Kişisel YönetimYaklaşımları

Uzm. Fzt. Naciye Vardar Yağlı

Hacettepe ÜniversitesiSağlık Bilimleri Fakültesi

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü

Çıkar çatışmam yoktur

İçerik

• Kişisel yönetim tanımı

•KOAH Kişisel Yönetim

•Astım Kişisel Yönetim

•IPF Kişisel Yönetim

•Bronşektazi Kişisel Yönetim

•Öneriler

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Eğer sizi tedavi edersem bugün size yardım edebilirim;

Eğer size öğretebilirsem size hayat boyu yardım edebilirim

Eski Çin atasözü:

“Eğer size balık verirsem sizi bugün beslemiş olurum; eğer size balık tutmayı öğretirsem hayatınız boyunca sizi beslemiş olurum”

Akciğer Hastalıklarında Kısır Döngü• Dispne• Fiziksel uygunlukta azalma• İmmobilite• Stres ve anksiyete• Sosyal izolasyon• Depresyon• Hastane başvurusunda artış

Kişisel yönetimHastalığa özel tedavileri yönetebilmek ve iyi olma halini geliştirebilmek için, hastaların optimal fonksiyonu elde etmede rollerini düzenleyerek ihtiyaç duydukları becerileri kazanmalarını sağlayan, sağlık davranışında değişiklik yapmalarına rehberlik eden işbirliği içeren destek programıdır

Sigara bırakmaprogramları

Alevlenmelerde kendi kendine tedavi için

eylem planları

Beslenmeprogramları

Nefes darlığı ile başa çıkma

Egzersiz

Öğretme becerileri

Davranış değişikliğine rehberlik

Emosyonel destek sağlama

Kişisel Yönetim Programları

Sağlık Davranış Biçiminin Değerlendirilmesi

Davranış değişim sürecini anlamada en yararlı yollardan biri Transteorik model’dir (Prochaska ve Velicer, 1997)

Değişim için 6 aşama;

Eylem

Düşünme öncesi

Düşünme

Hazırlanma

İdame

Sonlandırma

Kronik hastalıkta kişisel yönetimin hedefleri

Hastalık sonuçlarını iyileştirme

Erken semptomların tanınmasını kolaylaştırma

Yaşam kalitesini artırma

Sağlık bakım hizmetini azaltma

Hastaları yetkilendirme

Optimum hastalık kontrolü sağlama

(Schreurs et al, 2003)

İçerik sunumu hastanın

algısal ihtiyaçlarına odaklanır

Yeni becerilerde uygulama

ve geri bildirim

Tıbbi tedaviye ek

olarak duygusal tedavi ve

rol yönetimi

Hastanın güvenini artıran

teknikler

Kişisel Yönetim Eğitim

Kriterler

Hasta Eğitim Seansları

(Neuringer, Psychon Bull Rev 2002)

Tedaviyi optimize etme ve uyum

Problem çözümü

Kaynakların kullanımı

Karar verme

Hasta ve hizmet sunan arasında ortaklık sağlanması

Beceriler

Bilgi

Şekil 1. Davranış modifikasyon zinciri.

Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191–215.

Kendi kendine yeterlilik

Davranış değişikliği

Sağlık etkileriMüdahele

Kendine Yeterliliği Arttırma Yöntemleri

Kişisel deneyim ve uygulama

Geri bildirim ve pekiştirme

Başarısızlık nedenlerinin

analizi

Dolaylı deneyim

Rehabilitasyon seansları sırasında kişisel yönetim becerilerini

uygulayın, mümkün olduğunda ev çevresinde uygulayın Hastalığın

evresi değiştiğinde becerileri tekrar düzenleyin

Her visit veya telefon görüşmesinde kişisel yönetim

becerilerinin etkin kullanımı için hastanın becerilerini değerlendir,

hastaların desteklenmesi ve cesaretlendirilmesi gerekir

Önceki olumsuz deneyimleri belirtin ,

olumlu sonuçlar doğuran becerileri cesaretlendirin

Deneyimlerinizi paylaşın; daha önce kendine yeterlilik

beklentilerini geliştirmeyi başarmış bir akranınızdan

öğrenin

Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T. Self-management and behaviourmodification in COPD. Patient Educ Couns 2004;53:271–277.

