KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS

BENDROSIOS IR KLINIKINöS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA

Antimikrobini ų vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms nefrologijos skyriuje analiz÷

Magistrinis darbas

Vadovas: Doc. Dr. Romaldas Mačiulaitis

Atliko: Jelena Seliatycka

Kaunas 2008

2

Turinys

1 Įvadas ............................................................................................................................. 3

2 Darbo tikslas ir užduotys ............................................................................................... 3

3 Antimikrobinių vaistų vartojimo apžvalga .................................................................... 4

3.1 Racionalumo sąvoka .............................................................................................. 4

3.1.1 Racionalumas farmakoterapijoje ................................................................... 4

3.2 Gydymas ................................................................................................................ 5

3.2.1 Pagrindiniai antibiotikų pasirinkimo principai .............................................. 5

3.2.2 Gretutin÷s ligos ............................................................................................ 10

3.2.3 Profilaktika................................................................................................... 10

3.3 Ligonių su inkstų funkcijos nepakankamumu gydymas...................................... 11

3.3.1 Dažniausios pacientų, gydomų dialize, infekcijos....................................... 11

3.3.2 L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas .................................................. 12

3.3.3 IFPT būdas- dializ÷ ...................................................................................... 12

3.4 Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai...................................................14

3.5 Neracionalumo pasekm÷ - farmakoterapin÷s problemos.................................... 15

4 Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo

rekomendacijoms analiz÷s tyrimo metodika........................................................................ 16

5 Rezultatai ..................................................................................................................... 18

5.1 Tirtų asmenų socialin÷- demografin÷ charakteristika .......................................... 18

5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analiz÷ ............................................................. 19

5.3 AMV paskyrimų analiz÷ ...................................................................................... 24

5.4 2005, 2006 ir 2007 metų AMV vartojimo palyginamoji analiz÷......................... 26

5.4.1 Dažniausios infekcin÷s ligos........................................................................ 26

5.4.2 Farmakoterapijos palyginimas..................................................................... 27

6 Diskusijos..................................................................................................................... 31

7 Išvados ......................................................................................................................... 33

8 Rekomendacijos........................................................................................................... 34

9 Literatūra...................................................................................................................... 35

10 Priedas ...…………………………………………………………………………….. 37

3

1 Įvadas

Racionali farmakoterapija - tai saugus ir efektyvus bei ekonomiškai pagrįstas

gydymas vaistais. Racionalios farmakoterapijos sąvoka pripažinta visame pasaulyje [1].

Nepaisant medicinin÷s bei technologin÷s pažangos, kurios d÷ka atsirado šimtai

naujų efektyvių vaistų, kovojančių su bakterijomis, virusais, grybeliais bei parazitais,

infekcin÷s ligos vis dar yra didel÷ problema visame pasaulyje. S÷kmingas ligonių,

sergančių šiomis ligomis, gydymas labai priklauso nuo racionalaus antimikrobinių vaistų

(AMV) vartojimo. Neracionalus antimikrobinių vaistų vartojimas skatina antimikrobiniams

vaistams atsparių bakterijų plitimą, pvz. 1997 metais nustatyta, jog meticilinui atsparus

Staphylococcus aureus tapo atsparus ir vankomicinui [2]. Pasaulin÷ sveikatos organizacija

siūlo strategiją, kaip tai sustabdyti. Viena iš priemonių yra skatinti teisingą ir racionalų

antibiotikų vartojimą – tik tada kai būtina, parenkant tinkamus antibakterinius vaistus,

tinkamą dozę ir vartojimo trukmę.

Problema. Lietuvoje AMV vartojimo situacija panaši: n÷ra griežtų apribojimų

AMV vartojimui, taip pat n÷ra vieningos nacionalin÷s antibiotikų vartojimo strategijos.

Higienos institute 1996-2000 metais atlikti moksliniai tyrimai parod÷, kad AMV Lietuvos

ligonin÷se vartojami dažnai, o jų skyrimas dažniausiai nepagrįstas mikrobiologiniais

tyrimais, šie vaistai skiriami net virusin÷ms infekcijoms gydyti [3]. D÷l inkstų

nepakankamumo dializuojamiems ligoniams antimikrobiniai vaistai turi būti skiriami

ypatingai atsižvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas. 2007 metais atlikto

tyrimo metu gauta, kad 2005 - 2006 metais dializuojamiems pacientams 17proc. atvejais

skirti AMV neatitiko rekomendacijų. O testai suk÷l÷jui bei jo jautrumui nustatyti buvo

atlikti tik 20-25 proc. atvejų. Tai paskatino atlikti intervenciją d÷l AMV skyrimo

nefrologijos skyriuje ir mums svarbu sužinoti, ar pasireišk÷ jos rezultatai.

2 Darbo tikslas ir užduotys

Darbo tikslas buvo apžvelgti ir išnagrin÷ti racionalios antibiotikoterapijos,

taikomos pacientams su pakaitine inkstų terapija, principus ir įvertinti racionalumo lygį bei

jo pokytį po intervencijos KMUK nefrologijos skyriuje 2007 metais.

4

Darbo užduotys:

1. Ištirti visus klinikinius infekcinių susirgimų dializuojamiems pacientams 2007

metais atvejus, kai buvo vartojami antibiotikai, ir nustatyti dažniausius

infekcijų tipus;

2. Išanalizuoti antibiotikoterapijos atvejus tarp dialize gydomų pacientų per

tiriamuosius 2007 metus ir nustatyti neatitinkančius racionalaus

antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijų atvejus;

3. Išsiaiškinti dažniausius racionalizuotinų antibiotikoterapijos atvejų variantus;

4. Palyginti 2007 metų duomenis su analogiškai atlikto tyrimo 2005 ir 2006

metų duomenimis ir įvertinti pokyčius d÷l atliktos intervencijos.

3 Antimikrobini ų vaist ų vartojimo apžvalga

3.1 Racionalumo sąvoka

Kiekviena tauta turi sukurti vaistų politiką, atspindinčią pačios tautos politines ir

ekonomines realijas bei atskleidžiančią esančias problemas ir galimybes. Priimtas

sprendimas atspindi socialines vertybes bei papročius. Nors nacionalin÷s vaistų politikos

uždaviniai gali skirtis priklausomai nuo šalies, tačiau yra apibr÷žti pagrindiniai tikslai,

kurie įvardijami kaip:

• Gaminti efektyvius, saugius, nebrangius bei kokybiškus vaistus, kurie patenkintų

visos populiacijos poreikius („būtini vaistai“);

• Užtikrinti, kad visi vaistai yra vartojami racionaliai;

• Pl÷toti šalies gyventojų sveikatos apsaugos vystymo strategiją [4].

3.1.1 Racionalumas farmakoterapijoje

Racionalus gydymas reikalauja logiško bei blaivaus požiūrio, pagrįsto gydymo

efektyvumu, saugumu, tinkamumu ir kaina. Receptų rašymas tur÷tų būti dalis logiško

nuoseklaus proceso bei paremtas visapusiška ir objektyvia informacija. Tai netur÷tų būti

refleksas, „valgių knygos“ receptas ar atsakas į komercinį spaudimą. Geras mokslinis

eksperimentas vadovaujasi gana griežta metodologija, kurios pagrindin÷s dalys yra

problemos apibūdinimas, hipotez÷s išk÷limas, eksperimento atlikimas, rezultatų gavimas ir

vertinimo procesas. Šis procesas, ypač vertinimo žingsnis, užtikrina, kad rezultatai yra

5

patikimi. Tais pačiais principais vadovaujamasi ir gydant pacientą. Pirmiausia, būtina

tiksliai apibr÷žti paciento problemą (nustatyti diagnozę). Po to reikia tiksliai nusakyti

terapinį tikslą ir parinkti vieną iš alternatyvių, įrodyto efektyvumo ir saugumo gydymų.

Sekantis veiksmas – tinkamas recepto išrašymas ir pacientui aiškiai pateikta informacija ir

instrukcijos apie vaisto vartojimą. Po tam tikro laiko, gydymo rezultatai turi būti

įvertinami, - tik tada procedūra yra s÷kminga. Jei problema išspręsta, gydymas gali būti

nutrauktas. Jei ne, reiktų per naują pakartoti visus eksperimento žingsnius.

Gydymo pasirinkimas susideda iš dviejų svarbių stadijų. Procesas prasideda

apsvarstant “pirmo pasirinkimo” gydymą. Šis yra parenkamas pagal duomenis, gautus iš

anksčiau atlikto tyrimo. Antros stadijos metu patvirtinama, kad „pirmo pasirinkimo“

gydymas yra tinkamas atitinkamam pacientui[5].

3.2 Gydymas

3.2.1 Pagrindiniai antibiotik ų pasirinkimo principai

Pagrindin÷ taisykl÷ yra, kad antimikrobinis vaistas tur÷tų būti parenkamas remiantis

atliktais suk÷l÷jo bei jo jautrumo antibiotikams testais. Prieš skiriant antibiotikoterapiją turi

būti paimtos visos reikalingos medžiagos pas÷liams. Kadangi rezultatų tenka laukti 2-3

dienas, kas gali būti pavojinga paciento gyvybei, kartais taikoma empirin÷

antibiotikoterapija. Empiriškai antibiotikai skiriami pagal dažniausią infekcin÷s ligos

suk÷l÷ją. Tada labai svarbu žinoti visuomen÷je ar ligonin÷s aplinkoje cirkuliuojančių

bakterijų atsparumą antimikrobiniams vaistams. Vienais atvejais tiksliai žinoma suk÷l÷jo

morfologija, tačiau tiksliai nežinomas jo jautrumas. Reikalingas empirinis jautrumo

vertinimas. Kitais atvejais, kai suk÷l÷jas tiksliai nežinomas, empiriškai numatomas ir pats

suk÷l÷jas, ir jo jautrumas[6]. Skiriant empirinį gydymą rekomenduojama laikytis tam tikrų

principų:

I principas

AMV skiriami tik bakterin ÷s kilm÷s infekcijai gydyti

Ne kiekvienas karščiavimas yra bakterin÷s kilm÷s. Įvertinus klinikinę ir

epidemiologinę situaciją, gali paaišk÷ti, jog ligonis karščiuoja d÷l virusin÷s infekcijos arba

kitų karščiavimą sukeliančių priežasčių (pvz., piktybiniai augliai, sistemin÷s jungiamojo

audinio ligos, medikamentinis karščiavimas) [6].

