Kliniki pregled lokomotornog sistema Prof.dr.sc. Amra Jakubovi ikui

Anatomija lokomotornog sistemaGlavni dijelovi:kostizglobovi ligamentimiii tetivehrskavice

Kao i kod pregleda drugih organskih sistema, pregled kotano-miinog sistema se takoer sastoji iz: anamneze, fizikalnog pregleda i dopunskih ispitivanja.

ANAMNEZA

Opi podaci (generalije) VEOMA vani jer je veina bolesti kotano-miinog sistema povezana sa: godinama starosti, spolom ili vrstom zanimanja.

Tako npr.:giht i ankilozantni spondilitis su bolesti mukaraca,

GIHTGiht

reumatoidni artritis, sistemski lupus ili sistemska skleroza je uglavnom bolest ena.

Reumatska groznica se pak javlja u mladosti,

lumblani bolni sy. je est kod fizikih radnika,

a cervikalni sy. kod daktilografa ili uredskih slubenika.

Artroze su ee u starosti;

Glavne tegobeodnose se na tri glavna simptoma koji se javljaju kod reumatskih bolesnika, a to su:bol u zglobu (artralgija), otok (uveanje zgloba) i poremeaj funkcije zgloba (functio laesa).

Vano je:

pitati bolesnika o nainu nastanka tegoba, tj. da li je bolest poela naglo ili postepeno.

Npr. kod infektivnih artritisa ili reumatske groznice tegobe nastaju naglo, dok se kod artroza razvijaju se postepeno tokom nekoliko godina.

U vezi sa bolom bolesnika treba pitati o:

Lokalizaciji bola da li se javlja u jednom ili vie zglobova:ukoliko se radi o jednom zglobu govori se o monoartralgiji,

od dva do pet zglobova oligoartralgije i vie od 5 zglobova poliartralgije

Poliartikularna bolestpoliartralgije

BolSimetrinost rasporeda (jednostrano ili obostrano)Propagacija (irenje) bola

Osobine bola: karakter (otar, tup, sjevajui, arei, bol rezanja, pritiska); jaina bola; da li je u vezi sa mirovanjem (kod artritisa) ili kretanjem (kod artroza); u koje doba dana se javlja;

da li je u vezi sa atmosferskim prilikama, uzimanjem hrane ili nekim drugim provocirajuim faktorom (napad gihta se javlja obino nakon gurmanskih obroka ili konzumiranja alkohola)

da li je bol povremena ili stalna, da li se ponavlja (recidivira) i u kojem razmaku, da li se bol eta sa zgloba na zglob (migrira) kao to je to sluaj u reumatskoj groznicireakciji na lijekove - da li se bol smiri primjenom lijekova i kojih.

Trajanje bola:ako traje nekoliko sati ili dana govori se o akutnom artritisu, nekoliko nedjelja ili mjeseci radi se o subakutnom artritisu, a ukoliko traje i po nekoliko godina radi se o hroninim artritisima;

Oteklina ili otok zgloba

Vaan simptom i znakOteklinu koju bolesnik osjea a ne moe dokazati nazivamo subjektivna a oteklinu koju moemo kliniki dokazati objektivna oteklina

Koristan znak pri postavljanju dijagnoze, jer kao objektivan znak upuuje na postojanje afekcije zgloba

Otok zglobatreba bolesniku postaviti pitanja o: lokalizaciji, nainu nastanka,

trajanju, migraciji i da li je bolesnik primjetio da je koa iznad zahvaenog zgloba topla, crvena i sline boje u odnosu na susjednu kou.

Potrebno bolesniku postaviti sljedea pitanja:Pokaite mi koji vam je zglob oteen?Kada se pojavila oteklina zgloba?Je li oteklina vezana za bilo koju aktivnost?

Odreivanje lokalizacije otekline ima posebnu vanostTreba odrediti kojoj anatomskoj strukturi ili regiji odgovaraTakoer je vano odrediti da li je oteklina u: sinovijalnoj membrani (odnosno zglobu) u burzi, u okolini zgloba ili udaljenije od njega

Oteklina moe biti: difuzna ili ograniena samo na neke npr. distalne dijelove donjih udovaNeki bolesnici npr. adipozni kao oteklinu navode adipozno tkivo ili ak kotane prominencije

Poremeena funkcija zgloba treba zabiljeiti da li je bolesnik primjetio:da je pokretljivost u zglobu oteana ili nemogua ili moda postoji poveana pokretljivost (hipermobilnost).

