T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Prof. Dr. SİYAMİ ERSEK

GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Başhekim : Prof. Dr. İbrahim YEKELER

Klinik Şefi: Doç. Dr. Serap Aykut Aka

KAROTİS ARTER ENDARTEREKTOMİ SONRASI RESTENOZ

GELİŞİMİ ve RİSK FAKTÖRLERİNİN ANALİZİ

Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanlık Tezi

Dr. Evren Müge Taşdemir

İSTANBUL - 2007

1

TEŞEKKÜR

Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde

bizlere iyi bir çalışma ortamı sunan Başhekimimiz Prof.Dr.İbrahim Yekeler’e ve onun

şahsında hastanemize hizmet etmiş tüm başhekimlerimize,

Kalp ve damar cerrahisi eğitimim süresince engin bilgi birikimi ve

deneyiminden faydalandığım, sahip olduğum cerrahi nosyonu kazandıran, bilimsel

çalışma ortamında özgüvenimin gelişmesine katkıda bulunan, bana bağımsız karar

verme yetisi ve olanağı sağlayan, hayat görüşü ve felsefesiyle bugün ve ileride daima

doğruyu gösteren ve gösterecek olan,beni bir anne şevkatiyle her zaman koruyan her

zaman dertlerimi dinleyen ve ortak olan hayatımın her parçasında desteğine ihtiyaç

duyacağım değerli hocam, klinik şefim sayın Doç.Dr.Serap Aykut Aka ‘ya.

Önderliği ile bizlere yön veren eğitimimizde bizlere yol gösteren cerrahi

koordinatörümüz Doç.Dr.Ergin Eren’e,

Hastanemizi ülkemizin en değerli kardiovasküler cerrahi merkezi ve bizler için de

değer biçilmez bir okul haline getiren bilgilerini bizlerle paylaşan sayın hocalarım

Doç.Dr.Azmi Özler, Doç.Dr. Fuat Bilgen, Doç.Dr. Murat Demirtaş, Prof.Dr.

M.Salih Bilal, Doç.Dr. Sabri Dağsalı, Doç.Dr. Hakan Gerçekoğlu, Op.Dr. Atilla

Kanca, Op.Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar ve Op.Dr. Fikri Yapıcı’ya,

Bilimsel çalışmaları planlamayı, cerrahi disiplini ve prensiplerini bana

gösteren, cerrahi ve klinik deneyimlerini benimle paylaşan, her zaman yanımda olan

olup bana her konuda destek veren sorunlarıma ortak olan ve her derdimi dinleyen,

samimi ve dostça davranışlarıyla, ağabeylerim, sayın başasistanlarım; Op.Dr.

Gökçen Orhan, Op.Dr. Erol Kurç, Op.Dr. Okan Yücel, Op.Dr.Murat Sargın ve

Op.Dr.Şahin Şenay’ a

2

Başta klinik şefleri Prof.Dr. Zuhal Aykaç, Uz.Dr. Sevim Canik olmak üzere

anestezi bölümünün tüm başasistan, uzman ve asistanlarına,

Kardioloji ve Göğüs Cerrahisi bülümlerinin tüm şef, şef yardımcısı, başasistan,

uzman, asistan ve çalışanlarına,

Her zaman uyum içinde çalıştığımız, bana her konuda destek olan, her zaman

birlikte çalışmaktan zevk alacağım Dr.Hüseyin Kuplay ve Dr. Sevinç Bayer’e,

Her zaman dayanışma içinde olduğum, asistanlık süresi olan beş yıl boyunca

her zaman her yerde derdimi paylaştığım, bana her konuda destek veren mesleğini en

iyi şekilde yapan sevgili arkadaşlarım Dr. Deniz Özsoy, Dr. Sibel Sarı, Dr.Betül

Çelikkol,Dr.Umut Ayoğlu,Dr.Eren Karpuzoğlu,Dr.Hayati Deniz,Dr.Mustafa

Keser,Dr. Mert Dumantepe,Dr.Hakan Kutlu,Dr.Veysel Şahin, Dr.Burak Depboylu

Dr.Abdullah Çelik’e

Tüm başasistan, uzman, asistan, ameliyathane, yoğun bakım ve servislerde

çalışan hemşire ve sağlık personeli arkadaşlarıma,

Beni yetiştiren, büyütüp okutan ve üzerimde sonsuz hak ve emekleri olan sevgili

annem’e, babam’a ve kardeşim’e beni seven ve destek veren eşim’e

Teşekkür etmekten şeref ve mutluluk duyarım…

Dr. Evren Müge TAŞDEMİR

İstanbul – 2007

3

İÇİNDEKİLER

1. Anatomi

2. Karotis arter stenozu ve etyoloji

3. Karotis arter stenozu sonrası semptomlar ve oluşum mekanizmaları

4. Tanı yöntemleri

5. Tedavi

6. Komplikasyonlar

7. Amaç

8. Materyal metod

9. Sonuçlar

10. Tartışma

11. Referanslar

4

1. ANATOMİ

1.1 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ARTERİYEL DOLAŞIMI

Beyin arkus aorta ve dallarından ayrılan karotis ve vertebral arterler aracılığı ile

beslenir. Oksipital lob dışında kalan serebral hemisferlerin kan akımını, A. Carotis

İnterna (ICA) ve dalları sağlarken, infratentoriyel bölgede yer alan beyin sapı ve

serebellum ile supratentoriyel yapılardan oksipital lob ile talamusun kan akımını

vertebral arter ve dalları sağlar. Supratentoriyal bölgeyi besleyen ICA, A.Carotis

Communis’in (CCA) dalıdır. CCA solda doğrudan arkus aorta'nın dalı iken sağda ise

trunkus brakiosefalikusun bir dalıdır.(Resim 1)

1.1.1 İnternal Karotis Arter (İCA)

CCA servikal bölgede dal vermeden dördüncü servikal vertebra düzeyine kadar

gelir, daha sonra tiroid kıkırdağın üst sınırına yakın bölgede iki dala ayrılır. Bu

dallardan biri olan ICA, servikal bölgede dal vermeden yükselir.Kafa tabanında karotis

kanalına girer.

İntrakraniyal bölgede karotis kanalından çıktıktan sonra orta kafa çukurunda dura

materi delerek kavernöz sinusun içine girer. Arter daha sonra subaraknoid bölgeye

ulaşır. Subaraknoid aralıkta uç dallarına ayrılır İnternal karotis arterin kavernöz sinus

içindeki son kısımlarına genellikle ‘Karotis Sifon’u denir.

ICA’nın dalları

1-Servikal segment: Ana karotis arterden karotis kanal girişine kadar olan

segmenttir; dal vermez.

2-Petrozal segment: Temporal kemiğin petröz kısmı içindeki segmenttir.

• Karotikotimpanik arter: Timpanik kaviteyi besler.

• Pterigoid arter: Pterigoid kanalı sular.

5

3-Kavernöz segment: Kavernöz sinüs içindeki segmenttir. Üç dalı vardır.

• Hipofizeal arter: Nörohipofizi besler.

• Anterior menengial arter: Anterior fossa tabanını besler.

• Oftalmik arter: Optik sinir, retina, frontal ve etmoidal sinüsleri besler. Bu

arterin eksternal karotid arter dalları ile anastomotik bağlantısı vardır. Bu

segment içinde ICA 3, 4, 5. kranial sinirin oftalmik ve maksiller dalları

ve 6. kraniyal sinir ile komşudur.

4-Serebral (Supraklinoid) segment: Kavernöz sinus çıkışından optik

kiazmanın lateralinde, A. Cerebralis Anterior (ACA) ve A. Cerebralis Media (MCA)

dallarına ayrıldığı bifurkasyona kadar olan segmenttir. Üç dal verir.

• Superior hipofizeal arter: Optik kiazma, hipofizin anterior lobunu besler.

• Posterior kommünikan arter: Internal kapsülün genu ve posterior bacağı

ile talamusun anterioru, hipotalamus ve subtalamusu besler. Posterior

Cerebral Arter (PCA) ile anastomoz yapar.

• Anterior koroidal arter: Optik traktus, lateral genikulat cisim, serebral

pedinküller, pallidumun 2/3 mediali, unkus, amigdala, anterior

hipokampal girus, lateral ventrikül temporal boynuzu ve koroid pleksusu

besler.

1.1.2 Anterior Serebral Arter (ACA)

Optik kiazmanın lateralinde ICA’dan ayrılarak interhemisferik fissüre ulaşır.

Hemisferin medial yüzeyinden korpus kallozumun genusu etrafında seyrederek

perikallozal arter olarak devam eder. Her iki anterior serebral arter, interhemisferik

bölgede anterior kommünikan arter (ACoA) ile bağlanırlar. Böylelikle sağ ve sol

karotid sistem arasında önemli bir ilişki sağlanmış olur. ACA’nın sulama alanı,

serebral hemisferin medial yüzünde parieto-oksipital fissüre kadardır. Bu arterin

major santral ve kortikal dalları şunlardır.

6

a- Medial Striat Arter (Heubner’in Rekürren Arter’i): Bu arter AcoA arterin çok

yakınından (proksimalinde ve distalinde) 1-3 ’e ayrılır. Sulama alanı; internal

kapsülün ön bacağı ve genusu, kısmen kaudat nükleus başının bir kısmı, globus

pallidus ve rostral putamen, kortikal olarak da girus rektus ve orbitofrontal korteksin

posterior kısımlarıdır.

b- Medial Orbitofrontal Arter: ACoA’in distalinden ayrılır. Frontal lobun orbital

girusları ve kısmen septal alanları besler.

c- Frontopolar Arter: Frontal pol’un kanlanmasını sağlar.

d- Kallozomarjinal Arter: ACA’nın major dalıdır. Superior frontal girusun posterior

kısmı ve frontal lobun medial yüzünde presantral girusa kadar arteriyel dolaşımı

sağlar.

e- Perikallozal Arter:ACA’nın terminal dalıdır.

1.1.3 Arteria Serebri Media (MCA)

ICA’nın en kalın dalı olup, onun kafa içi uzantısı gibidir. MCA, frontal ve

temporal lob arasında, lateral fissürde ilerler ve burada birkaç dala ayrılır.

1- Lentikülostriat arterler: MCA ana trunkusundan sayıları 6 ile 12 arasında değişen

bu arterler, n.lentiformis, n.kaudatus'un dış bölümü, kapsula interna ön bacağı ile

dorsal parçalarını ve globus pallidus’un bir bölümünü sular.

2- Kortikal dallar: İnsulada ilerlerken dışarı doğru yayılırlar. Orbitofrontal, frontal,

pre-rolandik, post-rolandik, anterior parietal, posterior parietal, lateral fissür çizgisini

takip eden bir angüler dal ve temporal lobun yüzeyine doğru ilerleyen anterior, middle

ve posterior temporal dallardır. Kortikal dallar, serebral hemisferlerin iç yüzü frontal

pol ve üst konveksitenin arka bölümleri dışında kalan tüm korteks bölgelerinin

kanlanmasını sağlar. Kortikal arterlerden subkortikal ak maddeyi besleyen meduller

perforan dallar (pial perforan) çıkar. Bu dallar ‘end-arter’ özelliğinde olup derinde yan

ventriküllere yönelirler.

7

1.2VERTEBROBAZİLLER SİSTEM

Vertebrobaziler sistem dolaşımını A.Subclavia’nın dalı olan vertebral arterler

(VA) sağlar. Sağ A.Subclavia, sağ CCA gibi brakiosefalik trunkustan, solda ise

doğrudan arcus aorta’dan ayrılır.

1.2.1.Vertebral Arter (VA)

Vertebral arter A.Subclavia’dan ayrıldıktan sonra 5. ve 6. servikal vertebraların

transvers foraminaları içine girerek 1. servikal vertebraya kadar yükselir. Atlasın

arkasına doğru kıvrım yaparak kranium boşluğuna, foremen magnumdan girer ve

medullanın vertebrolateralinde seyreder. Her iki vertebral arter, ponsun anterior

yüzünde orta hatta birleşerek basiller arteri oluştururlar. Vertebral arterler birleşip

basiller arteri oluşturmadan önce 3 dal verir

1-Posterior spinal arter: Medullanın ve spinal kordun posterior yüzününü besler.

2-Anterior spinal arter : Medullanın piramidleri ve paramedian strüktürleri ve spinal

kordun 2/3 anterior kısmını besler.

3-Posterior inferior serebeller arter (PİCA): Medullanın dorsolateral yüzü,

serebellumun inferior yüzü, 4.ventrikülün koroid pleksusu ve serebellar nükleusları

besler.

1.2.2.Basiller arter (BA)

Ponsun ön yüzünde seyreder ve ikiye ayrılarak posterior serebral arterleri

(PCA) oluşturur. Basiller arterin kısa ve uzun sirkumferansiyel ve perforan dalları

vardır. Basiller arter aşağıdan yukarıya doğru 4 dal verir.

1- Anterior inferior serebellar arter (AİCA): Serebellumun antero-inferior yüzünü,

brakium pontisi, ponsun tegmentumunu ve üst medullayı besler.

2- Pontin arterler: ponsun anterolateral ve posterolateral kısımlarını besler.

3- Superior serebellar arter: serebellumun superior yüzü, brakium pontis, üst ponsun

tegmentumu ve inferior kollikulusları besler.

4- Posterior serebral arter (PCA): kortikal dalları ile oksipital lob, temporal lobun

8

inferomedial yüzü ve kaudal superior parietal lobülün dolaşımını sağlar. PCA’nın iki

perforan dalı vardır. Bunlar talamogenikulat arter ve posterior koroidal arterlerdir.

Serebral pedinkül, mamiller cisimler ve mesensefalonun dolaşımını sağlar.

1.2.3.Willis Poligonu

Beyin kaidesinde sağ ve sol karotis sistemlerin, hem birbirleri ile hem de

vertebrobaziller sistemle anastamoz yapması sonucu oluşan poligondur. Bu poligon

her iki ACA’nın ACoA ile ve her iki İCA’nın iki PCoA aracılığı ile PCA’ya

bağlanması sonucu oluşur.(Resim2)

Bu poligonu oluşturan arterlerden çıkan küçük damarlar beyin parankimi içine

penetre olurlar. Bunlara perforan arterler denir. İki gruba ayrılır.

1.Anterior perforan arterler: ACA, ACoA ve MCA’nın proksimalinden çıkarlar.

Sulama alanları bazal ganglia, optik kiazma, internal kapsül ve hipotalamustur.

2.Posterior perforan arterler: PCA ve PCoA’dan çıkarlar. Sulama alanı

mezensefalonun ventrali, talamus, subtalamus ve hipotalamustur.

1.2.4. Eksternal Karotis Arter

Eksternal karotis arter internal karotis artere oranla daha küçüktür ve onun

anterior ve medialindedir. Yüz, kafa tası,kafa tası derisi, orofarenks ve meningsleri

dört ana dalıyla besler. Bu dallar;

1-Anterior dallar( superior tiroid arter, lingual arter, fasial arter, transvers fasial arter)

2- Posterior dallar(oksipital ve aurikular)

3- Asendan dallar(asendan farangeal)

4- Terminal dallar( superfisial temporal, internal maksiller)

Eksternal karotis arter dalları karotis ve vertebral arter tıkayıcı hastalıklarında

kollateral kan akımını sağlanmasında önemlidirler.