6

II principas

Nedelsiant AMV skiriami esant sunkiai ligonio būklei

Empirin÷ antibiotikoterapija pradedama nedelsiant (prieš tai pa÷mus tiriamą

medžiagą pas÷liams), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrin÷je nervų

sistemoje, kai karščiuoja neutropeninis ligonis, tai pat esant sunkiai lokalizuotai infekcijai

(pvz., pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija) [6].

Jeigu klinikin÷ ligonio būkl÷ vertinama kaip lengva ar vidutinio sunkumo, tuomet

vert÷tų sulaukti greitų mikrobiologinio tyrimo rezultatų. Net pradiniai mikrobiologinio

tyrimo rezultatai (bakterioskopiškai nustatyta suk÷l÷jo morfologija bei dažymo Gramo

būdu ypatumai), gauti per 30-45 min. nuo tiriamosios medžiagos pa÷mimo, gali pad÷ti

racionaliau paskirti AMV[7].

III principas

Infekuota medžiaga bakteriologiniam ištyrimui turi būti paimama prieš pradedant

gydymą AMV

Jei tiriamosios medžiagos ÷mimo metu ligonis buvo gydytas arba yra gydomas

AMV, tyrimo rezultatai gali būti netikslūs, nes suk÷l÷jas gali būti išnaikintas, dažnai

stebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdel÷mis (E.coli, Klebsiella spp.,

Pseudomonas spp.), kurios yra nereikšmingos konkrečiu atveju ir nereikalauja gydymo[6].

IV principas

Nustatomas dažniausias suk÷l÷jas ir jo atsparumas AMV

Empiriškai AMV skiriami pagal dažniausiai pasitaikančius infekcin÷s ligos

suk÷l÷jus. Galimų suk÷l÷jų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomen÷je kilusi

infekcija ar hospitalin÷), infekcijos židinys (infekcija šlapimo takuose, apatiniuose

kv÷pavimo takuose ir kt.), ligonio amžius (naujagimis, vaikas, vyresnio amžiaus ligonis).

Suk÷l÷jo jautrumas AMV tiksliausiai nusakomas minimaliosios slopinamosios

koncentracijos (MSK) reikšm÷mis. Taip pat reik÷tų išsiaiškinti suk÷l÷jo rezistentiškumą, ar

jis yra natyvinis, ar ne? Ar galimo suk÷l÷jo paderm÷ buvo anksčiau kontaktavusi su pirmo

pasirinkimo AMV, ar ne? Jei pacientas neseniai yra vartojęs pirmo pasirinkimo vaistų,

reik÷tų įvertinti suk÷l÷jo rezistentiškumo pirmo pasirinkimo AMV galimybę[6].

7

V principas

Įvertinami nuo ligonio priklausantys veiksniai, galintys veikti AMV parinkim ą

AMV vartojimą gali riboti vaisto kontraindikacijos arba atsargumo priemon÷s. Renkant

kelis tinkamiausius pagal veikimo spektrą AMV, parenkamas saugesnis, mažiau rizikingas

AMV (pvz., vertinant gentamicino ir trimetoprimo tinkamumą E.coli sukeltai šlapimo takų

infekcijai gydyti, pirmumas gal÷tų būti teikiamas trimetoprimui). Saugiausią AMV galima

parinkti įvertinus nuo paciento priklausančius veiksnius:

� Genetiniai veiksniai – pvz., gliukoz÷s-6-fosfatdehidrogenaz÷s nepakankamumas

sukels eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidus, nitrofurantoiną. Sergant l÷tine

granuliomine liga dažniausiai suk÷l÷jai būna ląstel÷s viduje, tod÷l turi būti skiriami

intraceliuliariai veikiantys AMV – makrolidai, fluorchinolonai, trimetoprimas) [7].

� Imunodeficitas – susijusios su imunodeficitu paciento būkl÷s: įgimtos ir įgytos

imunodeficito ligos, neutropenija, piktybin÷s kraujo ligos, gydymas citostatikais,

steroidiniais hormonais, AIDS, funkcin÷ ar anatomin÷ asplenija ir kt[6].

� Rekomenduojama parenteraliai, didžiausiomis doz÷mis skirti kelis baktericidiškai

veikiančius AMV [6].

� Amžius – ligonio amžius lemia AMV parinkimą ir dozavimą. Išskiriamos šios

žmonių grup÷s pagal amžių: naujagimiai ir kūdikiai, vaikai, suaugę bei vyresni nei

65 m. žmon÷s[6].

� N÷štumas ir žindymas – jo metu d÷l toksiškumo motinai, vaisiui ar naujagimiui

negalima skirti kai kurių vaistų (aminoglikozidų, chloramfenikolio, tetraciklinų).

� Inkstų, kepenų funkcija – pacientams, sergantiems šių organų nepakankamumu,

būtina koreguoti atitinkamų AMV dozę.

� Alergija antibakteriniams vaistams – svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų

anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvink÷s edema, bronchospazmas, plaučių edema,

generalizuota dilg÷lin÷). Gydant penicilinu anafilaksinio šoko dažnis 0,015-

0,04%[7]. Esant alergijai penicilinui, kryžmin÷s alergin÷s reakcijos cefalosporinams

sudaro 5-15%, tačiau, kai kurių autorių duomenimis realus dažnis yra apie 1%[6].

VI principas

Vartojamas siauriausio spektro AMV prieš numanomą suk÷l÷ją

Tai specifinis saugus AMV vartojimo principas – skiriami AMV turi veiksmingai

naikinti suk÷l÷ją ir kuo mažiau veikti likusią organizmo mikroflorą[3].

8

VII principas

Vartojamas farmokoekonomiškai pagrįstas AMV

AMV skyrimas turi būti pagrįstas farmakoekonomiškai. Šis principas taikomas

lyginant panašios chemin÷s struktūros, terapiškai ekvivalentiškų grupių atstovus. Pvz.,

gentamicinas pasirenkamas kaip ekonomiškesnis aminoglikozidas nei amikacinas E.coli

sukeltos infekcijos atveju, eritromicinas yra ekonomiškesnis nei azitromicinas ar daugelis

kitų naujųjų makrolidų gydant streptokokinę infekciją[6].

VIII principas

Skiriamas AMV turi veikti infekcijos židinyje esančius mikroorganizmus

Pakankama antibakterinio preparato koncentracija turi susidaryti ne visame

organizme, o patologiniame židinyje. Infekcijos vieta labai svarbi pasirenkant

antibakterinius vaistus šiais atvejais: infekcija centrin÷je nervų sistemoje, kauluose, širdies

vožtuvuose esant vegetacijoms, l÷tin÷ infekcija prostatoje, endoftalmitas, pūliniai pilvo

ertm÷je, kitose gyvybiškai svarbiose vietose[3]. Jei infekcija yra centrin÷je nervų sistemoje,

AMV turi praeiti hematoencefalinį barjerą, veikti daugelį dažniausių suk÷l÷jų, likvore turi

susidaryti pakankama AMV koncentracija. Daugelis antibiotikų (išskyrus

fluorochinolonus) l÷tinio uždegimo metu nepatenka į prostatos audinį d÷l jos kapiliarų

ypatumų, taip pat d÷l kraujotakos ypatybių antibiotikai nepatenka į stiklakūnį, tod÷l

uždegimo metu juos būtina leisti tiesiai į infekcijos židinį[6]. Antibakterinius vaistus reikia

vartoti tokiais intervalais, kad jų koncentracija ne tik būtų pakankama, bet ir pastovi

(svarbu atsižvelgti tiek į farmakokinetinius, tiek į farmakodinaminius veiksnius, pačių

AMV fizines-chemines savybes (pvz., gentamicinas žemo pH aplinkoje praranda savo

aktyvumą, tod÷l ir jo skyrimas odos, minkštųjų audinių, kaulų infekcijoms gydyti yra

netikslingas ir beprasmis)[20].

IX principas

Skiriamas tinkamas AMV vartojimo būdas, doz÷s ir kursas

AMV dozę lemia infekcijos sunkumas, jos židinio vieta, ligonio imunitetas,

gretutin÷s ligos, ligonio kūno mas÷. Sunkiai infekcinei ligai gydyti skiriami parenteriniai

AMV. Vaistai į veną švirkščiami srovele arba trumpalaike (20-60 min) infuzija, nes ilgai

lašinant nepasiekiama terapin÷ koncentracija, gali atsirasti preparatų nesuderinamumas

lašelin÷je. Per burną (tablet÷mis, kapsul÷mis) AMV skiriami sergant vidutine ar lengva

infekcijos forma. Vartojant AMV per os, retesn÷s alergin÷s ir anafilaksin÷s reakcijos,

9

išvengiama su injekcijomis susijusių komplikacijų. Į raumenis skiriami ilgo pusin÷s

eliminacijos periodo AMV. Vietinis AMV vartojimas yra labai ribotas (pvz., akių

infekcijos) ir dažniau rekomenduojamos antiseptiškai veikiančios medžiagos.

Kombinuota (2-3 antimikrobiniai vaistai) antibakterin÷ terapija skiriama d÷l kelių

priežasčių[6]:

• empirinei terapijai, norint prapl÷sti poveikio spektrą;

• įtariant polimikrobinę infekciją;

• siekiant išvengti mikroorganizmų atsparumo gydymo metu;

• siekiant sinergistinio poveikio (pvz.: bakterinis endokarditas);

• nustačius ligoniui neutropeniją.