Treba utvrditi da li je poremeena funkcija zgloba posljedica:bola, otoka ukoenosti zgloba ili su moda promjene u tetivnim i ligamentnim pripojima, miiima, potkonom tkivu, koi i sl. dovele do ogranienja pokreta.

Vano pitati:

Jutarnja ukoenost u zglobovima i/ili u kimenom stubu je jedna od osnovnih karakteristika zapaljenjskog reumatizma, i zbog toga je vano pitati o njenom prisustvu i duini trajanja.

Trajanje jutarnje ukoenosti sat vremena i due je jedan od kriterijuma za dijagnozu reumatoidnog artritisa.

Krepitacije (pucketanje)Bolesnika treba pitati o pojavi krepitacija pri pokretima u zglobovima.

u zglobovima se javljaju kod: hroninog oboljenja zgloba, degenerativne ili zapaljenske prirode i nastaju zbog oteenja hrskavice.

Miina slabost Javlja se u upalnim oboljenjima miia. Bolesnika treba pitati kako obavlja odreene radnje vezane za rad pomenutih grupa miia, npr.: kako se penje uz stepenice

kako silazi niz stepenice, kako ustaje iz sjedeeg i leeeg poloaja, kako odie glavu sa jastuka,da li moe da se poelja, da li moe da se slui priborom za jelo, da se umije i sl.

Sadanja bolest treba pitati koji su bili prvi simptomi i kako su se javili. Da li su nastali:naglo ili postepeno

Pitati bolesnika da li su bili prisutni opi simptomi (koji mogu da se jave istovremeno sa simptomima reumatske bolesti, ali i prije) npr.: umor, malaksalost, gubitak apetita, gubitak u tjelesnoj teini, poviena tjelesna temperatura, jeza, groznica i sl.

Zatim bolesnik treba da opie dalji tok bolesti (razvoj inicijalnih simptoma i pojavu novih): na osnovu ega treba procjeniti da li je tok bolesti akutan, subakutan ili hronian, da li je progresivan,

da li je u toku bolesti bilo remisija (smirenja) bolesti ili egzacerbacija (aktivacije) bolesti, i kako se egzacerbacija manifestirala.

Bolesnika treba pitati koje je lijekove upotrebljavao, koliko dugo, u kojim dozama, kakav je bio uspjeh lijeenja i kako je podnosio lijekove.

Anamneza po sistemima S obzirom da razliite sistemske manifestacije na raznim organima (na koi i sluznicama, bubrezima, CNS, hematopoeznim organima, srcu, pluima i dr.) predstavljaju sastavni dio klinike slike reumatskih i sistemskih bolesti, veoma je vano bolesnika pitati za postojanje tegoba od strane svih ovih sistema.

tegobe od strane drugih sistema mogu prethoditi ili biti prisutne u toku sadanje bolesti (npr. tonzilofaringitis prethodi artritisu u reumatskoj groznici)

Lina anamneza (anamnesis vitae)

Podaci o ranije preleanim bolestima su veoma znaajni jer neke od tih bolesti mogu biti povezana sa sadanjom boleu.

Posebno treba pitati o nedavno preleanim infektivnim bolestima, npr: angina, urogenitalne infekcije, kolitis, hepatitis, TBC.

oboljenjima bubrega, srca, CNS, o menopauzi, Dijabetesu,povredama i hirurkim intervencijama.

ene treba obavezno pitati o: menstrualnim ciklusima, poroajima i abortusima (naroito spontanim koji su ei kod bolesnica sa sistemskim eritemskim lupusom).

Znaajni su podaci o alergijskim manifestacijama s obzirom da se ee javljaju kod bolesnika sa sistemskim oboljenjima vezivnog tkiva (zbog poremeenog odbranbenog mehanizma organizma).

Porodina anamneza (anamnesis familliae)

Neke reumatske bolesti imaju naglaen porodini karakter (npr. spondiloartropatije, giht, Heberdenova artroza) zbog ega treba pitati bolesnika o njihovom prisustvu u porodici.