En sık kollateral distal anostomoz internal maksiller arterin pyterigopalatin

dalları ile oftalmik arterin etmoid dalları arasında olmaktadır. Diğer önemli kollateral

bağlantılar ise; fasial arterin orbitonasal dalları ile oftalmik arterin orbital dalları

9

arasındadır. Yine superfisial temporal arterin anterior dalları ile oftalmik arterin

etmoidal dalları arasında ve eksternal karotis arterin farangeal dalları ile vertebral

arterin muskuler dalları arasında önemli kollateral bağlantılar bulunmaktadır.

1.3.ARTERİYEL ANASTOMOTİK BAĞLANTILAR

Bir arterde stenoz veya oklüzyon olması halinde o arterin besleme alanında sabit

kan akımı bu bağlantılar yardımı ile sağlanabilir. Ancak bu kollateral dolaşım kişiler

arasında çok farklılık gösterir. Üç grup anastomotik bağlantı vardır.

1- İntrakraniyal anastamozlar: Esas olarak Willis poligonunda ve ayrıca kortikal

düzeyde, serebellumda superior serebellar arter, AİCA ve PİCA arasında oluşur.

2- Ekstrakraniyal-intrakraniyal anastamozlar: İki gruptur;

a-Eksternal karotis arter dalları ile oftalmik arter dalları arasında.

b-Eksternal karotis arterin menengial ve etmoidal dalları ile serebral arterlerin

leptomeningial dalları arasında.

3- Ekstrakraniyal anastamozlar: Servikal bölgede vertebral arter ile eksternal

karotis arter arasında.

Resim -1

Resim – 1 Resim – 2

10

2.KAROTİS ARTER STENOZU VE ETYOLOJİ

Karotis arter stenozu kraniyal iskemik enfakt oluşmasına ve stroke gelişimine

neden olabilen, önemli bir tıkayıcı arter hastalığıdır.

Tüm ekstrakraniyal karotis arter hastalıklarının etyolojisinde, ateroskleroz % 90

rol oynamaktadır. Etyolojide rol oynayan diğer faktörler fibromuskuler displazi,

elongasyon sonucu king oluşumu, dışardan kompresyon, travmatik oklüzyon, intimal

diseksiyon, inflamatuar anjiopati ve migren. Ekstrakranial karotis arterde radyasyonun

neden olduğu aterosklerotik değişiklikler kabul edilmektedir. Diğer nadir görülen

durumlar ise intrakranial damarlar ile ilgili olduğu düşünülen fibrinoid nekroz,

amiloidosis, poliarteritis, alerjik anjiitis, Wegener’s granulomatosis, granulomatoz

anjiitis, dev hücreli arteritis, amfetamin ilişkili arteritis, enfeksiyöz arteritis ve moya

moya hastalığı.(1)

Etiyolojide en fazla rolü olan ateroskleroz, genel sistemik arteryel dolaşımı

etkileyen arteriyel intimanın enflamatuar/fibrotik bir hastalığıdır. Ateroskleroz

patogenezi, sonunda aterosklerotik plak oluşumu ile neticelenen bir takım kompleks

olaylar sonucu oluşur.

Ateromlar, büyük oranda kolesterolden oluşan ve fibröz bir katman ile çevrili

olan lipid çekirdeği içerirler. Endotelyal disfonsiyonu başlatan arteriyel endotelyal

hücre hasarı ilk adımdır. Bu endotelyal disfonksiyon endotelyal permabiliteyi,

adhezyon karakteristiğini, çesitli stimülatör ve büyüme faktörlerine cevabı değiştirir.

Aktive olmuş endotel hücreleri trombositleri, monositleri, T-lenfositleri ve arteriyel

duvarda proliferasyona neden olan vasküler düz kas hücrelerini çeker. Bu hücresel

bileşenler, fazla miktarda konnektif doku matriksi oluşturur. Son nokta fibröz plak

oluşumudur.

Semptomlar, genelde oluşan lezyonlara, plak rüptürüne, plak içine kanama,

emboli, tromboz ile komplike olduğunda ortaya çıkar.

11

Stenoza yol açan lezyonun en sık yerleşim yeri proksimal internal karotis arter ve

karotis arter bifurkasyonudur. (2)

3.KAROTİS ARTER STENOZU SONRASI SEMPTOMLAR VE OLUŞUM

MEKANİZMALARI

Klinik olarak, hemodinamik mekanizma ile meydana gelen enfarktların

genellikle tekrarlayıcı minör stroke veya dalgalanma gösteren semptomlara yol açtığı,

subkortikal terminal alan enfarktları meydana getirdiği öne sürülmektedir. Buna

karşın, embolik mekanizma ile kortikal dal enfarktlarının geliştiği ileri

sürülmektedir.(3)

Internal karotis arter (ICA) orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral

iskemiye neden olur. İskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar. Intrakraniyal

embolizm ve düşük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik). Aterom plağı

üzerindeki trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakraniyal damarların

tıkanmasına neden olabilir. ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluşan düşük

perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Kollateral

dolaşımın yetersiz olduğu bölgelerde distal yetersizlik ortaya çıkar. Distal yetersizliğe

bağlı infarktlar, superior frontal, parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluşur.

Ekstrakraniyal ICA’nın stenoz veya oklüzyonunda ortaya çıkan klinik belirtiler

çok farklı olabilir. Hastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. Willis

poligonu iyi çalışıyorsa, ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi gelişmiş ise hastada

klinik bulgu ortaya çıkmaz. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (TIA)

veya değişik ağırlıkta stroke(inme) görülür.

3.1.Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax)

Amaurosis fugax ekstrakraniyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan, ipsilateral gözde

geçici monooküler körlüktür. Tek gözde yukarıdan aşağı gölge veya perde inmesi

şeklinde tanımlanır. Tüm alanı etkileyebileceği gibi, sadece üst veya alt yarıyı

12

etkileyebilir. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Kalıcı belirti olmaksızın aynı

şekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır.

Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken, bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir.

Bazı hastalarda parlak ışığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya

çıkabilir. Buna retinal kladikasyo adı verilir. Bu ataklar amaurosis fugax’dan biraz

farklıdır. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Görme bulanıklığı şeklindedir. Yavaş

yavaş ortaya çıkıp, yavaş yavaş düzelir. Hemodinamik mekanizma ile oluşur. ICA

stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıştır ve

retinal arter dolaşımı da sınırdadır. Parlak ışığa maruz kalındığında, artan retinal

metabolik aktivite karşılanamadığı için retinal kladikasyo görülür.

3.2. Hemisferik Geçici İskemik Ataklar

Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Motor, duyusal belirtiler, afazi,

görme alanı defektleri olabilir. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük

şeklinde görülebilir. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. Vakaların büyük bölümünde

ataklar stereotipiktir. İleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Kan

basıncının düşmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değişiklikler nedeniyle

de ataklar ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda hem amaurosis fugax hem de hemisferik

TIA’lar birlikte görülebilir. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkabilir.

3.3.Stroke( İnme)

Ekstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan stroke’un

ağırlığı, infarktın yerine, büyüklüğüne, kollateral dolaşıma ve infarkta neden olan

mekanizmalara göre değişiklik gösterir. Stroke gelişimi, hastalarda ciddi mortalite ve

morbiditeye neden olabilmektedir.(3-4-5)

ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının

besleme alanındadır. Hasta klinik olarak MCA sulama alanı infarktı bulguları ile

13

karşımıza çıkar. Lezyon tarafına konjuge bakış deviasyonu, kontralateral motor ve

duysal defisit, hemianopsi ve yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu (dominant

hemisferde afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir.

Düşük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif

olabilir. Klinik bulgular kan basıncındaki değişikliklere duyarlıdır. Ekseri MCA-ACA

sulama alanları arasındaki sınır bölgeleri etkilenir. Superior frontal bölgedeki

suprasilvien infarktlar anterior border zone(sınır bölge) infarktı, parieto-oksipital

bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. Düşük

perfüzyon akımı sonucu oluşan infarktlarda sıklıkla kol tutulur, göreceli olarak yüz ve

bacak kurtulur. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir.

Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizuo-spasyal bozukluklar,

kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler vardır.

ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise, ipsilateral ACA alanı

etkilenebilir. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa, infarkt her iki ACA alanını

tutabilir. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA’dan kan alıyorsa infarkt PCA

alanını da içine alabilir.

ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. Dinlemekle

üfürüm duyulabilir. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA

orijinlidir. Kan akımı çok azalmış ise üfürüm duyulmayabilir. Damar tam tıkalı ise

karotis nabzı palpe edilemez.

14

4. TANI YÖNTEMLERİ

4.1 LİNEER ULTRASONOGRAFİ

Günümüzde ekstrakranyal karotis arter hastalıklarının tanısında kullanılan

noninvaziv bir tekniktir. Bu teknik ile aterotrombotik plakları ve karakterlerini tespit

etmek, intima–media kalınlığını ölçmek, vasküler stenozun derecesini belirlemek

mümkün olabilmektedir. Daha önce tarama testi olarak kullanılmakta olan doppler usg

tekniği: noninvaziv olması ve yüksek derecede doğruluğunun bulunması ile son test

olarak kullanılması görüşü giderek artmaktadır (6,7)

Teknik

Karotis arter doppler usg incelemesi sırasında; hasta supin pozisyonda, boyun

hafif ekstansiyonda kafa incelenecek tarafın ters istikametine doğru bakacak şekilde

olmalıdır. İnceleme sırasında 5 MHz veya 10 MHz’lik prob kullanılırken, hastanın

vücut yapısına göre ve ultrason makinesinin teknik özelliklerine bağlı olarak 3 MHz

veya 7 MHz’lik problar kullanılabilir. Gri skala inceleme transvers projeksiyonda

başlanır. İnceleme supraklavikular notch’dan mandibular açıya kadar tüm servikal

karotis arteri içerir. Supraklavikular bölgede probun inferiora açılandırılması CCA

orijinin görüntülenmesini sağlar. Eğer transvers ultrasonda oklüzyon saptanırsa,

oklüzyonun yüzdesi gri skalada hesaplama yapılır. Daha sonrasında longitüdinal

inceleme yapılır. Damar seyrine göre oblik düzlemde yapılır. Bu esnada eksternal

karotis arter ve internal karotis arter ayırımı yapılır. Buna yardımcı olacak anatomik

faklılıklar bulunmaktadır. Hastaların çoğunda (%95) ICA, ECA’nın posterolateralinde

bulunur. ICA’nın orijin bölgesinden sonra ampulla bölgesi vardır. Genellikle ECA’dan

daha geniştir. ECA, ICA’dan farklı olarak dallar verir. İlk dalı ise superior tiroid

arterdir. Diğer bir metod ise temporal artere uygulanacak olan basıdır. Bu bası

sonrasında ECA’da pulsasyon dalgasında testere dişi görünümü oluşur.

15

4.2. B-MODE ULTRASONOGRAFİ

Genel olarak gri skala inceleme ve renkli doppler inceleme veya power mode

doppler inceleme düşük dereceli stenozları göstermede daha iyi iken, spektral doppler

inceleme yüksek dereceli stenozları göstermede daha iyidir(19,20).

4.2.1.Damar duvar kalınlığı:

Normal karotid duvarında birbirine paralel iki tane ekojenik çizgi ve bunların

ortasında hipo veya anekoik alan bulunur. Damar lümenine komşu birinci ekojenik

çizgi intima-media interfazını, hipo veya anekoik alan media-adventisya interfazını

gösterir. Bu iki çizgi arasındaki uzaklık ise intima-media kalınlığını gösterir. İntima-

media kalınlığının 09–1 mm den kalın olması anormal kabul edilmektedir. İntima–

media kalınlığı kardiovasküler risk faktörleri ile ilişkilir. Yapılan çalışmalarda intima–

media kalınlığı ile koroner arter hastalığı risk oluşumu ve stoke oluşumu ile

korelasyon olduğu gösterilmiştir. (8,9). Daha kapsamlı ve standardizasyonların

yapılacağı ek çalışmaların gerekliliği de öne sürülmüştür. (10)

4.2.2.Plak karakterizasyonu:

Karotis arter plaklarını değerlendirilmesinde plağın lokalizasyonu, uzanımı,

stenoz oluşturma derecesi, yüzey yapısı göz önünde bulundurulan parametrelerdir.

Özellikle plak karakteristiği, emboli ve sonrasında gelişecek olan semptomlar

açısından önem kazanmaktadır. Özellikle düşük derecede stenoza neden olan bazı

plaklar, kanama ve ülserasyon sonrasında önemli klinik bulgulara neden olmaktadır.

Bu açıdan plak yapısının değerlendirilmesi önemlidir. Plak yapısı homojen ve

heterojen diye ikiye ayrılır. Homojen plağın belli tek bir ekosu vardır ve yüzeyi

düzgündür(11)

Heterojen plak daha kompleks ekoya sahiptir ve en az bir veya daha fazla sonolusent

alan içerir. Heterojen plağın özelliği; plak içi kanama, lipid, kolesterol ve protein

materyali içermesidir. Genellikle ülsere yapıda olan plaklar plak içi kanama

16

gösterirler. Plak içine kanama olduğunda bunun görüntüsü isviçre peyniri diye tarif

edilen multipl sonolusent alanlardır.(12)

Genel olarak ülsere plakların hepsi intraplak kanama içerir. Plak ülserasyonun

bulguları(13);

1. Fokal depresyon veya plak yüzeyinde yırtık.

2. Damar lümenine uzanan plak içindeki anekoik alan.

3. Renkli doppler incelemede plak içerisinde renkler izlenmesi.

Plaklar dörde ayrılır. Bunlar:

Tip 1: Tamamen hipoekoik plaklar

Tip 2: Hipoekoik ancak fokal ekojen alanlar içeren plaklar

Tip 3: Dominant olarak hiperekojen ancak hipoekojen alanlar içeren plaklar

Tip 4: Tümüyle ekojen karakterde plaklar

Tip 1 ve tip 2 plaklar intraplak kanama ve ülserasyon içerirler ve unstabil olarak

kabul edilirler. Tip 3 ve tip 4 plaklar fibröz doku ve kalsifikasyondan oluşur. Bu

plaklar stabil plaklar olup, asemptomatik olgularda bulunur

4.2.3.Stenozun değerlendirilmesi:

Karotis stenozunu değerlendirilmesi transvers planda yani ,damar uzun aksisine

dik planda yapılmalıdır. Çap ve alan ölçümü ile bulunan sonuçlar birbirleriyle bazen

tam olarak örtüşmeyebilir.Asimetrik plaklara bağlı olan stenozlarda alan ölçümüne

dayalı sonuçlar daha doğru olacaktır. Stenozun derecesi arttıkça plak yapısında

bulunan kalsifikasyon görüntü kalitesini bozarak lümen çapının net olarak

değerlendirilmesini engeller. Yumuşak yapıda plaklar ise ekojenik yapısı kan ile

benzerlik göstereceğinden net ayırım yapılamayabilir. Total oklüzyonlarda da plak

görüntüsü az olabilir. Bu gibi durumlar ele alındığında doppler usg daha net sonuçlar

ortaya koyabilir. Bu nedenle gri skala inceleme tek başına stenozların

görüntülenemesinde yeterli değildir.

