrudescencije. Recidivi su obično lakši od prvotne bolesti i simptomi se
mogu samo parcijalno izraziti (parcijalni recidivi), no mogu u iscrpljenog bolesnika biti
tako teški da mu ugroze život i dovedu do smrti. Mogu se javiti i dugo vremena nakon
preboljele bolesti (malarija, pjegavac).
Komplikacije infektivnih bolesti
Uz rekrudescencije i recidive tijek infektivne bolesti mogu remetiti i
komplikacije. Tim nazivom označuju se sva ona nepredviđena i neuobičajena patološka
zbivanja u tijeku infektivne bolesti koja su izravno ili neizravno uvjetovana samom
infektivnom bolešću. Komplikacije mogu biti različite geneze i dovesti do trajnih
oštećenja organa, a katkad mogu biti i uzrokom smrti. Prema genezi mogu se svrstati u
one uzrokovane samim uzročnikom i one koje su nastale djelovanjem drugih čimbenika.
U komplikacije uzrokovane samim uzročnikom možemo ubrojiti: a) osobitu
akcentuaciju neke redovite pojave u tijeku infektivne bolesti, posebno onda ako se radi o
organu čija je funkcija važna za život bolesnika. Kao primjer može se spomenuti teži
encefalitis u tijeku parotitisa. Naime serozni meningitis u tijeku parotitisa česta je
pojava, no ako se javi teški encefalitis, označit ćemo to komplikacijom. b) O
komplikaciji se govori i onda ako je patološkim procesom ili toksemijom zahvaćen neki
važniji organ, koji nije redovito pogođen bolešću. Do afekcije takvog organa dolazi
katkad zbog toga što je organ otprije oštećen (locus minoris resistentiae), npr.
49
endokarditis na oštećenim zaliscima nastao u tijeku sepse, ili zato što uzročnik pokazuje
stanovitu organotropnost, npr. upala žučnog mjehura i bubrega u tijeku trbušnog tifusa.
c) Komplikacije mogu nastati i zbog senzibilizacije organa i tkiva prema uzročniku
osnovne bolesti, npr. glomerulonefritis i reumatska groznica nakon streptokoknih
bolesti, ili zbog senzibilizacije organizma na tkivo samog oštećenog organa, npr.
postinfektivni encefalitisi u tijeku niza virusnih egzantemskih i neegzantemskih bolesti
(morbili, rubeola, varicela, epidemični parotitis, infektivna mononukleoza), ili kao
precipitirajući faktori u genski predodređenih osoba, npr. Reiterov sindrom u nosilaca
antigena HLA B27 nastao nakon infekcije klamidijama, ureaplazmama, šigelama,
salmonelama, kampilobakterom i jersinijama.
U komplikacije uzrokovane drugim uzrocima možemo ubrojiti: a) sekundarne
infekcije koje, zbog svoje važnosti, zauzimaju posebno mjesto među komplikacijama
infektivnih bolesti. Njihova se važnost najbolje vidi po tome što u nekih infektivnih
bolesti (influenca, morbili, AIDS itd.) težina bolesti i letalitet ovise baš o njima. U
akutnih infektivnih bolesti sekundarni se infekti javljaju najčešće u stadiju regresije
bolesti. b) Do komplikacija može doći i zbog toga što infektivne bolesti općenito, bez
obzira na svoju etiologiju, stvaraju dispoziciju za neka patološka stanja. Ta se stanja
češće javljaju tijekom teških infekcija. Ovamo se mogu ubrojiti npr. tromboza vena
nogu, koja se javlja osobito u starijih ljudi; precipitacija alkoholnog delirija u potatora;
polineuritis u dijabetičara i alkoholičara itd.
c) Komplikacije se mogu javiti i zbog toga što bolesnik nije ispravno njegovan,
npr. dekubitusi, gnojni infekti žlijezda slinovnica, atelektaze i nakupljanje sekreta u
respiratorno insuficijentnih bolesnika itd.
d) Do komplikacija može doći i zbog lošeg održavanja unutrašnjeg ekvilibrija
bolesnika, npr. nastanka hipokaliemije i zbog toga popuštanja srca; kvalitativno i
50
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti kvantitativno deficijentne prehrane s razvojem hipoproteinemije i edema te različitim
hipovitaminozama; razvoja ekstrarenalne azotemije zbog dehidracije itd.
e) Komplikacije se mogu javiti i kao posljedica terapije infektivnih bolesti, npr.
alergijske manifestacije, gljivične infekcije i disbiotski proljevi u tijeku davanja
antibiotika; agranulocitoza zbog primanja aminopirina ili fenacetina; serumska bolest
kao posljedica terapije životinjskim serumom itd.
