kardİyo lojİk tani yÖntemlerİ

KARDİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Prof. Dr. Ayşe Güler EROĞLU

KONULAR

Öykü Fizik muayene

İnspeksiyon Palpasyon Oskültasyon

Masum üfürümler EKG Telekardiyografi

ÖYKÜ

Terleme Çabuk yorulma Sık solunum yolu enfeksiyonu Gelişememe Beslenme güçlüğü Çarpıntı Nefes darlığı Morarma Göğüs ağrısı Bayılma

ÖYKÜ

Hastanın tıbbi öyküsü (hastalıklar, ilaçlar) Doğum öncesi öykü (ilaçlar, hastalıklar) Doğum öyküsü (asfiksi, erken doğum,

doğum kilosu) Aile öyküsü (DKA, erken ölüm, ARA) Annenin sağlık durumu (DM, SLE)

FİZİK MUAYENE

İNSPEKSİYON

Genel görünüm Kromozom hastalıkları, kalıtsal ve kalıtsal

olmayan sendromlar Solukluk Siyanoz Çomaklaşma (clubbing) Venöz dolgunluk Prekordiyal kabarıklık

PALPASYON

Nabızlarvarlığı hızı ritmi dolgunluğu

Göğüs kalp tepe atımı prekordiyal aktivite artışı

tril

NABIZLARIN DOLGUNLUĞU

Nabız volümünde artma Ateş, anemi, ekzersiz, trotoksikoz

Nabız volümünde azalma Sol kalpte darlıkla giden hastalıklar (aort darlığı,

aort kapak atrezisi ve hipoplastik sol kalp) Sıçrayıcı nabız

PDA, aort yetersizliği Ekstremiteler arası nabız volüm farklılıkları

Aort koarktasyonu Pulsus paradoksus

Kalp tamponatı, konstriktif perikardit, kalp yetersizliği

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

Manşonunun genişliği ekstremite genişliğinin % 125-155’i kadar olmalı

Tansiyon aletinin şişen kısmı kolu tamamen saracak uzunlukta olmalı

Korotkoff sesinin ilk duyulduğu nokta (faz I) sistolik kan basıncı

Korotkoff sesinin azaldığı yer (faz IV) çocuklarda diyastolik basınca daha yakın

Uygun cihaz seçilse bile bacakta sistolik kan basıncı koldan 10-20 mmHg daha yüksek ölçülür

OSKÜLTASYON

Kalbin hızı ve ritmi Kalp sesleri İlave kalp sesleri Üfürümler

KALP SESLERİ Birinci kalp sesi (S1): mitral ve triküspidin

kapanma sesi, sistolün başlangıcı Sağ dal blok ve Ebstein anomalisinde

geniş çift duyulurAteş, anemi, heyecan, trotoksikoz, kısa

PR aralığı, mitral darlığında artar Uzun PR aralığı ve mitral yetersizlikte

azalır İkinci kalp sesi (S2): aort ve pulmoner

kapakların kapanma sesi, diyastolün başlangıcı Sağlıklı çocuklarda inspiryumda çift;

ekspiryumda tek duyulur (fizyolojik çiftleşme)

KALP SESLERİ S2’nin geniş çift duyulduğu durumlar

Sağ ventrikül volüm yükü (ASD, parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş vb)

Sağ ventrikül basınç yükü (pulmoner darlık vb) İleti gecikmesi (sağ dal blok vb)Aort kapağının erken kapandığı durumlar

(mitral yetersizlik vb) S2’nin dar çift duyulduğu durumlar

Pulmoner hipertansiyon Aort darlığı

S2’nin paradoksik çift duyulduğu durumlar

Ciddi aort darlığı Sol dal blok

KALP SESLERİ

S2’nin tek duyulduğu durumlar

Tek semilüner kapak (pulmoner atrezi, aort atrezisi, trunkus arteriyosus)

P2’nin duyulamadığı durumlar (büyük damarların transpozisyonu, Fallot tetralojisi, ciddi pulmoner darlık)

Ciddi aort darlığıPulmoner hipertansiyon

Pulmoner hipertansiyonda P2 artar, ciddi pulmoner darlık, Fallot tetralojisi ve triküspid darlığında azalır

KALP SESLERİ

Üçüncü kalp sesi (S3): erken diyastolde duyulan düşük frekanslı bir sestir. Diyastol başlangıcında ventrikülün hızla dolması ile oluşan titreşimler ile meydana gelir. 2-8 yaş arası çocuklarda normal bir bulgu Bol soldan sağa şant olan KKY'nde duyulabilir