17

4.3.SPEKTRAL ANALİZ

4.3.1.Normal doppler spektrum:

Doppler spektrumu, hareket eden eritrositlerin yönlerinin ve hızlarının sayısal

analizi ile grafik olarak gösterilmesidir. Karotis arterin oklüziv hastalıklarının

tespitinde hız ölçümleri daha çok tercih edilmektedir. Spektral doppler analizi hızı y

aksisinde, zamanı x aksisinde gösterir. Proba doğru akım sıfırın üzerinde

gösterilirken, ters tarafa akım sıfırın altında gösterilir. Normal karotis arter frekans

spektrumu sistolde dar iken, diastolde daha geniştir. Spektral çizgi ile baseline

arasındaki siyah alana spektral pencere denir(14) İnternal karotis arter ve eksternal

karotis arterin farklı spektral dalgaları vardır.

ECA yüz kaslarının yüksek rezistanslı vasküler yatağını beslediği için, akımı periferal

arterlerin akımına benzemektedir. Akım hızı sistolde keskin olarak yükselir ve

distolde hızla düşerek sıfıra ulaşır veya geçici olarak akım terse dönebilir. ICA

beyinin düşük dirençli vasküler yatağını besler. Bu nedenle ICA akımı karaciğer,

böbrek ve plasenta akımına benzemektedir. Düşük dirençli arteryel dalga formunun

özelliği, ileri yönde büyük miktarda akımın diastolde de devam etmesidir CCA akımı

dalga formu internal ve eksternal dalga formlarının birleşimidir. Ama CCA dalga

formu internal karotis arterin dalga formuna benzer ve diastolik akım baseline’ın

üzerinde kalır. Spektral analiz, maksimum olarak görülen stenozun proksimalinden,

stenoz seviyesinden ve distalinden yapılmalıdır.

4.3.2.Spektral genişleme:

Arteryel lümende bulunan aterom plakları eritrositlerin normal laminar akımını

bozar. Eritrositler daha geniş bir hız yelpazesi içinde hareket ederler. Bu nedenle

spektral çizgi genişler ve normalde siyah olan spektral pencereyi doldurur. Bu

fenomene spektral genişleme denir. Spektral genişleme karotis arter stenozun derecesi

ile orantılı olarak yükselir(15) Psödospektral genişlemeye yüksek gain ayarları gibi

teknik faktörler neden olabilir. Eğer spektral genişlemeden şüpheleniliyorsa gain

18

ayarları düşürülmelidir. Spektral genişlemeye, örneklenen doppler volümünün çok

büyük olması veya damar duvarına çok yakın yerleştirilmesi sebep olabilir. Akım

paternlerinin karotis sistemin bazı yerlerinde değişmesi normaldir. Örneğin bu

değişimlerin CCA’nın ECA ve ICA’ya dallandığı alan gibi, dallanan damarlarda

görülmesi normaldir. Yine bu değişimlerin, damar çapında ani değişimin olduğu

yerlerde de görülmesi normaldir. Spektral genişleme tortüoz seyirli karotis arterlerde,

anevrizmalarda, disseksiyonlarda ve fibromuskuler displazilerde görülebilir(16)

4.3.3.Yüksek hızlı akım paternleri:

Karotis stenozları çap olarak %50’yi aştığında alan olarak %70’i aştığında, hız

değişiklikleri görülmeye başlar. Hız artışı stenoz artışına paralel olarak artar. Kritik

stenozlarda yani %95’in üzerindeki stenozlarda hız azalabilir. Böyle durumlarda CDU

ve PDU stenozun derecesini belirlemede önemli rol oynar. Hız artışları fokal olup,

stenoz bölgesinde ve hemen stenoz bölgesi distalinde görülür. Stenozun daha

distalinde hız artışı normale döner.(17)

Stenozun derecesi, gri skala incelemeye ve ICA peak sistolik hızı(PSV), ICA end

diastolik hızı (EDV), CCA PSV, CCA EDV, peak sistolik ICA/CCA oranları ve end

diastolik ICA/CCA oranları gibi PDU parametrelirine göre hesaplanır

PSV’nin yüksek dereceli stenozlarda stenozu hesaplamada doğru bir parametre

olduğu kanıtlanmıştır. 125 cm/sn’den az olan ICA PSV’si %50 çap stenozu ile, 125 ile

250 cm/sn arasında olan ICA PSV’si %50-75 çap stenozu ile, 250 cm/sn’den büyük

olanlar %75-80 çap stenozu ile uyumludur. EDV’nin yüksek evre stenozların

derecelerinin değerlendirilmesinde faydalı olduğu kanıtlanmıştır. ECA stenozlarının

değerlendirilmesinde belirlenmiş bir kriter yoktur. Buna benzer olarak CCA stenozları

için belirgin bir kriter yoktur. Ancak stenoz bölgesinin 2 cm proksimali ve 2 cm distali

görüntülenebiliyorsa, CCA stenozlarında periferik arter stenozlarında kullanılan

kriterler kullanılabilir. Bu nedenle hızın stenoz bölgesinde proksimaline göre iki kat

artması %50 stenozu, 3.5 kat artması %75 den fazla stenozu gösterir Gri skala

19

incelemenin ICA stenozlarında doğru bir yöntem olmasına karşın, CDU ve PDU’nun

eklenmesi tanının güvenirliğini artırır(18,19,20) . Çoğu veriler tek en iyi kriterin ICA

PSV’si olduğu konusunda birleşirken, ICA/CCA PSV’nin en sensitif ve spesifik

parametre olduğu varsayımında bulunulmuştur.

Tablo-1 Doppler Usg ile karotis arter stenozunun derecelendirilmesinde (%)hız

kriterleri

Stenoz (%)

PSV ICA (cm/s) EDV ICA (cm/s) PSV ICA/PSV CCA

0–29 <100 <40 <3.2

30–49 110-130 <40 <3.2

50–59 >130 <40 <3.2

60–69 >130 40-110 3.2–<4.0

70–79 >210 120-140 4.0

80–95 >210 >140 4.0

96–99 İnce Akım İnce Akım İnce Akım

100 Oklüde Oklüde Oklüde

PSV: Peak Sistolik Velosite, ICA: Internal Carotis Arter; EDV: End Diastolik

Velosite CCA: Common Carotis Arter.

20

4.4.RENKLİ DOPPLER USG(RDUS)

Renkli doppler usg görüntüdeki akım hakkında bilgi verir. Kanın rengi, kanın

proba göre yönüne göre değişir. Proba doğru gelen kan bir renkte görülürken, probdan

uzaklaşan kan başka renkte görülür. Renk derecesi düşükse, akımın daha düşük hızlı

olduğu anlaşılır. Hız arttıkça renk derecesi artar.Renkli doppler usg optimal akım

duyarlılığı ile optimal ayarlarda yapılmalıdır. Akım rengi tüm damar lümenini

doldurmalı ancak damar etrafındaki yumuşak dokuya saçılmamalıdır. Stenozun

varlığı renkli doppler değişiklikleri ile saptanabildiği gibi, lümendeki daralma ile de

saptanabilir RDUS’nun anjiografi ile yapılan karşılaştırmalarında benzer doğruluk,

duyarlılık ve özgüllük bulunmuştur. Bununla beraber RDUS’nun birçok avantajı

vardır. RDUS, inceleme süresini kısaltır, stenoz bölgesinin çabuk saptanmasını sağlar,

böylelikle spektral analizi kolaylaştırır, ECA, ICA ayırımını yapmamızı sağlar,

diagnostik güvenirliliği artırır, stenoz derecesinin hesaplanmasındaki doğruluğu artırır.

RDUS’nun dezavantajları arasında; açıya bağlı olması, artefaktlara açık olması,

rezolüsyonun gri skaladan kötü olması, daha az spektral bilgi vermesi sayılabilir.(21)

4.5.İNTERNAL KAROTİS ARTER STENOZU

Karotis arter stenozu tanısı, damarda akım saptanmaması ile konur. Stenoza

yakın yüksek dereceli stenozlarda, ince akıntı şeklinde akımdan yüksek hızlı jet

akımlar elde edilir. Yalnızca gri skala inceleme ile, özellikle stenozu oluşturan plak

anekoik veya kalsifik ise, rezidu akım saptamak zordur. Yüksek dereceli stenozların

veya oklüzyonların varlığı, ipsilateral spektral doppler analizi incelenerek saptanabilir.

Stenozun veya oklüzyonun proksimalindeki CCA veya ICA spektral doppler dalgaları

asimetrik ve diastolün düşük veya olmadığı veya ters döndüğü yüksek dirençli akım

olabilir. ICA total oklüzyonlarında, patent ECA veya bir dalı ICA olarak

karıştırılabilir. Bu durumda ayırımı yapmak için ECA incelenirken süperfisyal

temporal artere parmakla bası uygulanmasıdır.

21

ICA stenozunun kategorizasyonu %0-15, %16-49, %50-79, %80-99 ve %0,

%1-39, %40-59, %60-79, %80-99 şeklinde birçok merkezde yaygın olarak

kullanılmıştır. NASCET çalışmasında kullanılan kategorizasyona uyumlu olacak

şekilde %0-29, %30-49, %50-69 ve %70-99 kategorizasyonu da kullanılmaktadır.

Renkli Doppler ultrasonografinin (RDUS) karotis arter stenozu

derecelendirilmesinde kullanılan bu geleneksel kategorizasyonları, karotis arter

stenozu ile ilgili yapılan çok merkezli kontrollü randomize klinik çalışmalarda

belirlenen eşik stenoz dereceleri için uygunluk göstermediğinden, bu stenoz dereceleri

için yeni dupleks kriterleri oluşturulmasını zorunlu hale gelmiştir.

4.6.KRANİYAL TOMOGRAFİ(BT) VE MRG YÖNTEMLERİ:

Semptomatik olan hastalarda kraniyal tarama yapılması faydalı olacaktır. Bu

sayede intrakraniyal lezyonlar ekarte edilebilecektir. Daha önce meydana gelmiş olan

intrakraniyal infarkt sahaları belirlenebilecek ve de yeni iskemik alanlar tespit

edilebilecektir. Özellikle kraniyal diffüzyon MRG’si ile eski ve yeni serebral infarktlar

ekarte edilebilmektedir. Aynı zamanda BT veya MRG görüntüleme ile hemoraji ve

infarkt arasındaki ayırım yapılabilmektedir. İskemik olayların gelişiminden 24 saat

sonra BT ile görüntüleme yapılabilmektedir. Ancak iskemik stroke sonrasında BT

tamamen normal olabilir. Aynı zamanda kraniyal görüntüleme yöntemleri ileride

trombolitik tedavi sonrasında tedaviden yaralanımı değerlendirmede de faydalı

olacaktır,

4.7.MRG ve BT ANJİOGRAFİ

İntrakaraniyal ve ekstrakraniyal damar görüntülenmesinde noninvaziv önemli

yöntemlerdir. MR anjiografi ile akım ölçümleri ile ilerde ek hemodinamik bilgi elde

edilebilecektir ve de vasküler anatomi görüntülenmesinde önemlidir. MRG anjiografi

stenozun ciddiyetini ortaya koymada yaralıdır.

22

4.8.ARTERİOGRAFİ

Karotis arter stenozunu belirlemede standart referans olarak kullanılan dijital

substraksiyon anjiyografinin (DSA) %0,4-4 gecici iskemik atak veya minör stroke,

%0,5-1 major stroke ve hatta %1 den daha az ölüm riski mevcuttur. Buna ek olarak

DSA’dan sonra açık nörolojik komplikasyon gelişmeyen hastalarda da

mikroembolizasyondan dolayı minor asemptomatik infarktlar geliştiği gösterilmiştir

Bundan dolayı noninvaziv yöntemler özellikle renkli doppler ultrasonografi(RDUS)

giderek daha da önem kazanmıştır. Çünkü RDUS noninvazif, komplikasyonsuz

olduğu kadar doğruluk oranı yüksek bir görüntüleme yöntemidir.

Arteriyografi kullanımın gerekli olduğu durumlar;

1.Devre

• Doppler %50 üzerinde stenoz olması

• Ameliyata kontrendikasyon teşkil eden başka bir hastalığının olmaması

Koroner, periferik arter hastalığı gibi başka bir müdahaleyi gerektirir hastalığının

olması.

2. Devre

• TIA geçirmiş veya TIA ile seyreden hastalarda.

3. Devre

• Akut hemipleji gelişmiş bir hastada şuuru açık ve doppler usg ile de ICA’in tam

oklüde olduğu durumda vakit kaybetmeden anjiografi olmaksızın müdahele

edilebilir. Burada cerrahi zaman da önemlidir. Hastanın şuuru kapalı ve olayın

üzerinden 8 saateden fazla geçmiş ise anjiografi kontrendikedir.

4. Devre

Anjiografi endikasyonu sınırlıdır. Eğer kontrlateral bölgede darlık varsa kan

akımı ve kollateral dolaşımı artırabilmek ve o tarafa müdahele edilebilirliği saptamak

için anjiografi yapılır.

23

5.TEDAVİ

Karotis endarterektomi ile ilgili yapılan birçok çalışma mevcuttur. Bunlardan

iki tanesi NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) ve

ECST (European Carotid Surgery Trial) olup en kapsamlı çalışmalardır. ECST

ölçümlerine göre %70’in üzerindeki veya NASCET ölçümlerine göre % 85 ve

üzerindeki semptomatik olgularda belirgin komorbid özellikleri olmayan, stoke riski

yüksek olan hastaların cerrahi tecrübesi yüksek merkezlerde karotis

endaretertomi(CEA)’den yarar göreceği belirtilmiştir. Yüksek riskli grup kardiak

hastalığı olan, yüksek derecede stenozu olan, ülserasyon ve hemoraji içeren irregüler

yapıda plak yapısı olan, serebral ya da oküler iskemik atak geçiren, ve de son 2 ay

içerisinde iskemik atak geçiren hastaları içermektedir. Karotis endarterektominin

yararı stenozun derecesine ve de peroperatif komplikasyon oranına bağlıdır. ESCT ve

NASCET çalışmalarının verilerine göre yüksek peroperatif komplikasyonlar; serebral

iskemik veya retinal olaylar geçiren, artan TIA veya stroke olayları olan, stroke

sonrası ilk hafta içerisinde müdahele yapılan, aktif koroner arter hastalığı olan hastalar

ve de bayan hastalar olarak tanımlanmış. Peroperatif stroke ve ölüm riski CEA

yapılan hastalarda daha fazla gibi görünse de yapılan 2 yıllık takiplerde CEA’nin

yüksek derecede stenozu olan hastalarda stroke ve ölüm riskini azalttığı belirlenmiştir.