Gydymo trukm÷ priklauso nuo infekcijos tipo ir nuo paciento būkl÷s. Paprastai

nekomplikuotos bakterin÷s infekcijos gydomos 5-7 dienas, tačiau sergant streptokokiniu

tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, siekiant išvengti galimų infekcijos

recidyvų. L÷tinio bronchito paūm÷jimas reikalauja 14 dienų ir daugiau; smegenų, plaučių,

vidaus organų pūliniai gydomi 2-4 savaites. Kai kurių infekcijų (pvz., tuberkulioz÷s,

osteomielito) atveju gydymas AMV tęsiamas kelis m÷nesius ir ilgiau. Tačiau visada

gydymo trukmę lemia išnykę klinikiniai infekcijos požymiai, v÷l normaliais tapę

laboratorinių tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nus÷dimo greitis (ENG), C

reaktyvus baltymas, prokalcitoninas ir kt[6].

X principas

Nuolatos stebimas skiriamo AMV veiksmingumas bei saugumas

Jokios empirinio vartojimo rekomendacijos negali būti absoliučiai teisingos. Būtina

pirminį AMV veiksmingumą įvertinti per pirmas 48-72 gydymo valandas. Nuolatos

stebima bendra paciento būkl÷, infekcijos požymiai, bei laboratoriniai uždegiminiai

žymenys (leukocitų kiekis, CRB, prokalcitoninas). Antibiotikoterapijos saugumas stebimas

vertinant tiek toksinį (pvz., aminoglikozidų nefrotoksiškumas vertinamas jau po 3 dienų

gydymo kurso), tiek biologinį toksiškumą (pvz., superinfekciją gydant plataus veikimo

spektro antibiotikais, reinfekciją d÷l išsivysčiusio antrinio rezistentiškumo)

antibiotikoterapijos poveikį. Gydant aminoglikozidų ir glikopeptidų grup÷s antibiotikais

rekomenduojama steb÷ti jų koncentraciją kraujo serume[6].

10

XI Principas

Empirin ÷ AMV terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyr imo rezultatus

Identifikavus suk÷l÷ją ir jo jautrumą AMV, empirin÷ terapija turetų būti

koreguojama.

Jei n÷ra kontraindikacijų parenkamas vienas siauriausio spektro AMV.

Bakteriologinio tyrimo rezultatus reiktų vertinti atsargiai, nes neretai išaugęs

mikroorganizmas - simbiontas klaidingai traktuojamas kaip ligos suk÷l÷jas. Būtina įvertinti,

ar išauginti mikroorganizmai yra tikrieji infekcijos suk÷l÷jai[6].

3.2.2 Gretutin ÷s ligos

Įvairios ligos ir fiziologin÷s būkl÷s keičia antimikrobinių vaistų farmakokinetiką.

Nudegusiems, traumuotiems pacientams kai kurių medžiagų dozę patartina padidinti. Tuo

tarpu sergantiems inkstų bei kepenų ligomis antibiotikų doz÷s mažinamos.

Inkstų nepakankamumas keičia daugelio vaistų farmakokinetiką ir

farmakodinamiką. Tod÷l ir antibakterinių vaistų absorbcija, pasiskirstymo tūris,

susijungimo su baltymais dydis, metabolizmas esant inkstų nepakankamumui (IN) gali

pakisti. Absorbciją mažina uremijos sukeltas v÷mimas, sul÷t÷jusi skrandžio turinio

evakuacija bei žarnyno peristaltika. Hipoalbuminemijos sąlygomis žarnų sienelių edema

taip pat gali bloginti vaisto absorbciją. Per uremiją penicilinų, cefalosporinų, dikloksacilino

susijungimas su baltymais stipriai sumaž÷ja. Be to, jei antibakteriniai preparatai išskiriami

daugiausiai pro inkstus, tai ir d÷l to jų koncentracija kraujyje gali stipriai padid÷ti ir lemti

įvairius pašalinius reiškinius. Tod÷l daugelio antibiotikų doz÷s esant IN turi būti

modifikuojamos[8].

3.2.3 Profilaktika

Dažnai antibakteriniai vaistai veiksmingai užkerta kelią infekcijoms. Tačiau

antimikrobin÷ profilaktika tur÷tų būti taikoma tada, kai jos veiksmingumas įrodytas, o

nauda nusveria riziką. Profilaktika gali būti chirurgin÷ ir nechirurgin÷[9].

Chirurgin÷s profilaktikos tikslas- išvengti operacin÷s vietos ir aplinkinių audinių

pooperacin÷s infekcijos. Jos pagrindiniai principai yra:

11

• Antibiotikas turi veikti dažniausius chirurgin÷s žaizdos patogenus;

nereikalingo plataus spektro turi būti vengiama.

• Antibiotiko veiksmingumas turi būti įrodytas klinikiniais tyrimais.

• Antibiotiko koncentracija turi susidaryti didesn÷ kaip įtariamų patogenų

minimali slopinamoji koncentracija (MSK).

• Turi būti taikomas trumpiausias galimas veiksmingiausio ir mažiausiai

toksiško antibiotiko kursas (idealiausia- vienkartin÷ doz÷) [6].

Chirurgin÷ profilaktika yra privaloma tais atvejais, kai pooperacin÷ infekcija būtų

gyvybiškai pavojinga.

Skyrimo būdas ir laikas- antimikrobiniai vaistai skiriami ne daugiau kaip 1-2 val.

iki operacijos ar įvadin÷s narkoz÷s metu į veną[6].

3.3 Ligonių su inkstų funkcijos nepakankamumu gydymas

3.3.1 Dažniausios pacient ų, gydom ų dialize, infekcijos

Dializuojami ligoniai labiau linkę į infekcines ligas. Tai gali būti nulemta tiek

susilpn÷jusiu imunitetu, tiek dažnu odos bei gleivinių barjero pažeidimu.

Kv÷pavimo takų ligų spektras - nuo nesunkių formų viršutinių kv÷pavimo takų

infekcijų iki sunkių, gyvybei pavojingų infekcijų; ūminiai susirgimai, neretai d÷l

netinkamos farmakoterapijos pereinantys į l÷tinę formą[10]. Netikslingas platus

antimikrobinių preparatų vartojimas yra varomoji j÷ga bakterijoms įgyti apsauginius

mechanizmus prieš ilgą laiką s÷kmingai naudotus antibiotikus[6]. Tai yra, atsiranda daug

naujų, ABT atsparių mikroorganizmų padermių. Did÷ja pneumoniją sukeliančių bakterijų

grup÷: dažniausi visuomen÷je įgytos pneumonijos suk÷l÷jai yra Streptococcus pneumoniae

bei Haemophilus influenza. Atipinį plaučių uždegimą gali sukelti Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Legionella pneumophila[11].

Šlapimo takų infekcija (ŠTI) – vienas dažniausių įvairaus amžiaus žmonių

sveikatos sutrikimų. Tai plati sąvoka, apimanti tiek dažniausiai pasitaikančias mikrobines

inkstų ir šlapimo takų ligas (ūminį ir l÷tinį pielonefritą, cistitą, uretritą ir kt.), tiek ir būkles,

kai yra kliniškai reikšminga bakteriurija (>105), bet n÷ra inkstų ar šlapimo takų infekcijos

požymių (vadinamoji besimptom÷ bakteriurija) [12]. Nefrologijoje dažniau pasitaiko

ūminis bei l÷tinis pielonefritas.

12

Prie odos infekcijų nefrologijoje priskiriame arteriovenin÷s fistul÷s ar kateterines

infekcijas. Bakterijos lengviau patenka per dializ÷s kateterį tiesiai į kraują. Tokiu atveju

dažniausiai kateteris yra pašalinamas.

3.3.2 L÷tinis inkst ų funkcijos nepakankamumas

L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas (LIFN) yra ilgai trunkantis abiejų inkstų

kamuol÷lių, kanal÷lių, endokrinin÷s funkcijos sutrikimas. Tai klinikinis sindromas, kai

inkstuose sumaž÷ja funkcionuojančių nefronų kiekis bei kamuol÷lių (glomerulų) filtracijos

greitis (KFG, GFG) [13]. Galutin÷s stadijos inkstų nepakankamumas diagnozuojamas, kai

GFG nukrenta iki 15 ml/min, o funkcionuojančių nefronų kiekis yra mažesnis nei 10% bei

pasireiškia uremija[13].

Kai LIFN pasiekia galutinę stadiją, paciento gyvybei ir sveikatai palaikyti prireikia

inkstų funkcijos pakaitin÷s terapijos (IFPT) [14].

3.3.3 IFPT būdas - dializ ÷

Dializ÷ yra procesas, kai, naudojant pusiau laidžią membraną, pakeičiama tirpalo

kristaloidinių medžiagų sud÷tis nepakeičiant koloidinių medžiagų koncentracijos. Dializ÷s

būdu iš kraujo plazmos yra pašalinamos nereikalingos medžiagos ir padidinama reikalingų

medžiagų koncentracija[14].

Hemodializ÷

Hemodializ÷ - kraujo dializ÷. Pirmieji hemodializ÷s kraujo ÷mimo metodai buvo

labai netobuli ir nepatogūs. Brescia ir Cimino 1966m. paskelb÷ apie s÷kmingą dializę

naudojant arterioveninę (radiocefalinę) fistulę, prijungus galvinę veną (v.cephalica) prie

stipinin÷s arterijos (a.radialis) riešo srityje. Prijungus veną prie arterijos, po tam tikro laiko

venos skersmuo padid÷ja ir sienel÷ sustor÷ja. Į šią veną duriamos dvi adatos: viena kraujui

paimti, kita- grąžinti. Šiuolaikin÷s hemodializ÷s metu kraujas imamas iš arterinio

arteriovenin÷s fistul÷s ar sintetin÷s jungties galo arba arterin÷s kateterio šakos, jis

pumpuojamas per dializatorių ir grąžinamas į veninį fistul÷s ar sintetin÷s jungties galą ar

veninę kateterio atšaką[14].