Eğitim Konu Başlıklarına Örnekler

Solunum stratejileriNormal akciğer fonksiyonları ve akciğer hastalıklarının patofizyolojisiİlaçların uygun şekilde kullanımı, oksijen tedavisiHavayolu temizleme teknikleriEgzersizin yararları ve fiziksel aktiviteyi sürdürmeEnerji koruma ve günlük işleri basitleştirme teknikleriDoğru beslenmeSigara ve diğer irritanlardan kaçınmaAtakların önlenmesi ve erken tedavisiSağlık kurumlarına başvurma endikasyonlarıBoş zamanların değerlendirilmesi, seyahat ve cinsel yaşamKronik hastalıkla baş edebilme ve yaşamın sonunun planlanmasıGevşeme yöntemleri ve stres yönetimi , anksiyete ve panik kontrol

ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006

Eğitim Konuları

Bilgi

Anatomi, Patofizyoloji Egzersizin yaraları Oksijen tedavisi

İlaç/ İnhalasyon teknikleri

Başa çıkma Stratejileri

Nefes darlığı kontrolü Havayolu temizleme teknikleri

Stres yönetimi Gevşeme yöntemleri Enerji koruma/kendine

bakım/GYA Alevlenmelerin önlenmesi/ ne

zaman yardım isteneceği

Yürüme yardımcılarının kullanımı Psikososyal / duygusal konular Kendine yardım ve destek grupları Diyet ve sağlıklı beslenme

Destek

WHO’s Adherence Project, 2001

Tedaviye Uyum “ kişinin davranış durumu – ilaçları alma,diyete uyma ve/veya yaşam tarzı değişikliklerini uygulama sağlık hizmeti veren kişinin önerilerinin yerine getirilmesi”

Kişisel Yönetim Eğitimi Uygulama Kılavuzları

ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006

Pulmoner rehabilitasyondaki eğitim bileşenleri kişisel yönetim becerilerine vurgu yapmalıdır

Kişisel yönetim yaşam sonunun planlanmasıyla ilgili tartışmaların ve alevlenmelerin erken tanınması ile tedavisi için bir hareket planı içermelidir

Seçilmiş hastalarda solunum stratejileri ve bronşiyal hijyen tekniklerinin bilgisi verilmelidir

Uygulamalı eğitimlerin ve egzersizlerin ev ortamına uyarlanması vurgulanmalıdır

Davranış değişikliğini sağlamak için uygulama önerileri

Hastanın kişisel durumu ile ilgili olarak somut ve son derece ilgili hedefleri içine alan tedavi hedeflerini bulun. Motivasyonu artırmak ve yeni davranışları benimsetmek için uyum davranışlarını vurgularken,günlük yaşamdaki gerçek deneyimleri de cesaretlendirin

Problemi hasta için çözmek veya öneri sunmak yerine hastayı, sorular sorarak sağlığı için sorumluluk almaya cesaretlendirin (problem çözme ve karar verme yetkiniliğini arttırmak için)Uyum davranışlarının olumlu etkilerine odaklanmak uyumsuz davranışların olumsuz etkilerine odaklanmaktan daha etkindir Yeni davranış oluşturmada kendine yeterlilik güçlü bir faktördür. Uyum davranışlarının faydalı etkilerini deneyimlemek kendine yeterliliği arttıracaktır. Bilişsel değişim hem olumsuz duyguların hem de uygunsuz davranışların değiştirilmesinde güçlü bir yoldur. Motivasyonu artışı ve bilişsel değişiklik, interaktif biçimde uyum davranışlarından edinilen olumlu deneyim ile eşzamanlı gerçekleşir.

Effing TW, Bourbeau J, Vercoulen J et al Self-management programmes for COPD: moving forward.Chron Respir Dis. 2012 Feb;9(1):27-35.

Kişisel Yönetim Stratejileri

• Alevlenmelerde kişisel yönetim• Yaşam sonunun planlanması• Solunum stratejileri• Bronşial hijyen teknikleri

Alevlenmelerde Kişisel Yönetim

• Hareket planı• Değişimlerin tanınması

dispne balgam hacmi balgam pürülansı

• Ek tedavilerin kendi kendine uygulanması(Bourbeau, 2003 Watson et al, 1997)

Alevlenmelerden korunma ve erken tedavi

Sağlık bakım harcamalarında

artış

Akciğer fonksiyonlarında daha

hızlı bozulma

Mortalitedeartış

Alevlenmeler

Periferal kas zayıflığında artış

Yaşam kalitesinde azalma

HAREKET PLANI

Trappenburg JC, Schaap D, Monninkhof EM, Bourbeau J et al. How do COPD patients respond to exacerbations? BMC Pulm Med. 2011 19;11:43.