NASCET çalışmasına göre %70-99 stenozlu olgularda risk azalması %12.5, %50-69

stenoz olgularda ise risk azalması %5. Ayrıca, NASCET çalışmasında, stenoz derecesi

arttıkça endarterektominin potansiyel faydasının arttığı gösterilmiştir. ECST

çalışmasına göre ise %70-99 stenozda risk azalması %12.9 ve de %50-69 stenoz için

ise orta yarar söz konusudur. Oklüzyona yakın değerde stenoz olgularında ise yarar

fazla sağlanamamaktadır.(22) Yeni çalışmalar kadınlarda CEA’nin yararlarını

araştırmakta ve erkeklerde görülen sonuclar ile kıyaslamaktadır. (23)

Karotis arter stenozu olan tüm hastaların yaklaşık olarak %75’i

asemptomatiktir. Hem semptomatik hem de asemptomatik hastalarda stenozun

24

derecesine göre stoke riski artmaktadır. Asemptomatik hastalarda stroke riski; %50-75

stenozu olanlarda %1-2, %75-90 stenozu olanlarda yılda %6 ve de %90 ve daha fazla

stenozu olanlarda ise %8.(24) Asemptomatik hastalarla ilgili yapılan bir çok çalışma

mevcut. CASANOVA(The Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing

Operation Versus Aspirin) çalışmasında CEA’nin aspirin kullanımına karşın yararı

olmadığı ve %6.9 gibi perioperatif risk taşıdığı belirtilmiş. The Veterans Affair

çalışmasında aspirin ile tedavi edilen hastalar ile CEA uygulanan hastalar arasında

stroke ve ölüm oranında fark olmadığı belirtilmiş. Ancak ateroskleroza bağlı stenoz

dercesi hızlı artan asemptomatik ve %90 üzerinde stenoz bulgusu olan gelişmemiş

kollateral dolaşımı olan hastalarda stroke gelişme riski yüksek olduğundan acil

cerrahiye alınmaları gerekliliği ile ilgili fikir birliği mevcuttur. Asemptomatik hastalar

ile ilgili yapılmış en geniş ve günümüzde en sözü geçen çalışma ise

ACAS(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study). (25) Sağlıklı ve koroner arter

hastalığı olmayan %60 ve üzeri karotis arter stenozu olan hastalarda cerrahi tedavi

uygulanmasını belirtiyor. Bu hastalarda 5 yıllık dönem sonuçlarında aspirin ile tedavi

edilen gruba göre %66 gibi risk azalması söz konusu. CEA’nin kadınlardaki durumu

ise net değil. Bu grupta erkeklere oranla peroperatif koplikasyon oranı daha

yüksek.(%3.6) Erkeklerde ise bu oran%1.7. Bütün veriler sonucunda tüm

asemptomatik hastalar değil, %60 ve üzeri stenozu olan hastalar cerrahi olarak tedavi

edilmelidir. ACAS çalışmasında verilen operatif mortalite(%0.14), stroke ve ölüm

riski(%1.5). Bu sonuçlar rutin yapılan CEA sonuçlarıyla kıyaslandığında çok düşük

değerler olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenlerden dolayı bazı otörler ise

asemptomatik hastalarda CEA’yi %80 ve üzeri stenozlarda uygulamayı tavsiye

ediyorlar. Orta derecede stenozu olan hastalarda 6 ay veya 1 senelik doppler usg

kontrolleri yaptırmak ve agresif antiplatelet tedavi vermek, eğer kontroller sırasında en

uygun tedaviye rağmen progresyon görülüyorsa cerrahi tedavi uygulanmasını öne

sürüyorlar. Sonuç olarak bu üç çalışma, hastaların semptomatik olup olmadığına göre,

25

%50-99,%60-99 ve %70-99 ICA stenozu olan hastaların medikal tedaviye göre

endarterektomiden faydalandıklarını göstermiştir.

5.1.CERRAHİ TEDAVİ( KAROTİS ENDARTEKTOMİ)

5.1.1.OPERASYON ÖNCESİ MEDİKAL TEDAVİ

Akut stroke ve ciddi stenoz olgularında operasyon öncesi ve sonrası veya stent

uygulamalarında antikoagülan tedavi i.v heparin tedavisi reiskemi ve arteriyel

oklüzyonu önlemek amacıyla önerilmektedir. Operasyon sırasında ve sonrasında

görülen komplikasyonlar genellikle tromboembolizasyona bağlı olarak meydana

gelmektedir. Erken postoperatif dönem de hastalarda aspirin ve heparin tedavisi

önerilmektedir.Aynı zamanda takip sırasında uzun dönem stroke riskini azaltmak

amacıyla hastalarda antiplatelet tedavi devam etmelidir. Yapılan çalışmalarda CEA

öncesinde antiplatelet tedaviyi önermektedirler.

5.1.2.OPERASYON TEKNİĞİ

5.1.2.1.Anestezi

Genel anestezi

Hava yolu kontrolü ve uzamış operasyonlarda hasta konforu sağlamaktadır.

İndüksiyon amacıyla tiopental ve etomidat kullanılmaktadır. Beyin metabolizmasını

azaltıp, beyin kan akımını azaltmazlar. Böylece karotis arter klemplenmesi ile olacak

iskemiye tolerans gelişebilir. Genel anestezinin bir diğer avantajı hasta ve cerrahi ekip

konforudur. Hipertansiyon oluşunda vazodilatatör ajanlar tercih edilir. Hipotansiyon

gelişimi söz konusu olduğunda sıvı ve vazopressor olarak da fenilefrin kullanılır.

İntraoperatif olarak baroreseptör manüplasyonu sonucunda oluşan bradikardi atropin

ile ve de karotis sinüs bölgesine uygulanacak olan lokal lidokain ile giderilir.

Operasyon sırasında karotis arter klemplenmasinden önce 5000-10000 ünite heparin

i.v olarak uygulanır. Kapatma esnasında ise 50-75 mg protamin ile nötralizasyon

uygulanır.

26

Rejional Anestezi

Yüzeyel ve derin servikal pleksus blokajları C2-C4 sinir blokajını sağlar. Hasta

operasyon sırasında uyanıktır. Bu anestezi tekniğinin faydası operasyon sırasında hasta

ile kooperasyon kurulabilmesi ve de oluşabilecek olan nörolojik hasarın

önlenebilmesidir. Karotis cerrahisi sırasında serebral perfüzyonun izlenmesinin en

kesin yolu hastanın nörolojik durumunu takip edilmesidir. Bu amaçla hastanın bilinç

durumu, konuşması, motor fonksiyonlarının kontrolu takip edilmelidir. Yapılan

çalışmalarda genel anestezi ile kıyaslandığında servikal blokaj ile peroperatif stroke

riskinin ve de operasyon sırasında aritmi ve myokardial infaktüs gelişme riskinin

azaldığı tespit edilmiştir. (26)

Bu tekniğin bir dezavantajı ise hastanın tam kooperasyonunun gerekliliği ve hava

yolunun açık olduğunun kontrolünün sürekli yapılmasının gerekliliğidir. Gerektiği

durumlarda lokal anesteziden genel anesteziye de geçilebilir.

5.1.2.2.Cerrahi Teknik

Hastaya pozisyon verilmesi operasyona hazırlık evresinde önemlidir. Hasta

operasyon masasında supin pozisyonda yatar ve boyun hiperekstansiyona getirilir. Bu

ise omuz altına koyulacak katlanmış bir çarşaf ile sağlanabilir. Baş ekstansiyona

getirildikten sonra yavaşça operasyon yapılacak olan tarafın aksi yönüne çevrilir. Yaşlı

hastalarda ek olarak servikal artirit olabileceği düşünülerek pozisyon verilirken

dikkatli davranılmalıdır. Eğer hastanın hemodinamisi stabil ise 10-20 derece

trendelenburg yapılması en iyi cerrahi saha görüşünü sağlayacaktır. Aynı zamanda

venöz basıncı azaltarak operasyon sırasında kanamanın azalmasının sağlar.

CEA operasyonlarında karotis bifurkasyon bölgesinin bulunmasında iki adet

insizyon tekniği belirtilmiştir. Birincisi vertikal insizyon; strenocleidomastoid kasın ön

kenarı boyunca uzanır mastoid kemiğin prosesi ile sternoclavikular birleşim yeri

arasındadır. Insizyonun büyüklüğüne cerrah karar verir. İnsizyon derinleştirilerek

platsyma geçilir. İkinci insizyon şekli ise oblik insizyondur. Bu insizyon tekniğinin bir

27

avantajı kozmetik olarak daha iyi sonuç verebilmesidir. Dezavantajı ise lezyonun

proksimali ve distaline iyi bir görüş sahası sağlanamaz çünkü arterin yönüne obliktir.

Vertikal insizyonda ise daha iyi bir görüş alanı elde edilir. Daha sonra

strenocleidomastoid kas ekarte edilir. İnternal juguler ven laterale deviye edilerek

kommun karotis arter esplore edilir. Karotis kılıfı içinde genellikle posteriorda

seyreden N. Vagus bazen anteriorda seyredebilir ve de kılıf açıldığında ilk karşımıza

çıkabilir. Bu konuda cerrah dikkatli olmalıdır. Internal juguler ven fasial vene kadar

takip edilmelidir.Fasial ven commun karotis arteri oblik olarak çaprazlar. Commun

fasial ven karotis bifurkasyonu için bir sınır işaretidir. Fasial ven mobilize edilir,sütür

ile ligature edilir, bağlanır. Bu sağlandığında karotis arter eksposure daha iyi

sağlanmaktadır. Kommun karotis arter mobilize edilerek disektör ile dönülür ve

silicon tape ile asılır. Daha sonra karotis arter eksposure yukarı bifurkasyona doğru

yönlendirilir.Bifurkasyon seviyesine ulaşıldığında eğer sinüs bradikardisi gelişirse 2

ml lokal lidokain enjeksiyonu uygulanır. Bu bölgede çalışırken dikkat edilmesi

gereken bir nokta ise; bu bölgede mevcut olan karotis içi ateromatöz plak yapısı frajil

olabilir ve de koparak distal embolizasyona neden olabilir. Manuplasyonlar sırasında

özellikle bifurkasyon ve internal karotis arter seviyesinde dikkatli olunmalıdır. Internal

karotis arter lezyonun daha distaline plak olmayan yumusak kısmına kadar eksplore

edilmelidir.Disektör yardımıyla dönülür ve silikon tepe ile asılır. Aynı işlem eksternal

karotis arter için de uygulanır. Burada superior tiroid arterin yaralanmamasına dikkat

edilmelidir. Yüksek karotis bifurkasyonu olan ya da lezyon daha yularda yerleşik olan

hastalarda cerrah dikkatli bir şekilde arter boyunda dokulara özen göstererek gerekli

eksposure’ı sağlar. Internal karotis arter mobilize edilirken mutlaka 12. kranial sinir

teşhis edilmelidir ki oblik olarak sahanın superior kısmından geçer, karotis bulb

üzerinden geçer ve dili innerve eder. Bu kranial sinirin hasarı durumunda hasta dilini

dışarı çıkardığında, dil opere edilen tarafa doğru kayar. Bu aynı zamanda çiğneme

sırasında güçlük yaratır. Endarterektomi yapılmadan önce karar verilmesi gereken bir

durum karotis arter kros süresi boyunca serebral kan akımını değerlendirilmesidir. Bu

28

nedenle test yapılmalıdır. Hasta lokal anestezi altında ve şuur açık iken, 5000–1000 iü

i.v heparin uygulanmasının ardından CCA, ICA, ECA’e kros klemp 3 dakika süre ile

koyulur. Bu esnada hastaya sorular sorarak şuur durumu değerlendirilir ve de lezyonun

karşı tarafındaki kol ve elini hareket ettirmesi istenerek motor fonksiyonları

değerlendirilir. Eğer test sırasında hastanın şuurunda ya da motor fonksiyonlarında

herhangi bir anormallik saptanmaz ise ek olarak sirkülâsyonu sağlamak için önlem

alınması gerekmez ve kros klemp ile operasyona devam edilebilir. Hastaların genelde

%85–90 kadarında bu test tolere edilmekte %10–15 kadarında ise tolere edilememekte

ve internal shunt kullanımı gerekmektedir. Genel anestezi tercih edilen hastalarda kimi

cerrahlar rutin olarak shunt kullanımını tercih etmektedirler. Bunun amacı güvenli

akım sağlamak nedeniyledir. Dezavantajı ise endarterektomi sırasında güçlük

yaratması, aynı zamanda distal bitim noktasının görülmesini tam olarak

sağlanamamaktadır ve shunt kullanımı sırasında komplikasyon gelişebilmektedir. Bu

komplikasyonlar; shunt yerleştirilmesi sırasında intimanın sürtünme ile zedelenmesi

ve de akım tekrar sağlandığında distale hava ve trombotik emboli olması gibi

durumları içermektedir. Genel anestezi altındaki hastaların serebral perfüzyonunun

değerlendirilmesi için ise birkaç metod kullanılmıştır. Bunlardan bir tanesi eş taraflı

juguler ven oksijen basıncı. Bu testin hipotezine göre serebral yeterli kan akımına

sahip olan kişilerde venöz kanda oksijen basıncı aynı tarafta daha fazla olacaktır.

Yeterli kan akımı olmayan hastalarda ise daha düşük basınç olacaktır. Ancak beyinde

venöz drenaj her iki hemisferden olacak şekilde karışıktır. Diğer bir yöntem ise

operasyon sırasında kullanılan elektroensefelogram. Birçok merkez iyi sonuçlarla bu

tekniği kullanmaktadırlar. Bircok cerrah tarafından gözlenen diğer bir durum ise kros

klemp uygulamasını tolere eden hastalarda arteriotomi sonrasında internal karotis

arterdeki klemp kaldırıldığında back-flowun yüksek olmasıdır. Daha sonra ise bu

back-flow basıncını ölçerek hastanın shunt ihtiyacının olup olmayacağını

değerlendirilmiştir. Bu işlem yapılırken kommun karotis arter ve eksternal karotis arter

klemplenerek karotis bifurkasyon hizasından ölçüm yapılmaktadır. Bu ölçüm sırasında

29

alınan basınç değeri Willis poligonunda olan kollateral sistemin basıncını

yansıtmaktadır. Bu değer 25mmHg altında olan hastalarda shunt kullanılmasının

yararlı olacağı görüşü mevcuttur. 25 mmHg üzerinde olan basınçlarda ise ek bir akım

sağlanmasına gerek olmadan endarterektomi yapılabilmektedir.( 27) Genel anestezi

altında yapılan operasyonlar sırasında serebral kan akımını artırmak için yapılan başka

yöntemler de bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi arteriyel kan basıncını artırarak

kollateral kan akımını artırmaktır. Ancak bu durumda myokard afterload artışına

neden olur ki ek olarak koroner arter hastalığı da bulunduğunda myokard enfaktüs

riskini artırmaktadır. Bu nedenle bu riski göze almamak için shunt kullanımı da tercih

edilebilir. Diğer bir yöntem ise PCO2 düzeyini artırmak. Bu sayede serebral

vazodilatasyon oluşmaktadır. Ancak bu durumda intracerebral shunt oluşmakta ve

normal akım olan tarafta akım daha artmaktadır. Bunu aksi şekilde ise hipokaprinin

uygulanması gerektiğini söyleyenler de vardır. Bunun nedeni ise serebral

vazokonstrüksiyon olması ve de normal kanlanan beyin hemisferinden diğer taraf

akım olmasıdır. Bu iki konu henüz netlik kazanmamıştır. Hipokarbi mi yoksa

hiperkarbi mi daha iyidir. Bu konuda net veriler elde yoktur. Back-pressure ölçümleri

hep normokapride yapılmaktadır.