Dördüncü kalp sesi (S4): geç diyastolde (presistol) duyulan düşük frekanslı bir sestir. Süt çocuklarında ve çocuklarda nadir Duyulduğunda daima patolojik Ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda

duyulabilir

İLAVE KALP SESLERİ Ejeksiyon klik: S1’den hemen sonra işitilir. S1

çiftleşmesi ile karışabilir. Aort ve pulmoner kapak darlığı, aort ve

pulmoner arterde genişleme Midsistolik klik: geç sistolik üfürüm olabilir.

Mitral veya triküspid kapak prolapsusu Açılma sesi (opening snap): diyastolde üçüncü

kalp sesinden önce işitilir. Mitral ve triküspid kapak darlığı

Perikardiyal sürtünme sesi (frotman): Perikardit

Perikardiyal vuru (knock): Konstriktif perikardit

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ÖZELLİKLERİ

Yeri

Şiddeti Kalite

Yayılımı

Zamanı

Üfürüm

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI

Üfürümler

Sistolik Devamlı Diyastolik

Ejeksiyon(Diamond Crescendo-

decrescendo)

ErkenRegürjitan

(HolosistolikPansistolik)

Geç Erken Orta Geç

Sistolik ejeksiyon üfürümler(Diamond shaped,

crescendo-decrescendo)

Aort darlığı Pulmoner darlık Aort akım artışı Pulmoner akım artışı

Sistolik regürjitan üfürümler(Holosistolik, pansistolik)

Ventriküler septal defekt Mitral yetersizliği Triküspid yetersizliği

Geç sistolik üfürümler

Mitral kapak prolapsusu Triküspit kapak prolapsusu

Erken diyastolik üfürümler(Decrescendo)

Aort yetersizliği Pulmoner yetersizlik

Orta diyastolik üfürümler(Akım üfürümü)

ASD, VSD, PDA ve mitral yetersizlikte AV kapaklardan akım artışı sonucu

Geç diyastolik üfürümler(Presistolik)

Mitral kapak darlığı Triküspit kapak darlığı

Devamlı üfürümler

Arterlerden kaynaklananlar PDA Koroner arter fistülü Pulmoner AV fistül Sistemik AV fistül

Venlerden kaynaklananlar Venöz ham

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN YERLERİ

Aort alanı: sternum sağı 2. interkostal aralık

Pulmoner alan: sternum solu 2. interkostal aralık

Triküspid alanı: sternum solu 4.-5. interkostal aralık

Mitral alanı (kalp apeksi): 5.-6. interkostal aralığın orta klavikular çizgiyi kestiği yer

Mezokardiyak odak (ikinci aort odağı, Erb odağı): sternum solu 3.-4. interkostal aralık

Aort Pulmoner

TriküspidMitral

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ŞİDDETİ

Üfürümlerin şiddeti 6 dereceye ayrılırlar. 1o : Ancak güçlükle duyulabilir. 2o : Zayıftır, ancak duyulabilir. 3o : Trille birlikte olmayan, orta dereceli üfürüm. 4o : Trille birlikte olan şiddetli üfürüm. 5o:Steteskop kenarının göğüs duvarına

dokundurulması duyulan üfürüm. 6o: Steteskop göğüs duvarından kaldırılsa bile

duyulabilen üfürüm.

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI Devamlı üfürümler: arterlerden veya venlerden

kaynaklanabilir Venöz

Venöz ham sıklıkla 2-8 yaş arası sağlıklı çocuklarda sağ sternum üst kenarında ve en iyi oturur pozisyonda duyulur. Diyastolde sistolden daha kuvvetlidir. Servikal damarlara bası ile veya boynun çevrilmesi ile azalabilir veya kaybolabilir. Sağ ve sol anonim venin vena kava superiyora bağlantı yerinde oluşan türbülan akım nedeni ile duyulur.

Arteriyel En sık olanı PDA üfürümüdür. Sistolde diyastolden

daha kuvvetlidir ve pozisyonla üfürüm değişmez. Koroner arter fistülü, pulmoner arteriyovenöz fistüller

ve aortapulmoner şantlarda devamlı üfürüm alınır.