Dializatoriai yra kelių konstrukcijų, tačiau dabar populiariausi yra tuščiavidurių

skaidulų dializatoriai. Tokiame dializatoriuje plonų tuščiavidurių skaidulų viduje teka

13

kraujas, atskirtas plona, pusiau laidžia membrana nuo dializ÷s tirpalo, kuris teka

dializatoriumi priešinga kryptimi. Kraujo t÷km÷ paprastai būna tarp 200ml/min ir

500ml/min, dializ÷s tirpalo- nuo 400ml/min iki 800ml/min. Dializ÷s tirpalo chemin÷

sud÷tis yra parenkama taip, kad būtų koreguojama acidoz÷ ir elektrolitų sutrikimai. Iš

pradžių acidoz÷s korekcijai į dializ÷s tirpalą buvo pridedama acetato, kuris kepenyse yra

metabolizuojamas į hidrokarbonatą. Šiuolaikiniai hemodializ÷s aparatai vartoja

hidrokarbonatą, kuris yra įmaišomas į dializ÷s tirpalą dializ÷s metu.

Hemodializių dažna komplikacija yra dializ÷s kateterių infekcija ir bakteriemija.

Tod÷l galutinei LIN stadijai gydyti hemodializę stengiamasi atlikti naudojant arteriovenines

fistules ar sintetines jungtis. Tuneliniai hemodializ÷s kateteriai sukelia daug mažiau

infekcijų[14].

Peritonin÷ dializ÷

Pilvapl÷v÷ atlieka pusiau laidžios membranos vaidmenį. Per pilvo sieną į

pilvapl÷v÷s ertmę yra implantuojamas specialus Tenckhoff kateteris. Kateteris turi du

suvelto sintetinio pluošto žiedus. Vienas įstatomas į pilvo sienos raumenis, kitas-

paliekamas po oda. Per porą savaičių jungiamasis audinys įauga į šiuos žiedus,

įtvirtindamas juos pilvo sienoje. Proksimalinio žiedo funkcija yra ir hermetizuoti į÷jimo į

pilvapl÷v÷s ertmę angą. Distalinis žiedas yra barjeras, neleidžiantis infekcijai plisti

pilvapl÷v÷s ertm÷s link. Per kateterį dializ÷s tirpalas supilamas į pilvapl÷v÷s ertmę ir

keičiamas pagal gydytojo paskirtą režimą[14].

Į peritonin÷s dializ÷s tirpalo sud÷tį būtinai įeina Na, Ca, Mg, Cl, gliukoz÷ ir

laktatas. Gliukoz÷ suteikia tirpalui osmosinį sl÷gį, kurio reikia plazmos vandens filtracijai į

peritoninę ertmę sukelti. Laktatas, kuris kepenyse yra metabolizuojamas į hidrokarbonatą,

koreguoja metabolinę acidozę. Kiti ingredientai ir jų koncentracijos parinkti taip, kad

palaikytų optimalią ekstraląstelinio skysčio elektrolitų koncentraciją. Paprasčiausias

peritonin÷s dializ÷s būdas yra nenutrūkstama ambulatorin÷ peritonin÷ dializ÷ (NAPD).

Naudojant šį būdą, skystis pilvapl÷v÷s ertm÷je yra keičiamas 4-5 kartus per parą rankiniu

būdu. Vienu metu į pilvapl÷v÷s ertmę suaugusiam žmogui supilami 2-3 litrai skysčio. Šis

kiekis priklauso nuo kūno dydžio ir klirenso, kurį norima pasiekti[14].

Dažna peritonin÷s dializ÷s komplikacija yra peritonitas. Paprastai vienas iš pirmųjų

jo požymių yra drumstas dializ÷s skystis. Pasteb÷jus drumstumą, būtina tuoj pat atlikti

mikroskopinį dializ÷s skysčio tyrimą. Jei leukocitų yra daugiau kaip 100/mm3 ir daugiau

kaip 50% sudaro neutrofilai, būtina atlikti dializ÷s skysčio bakteriologinius tyrimus ir

14

prad÷ti gydyti antibiotikais. Antibiotikų dažniausiai skiriama intraperitoniškai, gydymo

kursas trunka 2-3 savaites[14].

3.4 Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai

Pagrindinis antibiotikoterapijos tikslas - pasiekti tokią vaisto koncentraciją kraujyje,

kad ji veiksmingai naikintų suk÷l÷ją, tačiau nebūtų toksin÷ organizmui ir sukeltų kuo

mažiau šalutinių poveikių. Skiriant antibiotikus pacientui su IN, reikia atsižvelgti į jo

kreatinino klirensą, kuris naudojamas įvertinti glomerulų filtracijos greitį[15].

Naudojamų nefrologijoje antibiotikų klas÷s yra tos pačios kaip ir kitose medicinos

srityse. Preparato pasirinkimą gydymui lemia jo farmakodinamin÷s/farmakokinetin÷s

savyb÷s, tinkamos dializuojamam pacientui. Turi būti atsižvelgiama į:

1. sumaž÷jusią vaisto absorbciją per os;

2. padid÷jusį pasiskirstymo tūrį;

3. sumaž÷jusią eliminaciją;

4. padid÷jusią nefrotoksiškumo galimybę [19].

Toliau pateikti antibiotikų grupių dozavimo ypatumai dializuojamiems pacientams:

Penicilinų pasiskirstymo tūris mažas. Jų susijungimas su baltymais svyruoja nuo 16

iki 92 proc. Penicilinai daugiausia išsiskiria pro inkstus, tod÷l jų dozes, esant IN, reikia

modifikuoti. Įprastin÷mis doz÷mis skiriami tik penicilinazei atsparūs penicilinai

(kloksacilinas, oksacilinas, dikloksacilinas, nafcilinas). Ekstrakorporin÷ penicilinų

eliminacija n÷ra didel÷, bet kartais didesn÷ nei 25 proc., tod÷l po dializių reikia papildomų

vaistų dozių.

Cefalosporinai taip pat turi mažą pasiskirstymo tūrį, o jų susijungimas su baltymais

svyruoja nuo 20 iki 95 proc. Kadangi cefalosporinai daugiausia išsiskiria pro inkstus, IN

atvejais jų doz÷s modifikuojamos, išskyrus ceftriaksoną, kadangi jis išskiriamas su tulžimi.

Jei inkstai sveiki, cefalosporinai mažai toksiški. Esant IN, dažnai jie sukelia

nepageidaujamų poveikių, kurie pasireiškia dažniau, kai šių antibiotikų vartojama su

aminoglikozidais arba hipovolemijos sąlygomis. Cefalosporinai gali pasunkinti inkstų

pažeidimą, pakenkti centrinei nervų sistemai. IN metu jų farmakokinetika labai pakinta,

tod÷l, esant galimyb÷ms, patartina steb÷ti jų koncentraciją kraujo plazmoje.

15

Chinolonai mažai susijungia su baltymais, jų pasiskirstymo tūris didelis. Išskyrus

pefloksaciną, visi didžiąja dalimi išskiriami pro inkstus, tod÷l IN atveju kitų chinolonų

doz÷s modifikuojamos.

Aminoglikozidai išsiskiria iš esm÷s pro inkstus. Visi šios grup÷s vaistai kenkia

inkstams. Sergantiesiems IN jų skirti negalima, jei būtina – dažniausiai ir doz÷s

mažinamos, ir ilginami intervalai tarp dozių. Visi aminoglikozidai dializuojasi, tod÷l po

hemodializ÷s reikalinga papildoma doz÷.

Glikopeptidai vankomicinas ir teikoplaninas kenkia inkstams, kaip ir

aminoglikozidai. Jų skiriant tikslinga steb÷ti vaistų koncentraciją kraujyje. D÷l didel÷s

molekulin÷s mas÷s detoksikacinių procedūrų metu pasišalina nedidelis šių antibiotikų

kiekis, tod÷l ir papildomos jų doz÷s mažos.

Eritromicino, chloramfenikolio, klindamicino, trimetoprimo, metronidazolio ir

rifampicino dializių metu išskiriama labai nedaug. Tod÷l po šių procedūrų dažniausiai

papildomų vaistų dozių nereikia.

Tetraciklin ų, esant IN, neskiriama, nes jie d÷l antianabolinio veikimo didina

baltymų katabolizmą ir šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, potencijuoja metabolinę acidozę.

Kai tetraciklinai būtinai indikuotini, galima skirti (įprastin÷mis doz÷mis) vieno šios grup÷s

vaistą- doksiciklino (vibramicino). Tetraciklinai nesidializuoja.

Makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas, diritromicinas ir kt.)

išsiskiria iš esm÷s pro tulžies takus, tod÷l IN metu dažniausiai skiriama įprastin÷mis

doz÷mis.

Chloramfenikolis (levomicetinas) išsiskiria daugiausia pro tulžies latakus. Esant

IN, nesikumuliuoja. Gali būti skiriamas įprastin÷mis doz÷mis[8].

3.5 Neracionalumo pasekm÷ - farmakoterapin÷s problemos.

Farmacin÷s rūpybos tikslas yra išvengti farmakoterapijos problemų arba išspręsti

jau esančias. Tai yra, skatinti sveikatos palaikymą, užkirsti kelią ligoms ir užtikrinti, kad

16

taikomas gydymas yra saugus bei efektyvus. Nepaisant įrodyto vaistų veiksmingumo ir

naudingumo, kartais jie vartojami neracionaliai[16]. N÷ra vieno sprendimo, kaip pagerinti

farmakoterapijos kokybę, tačiau yra daug intervencijos būdų, kuriais tinkamai pasinaudojus

galima būtų išspręsti nemažai neracionalaus gydymo problemų[17].

Kas yra farmakoterapijos problema? Tai yra nepageidaujami efektai ar rizika, kurią

patiria gydomas pacientas, tuo pačiu nesulaukdamas norimo farmakoterapijos poveikio.

Gydymo vaistais problemos yra identifikuojamos paciento būkl÷s sekimo metu, kad jas

galima būtų pašalinti, individualiai keičiant paskirtą gydymo režimą. Atpažinti šias

problemas pad÷tų per gydymo laikotarpį surinkta socialin÷ bei farmakoterapin÷ informacija

apie pacientą.