ICA, ECA, CCA’e kros klemp koyulamasının ardından longitudinal insizyon

CCA’den internal karotis artere doğru hasarlı intimanın en iyi görülebildiği yere kadar

ilerletilir. Shunt uygulanması gereken durumlarda ise bu esnada shunt’ın distal kısmı

internal karotis arter yerleştirilir ki daha sonra bu kısmı geri akım ile shunt’ın kan ile

dolmasını sağlar. Shunt’ın proksimal kısmı kommun karotis arter yerleştirilir. Geri

akım ile shunt boşaltılarak boşluktaki hava boşaltılır ya da bunun için başka yöntemler

de uygulanabilir. Daha sonra shunt klemplenir ve daha önce yerleştirilen tape ile

sıkılaştırılır. Daha sonra kommun karotis arterde bulunan açılır bu noktada shuntta

bulunan tube yavaşça açılır ve herhangi bir hava ya da aterom kalıntı tüp içinde olup

olmadığı dikkatlice kontrol edilir. Eğer herhangi bir hava ya da aterom kalıntısı yok

ise o zaman shunt tamamen açılır. Daha sonra operasyona devam edilir. Shunt

30

kullanımının komplikasyonları ise: intimanın sürtünme ile zedelenmesi, hava ya da

aterom kalıntılarına bağlı gelişebilecek emboliler ve de distal internal karotis arterin

yetersiz tamiridir. Bu komplikasyonlar bazı şekillerde azaltılabilir. Örneğin: kullanılan

shunt materyali daha yumuşak polietilen tercih edilebilir, aterom embolizasyonu daha

geniş arteriotomi yapılarak internal karotis arter içerisine yerleştirme sırasında gerekli

görüş sağlanabilir ve de hava embolizasyonunu azaltabilmek amacıyla shunt

içerisinden havayı boşaltmak gerekmektedir.Distal internal karotis arter ise

endarterektomi sırasında yeterince açılması ile sağlanabilir. Diğer bir shunt uygulama

tekniği ise shunt’ın distal ucunun internal karotis arter yerine eksternal karotis arter

yerleştirilmesidir. Bu sayede kollateral akım ile perfüzyon sağlanabilmektedir. Bu kan

akımı eksternal karotis arter-oftalmik arter-internal karotis arter rotası ile olmaktadır.

Bu sayede internal karotis arter distal tamiri daha iyi yapılabilmektedir. Ancak

bu teknik ile shunt kullanımı daha az uygulanmıştır.

Endarterektomi sırasında en önemli detaylardan birisi doğru plandan

başlanmasıdır. Optimal yüzey zedelenmiş intima ile arteriyel medianın sirküler lifleri

arasındandır. Bu yüzeye ulaşmak arterial media ve adventisya arasından kolayca

olmaktadır. Bu uygun plan bulunduktan sonra dairesel olarak disektör ile dönülür.

Daha sonra ateromatoz plak kommun karatis arterde mümkün olan en proksimal

kesiminde kesilir. Bu diseksiyon eksternal karotis arter doğru ilerletilir nazikçe

çıkarılır. Diseksiyonu en önemli ve son kısmı internal karotis arter bölümüdür.

Çıkarılan aterom plağının çevresinin eşit düzlemde olmasına dikkat edilir ve de plak

çıkarken serbest hale gelir ve gittikçe incelen bir son nokta olur. Daha sonra internal

karotis arter kısmı heparinize salin solusyonu ile yıkanır. Eksternal ve internal

arterlerin son noktaları direkt görerek yıkanır ve kalan aterom plağı olursa klemp ile

alınır. Daha sonraki adım ise arteriotominin kapatılmasıdır. Eğer shunt

kullanılmadıysa 6,0 prolen sütür ile kontinü teknik ile kapatılır. Eğer primer olarak

kapatılması sırasında herhangi bir darlık meydana geliyorsa o zaman ven ile veya

sentetik materyal ile patch yapılara arteriotomi kapatılır. Yapılan yayınlarda arter çapı

31

dar olan özellikle bayan hastalarda patch kullanımının erken ve geç restenozları

önlediği bildirilmektedir.(28) Eğer shunt kullanıldıysa; kapatma işlemi internal karotis

arter tarafından başlanırve kommun karotis artere doğru gelinir. Diğer bir sütür ile

proksimal kısımdan başlanır shuntın çıkarılabileceği yere kadar devam edilir. Daha

sonra internal karotis arter içinde shunt kısmı çıkarılır ve takiben shunt’ın tamamı

çıkarılır. Her iki damardan dikkatlice kan akıtılır. Daha sonra kullanılacak bir küçük

klemp ile açık kalan kısım klempe edilir. Akım öncelikle eksternal karotis arter

yönlendirilir ki hava veya aterom parçaları var ise internal karotis arter’e yönelmesi

önlenir. Daha sonra akım internal karotis artere yönlendirilir. Daha sonra kalan kısım

sütüre edilir. Karotis arterin koilizasyonu, king yapmasını ya da tortüöz seyretmesini

engellemek amacıyla kullanılan tekniklerdir. Bunlardan kısaca bahsetmek gerekirse;

internal karotis arterin segmental rezeksiyonu, internal karotis arterin daha proksimal

bir lokalizasyona implantasyonu, kommun karotis arterin segmentel rezeksiyonu. Eğer

karotis bifurkasyonda bir aterosklerotik lezyon mevcut ise, tromboendarterektomi; bir

kısaltma prosedürü ile birlikte uygulanmalıdır.

Karotis arter kapatılması sonrasında diğer anatomik yapılar kapatılmaktadır.

5.1.3.POSTOPERATİF TAKİP

Hastalar operasyon sonrasında ortalama 1 gün kadar yoğun bakım ünitesinde

takip edilirler. Takip sırasında dikkat edilecek unsurlar; kan basıncı kontrolü, kan

elektrolit değerlerinin değerlendirilmesi, hastaların ekg değerlendirilmesinin yapılması

önemlidir. Özellikle hastaların hava yolunun açıklığı, hemotama bağlı bası

semptomlarının gelişimi açısından kontrol edilmelidir. Ayrıca motor ve sensitif sinir

hasarı açısından da kontrol edilmelidir. Postoperatif dönemde önemli unsurlardan bir

tanesi ise verilecek olan medikal tedavidir. Antikoagulan kullanımı ile ilgili yapılan

çalışmalarda stroke riskini azalttığı görülmüştür. Antikoagulanların atrial fibrilasyonu

olan hastalarda stroke insidansını ve de tromboembolik olayları azatlığı ile ilgili

yapılan çalışmalar mevcuttur.(29)

32

Yine yapılan çalışmalarda medikal tedavi gören hastaların stroke riski cerrahi

olarak tedavi edilan hastalara oranla daha yüksek bulunmuştur. Yine yapılan

çalışmalarda uzun dönem warfarin tedavisi alan hastalarla tedavisi kesilen hastaların

karşılaştırılmalarında stroke insidansının daha fazla olduğunu belirtmektedirler. (30)

Farklı çalışmalarda ise stroke geçirmiş ve warfarin ile tedavi edilen hastaların

ciddi kanama komplikasyonlarının olmasını tedavini uzunluğu ile hipertansiyon ve

hasta uyumsuzluğu ile ilgili olabileceği vurgulanmış. (31) Günümüzde kronik oral

antikoagulan tedavi karotis arter stenozuna bağlı serebrovasküler olay geçiren

hastalarda ilk tedavi yaklaşımı olmamalıdır. Aspirin konusunda da yapılan çalışmalar

mevcuttur. Aspirinin TIA tekrarlarını, stroke ve ölüm oranları özellikle erkek

hastalarda azalttığı ve de bayanlarda belirgin azalma söz konusu olmadığı

belirtilmiştir.(32) Tiklopidin de bir antiplatelet ajan olup nötropeni, diare ve de alerjik

reaksiyon yapabilmektedir. Yine klopidogrel ile ilgili yapılan çalışmalar mevcuttur.

Aspirin, klopidogrel ve tiklopidin ile ilgili yapılan çalışmalar da mevcuttur. Diare ve

kaşıntı gibi yan etkiler klopidogrel de daha fazla iken, gastrointestinal semptomlar,

kanama ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma aspirin alan hastalarda daha sık olarak

görülmüştür. Görülmüş ki klopidogrel düşük doz aspirin kadar koruyucu etkinliğe

sahip ve henüz aspirin yerine klopidogrel kullanım endikasyonları net değil, en

azından sistematik serebrovasküler hastalıklar için değil. (33)Karotis endarterktomi

yapılan hastalarda antikoagulan ve antiplatelet tedavinin gerekliliği ise kaçınılmazdır.

Karotis arter hastalıklarında ve endarterektomi sonrasında statin kullanımına

bakıldığında ise; yapılan çalışmalarda kolesterol metabolizması ile stroke riski

arasında kesin ilişki kurulamamıştır. Koroner arter hastalıklarında yüksek kolesterol

değerlerinde düşüş sağlanmasının mortaliteyi ve morbiditeyi azalttığına dair çalışmalar

vardır. Günümüzde ise stroke gelişen ya da TIA atakları olan hastalarda lipit düşürücü

tedavilerin stroke sıklığını ya da stroke’a bağlı gelişecek komplikasyonları azalttığı

belirtilmektedir. Statin grubu ilaçların kullanımı ile stroke riski arasındaki ilişki

koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik

33

çalışmalarından elde edilmiş verilere dayanmaktaydı. Statin grubu ilaçlarla yapılan

sekonder korumaya yönelik çalışmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde

ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Bu çalışmalardan elde

edilen sonuçlar statin tedavisinin yanlızca ölümcül olmayan stroke riskini azalttığını

ortaya koymaktaydı. Heart Protection Trial çalışması yüksek riskli yaklaşık 20 000

kişilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araştırmış bir çalışmadır. Bu

çalışma iskemik stroke gelişen hastalarda cinsiyet, yaş ve total veya LDL kolesterol

değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik

stroke sıklığı ile stroke dışı majör bir vasküler olay gelişme riskinin yaklaşık %25

düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalışmadır. Bu çalışma stroke riskine yönelik

yapılmış metanaliz çalışmalarını desteklemektedir.

Statin tedavisinin yanlızca iskemik stroke gelişen hasta topluluğundaki etkisini

araştıran çalışmalar halen devam etmektedir. (34) Burada belirtilmesi gereken bir konu

da statin tedavisinin endotel disfonksiyonu düzeltmede etkisinin olmasıdır. Bu

fonksiyonunu lipit düşürücü etkisinden bağımsız olarak antioksidan özellikleri, anti-

enflamatuar etkileri ve NO biyoyararlanımı düzeltmeleri ile ilgilidir.(35)

6.KOMPLİKASYONLAR

Endarterektomi sonrasında görülebilecek komplikasyonlar:

1- Endarterektomi sırasında arter duvarında yırtık ya da kopma

2- Erken dönemde retromboz: Sütüre bağlı darlık, diseksiyon, stenoz öncesi veya

sonrasında daha önce gözden kaçan darlık

3- Serebral mikroemboli: Maniplasyon sırasında, shunt kullanımı sırasında, yetersiz

obliterasyon.

4- Postoperatif serebral kanama: Kontrolsuz hipertansiyona bağlı, kullanılan

antikoagulan tedaviye bağlı, fibrinolitik tedaviye bağlı olarak.

5- Postoperatif beyin ödemi

34

6- Sinir yaralanmaları: N. Hypoglossus, r.descendens N.Hypoglossi, r.marginalis

N.Fasialis, Rekürren parelizi, Vagus yaralanması, Horner Sendromu.

7- Kanama

8- Enfeksiyon

9- Sütür hattında anostomoz hattında ya da kullanılan patch’e bağlı anevrizma

gelişimi

10-Kardiak iskemi

11-Restenoz

6.1.KAROTİS ENDARTEREKTOMİ SONRASINDA RESTENOZ

Endarterektomi sonrası restenoz gelişimi yapılan çeşitli çalışmalar sonucunda

%6–36 oranlarında tespit edilmiştir.(36,37) Bu oran ile ilgili kimi çalışmalarda değişik

rakamlar da verilmektedir. Bunun nedeni ise restenoz için yapılan tanımlamaların

farklı olması(%50-%70) ,takip sürelerinin farklı olması ve de kullanılan takip

metodunun farklı olmasıdır.(38) İlk kez 1976 yılında Stoney ve String tarafından

tanımlanan restenoz iki grup altında toplanabilir. Birinci grup endarterektomi

sonrasında ilk 24 ay içinde görülen ve etyolojide intimal hiperplazinin rol oynadığı

erken restenoz. İkinci grupta ise tekrarlayan aterosklerozun rol aldığı geç dönem

restenoz yer almaktadır.(39) Rezidüel lezyonlar(aterom, intraluminal trombüs, king,

ven patch düzensizlikleri) ve operasyon sırasındaki teknik uygulamalar myointimal

hiperplaziye neden olarak erken restenozda rol oynar. Geç dönem restenoz da ise

ateroskleroz progresyonu rol oynamaktadır.(40) Teknik(lokal) faktörler; klemp

travması veya intimal veya medial flepler olarak örnek verilebilir. Restenoz

önlenmesi, diagnoz ve tedavi için doğru zamanlama halen önemli bir tartışmadır.

Restenoz genellikle kaynaklarda çap ölçümüne göre%50 ve üzeri ise,(alan hesabına

göre ise %75) PCV ICA>125 cm/s veya PSR 2 ise restenoz olarak kabul

edilir.(41)Takip metodu olarak dopler inceleme en yaygın kullanım alanı bulurken

rutin anjiografi kullanımı doğrulanmamıştır.(42) Araştırmalarda anjiografi,

intraoperatif dopler usg ve anjioskop tek başına ya da kombinasyon şeklinde CEA’nin

35

başarısını göstermede kullanılmıştır ancak dopler usg tüm efektivitesi ve

uygulanabilirliği ile büyük rol oynamaktadır.(43)

Restenoz gelişiminde etyolojide birçok faktör bulunmaktadır. Bunlardan hastaya

bağlı faktörler olarak yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diabetes mellitus, ciddi ya da orta

derecede hiperlipidemi, sigara tüketimi, iskemik kalp hastalığı ve operasyon öncesi

semptom tespit edilmiş olması sayılabilir.(44) Yine restenoz gelişimini,

endarterektomi sırasında shunt kullanımı, patch kullanımı ya da primer kapama gibi

teknikler de etkileyebilmektedir.(45) Uygulanan tekniklerden her hasta grubu aynı

derecede etkilenmemekle beraber restenoz gelişimin azaltılmasında genel bir kanı

yoktur. Endarterektomi sonrası restenozu azaltmak arteriyotomi kapatılması tekniği ile

ilgili önemli tartışmalar vardır. Randomize 100 hastadan oluşan bir seride perioperatif

mortalite ve morbidite arasında anlamlı fark bulunamamıştır.(46) Myers ve

arkadaşlarının (47) yaptığı bir çalışmada ven patch kullanılmasının primer kapamaya

bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiş ki bu seride kadınlar ve internal karotis arter çapı 5

mm’den dar olanlar çalışmada yer almamıştır. Ayrıca bu çalışmada kompleks

endarterektomi sonrasında mecburi ven patch kullanılmıştır. Diğer bir prospektif

randomize kontrollü çalışma, primer kapama ile patch olarak ven ya da PTFE

kullanımı ile ilgilidir. 399 hastayı içermektedir. Patch kullanımının uzun dönem

restenozu azaltmada primer kapamaya üstün olduğu gösterilmiştir.(48) Primer

kapamada restenoz ve oklüzyon(%34) insidansı PTFE patch(%2) ve ven patch(%9)

kullanılanlara göre yüksek bulunmuştur.(p<0,001). Öne sürülen bir görüş ise patch

kullanılması arter çapının primer kapamaya göre daha geniş olmasını sağlamaktadır

ancak internal karotis arter boyutu patch’in distalinde her zaman küçüktür.(49) Bazı