Hastalar alevlenmeler sırasında kişisel yönetim yaklaşımlarına katılmaya daha isteklidir

Yaşam sonunun planlanması

İleri bakım planı & Palyatif bakım

Palyatif Bakım

Yaşam sonu bakımı

Terminaldönem

• Nefes darlığı• Yorgunluk• Ağrı• Uykusuzluk

• Öksürük• Anksiyete ve depresyon• Korku ve panik

• Kilo kaybı/ Kaşeksi

Solunum Stratejileri

Solunum kas fonksiyonu

Egzersiztoleransı

bölgesel ventilasyon

Gaz değişimi

Dispne ileBaşa çıkma

Yaşam kalitesi

gelişme

Pursed-lip solunum Aktif ekspirasyon

Diyafragmatik solunumAdapte edilmiş özel vücut pozisyonları

Aktivitelerle koordineli solunum

Metod Bireysel Grupİnteraktif eğitim ▲ ▲Ambivalans oluşturulması (motivasyonal görüşme teknikleri)

▲

Olgu senaryoları ▲ ▲Demonstrasyon ve uygulama ▲ ▲Yapıcı geribildirim ve destekleme ▲ ▲Grup değitirme ve tartışma ▲Akran gözlemi (deneyimli hasta kullanın)

▲

Öğrenme sözleşmesi (ev ödevi, hedef başarma)

▲ ▲

Yazılı materyallerin hastanın öğrenim düzeyine uyarlanması

▲ ▲

Kişisel Yönetim Eğitimini Destekleme Yöntemleri

Bourbeau J. The role of collaborative self-management in pulmonary rehabilitation. Semin Respir Crit Care Med. 2009 30(6):700-7

Bronşiyal Hijyen Teknikleri

SolunumFizyoterapisi

Otojenik drenaj

Aktif solunum teknikleri döngüsü

Huffing,

öksürme

Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi

Perküsyon, vibrasyon

shaking

Zorlu ekspirasyon tekniği

VEST

Postüral drenaj pozisyonlama

Intrapulmoner Perküssif

ventilasyon

Egzersiz

Solunum Fizyoterapisi

Enerji Koruma Yöntemleri

• Aktivitelerinizi öncelik sırasına koyun• Takviminizi sınırlarınıza göre planlayın• Nefes darlığınızı azaltmak için

vücudunuzu pozisyonlayın ve çevrenizi düzenleyin

• Efor gerektiren aktivitelerde pursed lip solunumu kullanın

• Olumlu davranış değişikliğinizi koruyun

Velloso & Jardim. ADL in COPD. Chest 2006; 130: 126-32

İlaçların Doğru Kullanımı

Pozisyon• Yardımcı solunum kas aktivitesinde azalma• Torakoabdominal harekette azalma • Dispne algılamasında düzelme • Diafragmanın uzunluk gerilim ilişkisinde iyileşme

Ev düzenlemeleri

Ev Düzenlemeleri

Ambulasyon & Transferler

Fiziksel Aktivite & Egzersiz• Zirve oksijen tüketiminde • Egzersizin oksijen harcamasında • Verilen iş yükünde kan laktat düzeyinde • Periferal kasların oksidatif kapasitesinde • Nöromusküler koordinasyonda • Dispne ve yorgunluk semptomlarında iyileşme• Yaşam kalitesinde • Sağlık bakımı kaynaklarının kullanımında

Gevşeme Yöntemleri• Gevşeme egzersizleri

JacobsunBernstein ve BorkovecEverly ve ResenfeldMaddersÖst’ünPoppen’inMitchell Alexander

• Müzik• Hipnoz • Akupunktur• Biyofeedback • Yoga• Pilates• Tai chi• Vücut farkındalığı

KOAHKişisel Yönetim

KOAH primer bakım

Sürekli gelişim için uygulama değişimleri

ErişimBelirli gün randevuları

Grup visitleriHasta internet sitesi

Elektronik görüşmeler/ telebakım

TedaviVaka bulma ve spirometrik tanı

KOAH kayıtlarının tutulmasıKoruyucu servis

Kişisel yönetim için hasta eğitimi

Takım çalışmasıMultidisipliner takım bakımı

En üksek beceri seviyesini hedefleyen görevlerNP ve PA katkıları

Hasta ve aile etkileşimi

KoordinasyonGöğüs hastalıkları ve rehabilitasyon

konsültasyonlarıPCP hastane ve EPye bilgi sağalrHastaneden taburculuk protokolleri