MASUM ÜFÜRÜMLER

Sağlıklı çocukların % 70-85'inde duyulur. Müzikal nitelikte, sistolik ejeksiyon, kısa süreli ve 3o’den daha hafif üfürümlerdir ve yayılma alanı oldukça kısıtlıdır. Şiddetleri solunum ve pozisyonla değişir. 1.Still üfürümü: çocuklarda % 10-20 oranında

bulunur. En iyi sternum sol kenarda ve apekste duyulur. Müsküler ventriküler septal defekt ve hafif mitral yetersizliği üfürümünden ayırt edilmelidir.

2.Pulmoner sistolik ejeksiyon üfürümü: çocuklarda ve adolesanlarda oldukça sık duyulur. Pulmoner odakta, kısa, 3o‘den daha hafiftir. İkinci sesin normal çiftleşmesi ile birlikte bulunur.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

EKG

EKG kalbin elektrik aktivitesini gösterir Doğuştan ve edinsel kalp

hastalıklarının tanısında ve izleminde Kalbin hızı, ritmi, iletimi, atriyum ve

ventrikül büyüklükleri ve miyokardın durumunu değerlendirmede

Aritmilerde Kan elektrolitlerindeki değişikliklerde İlaçların kalp üzerine olan etkilerini

incelemede

EKG’deki düzlemler

Frontal düzlem sağ-sol, yukarı-aşağı ilişkiyi Ekstremite derivasyonları:DI, DII, DIII, aVR,

aVL, aVF Eksenler ekstremite derivasyonlarında

hesaplanır

Horizontal düzlem sağ-sol, ön-arka ilişkiyi Göğüs derivasyonları: V1,V2, V3, V4, V5, V6

Frontal Düzlem

Horizontal Düzlem

Teknik Özellikler

EKG değerlendirilmeden önce standardizasyon ve kağıt hızı

bilinmelidir

Tam standardizasyonda 10mm=1mv

Yarım standardizasyonda 10mm=0.5mv

Standardizasyon

1mV=5 mm 1mV=10 mm 1 mV=20 mm

Kağıt Hızı

EKG kağıdı 12,5, 25 ve 50mm/sn hızla ilerletilebilir.

Standart olarak 25mm/sn hız kullanılır. Küçük kare süresi=0,04sn

Büyük kare süresi=0,20sn

Kağıt Hızı

50 mm/sn25 mm/sn

Artefaktlar

EKG değerlendirilirken artefaktlar ayırdedilebilmelidir

NORMAL ÇOCUK ELEKTROKARDİYOGRAMLARI

Sağlıklı yenidoğanda 1)Sağ QRS eksen sapması 2)Sağ göğüs derivasyonlarında (V1)

yüksek R dalgaları 3)Sol göğüs derivasyonlarında (V5-V6)

derin S dalgaları 4)Sağ göğüs derivasyonlarında pozitif T

dalgaları

ERİŞKİN EKG’SİNE GEÇİŞ

Sağ eksen sapması geriler. Sağ göğüs derivasyonlarındaki yüksek R

dalgaları geriler. Yaşamın ilk 2-3. gününde sağ göğüs

derivasyonlarında T dalgaları pozitiftir, daha sonra negatifleşir. 7 gün-7 yaş arasında negatif olmalıdır. 7 yaşından sonra pozitifleşir ancak adolesan dönemi boyunca-genç erişkinlerde T negatifliği devam edebilir.

Yaş ile kalp hızı azalır; PR intervali, QRS süresi ve QT intervali uzar.

Erişkin EKG’sine Geçiş(R ve S dalgaları)

EKG Değerlendirilmesi

1) Kalp ritmi 2) Kalp atım hızı 3) QRS ekseni 4) PR, QRS ve QT süreleri 5) Atriyum genişlikleri 6) Ventrikül hipertrofisi 7) ST segmenti ve T dalgası

Kalp Ritmi

Normal ritm sinüs ritmidir Sinüs ritminde P ekseni normal

olmalıdır (0-+90) Hem DI, hem aVF’de pozitif, ya

da birinde pozitif diğerinde izoelektrik hatta olmalıdır

Sinüs ritminde her p’yi bir QRS izlemelidir

Frontal düzlem

Kalp Hızı

1500 rakamı (EKG kağıdı 25 mm/sn hızla ilerletildiğinde) iki R arasındaki küçük karelerin sayısına bölünür

Kalp hızı=1500/RR arası küçük kare

Frontal düzlem

QRS Ekseni

Eksenler frontal düzlemi gösteren ekstremite derivasyonlarında (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) saptanır.