çalışmalarda pacth kullanımının operasyon süresini uzattığı, patch rüptür riski olduğu

ve geç dönem anevrizma gelişimine neden olduğunu belirterek primer kapamayı

tavsiye etmektedirler.(50) Yine 126 hastadan oluşan bir seride primer kapatılan

karotis endarterektomi sonrasında doppler usg ile yapılan kontrol çalışmalada restenoz

oranını erkeklerde %8.5, kadınlarda %28.9 olarak tespit etmişlerdir. Seçici pacth

36

kullanımının cinsiyete ve damar çapına göre kullanılması tavsiye edilmektedir.(51)

Cochrane review yazısında, karotis patch anjioplasti için değişik materyallerin

güvenliğini ve efektivitesini tayin etmektedir. Patch materyalleri arasındaki farkın

küçük olduğu sonucuna varılmış ve daha fazla bilgi edinilmesi gerektiği

vurgulanmıştır. Bazı deliler vardır ki PTFE yamanın Dacron’a göre perioperatif stroke

riski ve restenoz oluşması açısından üstün olduğunu göstermektedir. Ancak bu bilgi

küçük ve tek bir çalışmaya aittir.(52)

Restenoz gelişiminde cinsiyet faktörü göz önünde tutulduğunda kadınlarda

restenoz daha fazla görülmektedir. Bu cinsiyete bağlı trombosit fonksiyonlara ve/veya

küçük damar çapı ile ilişkilidir.(53)Birçok çalışmada kadın hastalar restenoz

oluşumunda yüksek riskli grup olarak tanımlamıştır (54,55,56) ve neden olduğunu

açıklayan net bir açıklama yoktur. Hormonal faktörler öne sürülmektedir, (57) ancak

birçok yazar arter çapını ve king oluşumunu en belirgin faktörler olarak

göstermektedir. Kadınlarda primer kapama yapıldığında patch ile kapatılma ile

karşılaştırıldığında erkeklere göre daha fazla oranda yüksek restenoz oranları

görülmektedir.(58) Ayrıca yine bu çalışmada cinsiyet faktörü ile restenoz arasında

PTFE veya ven patch kullanımı açısından bir korelasyon bulunmamıştır, ancak ven

patch kullanılan kadınlarda restenoz daha sık tespit edilmiştir. Ayrıca restenoz

görülen kadın hastalar restenoz tespit edilmeyenlere göre daha genç yaştadır. Bunun

için bir açıklama şu olabilir karotis arter hastalığı olan genç hastalarda özellikle hızlı

gelişen bir ateroskleroz bulunmaktadır.(59)

Diğer bir önemli risk faktörü diabetes mellitus(DM) olarak gösterilmektedir.

Ciddi restenoz oluşumunda DM önemlidir. DM ateroskleroz oluşumunda bağımsız bir

risk faktörü olup CEA sonuçlarını kötü etkilemektedir ve de intimal hiperplazide

yüksek insidansa sahiptir. (60)

6.2.RESTENOZ TEDAVİ

6.2.1.CERRAHİ TEDAVİ

37

Yapılan tüm çalışmalarda restenozu olan ve olmayan hastaların stroke riski

karşılaştırıldığında fazlaca heterojenite göstermekte ve %0,1–10 arasında

değişmektedir. Tüm risk faktörlerinin değerlendirilmesi zordur çünkü literatürde

restenozun net ve tek bir tarifi olmadığı gibi takip programları da tek değildir ve aynı

taraf stroke tanımı ve tespit metodları da aynı değildir. Günümüze kadar restenoz

bulunan hastaların tedavisinde CEA’nin rolünü belirleyen ve değerlendiren prospektif

kontrollü randomize çalışma yoktur. Bu nedenle iki esas soru yanıt bulmalıdır.

Birincisi restenozun gerçekten aynı taraflı stroke riskini artırıp artırmadığı, ikincisi ise

restenoz için CEA’nin riskleri geç stroke’un doğal seyrindeki riskleri daha mı önemsiz

yapmaktadır. Restenoz olan hastalarda gerçek aynı taraflı stroke riskini belirlemek

zordur çünkü birçok hastaya takip sırasında proflaktik CEA uygulanmaktadır.

Literatürde restenoz tedavisinde CEA’nin güvenliği ve sağlamlığı ile ilgili sınırlı

ancak çoğaltılabilecek bilgi vardır. 1990–2000 yılları arasında restenoz nedeniyle CEA

uygulanan 64 hasta ile retrospektif yapılan bir çalışmada 66 CEA operasyonu

uygulanmış.(2 operasyon üçüncü kez yapılmıştır).(61) Arteriotomiler genellikle patch

ile kapatılmış. Operasyona bağlı stroke 2 hastada gelişmiş. Bu sonuç diğer

araştırmacılar tarafından yapılan bir başka araştırma ile karşılaştırıldığında ki bu

çalışma 1990-1999 yılları arasında 1045 hasta ile yapılmıştır(62,63), benzer sonuç

belirtilmiştir.(%3.9) Yine bu çalışmada 5. yılda %80’nin üzerinde restenoz gelişme

riski %94, 10. yılda ise%86. Bu sonuçlar restenoz sonrası CEA’nin güvenilirliğini

gölgelemektedir. Rekürren semptomların tedavi edilmesinde karar birliği yoktur.

Asemptomatik lezyonlara müdahele konusu İngiltere ve USA arasındaki gruplarda

halen tartışmalıdır. İngilterede asemptomatik hastalara yaklaşım konservatiftir, çünkü

stroke veya total oklüzyona progresyon riski düşüktür. Ancak USA’de yüksek derece

lezyonlara yaklaşım daha agresiftir.(64) Restenoz sonrası CEA’nin mortalite ve

morbidite oranları primer CEA’ye benzemekle beraber komplikasyon oranları yüksek

görülmektedir. Kranial sinir yaralanması en fazla yere sahip olmakla birlikte %48’e

varan oranlar bildirilmektedir. Bu sonuç fibrotik doku reaksiyonu sonucu normal

38

diseksiyon planının yapısının bozulması gösterilmektedir.(65)Yine bu çalışmada

vakaların %17’sinde rekurren lezyon 2. vertebraya kadar uzandığından mandibular

subluksasyon uygulanmıştır. Mandibular subluksasyona ihtiyaç olacak kadar distal

lezyon bulunan hastalarda kranial sinir hasarı olabileceğinden bu hastalar karotis

anjioplasti ve stent uygulamasından yarar görebilirler.

6.2.2.STENT UYGULAMASI

Son zamanlarda karotis anjioplasti ve stent uygulaması ile relatif teknik

kolaylığı nedeniyle ekstrakraniyal karotis arter stenozlarının tedavisine büyük ilgi

vardır. Bazı araştırmacılar endovasküler tedaviyi restenozda cerrahiye alternatif olarak

değerlendirmekte ve desteklemektedir çünkü rekürren lezyon homojen, fibröz ve

stabildir. Cerrahi ve endovasküler tedaviyi karşılaştıran ceraset verici erken sonuçlar

yayınlandı. Bu çalışma 33 hasta içeren küçük bir çalışmadır.(66) 16 hastada restenoz

sonrası cerrahi tedavi 17 hastada ise stent uygulanmış. Operatif stroke ve ölüm her iki

grupta da bulunmamaktadır. Doppler usg ile takip sırasında stent grubunda rekürren

stenoz bulunmamaktadır, veya 7 aylık takipte stent oklüzyonu tespit edilmemiştir..

Ancak belirtilmesi gereken şu ki hasta sayısı az ve de takip süresi kısıtlıdır. Stent

uygulamaları ile ilgili çalışmalar halen devam etmektedir ve de yapılan merkezler

tarafından uzun dönem devamlılığı, maliyeti, güvenirliği konusunda sonuçlar

beklenmektedir. Bu standartlar CEA ile örtüşürse stent uygulamaları bekli de hastanın

seçimine göre tedavi prosedürü olarak uygulanacaktır.

Bunun dışında bazı hayvan deneyleri ile ilgili çalışmalar mevcuttur.

Transkripsiyon faktör(E2F) ve oligodeoksinükleotit tuzak sistem çalışmaları

anjioplasti sonrası myointimal hiperplazinin engellenmesi amacıyla yapılmaktadır.

(67)

CEA ile ilgili yapılan çalışmalarda risk faktörlerinin ve ilaç tedavisinin önemi

üzerinde durulmuştur. Tüm risk faktörleri; dislipidemi, hipertansiyon ve DM en uygun

39

koşullarda tedavi edilmelidir. Ayrıca antiplatelet ve lipid düşürücü tedavi stroke riski

olan hastalarda kullanılmalıdır. (68,69)

7.AMAÇ

Çalışmamızdaki amacımız, 2003–2005 yılları arasında karotis endarterektomi

uygulanmış olan hastalara ulaşarak endarterektomi uygulanmış olan ICA’deki restenoz

oranlarını değerlendirmek ve restenoz üzerine etkili olan faktörleri belirlemektir.

8.MATERYAL METOD

Çalışmamızda, hastanemizde 2003–2005 yılları arasında karotis endarterektomi

uygulanan hastaların kayıtlarına ulaşıldı. Bu süre içerisinde 220 karotis endarterektomi

uygulanmış olan hasta kayıt edildi. Bu hastaların, hastanemizde bulunan kayıt sistemi

kullanılarak bilgileri elde edildi. Hastalara tek tek telefon vasıtasıyla ulaşılarak

yapılacak olan çalışmanın amacı ve kapsamı anlatıldı. Hastanemizde bulunan etik

kuruldan çalışmanın başlaması ve devamı için onay alındı. Çalışmaya katılmayı kabul

eden hastalara arteriyel doppler usg çekimi amacıyla hastanemiz radyoloji bölümü ile

irtibat kurularak randevu ayarlandı.

Bu tarihten itibaren ulaşılabilen hastaların 30 tanesi çeşitli sebeplerle ex olmuştu.

Hastaların 63 tanesinin iletişim bilgilerinin güncel olmadığı anlaşıldı. Geriye kalan

127 hastanın 77 tanesini ise çalışmaya katılmayı kabul etmeyen ya da ulaşım ve maddi

sorunlar gibi sosyal nedenlerle kontrole gelemeyen hastalar oluşturdu. Çalışmaya 50

hasta ile devam edildi.

Çalışma grubuna alınan hastaların karotis doppler usg randevuları hastaların

uygun zamanları ve çalışmada yer alan doktorların çalışma saatleri göz önüne alınarak

ortak kararla alındı. Hastalar randevu gün ve saatlerinde Dr. Siyami Ersek Hastanesi

Radyoloji Bölümünde kontrolleri yapıldı. Hastaların çalışmayı kabul ettiklerine dair

hasta onay formu imzalatıldı.

40

Hastaların genel fizik muayeneleri, hemogram ve biyokimya tahlilleri yapıldı.

Hastaların kullandıkları ilaçlar gözden geçirildi ve de yeni ortaya çıkan şikâyetleri ve

yandaş hastalıkları sorgulandı.

Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara

kullanım hikayeleri, kullanılan ilaçlar, operasyon öncesinde semptom varlığı, koroner

arter hastalığı ve de periferik arter hastalığı gibi ek hastalıklar olup olmadığı, aile

öyküsü, daha önce geçirilmiş olan operasyonlar, operasyon öncesi ve sonrasında kalıcı

nörolojik disfonksiyon varlığı ve de hastaların operasyon öncesi yapılan karotis

doppler usg tetkikleri incelenerek tüm bu demografik veriler kayıt edildi.

Hastalara kontrol karotis doppler usg tetkiki yapıldı. Bu tetkik Radyoloji

Bölümünde her hastaya aynı doppler cihazı(Lagic 9 Colour Dupplex-scan General

Electrics USA) ile ve de aynı radyoloji uzman ve asistan ekibi tarafından uygulandı.

Doppler USG ölçümleri stenozun derecesini belirlemek amacıyla gri scala

incelemesi ile ICA’deki PSV, EDV ve CCA’deki PSV ve EDV hız ölçüm parametleri

değerlendirilmiştir. 125 cm/sn’den az olan ICA PSV’si %50 çap stenozu ile, 125 ile

250 cm/sn arasında olan ICA PSV’si %50-75 çap stenozu ile, 250 cm/sn’den büyük

olanlar %75-80 çap stenozu ile uyumlu olarak değerlendirmeye alınmıştır.

Operasyon sırasında kullanılan cerrahi teknik ve anestezi yöntemi şekli

hastanemizde bulunan kayıtlardan elde edilerek bilgiler toplanmıştır.

Tüm veriler dökümante edilerek SPSS sisteminde istatistiksel hesaplamaları

yapılarak sonuçlar elde edilmiştir.

9.SONUÇLAR

Çalışmaya dahil edilen 50 hastanın yaş ortalaması 66,46 ± 8,74 idi. Hastaların

%24,5’i (13) kadın %75,5’i erkek idi. Hastaların cerrahi sonrası kontrol doppler usg

arasında geçen süre ortalama 26,62±10,34 ay idi. Hastaların takip süreleri minimum 9

maksimum 48 ay idi. Hastaların %83’ünde hipertansiyon, %37’sinde ise diabetes

mellitus mevcuttu. Sigara kullanımı hikayesi %50.9 hastada mevcut iken, hastaların

41

%64.2’sinde hiperlipidemi mevcut idi. Hastaların %81 kadarı karotis endarterektomi

operasyonu sonrasında düzenli olarak statin tedavisi altında idi. Hastaların %81

kadarında karotis endarterektomi öncesinde belirgin semptomlar olmakla birlikte bu

semptomlar ; baş dönmesi ve dengesizlik(21), stroke(10), TIA(8), amaurosis fugax(4)

olarak hastalar tarafından tanımlanmıştır. Hastalarda eşlik eden koroner arter hastalığı

oranı %45,3 iken hastaların %35,8’inde ise koroner arter bypas cerrahisi hikayesi

mevcuttur. Eşlik eden periferik arter hastalığı oranı ise %9,4 olarak

değerlendirilmiştir.

Çalışmaya katılan hastaların demografik verileri tablo 2’de özetlenmiştir.