Akut alevlenmelerden sonra PCP takibi

Len Fromer Implementing chronic care for COPD: planned visits, care coordination, and patient empowerment for improved outcomes International Journal of COPD 2011:6 605–614

KOAH’lı hastaların bilgi ihtiyaçları

TANI TEDAVİ

HASTALIĞIN SEYRİ

İLERİ BAKIM PLANIRUHSAL KONULARI

ÖLÜM

(Scullion, 2010)

SEMPTOM KONTROLÜ

BAŞA ÇIKMA MEKANİZMALARI

UYGULAMA ÖNERİLERİ

BAKIMDA DEVAMLILIK

Sağlıklı Davranış Kişisel Yönetim Becerileri (Stratejiler)

Sigarasız ortamda yaşayın Sigarayı bırakın, tekrar içmeyin pasif sigara içiciliğinden kaçının

İlaçlarınızla uyumlu olun İlaçlarınızı reçete edildiği şekilde kullanın ve doğru inhalasyon tekniği kullanın

Rahat solunumu sağlayın Yönergelere göre uygulayın Pursed lip solunum tekniği Öne doğru vücut pozisyonları

Enerjinizi koruyun Aktivitelerinizi öncelik sırasına koyun takviminizi planlayın ve nabzınızı sayın

Stres ve anksiyetenizi yönetin Gevşeme ve solunum tekniklerini kullanın Her defasında tek bir problem çözmeye çalışın, Problemlerinizden bahsedin ve yardım istemeye çekinmeyin, olumlu tutumunuzu sürdürün

KOAH akut alevlenmede erken tedavi ve korumayı farkedin

Grip ve pnömoni aşınızı her yıl yaptırın Semptomlarınızı kötüleştirebilecek faktörleri belirleyin ve kaçının Hareket planınızı yönergelere göre oluşturun (semptom kötüleşmesinin tanınması ve hareket planının belirlenmesi)İhtiyaç duyduğunuzda danışmanınıza başvurun

Sağlıklı Davranış Kişisel Yönetim Becerileri (Stratejiler)

Sağlıklı diyeti koruyun Sağlıklı kilonuzu koruyun, yüksek proteinli beslenin, sık ve küçük öğünler tüketin (5-6 öğün/gün)

İyi uyku alışkanlıkları edinin Bir rutin oluşturun, ağır yemeklerden ve yatma zamanı öncesi uyarıcılardan kaçının, yatmadan önce gevşeyin

Güvenli seks hayatı sürdürün Daha az enerji gerektiren pozisyonlar tercih edinPartnerinizle duygularınız paylaşınCinsel ilişkiyle kendinizi sınırlamayın romantik bir atmosfer yaratınSolunum ve gevşeme ve öksürme tekniklerinizi kullanın

Boş zaman aktivitelerine katılın Hoşlandığınız boş zaman aktiviteleri seçin Semptomlarınızın alevlenmeyeceği bir çevre seçinSolunum teknikleri kullanarak yaptığınız aktivitelerde nabzınızı sayın Sınırlarınıza ve kuvvetinize inanın

Bourbeau J, Nault D. Self-management strategies in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2007;28(3) 617–628.

% 63 ‘ü düzenli egzersize devam etti

Yaşam kalitesiEgzersiz kapasitesi

Çok merkezli randomize kontrollü çalışma:KOAH’ta kişisel yönetim

0 100 200 300

Days after Enrollment

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Prob

abili

ty o

f not

bei

ng

Hos

pita

lized

Treatment A

Treatment B 40%Self-management

Usual care

Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.

Kişisel Yönetim Eğitimi Harcamaları azaltabilir

$8,000

$6,000

$4,000

$2,000

$6,674

$5,177

$6,674

$4,525

$6,674

$4,246

p=0.16 p=0.046 p=0.024

Bourbeau J, et al. Chest 2006; 130(6):1704-1711.

Caseload (number of patients followed by the case-manager)

Cos

t per

pat

ient

($)

30 50 70

Standard care

Self-management

Cost per patient: All health care resources used during the one year follow-up were considered. All costs are expressed in year 2004 Canadian dollars.