DI ve aVF gibi birbirini 90 açı ile kesen 2 derivasyon alınır.

QRS Eksen Sapması

QRS ekseni yaşa göre normalin üst sınırı ile 180 arasında ise sağ eksen sapması

Yaşa göre normalin alt sınırı ile -90 arasında ise sol eksen sapması

-90-( 180) arasında ise kuzeybatı eksen

PR intervali

Yaşa ve kalp hızına bağlı olarak 0,09-0,19 sn arasında değişir.

PR uzaması (1 AV blok) ASD, atriyoventriküler septal defekt vb

kalp anomalileri Miyokardit Digoksin etkisi Antiaritmik ilaçlar

PR kısalması Preeksitasyon sendromlar (WPW, Lown-

Ganong-Levine) Glikojen depo hastalıkları

QRS süresi

Yaş büyüdükçe QRS süresi uzar. Çocuklarda 0,05- 0,10 sn arasında değişir. İntraventriküler blok (Metabolik veya iskemik

myokard fonksiyon bozukluğu, myokard fibrozisi, çeşitli antiaritmikler, hiperkalemi)

Dal blokları Preeksitasyon sendromları Ventriküler ritmler (ventrikül erken atımı,

ventrikül taşikardisi vb)

QT intervali

Kalp hızına bağlı olarak değişir. Bazett formülü ile kalp hızına göre

düzeltilir Düzeltilmiş QT (QTd)= QT/karekök RR

0,44 sn’yi geçmemeli, ilk 6 ayda 0.49’a kadar normal

D2, V1 veya diğerlerinde ölçülür

QTd uzatan nedenler

Uzun QT sendromu, Miyokardit, Difüz myokardiyal hastalık, Kafa travması, Cerebrovasküler olay, Hipokalsemi, Çeşitli ilaçlar

Ampisilin, eritromisin ve trimetoprim-sulfometaksazol gibi antibiyotikler

Fenotiazinler Trisiklik antidepresanlar

Atriyumlarda genişleme

P yüksekliği D2’de 3 mm’nin üzerinde ise sağ atriyal dilatasyonu gösterir.

Sol atriyal dilatasyon bulguları 1) D2’de p’ nin süresinin 3 yaşın altında 0,09

sn, 3 yaşın üzerinde 0,10 sn’nin üzerinde olması,

2) D2’de p’nin çentikli olması (sağlıklı çocukların % 10’unda saptanabilir),

3) V1 de bifazik olan p dalgasının sol atriyumu gösteren geç negatif kısmının 1 mm’den derin ve geniş olması.

Sağ Ventrikül Hipertrofisi Ölçütleri

1)QRS ekseninde sağa sapma 2)V1’de R dalgasının yaşa göre normalden

büyük olması 3)V6’da S dalgasının yaşa göre normalden

derin olması 4)V1’de R/S’in yaşa göre normalden büyük

olması 5)V6’da R/S1 olması (1 aylıktan sonra) 6)V1’de Q dalgası (basınç yükü; pulmoner

darlık vb) 7)V1’de rsR’ paterni (hacim yükü; ASD vb) 7)V1’de 1 haftalıktan sonra pozitif T dalgası 8)QRS-T açısının genişlemesi

Sol Ventrikül Hipertrofisi Ölçütleri

1)QRS ekseninde sola sapma 2)V5 ve V6’da R dalgasının yaşa göre

normalden büyük olması 3)V1’de S dalgasının yaşa göre normalden

derin olması 3)V1’de R/S oranının yaşa göre normalden

küçük olması 4)V5 ve V6’da 5 mm veya daha derin Q ve

simetrik T (hacim yükü; VSD, PDA, AY vb) 5)V5 ve V6’da düz veya ters T dalgaları

(strain paterni) (basınç yükü; Aort darlığı vb)

ST segmenti

İzoelektrik hattadır. İzoelektrik çizgi olarak T-P arasındaki çizgi alınır. Ekstremite derivasyonlarında 1mm, göğüste 2mm çökme, yükselme normal kabul edilir. ST segment bozuklukları

Perikardit Myokardit Ventrikül yüklenmeleri Myokard iskemisi Dijital etkisi

T Dalgası

Çocuklarda T dalgasının yüksekliği çok değişkendir.

48 saatin üzerindeki çocuklarda DI, DII ve V6’da 2 mm’nin üzerinde olmalıdır.