Kaip paaiškinti farmakoterapinę problemą? Gydytojai surenka ligos istorijas,

įvertina turimus duomenis, išskiria gydymo vaistais problemas ir nustato kiekvienos

problemos priežastį. Tai yra labai svarbu, nes įvertinus priežastis, numatomas galimas

problemos sprendimas. Kadangi turi būti gydomas pacientas, o ne liga.

Farmakoterapijos problemos gali būti aktualios arba potencialios. Ši riba yra labai

reikšminga, tačiau praktikoje ne visada lengvai atskiriama. Aktuali problema jau būna

pasireiškusi ir ją būtina spręsti. Potenciali- tik÷tina, kad įvyks, tod÷l būtina bandyti jos

išvengti[16].

Pagrindin÷s farmakoterapin÷s problemos:

• Nereikalingas gydymas vaistais;

• Papildomo gydymo poreikis;

• Neefektyvus vaistas;

• Per didel÷ ar per maža doz÷;

• Šalutinis vaisto poveikis;

• Gydymo neracionalumas.

Farmakoterapinių problemų priežastys visada tur÷tų būti nustatomos, kadangi nuo

to priklauso geriausio problemos sprendimo pasirinkimas[18].

4 Antimikrobini ų vaist ų vartojimo atitikimo racionalaus

vaist ų vartojimo rekomendacijoms analiz ÷s tyrimo

metodika

Nefrologiniame skyriuje pacientai gydomi nuo įvairių infekcijų. Nor÷dami išskirti

farmakoterapines problemas, specifines nefrologiniam skyriui, mes atlikome dviejų etapų

17

tyrimą. Pirma, surinkome duomenis apie dializuojamus pacientus bei jiems skiriamą

antibitikoterapiją per tam tikrą laikotarpį. Antra, įvertinome duomenis pagal skirtingus

aspektus.

2008 metų sausio - vasario m÷nesiais peržiūr÷tos pacientų, gydomų dialize Kauno

Medicinos Universiteto Klinikų (KMUK) nefrologijos skyriuje, ambulatorin÷s kortel÷s.

Atrinkti ir išanalizuoti 2007 metų AMV skyrimo pacientams atvejai. Palyginamojoje

analiz÷je panaudoti duomenys apie AMV skyrimą dializuojamiems pacientams, gydytiems

2005 bei 2006 metais.

D÷l inkstų nepakankamumo dializuojamiems ligoniams antimikrobiniai vaistai turi

būti skiriami ypatingai atsižvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas.

Vadovaudamiesi šiuo principu bei min÷tomis rekomendacijomis, mes išanalizavome

tiriamojo laikotarpio antibiotikoterapijos atvejus ir įvertinome jų racionalumą. Taip pat

buvo svarbu išsiaiškinti variantus, kada antibiotikų skyrimas neatitinka rekomendacijų.

2006 metų pabaigoje buvo atlikta intervencija, kurios metu su nefrologinio skyriaus

administracija aptarti 2005-2006 metų duomenys ir gautas pritarimas d÷l AMV skyrimo

neatitikimų rekomendacijoms. Šio pokalbio turinio sklaida gydantiems gydytojams palikta

administracijos nuožiūrai. Palyginę gautus duomenis su ankstesniais metais atliktu

analogišku tyrimu mes siek÷me išsiaiškinti įvykusius pokyčius AMV skyrime.

Surinkta informacija apima kelias terapijos rūšis: gydymą bei profilaktiką.

Gydymas - šis terminas apima pasirinkto antibiotiko rūšį, jo dozę, dozavimą,

gydymo trukmę bei vartojimo būdą.

Antimikrobinio vaisto vartojimo atvejis - terminas reiškia, kad tam tikros

infekcijos atveju gydymui skirtas vienas antibiotikas. Tam tikrais atvejais gydymui buvo

reikalinga kombinuota terapija, kai buvo skiriami keli antimikrobiniai vaistai.

Racionalumas buvo vertinamas pagal atitikimą indikacijai, efektyvumui bei saugumui.

Indikacija gydymui - nurodoma, ar buvo atlikti bakteriologiniai testai prieš skiriant

antimikrobinius vaistus, ar antibiotikai skirti empiriškai.

Efektyvumas vertinamas pagal objektyvius rodiklius (inkstų klirensą, CRB,

neutrofilus, leukocitus ir pan.).

Saugumas vertinamas pagal subjektyvius duomenis (šalutiniai poveikiai gydymo

metu ar po jo).

Profilaktika - pasirinktas vaistas, jo doz÷ ir dozavimas, profilaktikos trukm÷ ir

vartojimo būdas.

18

Tyrimo metu duomenys apie AMV gaunančius ligonius buvo surašomi į AMV

vartojimo vertinimo anketą (žr. priedą), kurioje buvo pažymima skirta antibiotikoterapija,

jos dozavimas, trukm÷, rodikliai, apibūdinantys saugumą ir efektyvumą - uždegiminių

rodiklių reikšm÷s (CRB, leukocitų, neutrofilų skaičius), subjektyvūs/objektyvūs požymiai.

Taip pat pažymint, ar gydymas skiriamas empiriškai, ar atliekami pas÷lio tyrimai ir

sudaroma antibiograma.

Antimikrobinio vaisto skyrimo racionalumas vertintas pagal atitikimą 2004 metais

išleistoms „Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo“ metodin÷ms rekomendacijoms

[6]. Įvertinę pacientams skirtą gydymą, pagal metodines rekomendacijas suskirst÷me

rezultatus į tris grupes:

Racionalus gydymas skiriamas pagal pateiktas rekomendacijas ir taisykles

(taikomi pirmo pasirinkimo vaistai arba alternatyvi terapija) arba atlikus bakteriologinius

testus- pagal antibiogramą, parenkant tinkamą vaisto dozę bei vartojimo trukmę;

Pagrįstas gydymas reiškia, kad gydymas skiriasi nuo rekomenduojamo, tačiau tai

lemia kiti veiksniai (gretutin÷s ligos, pacientas netoleruoja vieno ar kito antibiotiko ar kitos

priežastys). Vertinta po pokalbio su gydančiu gydytoju.

Racionalizuotinas gydymas turi nukrypimų nuo rekomendacijų. Pavyzdžiui,

pasirenkamas preparatas ne pagal antibiogramą arba empiriškai skiriamas plataus poveikio

antibiotikas tokiai ligai, kurios dažniausias suk÷l÷jas žinomas ir galima skirti siauresnio

spektro preparatą. Tai ypač svarbu skiriant ABT dializuojamiems pacientams.

Duomenų statistin÷ analiz÷ atlikta naudojant kompiuterinį SPSS 16.0 versijos

statistinį duomenų analiz÷s paketą. Kiekybiniams tyrimo duomenims įvertinti apskaičiuotas

matematinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Palyginamojoje analiz÷je ryšys tarp kelių

nepriklausomų kintamųjų vertintas remiantis asimptominiu statistiniu Pearson’o (χ2)

kriterijumi, atsižvelgiant į χ2 reikšmę bei statistinį reikšmingumą. Rezultatai laikomi

statistiškai reikšmingi, kai p<0.05.

5 Rezultatai

5.1 Tirtų asmenų socialin÷ - demografin÷ charakteristika

Tiriamąją grupę sudar÷ 100 dializuojamų pacientų. Jų amžiaus ribos vyrauja nuo 27

iki 91 metų. Iš šių pacientų per 2007 metus 49 (49,0 proc.) buvo skirta antibiotikoterapija.

19

Iš viso išskirtas 101 gydymo antimikrobiniais vaistais atvejis. 51 (51,0 proc.) pacientas

tiriamuoju laikotarpiu nebuvo gydytas antibiotikais.

1 ir 2 lentel÷se pateikiamas tirtų pacientų pasiskirstymas pagal demografines

charakteristikas (amžių, lytį), taip pat AMV vartojimo atvejų vienam pacientui skaičius.

Tiriamąją grupę sudaro 56 vyrai (56,0 proc.) ir 44 moterys (44,0 proc.). Amžiaus vidurkis

yra 60,9 metų. Antibiotikoterapijos atvejų skaičius vienam pacientui per metus yra 1,01.

Pacientų skaičius

(n=100%)

Vyrai

(%)

Moterys

(%)

Amžiaus vidurkis

(± SD)

AMV skyrimo

atvejai /

pacientui

100 56,0 44,0 60,9 (± 14.35) 1,01

1lentel÷. Pacientų demografin÷s charakteristikos.

Pacientų amžius Pacientų pasiskirstymas proc.

≤ 30 1,0

31- 40 12,0

41- 50 10,0

51- 60 21,0

61- 70 29,0

71-80 19,0

≥ 81 8,0

2 lentel÷. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių.

Apibendrinant, pacientų pasiskirstymas pagal lytį yra panašus (56,0 proc. vyrų ir

44,0 proc. moterų); didžiausios amžiaus grup÷s yra 51-60 metų (21,0 proc.), 61-70 (29,0

proc.) ir 71-80 metų (19,0 proc.). Pacientų, kurių amžius neviršija 30 metų yra tik 1,0 proc.

.

5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analiz÷

Šiame skyriuje pateikiami dažniausiai skiriamų AMV rūšys, infekcijų tipai, gydymo

parinkimas (empirinis ar specifinis), gydymo trukm÷.

20

Iš tiriamosios grup÷s išrinkome pacientus, kuriem 2007 metais buvo skirta

antibiotikoterapija. 3 lentel÷ ir 1 pav. pavaizduoja, kokie AMV buvo vartojami dažniausiai.

Daugiausiai pacientai vartojo cefuroksimą (37,6 proc.) bei amoksiciliną (23,8 proc.).

Kartais buvo skiriama kombinuota antibiotikoterapija, kai vienu metu vartojamas daugiau

negu vienas antibiotikas.