Varijacije tijeka infektivne bolesti
Ako promatramo klinički tijek više slučajeva iste infektivne bolesti, vidjet ćemo
da on pokazuje znatne varijacije. To je i razumljivo, jer oblik kliničke bolesti ne ovisi
samo o virulenciji uzročnika već i o bolesniku i njegovoj okolini. Bolesnici mogu
pripadati raznim dobnim grupama, dolaze iz različitih miljea i iz različitih
socioekonomskih prilika, neki su u boljoj neki u lošijoj kondiciji. Varijacije kliničke
slike neke bolesti uvjetovane su i geografskim položajem kraja u kojem se javljaju,
klimom i sezonom. Tako se, primjerice, škrlet ne javlja u tropskim predjelima zbog toga
što je lizogeni fag koji inducira -hemolitički streptokok grupe A na lučenje eritrogenog
toksina termolabilan. Amebijaza, koja je u tropima karakterizirana teškom kliničkom
slikom (amebna dizenterija) i čestim komplikacijama (hepatitis), u umjerenom je pojasu
znatno blaža bolest. Poznato je da kliničke slike infektivnih bolesti variraju u dužim
razdobljima (patomorfoza, "genius epidemicus" neke bolesti). Prema tome, ista
infektivna bolest ne očituje se uvijek jednakom kliničkom slikom, a te varijacije odnose
se na težinu bolesti tako da oblici iste bolesti mogu biti lagani, srednje teški i teški.
Razumljivo je da između tih kategorija postoje prijelazi te da je takva razdioba do
stanovite granice proizvoljna, a zahtijeva i stanovito iskustvo. No ipak je ona u praksi
većinom provediva.
51
a) Lakši oblici neke bolesti odlikuju se manjim poremećajem općeg stanja
bolesnika i blagim simptomima oboljelog organa ili organskog sustava, pa ih nazivamo
ambulatornima. U tih su bolesnika i komplikacije bolesti uglavnom odsutne (npr. typhus
levissimus, typhus ambulatorius; lagani oblici kolere zvani kolerine). Lakši oblici bolesti
s inače tipičnim simptomima nazivaju se katkad mitigiranima (morbilli mitigati).
Rudimentarnima (oligosimptomatskim) nazivaju se oni oblici bolesti kada se ona ne
ispolji potpuno, već samo nekim svojim simptomima. Obično u lakše oblike bolesti
spadaju i abortivni oblici u kojih se bolest nakon klasičnog početka ne razvija do kraja,
već završava povoljno prije vremena. Pritom najčešće i ne dolazi do potpunog razvoja
specijalnih simptoma (npr. abortivni oblik tifusa). U epidemiološkom pogledu takvi su
oblici važniji nego teški oblici bolesti jer nisu vezani uz krevet i jer ostaju neprepoznati.
Od tih oblika postoje prijelazi prema supkliničkim ili latentnim infekcijama.
b) Srednje teški oblici bolesti pokazuju obično klasičnu sliku bolesti. U tih se
bolesnika mora računati s komplikacijama i letalnim ishodom. Slika bolesti je u srednje
teških oblika, štono se kaže, "kao u knjizi".
c) Teški oblici bolesti karakterizirani su izrazitom toksemijom. U njih se često
javljaju komplikacije, poremećaji vitalnih funkcija, a svršetak im je nerijetko smrtan.
Oblici bolesti s osobito teškom kliničkom slikom i ranim letalnim ishodom nazivaju se
hipertoksičnim ili fulminantnim. U posve kratkim oblicima bolesti, u kojih smrt nastupi
u svega nekoliko sati, upotrebljava se i atribut siderans (npr. cholera siderans). To se
događa zbog toga što tada toksemični sindrom dominira nad specijalnim simptomima
bolesti koji se, osim toga, često zbog rane smrti bolesnika ne dospiju potpuno razviti.