Heberdenova artroza

Giht

Socijalni i epidemioloki podaci

zanimanje-radna anamneza, uvjeti rada (stojanje, sjedenje, duina staa, nain odlaska i dolaska s posla)navike, uslovi ivota i stanovanja mogu uticati na ispoljavanje i tok veine reumatskih bolesti

Npr. gurmanski nain ishrane i uzimanje alkoholnih pia ei su kod bolesnika sa gihtom

Stanovanje mnogolanih porodica u malim stanovima ili boravak veeg broja djece i mladih u ogranienim, zatvorenim prostorima doprinosi irenju respiratorne infekcije, naroito streptokokne, i eoj pojavi reumatske groznice.

Degenerativna oboljenja perifernih zglobova i kraljenice ee se ispoljavaju kod fizikih, fabrikih i drugih radnika koji vie sati provedu radei u nefiziolokom poloaju.

Dobijeni socijalno-epidemioloki podaci od znaaja su i za preduzimanje preventivnih mjera i za ocjenu radne sposobnosti oboljelog.

Fizikalni pregled

Pregled kotano-miinog sistema sastoji se od: inspekcije, palpacije, perkusije i ispitivanja pokretljivosti perifernih zglobova i kraljenice.

esto se rutinski radi i dio neurolokog pregleda ako bolesnik ima tegobe u kraljenici (posebno lumbo-sakralnog dijela), jer tada mogu biti zahvaena ishodita pojedinih nervnih korjenova.

Tada je uobiajeno uraditi:ispitivanje fiziolokih refleksa, Lazarevievog znaka i ispitivanje grube motorne snage stopala

Inspekcija

Treba uraditi:opu i lokalnu inspekciju oboljelog predjela.

Inspekcijom uvijek komparirati normalan nalaz sa abnormalnimWhen would this be misleading?

Opom inspekcijomutvrujemo: utisak koji ostavlja bolesnik (tekog, srednje tekog ili lakog bolesnika), uhranjenost i miinu razvijenost,

simetrinost grae tijela bolesnika, odnosno postajanje asimetrije i deformacija (itavog tela, pojedinih zglobova i kraljenice), stav bolesnika (aktivan ili pasivan), pokretljivost bolesnika, nain kretanja, ustajanja, sjedenja i leanja.

Inspekcija miiaObavlja se:sprijeda pa stragaod ramena, ruku, podlaktica i aka.

Posmatra se:veliina miia (skupno)prisustvo asimetrije, prisustvo atrofijefascikulacijaprisustvo tremora i drugih abnormalnih pokreta u mirovanju i rairenih ruku.

Odrediti snagu miia njeno pokuavaju nadvladati kontrakcije svake skupine miia. Rame: abdukcija (m. deltoideus), adukcija, slijeganje (m.trapezius)Laktovi: fleksija (m. biceps) i ekstenzija (m. triceps),Zglob ruja: fleksija i ekstenzijaaka: opoziciju palca i kaiprsta, opoziciju palca i malog prsta i adukcija i abdukacija prstiju

Adukcija ramena

Lakatni zglob extenzija

Laktani zglob flexija

Runi zglob ekstenzija i fleksija

Ekstenzija i fleksija prstiju

Palac abdukcija

Prsti abdukcija

Examination of the Neck 18. Elicit the reflexes of the upper limb beginning with the biceps jerk. 19. Triceps jerk 20. Brachioradialis jerk. 21. Assess co-ordination of the upper limb. 22. Test sensation of the upper limb and determine the distribution of any loss.

Normalno:

Miii su simetrini u veliini bez nevoljnih pokreta. Neki miii mogu biti malo vei na dominantnoj strani.Miina snaga oito varira. Stie se iskustvom ispitivanje, savladati mii uz razumnu otpornost pacijenta

Istovremeno inspekcijom zapaamo promjene na koi i vidljivim sluznicama, kosi i noktima. Za izvjesne kone promjene moe se rei da su specifine za odreene reumatske bolesti, kao to je psorijaza u psorijaznom artritisu, eritem tipa leptira" na licu bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, ili sklerodaktilija u sistemskoj sklerozi ili tofusi u gihtu.

Inspekcija aka na erythem, znojenje, synovialnu proliferaciju ili hypertrophine promjene zglobova

Lokalnom inspekcijom: utvrujemo promjene na oboljelom dijelu lokomotornog sistema: moe se uoiti otok zgloba, promjene boje koe na mjestu otoka i deformacije zglobova.

Deformacija zgloba moe biti posljedica: subluksacije, kontrakture ili ankiloze zgloba ili moe biti uzrokovana promjenama u okolo-zglobnim strukturama (tetivama, tetivnim ovojnicama, burzama ili kapsuli zgloba) to utvrujemo dodatnim ispitivanjem.