Antimikrobinio vaisto pavadinimas Atvejų sk.(proc.) Amoksicilinas 24 (23,8) Cefuroksimas 38 (37,6)

Ciprofloksacinas 8 (7,9) Penicilinas 6 (5,9)

Vankomicinas 15 (14,9) Oksacilinas 11 (10,9) Biseptolis 1 (1,0)

Klaritromicinas 1 (1,0) Ceftazidimas 8 (7,9) Cefazolinas 6 (5,9)

Gentamicinas 6 (5,9) Amikacinas 1 (1,0) Ampicilinas 2 (2,0)

Doksiciklinas 1 (1,0) Trimetoprimas 3 (3,0)

Kiti 18 (17,8) 3 lentel÷. AMV vartojimo atvejais skirti antibiotikai (atvejų skaičius, proc.)

AMV vartojimo atvejais skirti antibiotikai

05

10152025303540

Amok

sicil

inas

Cefur

oksim

asCip

roflo

ksac

inas

Penic

ilinas

Vanko

mici

nas

Oks

acilin

asBise

ptol

isKla

ritro

mici

nas

Cefta

zidi

mas

Cefaz

olin

asG

enta

mic

inas Kiti

proc

.

1 pav. Antimikrobinių vaistų procentinis pasiskirstymas AMV skyrimo atvejais.

21

Remdamiesi surinktais duomenimis, galime teigti, kad daugumos gydymo

antibiotikais atvejų trukm÷ buvo 6-10 dienų (36,7 proc.). Šiek tiek mažiau atvejų gydymas

truko 11-15 dienų (24,5 proc.). Mažiausiai atvejų su trumpiausiu gydymo kursu (iki 5

dienų) - 9,2 proc. Visi rezultatai pateikti 4 lentel÷je.

AMV vartojimo trukm ÷ Proc. ≤ 5 d. 9,2

6-10 d. 36,7

11-15 d. 24,5

16-20 d. 11,2

≥ 21 d. 18,4 4 lentel÷. Gydymo antimikrobiniais vaistais trukm÷.

Apibendrinant, iš peržvelgtų AMV vartojimo atvejų daugiausiai buvo skiriamas

cefuroksimas (37,6 proc.) bei amoksicilinas (23,8 proc.). Daugiausiai pacientų (36,7 proc.)

buvo gydomi 6-10 dienų.

Duomenys apie infekcinių ligų pasiskirstymą peržvelgtuose atvejuose pateikiami 5

lentel÷je ir 2 paveiksle:

Infekcijos tipas Atvejų sk. (proc.) Kv÷pavimo takų infekcijos (KTI) 25 (24,8)

Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) 23 (22,8)

Kateterin÷s infekcijos 29 (28,7)

Virškinimo trakto infekcijos (VTI) 11 (10,9)

Otorinolaringologin÷s infekcijos 4 (4,0) Infekcijos po inksto

transplantacijos 2 (2,0)

Kitos 7 (6,9) 5 lentel÷. Infekcinių ligų pasiskirstymas tarp tiriamų AMV skyrimo atvejų.

22

Infekcini ų ligų spektras

05

101520253035

KTIŠTI

VTI

Otorino

laring

ologij

a

Infek

cijos

po in

ksto

tr... Kito

s

proc

.

2 pav. Pacientų, gydomų AMV, infekcinių ligų spektras.

Vienos infekcijos pasireišk÷ dažniau nei kitos. Kateterin÷s infekcijos sudar÷ trečdalį

visų atvejų (28,6 proc.). Kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų dažniai 2007 metais buvo

panašūs (jos pasireišk÷ atitinkamai 24,5 proc. ir 22,5 proc. atvejų). Tarp kv÷pavimo takų

infekcijų dažniausios buvo plaučių uždegimas ir ūminis bronchitas. Virškinamojo trakto

infekcijos (dažniausia - peritonitas) sudar÷ 11,2 proc.; otorinolaringologin÷s infekcijos -

4,1proc., infekcijos po inksto transplantacijos - 2,0 proc. Kitos infekcijos (dantų pūliniai,

septinis artritas, infekcinis endokarditas ir kt.) sudar÷ likusius 7,1 proc.

Kaip jau min÷ta, kateterin÷s infekcijos sudar÷ 28,6 proc. visų atvejų. Dažniausiai

joms gydyti buvo pasirenkamas arba cefuroksimas (48,3 proc.), arba oksacilinas (34,5

proc.). Oksacilinas priklauso pirmo pasirinkimo antibiotikams, tuo tarpu cefuroksimas yra

siūlomas kaip alternatyvi terapija.

Kv÷pavimo takų infekcijoms gydyti buvo skiriami amoksicilinas - dažniausias

antibiotikas - 56,0 proc. visų KTI atvejų; taip pat cefuroksimas (36,0 proc.). Pirmo

pasirinkimo vaistu KTI atveju rekomenduojamas penicilinas, kuris buvo skirtas 8,0 proc.

atvejų.

Šlapimo takų infekcijų atvejais dažniausiai buvo skiriami antro pasirinkimo

antimikrobiniai vaistai: cefuroksimas (39,1 proc.) ir ciprofloksacinas (30,4 proc.). Pirmo

pasirinkimo preparatams priklauso trimetoprimas, kurį pasirinko 4,3 proc. atvejų. Visi

duomenys pateikti 6 lentel÷je.

23

Kateterin÷s infekcijos Atvejų sk. (proc.)

Cefuroksimas 14 (48,3) Oksacilinas 10 (34,5)

Kv÷pavimo takų infekcijos Atvejų sk. (proc.)

Amoksicilinas 14 (56,0) Cefuroksimas 9 (36,0)

Penicilinas 2 (8,0) Šlapimo takų infekcijos

Atvejų sk. (proc.) Cefuroksimas 9 (39,1)

Ciprofloksacinas 7 (30,4) Amoksicilinas 3 (13,0) Trimetoprimas 1 (4,3)

6 lentel÷. Dažniausių infekcinių ligų atvejais skirti antimikrobiniai vaistai.

Apibendrinant tris labiausiai paplitusias infekcijų rūšis ir joms gydyti skirtus

antibiotikus:

48,3 proc.atvejų pacientai su kateterin÷m infekcijom buvo gydomi cefuroksimu;

34,5 proc.atvejų pacientai su kateterin÷m infekcijom buvo gydomi oksacilinu.

56,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi amoksicilinu;

36,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi cefuroksimu;

8,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi penicilinu.

39,1 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi cefuroksimu;

30,4 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi ciprofloksacinu;

4,3 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi trimetoprimu.

Pagal antibiotikoterapijos racionalumo principus prieš pradedant gydymą

antimikrobiniais vaistais tikslinga atlikti bakteriologinius testus - nustatyti infekcijos

suk÷l÷ją ir jo jautrumą bei atsparumą tam tikriems antibiotikams. Nors praktikoje AMV

dažnai yra skiriami empiriškai, ypatingai esant nesunkioms infekcijoms. Tačiau mūsų

tyrimo duomenys rodo, kad 2007 metais daugiau negu pusei AMV vartojimo atvejų (54,5

proc.) buvo skiriamas specifinis gydymas, atlikus mikrobiologinius testus ir nustačius

antibiogramas.

24

Rezultatai parodyti 3 paveiksle.

Bakteriologiniai testai

54%

46%

Antibiograma N÷ra testų

3 pav. Bakteriologinių testų atlikimas prieš skiriant antimikrobinius vaistus.

5.3 AMV paskyrimų analiz÷

Šiame skyriuje detaliau buvo tiriami AMV paskyrimai pagal atitikimą racionalaus

AMV vartojimo rekomendacijoms bei analizuojami rekomendacijų neatitikimo atvejų

variantai.

Iš visų AMV vartojimo atvejų, kurių 2007 metais buvo 101, išskirti kaip

racionalizuotini, neatitinkantys rekomendacijų 10 atvejų. Daugiau informacijos pateikta 7

lentel÷je:

AMV skyrimo vertinimas Atvej ų skaičius (proc.) racionalus 83 (82,2)

racionalizuotinas 10 (9,9) pagrįstas 8 (7,9)

7 lentel÷. Antibiotikoterapijos vertinimas pagal atitikimą rekomendacijoms.

Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad neatitikimų su racionalios

antibiotikoterapijos rekomendacijomis 2007 metais tiriamajame skyriuje buvo santykinai

nedaug (9,9 proc.).

Buvo nagrin÷jami tokie neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms

variantai: netinkamo antibiotiko parinkimas pagal indikaciją, dozavimas, gydymo trukm÷.

Dažniausia problema pagal surinktus duomenis yra neatitinkantis vaisto parinkimas esant

tam tikrai infekcijai. Dažnai buvo empiriškai skiriami plataus poveikio antimikrobiniai

25

vaistai. Žymiai rečiau pasitaik÷ netinkamo dozavimo atvejų, kai dializuojamiems

pacientams skiriamos per didel÷s antibiotikų doz÷s. 4 paveikslas grafiškai parodo

neatitikimo rekomendacijoms variantų pasiskirstymą tarp racionalizuotinų AMV skyrimo

atvejų.

Neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai

90%

10%0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Indikacija Dozavimas Gydymotrukm÷

proc

.

4pav. Racionalizuotinų AMV vartojimo atvejų variantai: neatitinkanti indikacija, neatitinkantis dozavimas ir gydymo trukm÷.

Paaiškinimas

Kai kv÷pavimo takų infekcijos atvejais išrašomas cefuroksimas,

kuris n÷ra nei pirmo, nei antro pasirinkimo vaistas.

Neatitinkanti

indikacija

Kai kateterin÷ms infekcijoms gydyti empiriškai skiriami penicilinas

arba amoksicilinas, kurie n÷ra šiuo atveju pirmo pasirinkimo vaistai.

Neatitinkantis

dozavimas

Kai žaizdos infekcijai gydyti skiriama didesn÷ cefuroksimo doz÷ nei

maksimali leidžiama dializuojamiems pacientams.

8 lentel÷. Dažniausių racionalizuotinų AMV vartojimo variantų pavyzdžiai. Analizuojant rekomendacijų neatitinkančius AMV vartojimo atvejus, nustatyta, kad

dažniausiai rekomendacijų neatitiko cefuroksimo paskyrimai - 5/10 atvejų (50,0 proc.).