Simptomi malignog sindroma su hipertermija, poremećaj svijesti s toksičnom
encefalopatijom, konvulzije, često povraćanje, profuzni proljevi, različiti toksični
52
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti eritemi, rani toksoinfektivni šok, često s diseminiranom intravaskularnom i potrošnom
koagulacijom sa supsekventnom hemoragičnom dijatezom i azotemija.
Ishod infektivne bolesti
Ishod infektivne bolesti može biti različit. Većina infektivnih bolesti završava
ozdravljenjem. Najčešće je to ozdravljenje praćeno i uništenjem mikroorganizama koji
su izazvali bolest. U niza bolesti može nastupiti ozdravljenje i bez uništenja
mikroorganizama koji su izazvali bolest, tako da oni i dalje ostaju u makroorganizmu,
ali nisu (trenutno) za njega više patogeni jer ih imunosni sustav drži pod kontrolom.
Međutim, ti su mikroorganizmi i dalje virulentni, pa mogu, ako oslabi imunosna
sposobnost makroorganizma, ponovno izazvati recidiv bolesti. Tako rikecije, koje su
nakon preboljenja pjegavca zaostale u tijelu u latentnom stanju, mogu u nekim
slučajevima uzrokovati kasni recidiv pjegavca, tzv. Brillovu bolest. Virus varicele, koji
se zadržao u jednom od ganglija živčanog sustava nakon preboljenja bolesti, može u
odraslog izazvati herpes zoster. To vrijedi i za virus herpes simpleksa. Oba ova virusa, a
i drugi mikroorganizmi (npr. bacil tuberkuloze, toksoplazma, citomegalovirus itd.)
mogu se u makroorganizmu koji je obolio od HIV-infekcije ponovno aktivirati i izazvati
bolest. Nakon preboljenja citomegalovirusne bolesti ovaj se virus može godinama lučiti
u urinu, genitalnom sekretu i slini. Zaostali mikroorganizmi mogu uzrokovati i bolesti
nekih organa. Tako uzročnik tifusa može u čovjeka koji je prebolio trbušni tifus izazvati
kronične upale žučnog mjehura i žučnih vodova i biti indirektno uzrok kalkulozi žučnog
mjehura. No, osobito u slučajevima kada već postoji kalkuloza žučnog mjehura ili
bubrega uzročnik tifusa može uzrokovati trajno kliconoštvo fecesom ili urinom.
Bolest može prijeći i u kronični oblik, npr. kronična infektivna mononukleoza,
kronična upala bubrega, kronični hepatitis itd. Nakon preboljenja infektivne bolesti
mogu, kao što smo već napomenuli, zaostati trajne posljedice (npr. kljenuti poslije upala
53
SŽS-a, gluhoća, hidrocefalus itd.). Konačno, ishod može biti letalan. Smrt može
nastupiti zbog težine same bolesti ili zbog komplikacija.
LITERATURA:
1. Fališevac J. Opća klinička infektologija. 5. dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga, 1988:36-76.
2. Mackowiak P.A., Wasserman S.S. A study of physicians' perceptions of body temperature in health and disease. South. Med. J. 1995;88:934–938.
3. Mackowiak P.A. Concepts of fever. Arch. Intern. Med. 1998;158:1870–1881.
4. Mackowiak P.A. Editorial response: Assaulting a physiological response. Clin. Infect. Dis. 1997;24:1214–1216.
5. Schmidt J.R., Rasmussen A.F. Jr. The influence of environmental temperature on the
course of experimental herpes simplex infection. J. Infect. Dis. 1960;107:356–360.
6. Falkow S. The microbe's view of infection (Editorial). Ann. Intern. Med. 1998;129:247–248.
7. Wilson M., Seymour R., Henderson B., i sur. Bacterial perturbation of cytokine networks. Infect. Immun. 1998;66:2401–2409.
8. Trey J., Kushner I. The acute phase response and the hematopoietic system: The role of cytokines. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 1995;21:1–18.