TABLO 2

Hastaların Demografik özellikleri

DEMOGRAFİK VERİLERİ

Yaş (yıl) 66,46 ± 8,74

Kadın cinsiyet (%) 24,5

Boy (metre) 1,67±0,92 (1,48-1,87)

Kilo (kg) 74,74±12,31 (53-116)

Takip Süresi (ay) 26,62±10,34(9-48)

Hipertansiyon (%) 83(44)

Diyabetes Mellitus (%) 37(20)

Sigara (%) 50,9(27)

Hiperlipidemi (%) 64,2(34)

Statin Kullanımı (%) 81(43)

Preop semptom (%) 81(43)

Koroner Arter Hastalığı (%) 45,3(24)

Periferik Arter Hastalığı (%) 9,4(5)

Aile Hikayesi (%) 3,8(2)

Diğer operasyon(CABG) (%) 36(18)

42

Çalışmamızdan elde edilen verilere dayanarak, restenoz görülen hastaların yaş

ortalaması 66.89±7.99 idi. Restenoz gözlenmeyen hastaların yaş ortalaması ise

63.33±13.67 idi. İki grup arası yaş ortalamasında fark yoktu. Tüm hastalarda restenoz

oranı %12 olarak bulunmuştur. Restenoz gözlenen hastaların %66,6’sını kadın(4/6)

%33,3 kadarı ise erkek idi. Restenoz gözlenmeyen hastaların %20,4’ünü kadın

cinsiyet oluşturmaktadır. Bu oran istatistiksel olarak anlamlı olmasa da restenoz

gözlenen hastaların büyük çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır. Hipertansiyon

hastaların %83 kadarında görülmekle beraber, restenoz gözlenen hastaların %66’sında

hipertansiyon vardı. Restenoz olmayan hastaların ise %90,6’sında hipertansiyon

bulunmakta idi. İki grup arasında anlamlı fark yoktur. Tüm hastalar medikal tedavi

görmekteydiler ve tansiyonları kontrol altında idi. Restenoz gözlenen hastaların

%50’sinde diabetes mellitus hikâyesi mevcutken, restenoz bulunmayan hastaların ise

%38,6’sında bulunmaktaydı. İki grup arasında anlamlı fark yoktur. Sigara kullanım

öyküsü restenoz olan hastaların %66,6’sında mevcut iken restenoz olmayan hastalarda

bu oran %52,2’dir. İki grup arasında anlamlı fark olmamasına rağmen restenoz

gözlenen hastalarda kullanım oranı daha fazladır. Ayrıca restenoz gözlenmeyen

hastaların büyük çoğunluğu operasyon sonrasında sigara kullanımına devam

etmemiştir. Diğer bir risk faktörü olarak tanımlanabilen hiperlipidemi restenoz

gözlenen hastaların %100’de bulunmakta idi. Restenoz gözlenen hastaların ise

%63,6’sında hiperlipidemi bulunmakta idi. İki grup arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark bulunmamasına rağmen restenoz gözlenen hastaların tamamında

hiperlipidemi mevcuttu.

Statin kullanımı restenoz gözlenen hastaların %33,3’ünde mevcut iken

restenoz gözlenmeyen hastalarda ise bu oran %93,1’dir. Bu oran istatistiksel olarak

anlamlıdır. Restenoz gözlenmeyen hastalar karotis endarterektomiDEN itibaren

düzenli olarak 20 mg ve üzerinde statin tedavisi alan hastalardan oluşmaktadır.

(Grafik 1 )

43

Karotis arter stenozu nedeniyle opere edilen hastaların %36’sı da koroner

bypas operasyon hikâyesi mevcut idi. Restenoz gözlenen hastaların %33,3’ü

restenoz gözlenmeyen hastaların ise %38,6’sı koroner bypass operasyon hikayesi

mevcuttur. Semptom görülme sıklığı açısından iki grup arasında anlamlı fark

bulunamadı. Karotis arter dışında periferik arter hastalığı restenoz gözlenen grupta

%16,6 oranında tespit edilirken restenoz olmayan grupta bu oran %9 olarak tespit

edildi.

Restenoz gözlenen ve gözlenmeyen hastaların karşılaştırılması tablo 3’de

özetlenmiştir.

TABLO 3

RESTENOZ (+) RESTENOZ (-) P DEĞERİ

Yaş(yıl) 66.89±7.99 63.33±13.67 0.35

♀ Cinsiyet (%) 66,6(4/6) 20,4(9/44) 0.033

Hipertansiyon (%) 66,6(4/6) 90,9(40/44) 0.14

Diabetes M. (%) 50(3/6) 38,6(17/44) 0.67

Aile Öyküsü (%) 25(12/48) 75(36/48) 0.45

Sigara (%) 66,6(4/6) 52,2(23/44) 0.67

Hiperlipidemi (%) 100 (6/6) 63,6(28/44) 0.15

Statin (%) 33,3(2/6) 93,1(41/44) 0.002

CABG (%) 33,3(2/6) 38,6(17/44) 1

Semptom varlığı (%) 66,6(4/6) 88,6(39/44) 0.19

Koroner Arter Hast.

Varlığı (%)

50(3/6) 47,7(21/44) 1

Perif. Arter Hast.

(%)

16,6(1/6) 9(4/44) 0.48

44

Hastaların demografik verileri dışında, operasyon teknikleri göz önüne

alındığında restenoz gözlenen hastaların %66,6 kadarında arteriyotomi primer olarak

kapatılmıştır. Restenoz gözlenmeyen hastaların ise %88,6’sında kapama primer olarak

yapılmıştır. İki grup arasında cerrahi teknik olarak arteriotomi kapatılmasında anlamlı

fark yoktur. Patch kullanımı toplam 7(%14) hastada bulunmaktadır. Bu hastalardan 2

tanesinde restenoz gelişmiştir. Patch materyali olarak 1 hastada safen ve diğer hastada

ise PTFE kullanılmıştır. Ayrıca bu hastaların ikisi de kadındır. Restenoz gelişmeyen

hastaların ise 5 tanesinde patch kullanılmıştır.(%11,4) İstatistiksel olarak anlamlı

olmasa da restenoz gelişen hastalar göz önüne alındığında primer kapamanın patch

kullanımına göre 2 kat daha fazla olduğunu görmekteyiz.

Hastaların kontrol doppler usg tetkikleri göz önüne alındığında restenoz

gözlenen hastalarda hız ölçümlerinin anlamlı oranda yüksek olduğunu görmekteyiz.

(Tablo 4)

İnternal karotis arter ve eksternal karotis arterden alınan peak sistolik velosite

ve end diastolik velosite ölçümleri yapıldığında restenoz olan hastalarda hız ölçümleri

anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. (Grafik1) Burada endarterektomi uygulanan

internal karotis arterdeki akım hızlarının yüksek olması anlamlıdır.

Aynı zamanda 3 hastada (%50) total oklüzyon tespit edilmiş olup bu hastaların

yapılan doppler usg tetkikinde hız ölçümü yapılamamıştır. Teknik olarak total oklüde

olan internal karotis arterde akım olmadığı için hız ölçümü de yapılamamaktadır. Bu

hastalar hız ölçümlerinin istatistiksel analizine dahil edilmemiştir.

45

TABLO 4

RESTENOZ (+) RESTENOZ (-) P DEĞERİ

Primer Kapama %66,6(4/6) %88,6(39/44) 0.19

Patch kullanımı %33,4(2/6) %11,4(5/44) 0.23

Shunt kullanımı %0(0/6) %2,2(1/44) 1

PSVICA (cm/sn) 92,84±29,69 194,64±55,07 0.008

EDVICA(cm/sn) 31,7±9,8 64,33±14,64 0.005

PSVCCA(cm/sn) 83,80±26,42 47±39,16 0,007

EDVCCA(cm/sn) 29,96±12,3 16,17±13,71 0,057

Hastaların restenoz açısından risk faktörlerinin analizi yapıldığında yaş,

cinsiyet, süre, kilo, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara kullanımı, geçirilmiş

operasyon öyküsü, PSVICA, EDVICA, hiperlipidemi varlığı restenoz ile ilgileşim

gösteren risk faktörleri olarak bulunmadı. Sadece statin kullanımı (p< 0,001)

anlamlı derecede korele görüldü.(Tablo 5)

46

TABLO 5

Korelasyon Katsayısı P değeri

Yaş -0,7 0,59

♀Cins 0,34 0,01

Takip Süresi 0,06 0,96

Kilo -0,34 0,8

HT -0,24 0,09

DM 0,07 0,6

Sigara 0,09 0,50

DiğerOp(CABG) -0,3 0,06

PSVICA -0,7 0,59

EDVICA 0,34 0,01

Hiperlipidemi 0,25 0,07

Statin -0,56 0,001

47

GRAFİK 1

Statin Kullanımının Restenoz Üzerine Etkisi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Restenoz (-) Restenoz (+)

Restenoz (-) 93 63

Restenoz (+) 33 100

Statin Kullanımı Hiperlipidemi

48

GRAFİK 2

Restenoz Gelişen ve Gelişmeyen Hastalarda Hız Ölçümlerinin

Değerlendirilmesi

0 100 200 300PSVICA

EDVICA

PSVCCA

EDVCCA

Restenoz (+) Restenoz (-)

49

10.TARTIŞMA

Karotis endarterektomi ve sonuçları ile ilgili yapılan birçok çalışma mevcuttur.

Bunlardan iki tanesi NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy

Trial) ve ECST (European Carotid Surgery Trial) olup bu konuda en kapsamlı

çalışmalardır. ECST ölçümlerine göre %70’in üzerindeki veya NASCET ölçümlerine

göre % 85 ve üzerindeki semptomatik olgularda belirgin komorbid özellikleri

olmayan, stoke riski yüksek olan hastaların cerrahi tecrübesi yüksek merkezlerde

karotis endaretertomi(CEA)’den yarar göreceği belirtilmiştir.

Endarterektomi sonrası restenoz gelişimi yapılan çeşitli çalışmalar sonucunda

%6–36 oranlarında tespit edilmiştir. Bu oran ile ilgili kimi çalışmalarda değişik

rakamlar da verilmektedir. Bu farklılık ise takip sürelerinin ve metodlarının

farklılığına ve de restenoz tanımının değişik çalışmalarda değişik oranlarda

verilmesine bağlanabilir. Erken ve geç dönem restenoz olarak sınıflandırılabilecek

olan restenozda çeşitli faktörler etken rol oynamaktadır. Erken dönem restenozda lokal

faktörler neden olarak gösterilebilirken, geç dönem restenoz gelişiminde ateroskleroz

etyopatogenezinde rol oynayan faktörler sorumlu tutulmaktadır.

Endarterektomi sonrası restenoz gelişimi yapılan çalışmalarda değişik oranlarda

belirtilmektedir. Etyolojide erken ve geç restenoz olarak sınıflanan restenoz çeşitli

faktörler sonucunda meydana gelmektedir.

Bu faktörler arasında lokal etkenlerin myointimal hiperplazi etkisiyle erken

restenoz gelişiminde, ateroskleroz etyolojisi içerisinde değerlendireceğimiz yaş,

cinsiyet, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara kullanımının ise geç restenoz

gelişimde rol oynadığı düşünülmektedir.

Karotis endarterektomi sonrasında restenoz gelişiminde etkili faktörler

hakkında birçok yayın bulunmaktadır. Bunlar yaş, cinsiyet, hipertansiyon, sigara

tüketimi, hiperlipidemi ve diabetes mellitustur. Ancak yapılan çalışmalarda restenoz

için belirtilen faktörlerle ciddi korelasyon bulunamamıştır.

50

Çalışmamızda ise gruplar arasında yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diabetes

mellitus gibi risk faktörleri sayılabilecek parametreler arasında anlamlı fark yoktur.

Hiperlipidemi yapılan bazı çalışmalarda restenoz gelişiminde bağımsız risk

faktörü olarak değerlendirilmemiştir.(70) Ancak yapılan bazı çalışmalarda ise yüksek

kolesterol seviyeleri CEA sonrası tekrarlayan restenoz gelişiminde lipid düşürücü

ilaçların etkilerine rağmen bağımsız belirleyici olarak değerlendirilmiştir. (71)

Çalışmamızda ise serum lipid düzeyleri göz önüne alındığında restenoz gelişen

hastaların tamamında serum lipid düzeyleri yüksek bulunmuştur.İstatiksel olarak

anlamlı kabul edilmese de önemli oranda restenoz gözlenen hastalarda yüksek

bulunmuştur.

Statin kullanımını ise CEA sonrasında erken ve geç dönem anatomik stabilite

hasta yaşam süresine etkisi gibi yararlı etkileri nedeniyle CEA sonrasında tedaviye

başlanmalıdır. Bu etkileri bilinen serum kolesterol seviyesini azaltmak dışında, CEA

uygulanan alanda anatomik stabilite sağlamasıdır. Bu etkiler arasında damar duvarını

inflamatuar yanıtta azalma, endoteliyal progenitör hücrelerin dolaşımda artması, düz

kas hücresi apopitozunun engellenmesi sayılabilir. (72–73) Statin aterosklerotik plak

stabilizasyonu ve endotel fonksiyonlarında düzelmeyi antitrombotik anti-inflamatuar

ve antioksidan etkisi ile yapmaktadır. Lipid düşürücü ilaçların yeni tanımlanan

yararları arasında statin kullanımı infrainguinal bypas’larda greft patensini artırmakta

ve major kardiyovasküler olayları damar cerrahisi prosedüründen sonra ilk 6 ay

içerisinde önlemektedir. (74) Yine yapılan diğer çalışmalarda lipid düşürücü ilaçların

stroke gelişiminde önleyici etkileri olduğu (75) ve hasta yaşam süresini etkilediği

vurgulanmaktadır. (76) CEA sonrası uzun dönem durabilite göz önüne alındığında,

statin tedavisi diğer tedavi formlarını ile karşılaştırma yapmak için bir parametre

olarak önem kazanacaktır. Lipid düşürücü ilaçların CEA sonrasında hastalarda uzun

ömür sağlarken, aynı zamanda CEA’nın anatomik durabilitesine katkıda

bulunmaktadır.

51

Ayrıca yapılan bazı çalışmalarda CEA operasyonu öncesinde en az 1 hafta önce

başlanan statin tedavisinin, statin kullanmayan hastalara göre stroke ve ölüm riskinin

azaldığını belirtmektedir. Yine yapılan çalışmalarda CEA uygulanacak hastalarda

operasyondan 3 hafta önce statin(provastatin) tedavisi başlanmaktadır. Operasyon

sonrasında çıkarılan plak materyali incelendiğinde ise lipid düzeylerinin azaldığı, lipid

oksidasyonunun azaldığı, inflamasyonun, matriks metalloproteinaz 2 ‘nin ve hücre

ölümünün azaldığı; doku inhibitörü metalloproteinaz 1 ve kollajenin arttığı saptanmış

ve tasarlanan plak stabilizasyonu etkisi ile bağlantılı bulunmuştur.

Sürekli ve fazla sigara tüketimi belki de istatistiksel olarak anlamlı olmasa da

yüksek korelasyona sahiptir. Çalışmamızda ise sigara tüketimi istatistiksel olarak

restenoz gelişiminde anlamlı bulunmamıştır, ancak restenoz gözlenen hastalarda sigara

tüketimi daha fazladır ve de operasyon sonrasında sigara kullanımına devam eden

hastalardan oluşmaktadır.

Restenoz gelişmesinde risk faktörü olarak değerlendirilen bu faktörlerin

çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı bulunmamasının nedenleri arasında takip

süresinin ortalama 26 ay olması geç restenoz görülmemesinin nedeni olarak

değerlendirilebilir. Restenoz gelişen hastalarımızın ise takip süreleri 36 aydan daha

kısa idi. Sadece 1 hastamızda takip süresi 48 ay idi. Restenoz hastalarında erken

dönem restenoz olarak tanımlanabilir. Erken dönem restenoz gelişiminde teknik(lokal)

faktörler klemp travması veya intimal veya medial flepler olarak örnek verilebilir.

Sadece 1 hastamızda geç dönem restenoz gelişmiştir. Bu hastamızda da ateroskleroz

patogenezinde rol oynayan tüm risk faktörleri bulunmakta idi.

Restenoz kadınlarda daha fazla görülmektedir. Bu durum kadınlarda bulunan

platelet fonksiyon farklılığı ya da küçük damar çapına bağlı olabilmektedir. Yapılan

bazı çalışmalarda arter çapının kadınlarda daha dar olduğunu belirtirken, kimi

çalışmalarda fark bulunamamıştır. Yine damar çapının etkisini belirtmek üzere yapılan

52

çalışmalarda 4 mm den küçük damar bulunanlarda restenoz oranları daha fazladır.