Amoksicilino paskyrimas neatitiko rekomendacijų 2/10 atvejų (20,0 proc.), penicilinas,

ceftriaksonas bei doksiciklinas skirti neatitinkant rekomendacijų po 1/10 atvejų (po 10,0

proc.).

26

0 10 20 30 40 50 60

Cefuroksimas

Amoksicilinas

Penicilinas

Ceftriaksonas

Doksiciklinas

5 pav. Dažniausi rekomendacijų neatitinkantys AMV paskyrimai (proc.)

5.4 2005, 2006 ir 2007 metų AMV vartojimo palyginamoji analiz÷

5.4.1 Dažniausios infekcin ÷s ligos

Infekcinių ligų spektrai 2005, 2006 ir 2007 metais kokybiškai labai panašūs. Visais

metais vyrauja tos pačios infekcijos: kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s

infekcijos. 2007 metais santykinai sumaž÷jo kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų: KTI -

24,5 proc., kai 2005 ir 2006 metais atitinkamai 35,2 proc. bei 37,6 proc. atvejų (sumaž÷jo

trečdaliu); bei ŠTI - 22,5 proc., kai ankstesniais metais atitinkamai 23,9 proc. bei 26,6 proc.

atvejų (sumaž÷jo 10,0 proc.). 2007 metais pastebimai (beveik 50,0 proc.) padaug÷jo

kateterinių infekcijų - jos sudaro 28,6 proc. visų AMV vartojimo atvejų. Kitos infekcijos

pasitaik÷ rečiau ir skirtumas tarp grupių yra nežymus. Smulkiau duomenys parodyti 9

lentel÷je ir 6 pav.:

Infekcijos tipas

2005 (proc.)

2006 (proc.) 2007 (proc.)

Kv÷pavimo takų infekcijos (KTI)

35,2 37,6 24,5

Šlapimo takų infekcijos (ŠTI)

23,9 26,6 22,5

Kateterin÷s infekcijos 17,0 22,9 28,6

Virškinimo trakto infekcijos (VTI)

8,0 7,3 11,2

Otorinolaringologin÷s infekcijos

5,7 2,8 4,1

Infekcijos po inksto transplantacijos

4,5 0,0 2,0

Kitos 5,7 2,8 7,1 9 lentel÷. Infekcinių ligų spektro palyginimas 2005-2007 metais..

27

Infekcini ų ligų spektras

05

10152025303540

KTIŠTI

VTI

Otorinolarin

gologija

Infekcijo

s po in

ksto tra

ns... Kitos

proc

. 2005m.

2006m.

2007m.

6 pav. Infekcinių ligų spektras 2005-2007 metais.

5.4.2 Farmakoterapijos palyginimas

Šiame skyriuje palyginamas AMV vartojimas ir jo atitikimas racionalaus vaistų

vartojimo rekomendacijoms 2005, 2006 bei 2007 metais. 2007 metų pradžioje atlikta

intervencija, kurios tikslas buvo sumažinti racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų skaičių.

Palyginimo būdu įvertinami pokyčiai.

10 lentel÷. Socialinių- demografinių charakteristikų palyginimas.

2007 metais antibiotikoterapija buvo skirta 49,0 proc. tiriamųjų pacientų. Tai yra

šiek tiek daugiau nei 2005 (35,4 proc.) ir 2006 (43,4 proc.) metais.

11 lentel÷je ir 7 paveiksle palyginome, kokie antimikrobiniai vaistai buvo dažniau

skiriami infekcijų atvejais 2005-2007 metais:

Metai

Tiriamų pacientų skaičius

a/b gydyti pacientai (proc.)

Iš viso AMV skyrimo atvejų

2005

113

40 (35.4)

88

2006

113

49 (43.4)

109

2007

100

49 (49,0)

101

28

Antimikrobinio vaisto pavadinimas

2005 (proc.)

2006 (proc.) 2007 (proc.)

Amoksicilinas 14,7 27,5 23,8 Cefuroksimas 15,6 20,2 37,6

Ciprofloksacinas 11,9 11,0 7,9 Penicilinas 7,3 0,9 5,9

Vankomicinas 1,8 9,2 14,9 Oksacilinas 3,7 5,5 10,9 Biseptolis 5,5 1,8 1,0

Klaritromicinas 3,7 3,7 1,0 Ceftazidimas 0,9 5,5 7,9 Cefazolinas 3,7 3,7 5,9

Gentamicinas 2,8 0,9 5,9 Amikacinas 2,8 0,0 1,0 Ampicilinas 0,9 1,8 2,0

Doksiciklinas 0,9 2,8 1,0 Trimetoprimas 0,0 1,8 3,0

Kiti 18,3 14,7 17,8 11 lentel÷. Antimikrobinio vaisto pasirinkimas skirtingais metais (proc.).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Amok

sicilin

as

Cefuro

ksim

as

Cipro

floks

acinas

Penici

linas

Vanko

mici

nas

Oksac

ilinas

Biseptol

is

Klaritr

omici

nas

Ceftazid

imas

Cefazo

linas

proc

.

2005m.

2006m.

2007m.

7 pav. Dešimties dažniausiai infekcijų atvejais pasirenkamų antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumas, išreikštas procentais, 2005-2007 metais.

2005-2007 metais dažniausiai buvo skiriami amoksicilinas (14,7 proc., 27,5 proc.

bei 23,8 proc. 2005, 2006 ir 2007 metais atitinkamai) bei cefuroksimas. Tačiau

cefuroksimas 2007 metais buvo išrašomas žymiai daugiau - net 37,6 proc. atvejų, tuo metu

kai 2005 metais - 15,6 proc., o 2006 metais - 20,2 proc.iš visų AMV skyrimo atvejų.

29

Ciprofloksacinas 2007 metais skiriamas rečiau (7,9 proc.) nei buvo 2005 bei 2006 metais

(11,9 proc. ir 11,0 proc.atitinkamai). Padaug÷jo atvejų, kai skiriami vankomicinas,

oksacilinas. Sumaž÷jo biseptolio skyrimo atvejų - 2005 metais 5,5 proc., 2006 metais 1,8

proc., 2007 metais - 1,0 proc. Kiti antimikrobiniai preparatai skirtingais metais buvo

skiriami rečiau. Antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumas, išreikštas procentais, 2005-

2007 metais parodytas 8 pav.

2007 metais daugiau AMV skiriama specifiškai nei empiriškai. Tai parodo dažniau

atliekami bakteriologiniai testai ir antibiogramų sudarymas (54,0 proc.). 2005 ir 2006

metais bakteriologiniai testai atlikti tik 20,5 proc. ir 26,6 proc. atvejų atitinkamai.

Bakteriologiniai testai

20%

80%

27%

73%

54%

46%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Antibiograma

N÷ra testų

Antibiograma

N÷ra testų

Antibiograma

N÷ra testų

2005

m.

2006

m.

2007

m.

8 pav. Antibiogramų sudarymas 2005-2007 metais.

12 lentel÷je palyginti duomenys apie antimikrobinių vaistų skyrimą 2005, 2006 ir

2007 metais, vertinant jų atitikimą racionalumo principams, nurodytiems vaistų vartojimo

rekomendacijose. AMV skyrimo atvejų, neatitinkančių rekomendacijų, 2005 ir 2006 metais

atitinkamai nustatyta 15,9 (14/88 atvejų) ir 17,4 proc. (19/109 atvejų), o 2007 metais

racionalizuotinų atvejų sumaž÷jo iki 9,9 proc. (10/101 atvejų). Atlikus duomenų statistinę

analizę pagal Pirsono χ2 kriterijų, galime teigti, kad skirtumas yra statistiškai patikimas (χ2

> 9,488; p < 0,05).

30

12 lentel÷. Racionalumo įvertinimas skiriant antibiotikus 2005-2007 metais.

Analizuodami infekcijų rūšis, kurioms gydyti skirti AMV neatitiko siūlomų

rekomendacijų skirtingais metais, gavome rezultatus, parodytus 9 pav. Dažniausios

infekcijos buvo kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s.

Racionalizuotin ų atvejų infekcij ų rūšys

43.8

6.3

25 25

40

0

40

20

05

101520253035404550

Kv÷pavimo takųinfekcijos

Šlapimo takųinfekcijos

Kateterin÷sinfekcijos

Kitos

atve

jai,

proc

.

2005-2006m.

2007m.

9 pav. Infekcijos, kurioms gydyti skirti AMV neatitiko racionalaus vaistų vartojimo

rekomendacijų. (proc.)

Antimikrobinių vaistų vartojimo neatitikimo rekomendacijoms variantai skirtingais

metais yra panašūs:

1. Neatitinkantis rekomendacijų antibiotiko parinkimas pagal indikaciją (90,0

proc. atvejų 2007 metais ir po 80,0 proc. 2005/2006 metais);

2. Rekomendacijų neatitinkantis vaisto dozavimas (2005 ir 2007 metais po 10,0

proc. atvejų);

AMV vartojimo atitikimas rekomendacijoms Metai Racionalu

(proc.) Pagrįsta (proc.)

Racionalizuotina (proc.)

2005m. 36,4 47,7 15,9

2006m. 37,6 45,0 17,4

2007m. 82,2 7,9 9,9

31

3. Rekomendacijų neatitinkanti gydymo trukm÷ (ši priežastis būdinga 2005 metų

AMV skyrimo atvejams ir ji sudaro 10,0 proc.).

Neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Indikacija Dozavimas Gydymotrukm÷

Neaišku

proc

.

2005m.

2006m.

2007m.

10 pav. Antimikrobinių vaistų (AMV) vartojimo rekomendacijų neatitikimo kategorijos (netinkama indikacija, netinkamas dozavimas ir netinkama gydymo trukm÷) ir jų dažnumas išreikštas procentais 2005-2007 metais.