Palpacija

Palpirati kosti, zglobove i miie na:osjetljivost temperaturu otokkrepitacija fluktuacijumase ili promjene u mekom tkivu

Palpacija runog zgloba na poveanu temp.

Otok zgloba moe biti posljedica:hipertrofije sinovije zgloba, otoka mekih tkiva oko zgloba ili otoka tetivne ovojnice (to palpacijom treba razjasniti).

Npr. kod upale zgloba (sinovitisa) otok je gumastog" karaktera,

a kod artroze, otok je tvrd" jer se radi o uveanju zgloba to je posledica kotane hipertrofije.

Palpacijom miia procjenjuje se zategnutost (spazam) ili labavost miia i prisustvo hipo ili hipertrofije.Takoer se mogu otkriti manji potkoni vorii koji nisu vidljivi.

Palpacija temporomandibularnog zgloba na krepitacije (pucketanje), nestabilnost.

Ispitivanje pokretljivosti zglobova i kraljeniceZa mjerenje obima pokreta koristi se specijalni uglomjer (goniometar) i centimetarska traka, pokretljivost se izraava u stepenima i centimetrima.

Mjeri se pasivna pokretljivost zglobova (ljekar izvodi pokrete u zglobu bolesnika).

Exam & Findings: Range of MotionActive ROM/passive ROM for each joint and related muscle groupNote: PainLimited movement secondary to hypertonicity or soft tissue contractureJoint instabilityDeformity

Exam & Findings: Range of MotionPROM may exceed active ROM by 5 degreesActive ROM/passive ROM should be equal in contralateral joints

Range of motion measurementGoniometry

Goniometar

Goniometrijase koristi za tano mjerenje pokretljivosti srednje velikih i malih apendikularnih zglobova

Inclinometar

Exam & Findings: Muscle Strength

Muscle Function LevelGradeNo evidence of movement0Trace of movement1Full range of motion, but not against gravity2Full range of motion against gravity but not against resistance3Full rand of motion against gravity and some resistance, but weak4Full range of motion against gravity, full resistance5

Redoslijed pregleda obima pokreta zglobova je sledei:temporomandibularni zglobovi,akromioklavikularni, sternoklavikularni i rameni, lakatni, runi i sitni zglobovi aka,zglobovi kuka, koljena, skoni i sitni zglobovi stopala,

kraljenica - pokretljivost vratne kralje., respiratorna pokretljivost grudnog koa i pokretljivost slabinskog dela kime,sakroilijani zglobovi imaju minimalnu pokretljivost koja se ne moe izmjeriti, Ispituje se istovremeno i palpatorna osetljivost na bol i pojava bola na izazvane pokrete zgloba.

Temporomandibularni zgloboviObim pokreta u odreuje se mjerenjem: interdentalnog razmaka (razmak izmeu donje ivice gornjih i gornje ivice donjih sekutia pri maksimalno otvorenim ustima) izraava se u centimetrima (cm) Normalno iznosi 4-6 cm.

Rameni zglobIspituje se vie pokreta:

Neutralni (nulti) poloaj je kada je ruka bolesnika sputena ravno niz telo.

Inspekcija

Poloaj ramena, klavikule i skapule na:veliinusimetrinostkonture dislokacija/krila skapule

Palpirati Sternoclavicular.zglobAcromioclavicular. zglobMiie ramenaTetiva m.bicepsa

FleksijaProcjena aktivne i pasivne pokretljivostiNapomena: 0 stupnjeva je definirano kao ravno dolje na pacijentovoj strani, a 180 stupnjeva je ravno gore

Ekstenzija ramena

Abdukcija ramena Adukcija

Pacijent abdukuje ruke do 90 dok dri svoje laktove pravo to obezbjeuje bilateralno uporeivanje. Tada kaemo pacijentu da postavi ake u supinaciju i nastavlja abdukciju dok se njegove ruke ne doirnu iznad glave

Vanjska rotacija ruke iza glave

Unutranja rotacijaRuka iza leaDosezati do Th 7 je normalno

Abdukcija i vanjska rotacija adukcija i unutranja rotacija

Rameni zglob abdukcija i vanjska rotacija ruka iza glave pacijent nastoji da dodirne gornji ugao suprotne skapule

Interna rotacija 180 i adukcija 45 pacijent dodiruje suprotni akromion(Apleys scratch test)

*