Yine yapılan bir çalışmada kadınlarda restenoz saptanan hastaların restenoz olmayan

hastalara göre daha genç yaşta olduklarıdır. Yine yapılan çalışmalarda kadın

hastalarda endarterektomi sonrası komplikasyon görülme oranı daha fazla olarak

değerlendirilmektedir.

Yine kadın hastalarda patch kullanımı yerine primer kapama tekniği

uygulandığında restenoz riskinin daha fazla olduğudur. Cinsiyet ile kullanılan pacth

arasında restenoz açısından bir korelasyon bulunamamakla birlikte, ven patch

kullanılan kadın hastalarda restenozun daha fazla olduğunu belirten yayınlar

mevcuttur.

Kadınlarda küçük arter çapından başka bir etken de damar yapısının king

yapmaya yatkın olması olarak gösterilmektedir. Çalışmamız da restenoz görülen ve

görülmeyen gruplar arasında kadın cinsiyet açısından fark bulunmamaktadır. Restenoz

gözlenen 6 hastadan 4 tanesi (%66,6’sı) kadın idi. Bu hastalardan 2 tanesinde safen

ven patch kullanılmış ancak kontrol doppler usg’de restenoz tespit edilmiştir. Bu

hastalardan ise 1 tanesinde %100 stenoz mevcuttur. Ayrıca primer olarak kapatılan 2

hastada ise yine %100 restenoz tespit edilmiştir. Kadın hastalarda stenoz derecesi daha

yüksek tespit edilmiştir.

53

11.REFERANSLAR

1-Foulkes MA, Wolf PA, Price TR,et al: The Stoke Data Bank: Design,

methods, and baseline characteristics. Stoke 19:547-554, 198

2-Kempczinski RF. The Chronically Ischemic Leg: An Overwiew. In:

Rutherford RB, (Ed) Vascular Surgery 5. th ed. WB Saunders Co, 2000, pp: 917-927

3-Ringelstein EB, Koschorke S, Holling A, Tron A, Lannertz H, Minale C.

Computed tomographic paterns of proven embolic brain infarctions. Ann Neurol. 26:

759-65, 1989.

4-European Carotid Surgery Trialists Group. MRC European carotid surgery

trial: interim result for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–

29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235–1243.

5-Excutive Committee for ACAS Study. Endarterectomy for asymptomatic

carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1243–1421.

6-Fontenelle LJ, Simpler SC, Hanson TL. Carotid duplex scan versus

angiography in evaluation of carotid artery disease. Am Surg 1994; 60:864-868.

7-Hood DB, Mattos MA, Mansour A ve ark. Prospective evaluation of new

duplex criteria to identify 70% internal carotid artery stenosis. J Vasc Surg

1996;23:254-261.

8. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK

Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction

and stroke in older adults.Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group.

N Engl J Med. 1999 Jan 7;340(1):14-22.

9-O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Savage PJ, Borhani NO, Kittner SJ, et

al. Thickening of the carotid wall. A marker for atherosclerosis in the elderly?

Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Stroke. 1996

Feb;27(2):224-31.

54

10-Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of

clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic

review and meta-analysis. Circulation. 2007 Jan 30;115(4):459-67. Epub 2007 Jan 22.

11-Reilly LM, Lusby RJ, Hughes L et al. Carotid plaque histology using real

time ultrasonography: clinical and therapeutic implications. Am J Surg.146:188-193.

1983

12-Lusby RJ, Ferrell LD, Ehrenfield WK et al. Carotid plaque hemorrhage: its

role inproduction of cerebral ischemia. Arch Surg. 117:1479-1488. 1982

13- Persson AV, Robichaux WT, Silverman M. The natural history of carotid

plaque development. Arch Surg.118:1048-1052.1983

14- Caroll BA. Carotid sonography. Radiology 178:303-313. 1991

15- North American Symptomatc Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.

Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade

carotid stenosis. N Engl J Med;325:445-453. 1991

16-Chang YJ, Golby AJ, Albers GW. Detection of carotid stenosis. Stroke;

26:1325-1328.1995

17-Jacobs NM, Grant EG, Schellinger D et al. Duplex carotid sonography:

criteria for stenosis, accuracy, and pitfalls. Radiology;154:385-391. 1985

18-Kassam M, Johnston KW, Cobbold RSC. Quantitative estimation of spectral

broadening for the diagnosis of carotid arterial disease: method and in vitro results.

Ultrasound Med Biol; 11:425-433. 1985

19-Friedman SG, Hainline B, Feinberg AW et al. Use of diastolic velocity

ratios to predict significant carotid artery stenosis. Stroke;19:910-912. 1988

20-Hunink MGM, Polak JF, Barlan MM et al. Detection and quantification of

carotid artery stenosis: efficacy of various Doppler velocity parameters AJR; 160:619-

625. 1993

21-Faught WE, Mattos MA, Van Bemmelen et al. Color flow duplex scaning of

carotid arteries: new velocit criteria based on receiver operator characteristic analysis

55

for 51 threshold stenoses used in the symptomatic and asymptomatic carotid trials. J

Vasc Surg;19:818-828. 1994

22- European Carotid Surgery Trialist’s Collaborate Group (ESCT): MRC

European Carotid Surgery Trial. Interim results for symptomatic patients with

severe(70-99%) or with mild(0-29%) carotid stenosis. Lancet 337.1235-1243,1991.

23- Mattos MA Summer DS, Bohannon WT, et al: Carotid endarterectomy in

womwen: Challenging the results from ACAS and NASCET Ann Surg. 234:438-

446,2001

24- Toole JF, Chambless LE, Heiss G, et al. Prevalence of stroke and transient

ischemic attacks in the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) study. Ann

Epidemiol 3:500-503,1993.

25- Executive Committee for ACAS Study. Endarterectomy for asemptomatic

carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1243-1421

26-Allen BT,Anderson CB, Rubin BG,et al: The influence of anesthetic

technique on perioperative complications after carotid endarterectomy. J Vasc Surg

19:834-843, 1994

27-Moore WS,Hall AD: Carotid artery back pressure. Arch Surg 99:702,1969

28- Hertzer NR, Beven EG, O’Hara PJ, et al: A prospective study of vein patch

angioplaty during carotid endarterectomy. Ann Surg. 206:628,1987

29- Hart RG:Cardiogenic embolism to the brain. Lancet 339:589,1992

30- Link H, Lebram G, Johannson I, Radberg C: Prognosis in patients with

infarction and TIA in carotid territory during and after anticoagulant therapy. Stroke

10:529,1979.

31- Torrent A, Anderson B: The outcome of patients with transient ischemic

attacks and stroke treated with anticoagulation. Acta Med Scand 208.359,1980

32- Canadian Cooperative Study Group: A randomized trial of aspirin and

sulfinpyrazone in threatened stroke. N Engl J Med 299:53,1978.

56

33- CAPRIE Steering Committee: A randomized, blinded trial of clopidogrel

versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE). Lancet 348:1329,1996.

34- Di Mascio R, Marchioli R, Tognoni G. Cholesterol reduction and stroke

occurrence: an overview of randomised clinical trials. Cerebrovascular Diseases 2000;

10: 85-92.

35- Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C et al. Statin effects beyond lipid

lowering: are they clinically relevant? Eur Heart J. In press.

36-Callow AD. Recurrent stenosis after carotid endarterectomy. Arch Surg

1982;117:1082-1085

37-Mattos MA, Hodgson KJ, Londrey GL, et al. Carotid endarterectomy:

operative risks, recurrent stenosis, and long term stroke rates in a modern series. J

Carovasc Surg 1992;33:387-400

38- Civil ID, O’Hara PJ, Hertzer NR, Krajewski LP, Beven EG. Late patency of

thecarotid artery after endarterectomy. Problems of definition, follow-up

methodology, and data analysis. J Vasc Surg 1988; 8: 79–85.

39- Moore WS, Kempezinski RF, Nelson JJ, Toole JF. Recurrent carotid

stenosis. Stoke 1998;29:2018-2025

40- Hunter GC. Edgar J. Poth Memorial ⁄ W.L. Gore and Associates, Inc.

Lectureship. The clinical and pathological spectrum of recurrent carotid stenosis. Am J

Surg 1997; 174: 583–8.

41- Horrocks M. When should I operate for recurrent stenosis? In: Naylor AR,

Mackey WC, eds. Cartid Artery Surgery: A problem-Based Approach. London, UK:

Harcourt Publishers Ltd, 2000: 371-4.

42- Beard JD. Does serial postoperative clinical or duplex surveillance reduce

long- term stroke risk? In: Naylor AR, Mackey WC, eds. Carotid Artery Surgery: A

Problem- based Approach. London, UK: Harcourt Publishers Ltd, 2000: 360-6.

57

43- Beard JD. Does serial postoperative clinical or duplex surveillance reduce

the long-term stroke risk? In: Naylor AR, Mackey WC, eds. Carotid Artery Surgery: A

Problem-based Approach. London, UK: Harcourt Publishers Ltd, 2000: 360–6.

44- T.Reina-Gutierrez, F.J.Serrano-Hernando, L.Sanchez-Hervas, A.Ponce,

M.Vega de Ceniga and A.Martin Recurrent carotid artery stenosis following

endaretectomy: Natural history and risk factors

45- T.Reina-Gutierrez, F.J.Serrano-Hernando, L.Sanchez-Hervas, A.Ponce,

M.Vega de Ceniga and A.Martin Recurrent carotid artery stenosis following

endaretectomy: Natural history and risk factors

46- Katz D, Snyder SO, Gandhi RH et al. Long-term follow-up for recurrent

stenosis: a prospective randomized study of expanded polytetrafluoroethylene patch

angioplasty versus primary closure after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1994;

19: 198–205

47-Myers SI, Velentine RJ, Chervu A, Bowers BL, Clagett GP. Saphenous vein

patch versus primary closure for carotid endarterectomy :long-term assessment of a

randomized prospective study. J Vasc Surg 1994; 19: 15–22.

48- AbuRahma AF, Robinson PA, Saiedy S, Kahn JH, Boland JP. Prospective

randomised trial of carotid endarterectomy with primary closure and patch angioplasty

with saphenous vein, jugular vein, and polytetrafluoroethylene: long-term follow-up.J

Vasc Surg 1998; 27: 222–34.

49- Harris RA, Stow N, Fisher CM, Neale ML, Appleberg M. Carotid redo

surgery: both safe and durable. Anz J Surg 2003; 73: 1000–3.

50- Atnip RG, Wengrovitz M, Gifford RR, Neumyer MM, Thiele BL. A

rational approach to recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg 1990; 11: 511–6

51-Anderson A, Padayachee TS, Sandison AJ, Modaresi KB, Taylor PR. The

results of routine primary closure in carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg 1999; 7:

50–5.

58

52- Bond R, Rerkasem K, Naylor R, Rothwell PM. Patches of different types

for carotid patch angioplasty. Cochrane Database Syst Rev 2004: 1–36, Article no.

CD000071.

53- Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Analysis of pooled data from

randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.

Lancet 2003; 361: 107–16.

54-Frericks H, Kievit J, van Baalen JM, van Bockel JH. Carotid recurrent

stenosis and risk of ipsilateral stroke: a systematic review of the literature. Stroke

1998;29:244–250.

55-Bertin VJ, Plecha FR, Rogers GJ, Mac Pherson K, Lund J. Recurrent

stenosis by duplex scan following carotid endarterectomy. Arch Surg 1989;124:866–

869.

56-Chang JB, Stein Ta. Ten-year outcome after saphenous vein patch

angioplasty in males and females after carotid endarterectomy. Vasc Endovasc Surg

2002;36:21–27.

57- Lane J, Shekherdimian S, Moore W. Does female gender or hormone

replacement therapy affect early or late outcome alter carotid endarterectomy? J Vasc

Surg 2003 ; 37 : 568–574.

58-Effect of age and gender on restenosis after carotid endarterectomy. Ann

Vasc Surg. 2006 Sep;20(5):602-8. Epub 2006 Oct 4.

59-Clagett GP, Robinowitz M, Youkey JR, et al. Morphogenesis and

clinicopathologic characteristics of recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg 1986;3:10-

23

60-BARI investigators. Seven-year outcome in the by-pass angioplasty

revascularization investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll

Cardiol 2000; 35:112–119.

61-Cho JS, Pandurangi K, Conrad MF et al. Safety and durability of redo

carotid operation: an 11-year experience. J Vasc Surg2004; 39: 155–61.

59

62-AbuRahma AF, Jennings TG, Wulu JT, Tarakji L, Robinson PA. Redo

carotid endarterectomy versus primary carotid endarterectomy. Stroke 2001; 32:

2787–92.

63-Conrad MF, Shepard AD, Pandurangi K et al. Outcome of carotid

endarterectomy in African Americans: is race a factor? J Vasc Surg 2003; 38: 129–37.

64-O’Donnell TF, Rodriguez AA, Fortunato JE, Welch HJ, Mackey WC.

Management of recurrent carotid stenosis: should asymptomatic lesions be treated

surgically? J Vasc Surg 1996; 24: 207–12.

65- Cho JS, Pandurangi K, Conrad MF et al. Safety and durability of redo

carotid operation: an 11-year experience. J Vasc Surg 2004; 39: 155–61.

66-Hobson RW, Goldstein JE, Jamil Z et al. Carotid restenosis: operative and

endovascular management. J Vasc Surg 1999; 29: 228–38.

67-Hashiya N, Aoki M, Tachibana K et al. Local delivery of E2F decoy

oligodeoxynucleotides using ultrasound with microbubble agent (Optison) inhibits

intimal hyperplasia after balloon injury in rat carotid artery model. Biochem Biophys

Res Commun 2004; 317: 508–14.

68- Mattos MA, Hodgson KJ, Londrey GL, et al. Carotid endarterectomy:

operative risks, recurrent stenosis, and long term stroke rates in a modern series. J

Carovasc Surg 1992;33:387-400

69-Moore WS, Kempezinski RF, Nelson JJ, Toole JF. Recurrent carotid

stenosis. Stoke 1998;29:2018-2025

70-R. Ganesan R. Cote A. Mackey Significance of Carotid Restenosis

following Endarterectomy Cerebrovasc Dis 1998;8:338–344

71-Glenn M. LaMuraglia, MD,a Michael C. Stoner, MD,a David C. Brewster,

MD,a Michael T. Watkins, MD,a Kendra L. Juhola, BS,a Christopher Kwolek, MD,a

David J. Dorer, PhD,b and Richard P. Cambria, MD,a Boston, MassDeterminants of

carotid endarterectomy anatomic durability: Effects of serum lipids and lipid-lowering

drugs J Vasc Surg 2005;41:762-8.)

60

72- Erl W, Hristov M, Neureuter M, Yan ZQ, Hansson GK, Weber PC. HMG-

CoA reductase inhibitors induce apoptosis in neointima-derived vascular smooth

muscle cells. Atherosclerosis 2003;169:251-8.

73- Laws PE, Spark JI, Cowled PA, Fitridge RA. The role of statins in vascular

disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:6-16.

74- Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini MC,

Puech-Leao P, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with

atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;39:967-75; discussion 975-6.

75- Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R. Effects of

cholesterollowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in

20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet

2004;363:757-67.

76- Lattimer CR, Burnand KG. Recurrent carotid stenosis after carotid

endarterectomy. Br J Surg 1997;84:1206-19.