6 Diskusijos

Lyginant su 2005 ir 2006 metų duomenimis, 2007 metais AMV skyrimas

dializuojamiems ligoniams padid÷jo pakankamai ženkliai, ypač lyginant su 2005 metų

duomenimis. 2005 metais AMV buvo skirti 35,4 proc. pacientų, 2006 metais - jau 43,4

proc., 2007 metais - beveik kas antram pacientui (49,0 proc.).

Nagrin÷jant AMV paskyrimų pobūdį (empirinis/specifinis), nustatyta, kad 2007

metais net 54,0 proc. atvejų buvo atliekami bakteriologiniai testai bei sudaromos

antibiogramos. 2005 ir 2006 metais buvo stebima tendencija AMV skirti empiriškai,

kadangi bakteriologiniai tyrimai buvo atlikti tik 20,5 proc. ir 26,6 proc. atvejų. Priežastis

gali būti infekcijų, kurių gydymui būtina nustatyti suk÷l÷ją bei jo specifinį jautrumą AMV,

skaičiaus padid÷jimas tarp dialize gydomų pacientų (pvz., kateterin÷s infekcijos, sepsis).

Taip pat tai gali būti vertinama kaip galima 2007 metais atliktos intervencijos pasekm÷.

2005-2007 metais dažniausiai buvo skiriami amoksicilinas (14,7 proc., 27,5 proc. bei 23,8

proc. 2005, 2006 ir 2007 metais atitinkamai) bei cefuroksimas. Tačiau cefuroksimas 2007

metais buvo išrašomas žymiai daugiau- net 37,6 proc. atvejų, tuo metu kai 2005 metais-

15,6 proc., o 2006 metais- 20,2 proc.iš visų AMV skyrimo atvejų. D÷l savo plataus

32

veikimo spektro šie antibiotikai dažnai buvo skiriami empiriškai, neatliekant

bakteriologinio tyrimo arba laukiant jo rezultatų. Trečdaliu sumaž÷jo ciprofloksacino -

fluorchinolonų grup÷s antibiotiko, skatinančio mikroorganizmų rezistentiškumo AMV

vystymąsi - skyrimo atvejų. 2005 ir 2006 metais jo buvo skiriama 11,9 proc. ir 11,0 proc., o

2007 metais - 7,9 proc. Ženkliai padaug÷jo siauro veikimo spektro AMV (vankomicino,

oksacilino, cefazolino) vartojimo atvejų. Vankomicino bei cefazolino skyrimo atvejų 2007

metais padaug÷jo po 60,0 proc., oksacilino - pusantro karto daugiau atvejų nei 2005-2006

metais.

Tarp dializuojamųjų ligonių 2005-2007 metais dažniausiai pasitaik÷ kv÷pavimo

takų, šlapimo takų bei kateterin÷s infekcijos. 2007 metais trečdaliu sumaž÷jo kv÷pavimo

takų ir šlapimtakių infekcijų: 2005 ir 2006 metais jų buvo 35,2 ir 37,6 proc., o 2007

diagnozuota tik 24,5 proc., Šlapimo takų infekcijų dažnis per 3 metus išliko beveik toks pat

(apie 25,0 proc.). 2007 metais 43,0 proc. padaug÷jo kateterinių infekcijų. Jos sudar÷ net

28,6 proc. visų AMV vartojimo atvejų.

Viena iš pagrindinių tyrimo užduočių buvo įvertinti AMV vartojimo neatitikimo

rekomendacijoms lygio pokytį po intervencijos. Remdamiesi gautais 2007 metų

duomenimis, galime teigti, kad racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų ženkliai sumaž÷jo:

2005 metais jie sudar÷ 15,9 proc., 2006 metais - 17,4 proc., o 2007 metais neracionalumo

lygis siek÷ 9,9 proc. Lyginant 2007 metų rezultatus su 2005 ir 2006 metų duomenimis,

neatitikimo AMV vartojimo rekomendacijoms lygis nefrologijos skyriuje sumaž÷jo 37,7

proc. lyginant su 2005 metais ir 43,1 proc. lyginant su 2006 metais. Ypač sumaž÷jo

rekomendacijų neatitinkančio gydymo skyrimas šlapimo takų infekcijų atvejais: beveik

neskiriamas biseptolis, kuris nerekomenduojamas pacientams su pakaitine inkstų terapija,

dažniau pasirenkamas trimetoprimas. Taip pat neracionalumo lygio sumaž÷jimas gal÷tų

būti paaiškinamas tuo, kad atliekant bakterijų jautrumo testus, gydymui pasirenkami

siauresnio spektro antimikrobiniai vaistai. Gautas rezultatas ypač reikšmingas, atsižvelgiant

į tai, kad išeitinis neatitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms lygis buvo

neaukštas (2005 metų - 15,9 proc.), lyginant su 2005 metais Šeimos medicinos klinikoje

atlikto retrospektyvaus apžvalginio tyrimo rezultatais (54,9 proc. AMV skyrimo atvejų

neatitiko rekomendacijų) [21].

33

7 Išvados

1. 2007 metais antimikrobiniai vaistai skirti 49,0 proc. pacientų. Iš viso išskirtas

101 antimikrobinių vaistų vartojimo atvejis. Dažniausios infekcijos buvo

kateterin÷s, kv÷pavimo takų bei šlapimo organų.

2. Dializuojamiems ligoniams racionalizuotinų antimikrobinių vaistų vartojimo

atvejų 2007 metais sumaž÷jo beveik dvigubai d÷ka racionaliau gydomų šlapimo

takų ir kv÷pavimo takų infekcijų.

3. Dažniausi racionalizuotinų antimikrobinių vaistų skyrimų variantai 2007 metais

- netinkamas antibiotiko parinkimas pagal indikaciją, skiriant vaistą

neatsižvelgiant į mikrobiologinio testo rezultatus ir jautrumą arba empiriškai

skiriant kuo platesnio spektro antimikrobinį vaistą.

4. 2007 metais antimikrobinių vaistų skyrimas, atsižvelgiant į antibiogramą

padid÷jo dvigubai, lyginant su 2005-2006 metų laikotarpiu.

34

8 Rekomendacijos

Pasiūlymai, kaip būtų galima padidinti AMV skyrimo atitikimą racionalaus AMV

vartojimo rekomendacijoms:

1) Aptarti su skyriaus administracija ir gydančiais gydytojais racionalizuotinus atvejus;

2) Gilintis į priežastis, kod÷l nevisuomet vadovaujamasi racionalaus vaistų vartojimo

rekomendacijomis;

3) Toliau skatinti vaistų skyrimo racionalizavimo procesą, periodiškai atliekant AMV

vartojimo atitikimo rekomendacijoms analizę bei vertinant pokyčius;

4) Ieškoti sutarimo su administracija d÷l galimybių įtraukti farmacininką į pastovų

klinikin÷s farmacijos paslaugų teikimą, atkreipiant didesnį gydytojų ir slaugos specialistų

d÷mesį į kateterinių infekcijų skaičiaus išaugimą, empirinio gydymo antibakteriniais

preparatais infekcijų profilaktikos tikslais pagrįstumą ir vaistų dozavimo neatitikimus.

35

9 Literat ūra

1. WHO, Promoting rational use of drugs: core components. WHO Policy perspectives

in Drugs, September 2002, Conference

2. Filius P., Liem T., Linden P. An additional measure for quantifying antibiotic use in

hospitals. J Antimicrob chemother 2005; 55: 805-808.

3. Mičiulevičien÷ J. Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo principai . Gydymo

menas 2006; 1: 30-33.

4. WHO, Implementation of WHO’s revised drug strategy: The rational use of drug,

January 1994, Information document

5. WHO, Guide to Good Prescribing, Action Programme on essential Drugs, Geneva ,

WHO/DAP/94,11

6. Mačiulaitis R., Mičiulevičiene J., Stirbien÷ I. Racionalus antimikrobinių vaistų

vartojimas. Vilnius, 2004.

7. Raugal÷ A. Antimikrobiniai preparatai klinikin÷je praktikoje. Vilnius, 2001

8. D. Reingardien÷. Antibakterinių vaistų dozavimo ypatumai esant inkstų

nepakankamumui. Gydymo menas 2004; 11.

9. Bertram G. Katzung. Basic & Clinical Pharmacology. 9th ed. San Francisco; 2003.

10. David C. Dale, M.D.: Chemotherapy of Infection, In.: David C. Dale, M.D Infection

diseases. WebMD Inc., New York 2003, 17-52

11. Roger Walker, Clive Edwards: Chronic renal failure. In: Marriott J., Smith S. Clinical

pharmacy and therapeutics, third edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2003,

247-263

12. P. Kaltenis. Šlapimo organų infekcija: aktualijos ir naujov÷s. Gydymo menas 2007; 3.

13. http://medicus.lt/studentai/?s0=inkstai

14. I. Juknevičius A. Laurinavičius M. Miglinas V. Razukas Žekonis. Inkstų ligos.

Vilnius, 2003. 395-403

15. Dettli L, Spring P, Ryter S: Multiple dose kinetics and drug dosage in patients with

kidney disease. Acta Pharmacol (Kbh) 29

16. Provers J. P., Currie J. D., Hagel H. P., McDonough R. P., Sobotka J. L, A practical

guide to pharmaceutical care. Second edition, APhA, Washington, DC, 2003, 15-25

36

17. Oxman A. D., Thomson M. A., Davis D. A., Haynes B., No magic bullets: a

systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice,

Canadian Medical Association Journal 1995; 153: 1423-1431

18. Cipolle Robert J., Strand Linda M., Morley Peter C., Pharmaceutical care practice.

Second edition. McGraw-Hill, USA, 1998, 171-179

19. Laurence, Bennett, Brown. Clinical pharmacology. 191-192, 197- 214

20. Mačiulaitis R. Infekcinio proceso klinikin÷s farmakologijos ir farmakoterapijos

principai. Kaunas, 2001.

21. Mačiulaitis R. Petrikait÷ V. Aukštakalnien÷ A. Antimikrobinių vaistų vartojimo

įvertinimas ir palyginimas su jų racionalaus vartojimo rekomendacijomis. Medicina

2006; 42 (12): 999-1005.