9. Gabay C., Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N. Engl. J. Med. 1999;340:448–454.
10. Souba W.W. Nutritional support. N. Engl J Med. 1997;336:41–48.
KLJUČNE RIJEČI
Aabortivni oblici infektivnih bolesti 38adinamija 2,algički sindrom 2-fetoprotein 17atipični oblici infektivnih bolesti 38
Bbakteriemija 9
C
54
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti cholera siderans 38
Ddijagnoza 1,- radna dijagnoza 1,- konačna (etiološka) 1,"drug-fever" 2
Eegzogene bolesti 1,ekološki čimbenicievolucija i tijek infektivnih bolesti 30- inicijalni (invazivni) stadij 34- inkubacija 31- recidiv (relaps) 36- rekrudescencija 35- stadij razvijene bolesti 34- stadij regresije 35
Ffebris 7- continua 7- intermittens 7- remittens 7febrilni herpes 26foetor ex ore 13fulminantni oblici infektivnih bolesti 38
G
Hherpes febrilis 26hiperpiretične temperature 4,hipertoksični oblici infektivnih bolesti 38hiperproteinemija 16hipoproteinemija 17hipotalamički termostat 3
Iinkubacija 31ishod 39
Jjezik i infektivne bolesti- fuliginozan 13- malinasti 13- obložen 13- septički 13-tifozan 13
55
Kkarantena 33kliconoštvo 39komplikacije 36- locus minoris resistentiae 37
kortikosteroidi 7križanje krivulje temperature i pulsa 5
Llažno vodeći simptom 13, 14, 23,
Mmaligni sindrom 38meningizam 12metabolizam u tijeku infektivnih bolesti 24miliaria crystallina 35mitigirana bolest 38mokraća 23
N
NJ
Ookolina, utjecaj na tijek infektivne bolesti 37opći algički sindrom 2, opći simptomi infektivnih bolesti 1,organotropija 27
Pperturbatio praecritica 35poremećenje funkcija kardiovaskularnog sustava 14- akcidentalni šumovi na srcu 14- bradikardija 14- dikrotija pulsa 14- krvni tlak 15- tahikardija 14poremećenje funkcija probavnog sustava 13- jezik 13- povraćanje 13- proljev 13
poremećenje funkcija središnjega živčanog sustava 10 - konfuzija 10 - prigodni cerebralni napadi 11, - status typhosus 10 - delirij 10, - amnezija 11, - febrilne konvulzije 11, - afektivni respiratorni cerebralni napadi 12,
56
M.Lisić – I. dio: OPĆA INFEKTOLOGIJA - 3 Kliničke karakteristike infektivnih bolesti - vazomotorna sinkopa 12 - meningizam 12,promjene u krvi 16promjene u metabolizmu 24- citokini 24- proteini akutne faze 25- reakcija akutne faze 17, 24, promjene u mokraći 23- febrilna proteinurija 23- hijalini cilindri 23- sedimentum lateritium 23pseudodijabetes 25povećanje slezene (tumor lijenis) 21- promjene u tekućem dijelu krvi 16- elektroforeza serumskih proteina 16- promjene u staničnim elementima krvi 19- leukocitoza 20- leukopenija 20- skretanje ulijevo 20
Rreakcija akutne faze 17, 24- 1-antitripsin 17- CRP 17- haptoglobin 17
Ssedimentacija eritrocita 18simptomi infektivnih bolesti 1,- opći 1,- specijalni 27srednje teški oblici infektivnih bolesti 38sudamina 35
Ššok, toksoinfektivni 39
Ttahikardija u tijeku infektivnih bolesti 14- apsolutna 14- relativna 14temperatura 3,- bazalna tjelesna temperatura 3,- diurnalni ritam (nikto-hemeralni ciklus) 3,- hiperpiretična 4,- hipotalamički termostat 3- lažna temperatura 3temperaturna krivulja 6,
57
- monofazna 6,- bifazna 6,- sedlasta 7,- Pell-Ebsteinova 2,- febris intermittens 7,- febris recurrens 9- febris undulanas 10,
tijek infektivne bolesti 30teški oblici infektivnih bolesti 38tresavica 3, 8,tumor lijenis 21
Uurin 23
Vvarijacije infektivne bolesti 37vodeći simptomi 28vrućica 2, - kontinua 4,- remitentna 4,- intermitentna 4,- trajanje 8,Zzimica 3, 8,znojenje 9,
58