• Davranış değişikliği hedefleyen• Bireysel olarak biçimlendirilmiş• Hastanın bakış açısını dikkate alan• Hastalık ve komorbiditelere göre akışı değişen

• Açıkça tanımlanmalı • Uygun dizayn edilmeli ve yönlendirilmeli• Yeni becerilerin kazanım ve uygulamalarına odaklanmalı

Hastaneye yatış azalmaBORG dispne skorunda azalmaYaşam kalitesinde artma

Alevlenme sayısıAkciğer fonksiyonuEgzersiz kapasitesiİşe gidilemeyen gün sayısı

Tartışmalı sonuçlarDispne dışındaki semptomlarDoktora başvuru sayısıİlaç kullanımı

Yaşam kalitesi

Study or SubgroupBourbeau 2003Boxall 2005Coultas 2005aCoultas 2005bGallefoss 1999aMonninkhof 2003Watson 1997

Total (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 4.72, df = 6 (P = 0.58); I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.98 (P = 0.05)

Mean50.650.758.655.1

4037.4

39

SD17.811.820.416.4

1618.8

17

Total8123495126

12229

381

Mean54.259.658.858.843.137.7

39

SD17.613.316.416.4

211716

Total7623262527

11327

317

Weight21.4%12.4%9.1%

10.6%6.5%

31.3%8.8%

100.0%

IV, Fixed, 95% CI-3.60 [-9.14, 1.94]

-8.90 [-16.17, -1.63]-0.20 [-8.71, 8.31]

-3.70 [-11.55, 4.15]-3.10 [-13.13, 6.93]-0.30 [-4.88, 4.28]0.00 [-8.64, 8.64]

-2.58 [-5.14, -0.02]

Treatment Control Mean Difference Mean DifferenceIV, Fixed, 95% CI

-10 -5 0 5 10Favours treatment Favours control

Effing et. al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Solunumla ilişkili hastaneye yatış

Study or SubgroupBourbeau 2003Boxall 2005Coultas 2005aCoultas 2005bGallefoss 1999aLittlejohns 1991Monninkhof 2003Rea 2004

Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi² = 4.35, df = 7 (P = 0.74); I² = 0%Test for overall effect: Z = 2.68 (P = 0.007)

Events315653

121518

95

Total962349513168

12783

528

Events485324

141620

112

Total952326253165

12152

438

Weight35.7%4.3%3.8%2.6%3.9%

12.9%15.8%21.0%

100.0%

M-H, Fixed, 95% CI0.47 [0.26, 0.84]1.00 [0.25, 4.06]1.07 [0.24, 4.68]1.25 [0.23, 6.94]0.72 [0.15, 3.54]0.78 [0.33, 1.84]0.88 [0.41, 1.87]0.44 [0.21, 0.95]

0.64 [0.47, 0.89]

Treatment Control Odds Ratio Odds RatioM-H, Fixed, 95% CI

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours treatment Favours control

Effing et. al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Hasta Broşürleri

www.livingwellwithcopd.comPassword: copd

Hasta Hareket Planı

Posterler

AstımKişisel Yönetim

Hastaneye yatış Acil servis başvurusu Randevusuz doktor muayenesi İş veya okuldan uzak kalma Gece astım nöbeti Yaşam kalitesi Akciğer fonksiyon ölçümlerinde çok az değişme

IPF Kişisel Yönetim

Bilgi

Değerler ve tercihler

İler i bakım planı

Dispne

Öksürük

Yorgunluk ve dekondüsyon

Depresyon ve anksiyete

IPF hasta bakımı

Hastalık merkezli tedavi

Eğitim ve Kişisel

Yönetim

Semptom merkezli

tedaviFarmakolojik Tedavi

Farmakolojik olmayan tedavi

Komorbiditeler veKomplikasyolar

Koruyucu bakım

Bakım veren hasta işbirliğiJoyce S. Leea, Sally McLaughlinComprehensive care of the patient with idiopathic pulmonary fibrosis Curr Opin Pulm Med 2011 17:348–354

Eğitim ve kişisel yönetim Gerçekçi hedefler koyarak hastanın bakımının ve kontrolünün kendisinde kalmasını sağlayıp geleceğe hazırlanmasına destek olarak sağlık hizmeti sunan ve hasta işbirliğini geliştirir

Bronşektazi Kişisel Yönetim

Bronşektazi tanısıolan 64 hasta

• Hastalıkla ilgili bilgi• Düzenli egzersiz yapma• Arkadaş aile ve çevresinden yardım alma• Doktorla iletişim• Hastalıkla başa çıkma• Sosyal ve rekrasyonel günlük işleri yapma• Depresyonla başa çıkma

Kişisel yönetim grubunda gelişme

Sigara bırakmaEgzersizi artırmaSağlıklı beslenmeAlevlenmelerde kendi kendine tedaviİnhalasyon teknikleriGünlük yaşam aktiviteleri ile başa çıkma

Teşekkür ederim…naciyevardar@yahoo.com