Ekstremite derivasyonlarında 7 mm, göğüs derivasyonlarında 10 mm’den yüksek T’ler genellikle anormal kabul edilir.

T Dalgası

T yüksekliğini artıran nedenler Hacim yükü ile oluşan sol ventrikül hipertrofisi Hiperpotasemi Miyokard infaktüsü Egzersiz, heyecan Serebrovasküler olay

T yüksekliğinde azalma veya ters dönme Hipoksi, iskemi Hipopotasemi, hipotroidi Malnütrisyon Taşikardi Egzersiz, heyecan Perikardit, miyokardit

TELEKARDİYOGRAFİ

Film uygun çekildi mi?

TELE Mİ (ÜÇLER KURALI) 1)Tüpün uzaklığı 2)Arka-ön 3)Ayakta

KALİTE NASIL? (ÜÇLER KURALI) 1)Radyasyon dozu 2)İnspiryum 3)Simetri

Timusa dikkat!!

Telekardiyogramın değerlendirilmesi

1)Kalbin büyüklüğü 2)Kalbin sınırları 3)Akciğer damarlanması 4)Karın içi organlarının yerleşimi 5)Cilt, cilt altı 6)Kemikler 7)Diyafram ve plevra

Kalp boşluklarında genişleme

Sol atriyum genişlemesi Sağ altta çift kontür Sol kenarda düzleşme Sol ana bronkusta yükselme

Sol ventrikül genişlemesi Apeksin sola ve aşağı kayması

Sağ atriyum genişlemesi Sağ alt kenarda belirginleşme

Sağ ventrikül genişlemesi Apeks yukarı kalkar

Büyük damarlarda genişleme

Ana pulmoner arterde genişleme: pulmoner arter segmentinde belirginleşmeye yol açabilir. Pulmoner kapak darlığı (poststenotik dilatasyon), Sol-sağ şantlı doğumsal kalp anomalileri, İdiyopatik pulmoner arter dilatasyonu, Pulmoner hipertansiyonda

Fallot tetralojisi ve pulmoner atrezide pulmoner konus konkav olur.

Çıkan aortada genişleme Sağ üst mediyastende genişleme Aortik düğümde belirginleşme

Akciğer damarlanmasında artma

Sağ ve sol pulmoner arterler geniş Akciğerlerin distal 1/3’ünde enine damar

kesitleri Apikal damarların görünürlüklerinde

bazale göre artma

Akciğer damarlanmasında artma

Siyanozu olmayan bir çocukta ASD VSD PDA Atriyoventriküler septal defekt Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş

Siyanozu olan bir çocukta Büyük arterlerin transpozisyonu Total anormal pulmoner venöz dönüş Hipoplastik sol kalp sendromu Trunkus arteriyosus Tek ventrikül

Akciğer damarlanması normal

Aort darlığı ve pulmoner darlık gibi obstrüktif hastalıklar

Az miktarda sol-sağ şanta yol açan doğumsal kalp anomalileri

Akciğer damarlanmasında azalma

Hilus küçük, akciğer alanları siyah, akciğer damarları küçük ve ince Fallot tetralojisi Pulmoner atrezi Ağır pulmoner darlık Pulmoner darlıkla birlikte olan kompleks

siyanotik kalp anomalileri

Pulmoner venöz konjesyon

Pulmoner venler düz olarak merkezdeki sol atriyuma doğru seyreder

Akciğerin üst kısımları geyik boynuzu gibi veya buzlu cam manzarasında

İnterlobüler septalarda interstisyel ödem gelişir

Kerley B çizgileri Kerley A çizgileri

Karın içi organlarının yerleşimi

Karaciğer ve mide gazının yeri ve kalp apeksi ile ilişkisi

Abdominal situs solitusta (normal) karaciğer gölgesi sağda, mide havası solda

Abdominal situs inversusta mide havası sağda, karaciğer solda

Karaciğer gölgesinin orta hatta olduğu durumlarda genellikle ciddi doğumsal kap anomalileri (heterotaksi sendromları)

Diğerleri

Cilt, cilt altı Amfizem Kalsifikasyon

Kemikler Pektus ekskavatum Torasik skolyoz, kosta anomalileri ve aort

koarktasyonunda 4-8. kostalarda çentiklenme (genellikle 5 yaşından sonra) saptanabilir.

Diyafram: Diyafram sağda sola göre bir kosta aralığı yukardadır.

kardİyo lojİk tani yÖntemlerİ

Documents