kan gruplari, kan ÜrÜnlerİ ve kan transfÜzyonlari · plazma amonyak ensefalopati pco 2 ph...
TRANSCRIPT
KAN GRUPLARI, KAN ÜRÜNLERİ VE KAN TRANSFÜZYONLARI
Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç
DEÜTF- Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD - 2011
TARİHÇE
1628 “İngiliz doktor William Harvey tarafından kan dolaşımının keşfi
1665 “ ilk kan transfüzyonu, köpekten köpeğe,
1667, koyundan insana, hastaların
ölmesi ile transfüzyona 150 yıl ara
1795 “ ilk homolog kan transfüzyonu” Philedelphia
TARİHÇE
1900 “ Avusturyalı doktor Karl Landsteiner tarafından kan gruplarının keşfi (ABO)”
1932 “İlk kan bankası kuruluşu”
1939-1940 “Rh kan grubu keşfi”
1943 “ACD (Asit Sitrat Dekstroz) bileşimi kullanılarak kan ürünlerinin daha uzun süre saklanılması
Kan Grupları
Transfüzyon pratiğinde kan grubu sistemleri
Eritrositlerde bulunan antijen çeşidine göre kan grupları belirlenir
A B O sistemi Rh Sistemi
Diğer kan grupları
Kell, Lutheran, Lewis, Kidd, Dufy
Sık transfüzyon alanlarda
A B O Sistemi özellikleri
1. Hücresel özellikler
A antijeni
B antijeni
2. Serum özellikleri
Anti-A
Anti-B
ABO kan grubu sistemine göre antijen- antikor özellikleri
Grup Antijen Antikor
(Eritrositte) (Serumda)
A A Anti-B
B B Anti-A
AB A ve B Yok
O Yok Anti-A ve Anti-B
Kan grubu sistemlerinin serum özellikleri
Doğal antikorlar
Bulunmayan antijene karşı gelişirler
• ABO sistemindeki Anti-A ve Anti-B
• Ig M yapısındadırlar
Kan grubu sistemlerinin serum özellikleri
İmmün antikorlar
İmmünizasyonla gelişirler ( hatalı transfüzyon, gebelik )
Anti-D antikorları, Soğuk antikorlar
Çoğunluğu Ig G dir
Rh sistemi
Gen özellikleri
Kromozomda bir gen lojunda
• D, d • C, c • E, e
Rh antijenlerini kodlarlar
Rh antijenleri eritrosit duvarındadır
Rh sistemi
D pozitifler Rh pozitiftir
D negatifler E veya C özelliği varsa Rh pozitiftirler
Rh negatiflere kan veremezler
Gerçek Rh (-) in gen yapısı dd cc ee ’dir
Transfüzyon öncesinde neler yapılır ?
Serolojik testler (Hepatit, SY, HIV)
Serolojik Uygunluk Testleri (Cross Match)
• Hasta serumunda
• Torba kan ( Donör ) serumunda
İmmün antikorların varlığı araştırılır
Kan Ürünlerinin Depolanması
Asit (A)-Sitrat ©-Dekstroz (D) (ACD) 21 gün
Sitrat ©-Fosfat (P) -Dekstroz (D) (CPD) 21 gün
CPDA-1 ( glukoz oranı artırılmış) 35 gün
SAG-M (Salin-Adenin-Glukoz-Mannitol) 42 gün
Heparin ( Açık kalp cerrahisi - sitratın Ca bağlama
etkisi görülmez ) 24 - 48 saat
Kan Ürünlerinin Depolanması
Sitrat : Ca ++ 'u bağlar, pıhtılaşmayı önler
Dekstroz : Eritrositler için enerji kaynağıdır
Fosfat : 2-3-DPG enzimini daha iyi korur
Adenin : ATP sentezini sağlar
DEPO KANDA OLUġAN DEĞĠġĠKLĠKLER
2-3 DPG Hb’in O2 affinitesinde
Doku oksijenasyonu
Eritrositlerden K+ kaybı Hiperkalemi
Plazma amonyak Ensefalopati
pCO2 pH Metabolik asidoz
Mikroagregatlar Pulmoner hasar
Trombositler, FV, FVIII Koagülopati
KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON
Kan her biri farklı fonksiyonlara sahip özel hücreler
barındıran canlı bir dokudur
Kan transfüzyonu özel bir doku transplantasyonu
Modern transfüzyonun amacı belirlenen eksikliklerin tanımlanıp yerine konmasıdır
Kan Transfüzyonu
Allojenik (Homolog) kan transfüzyonu Aynı türün bireyleri arasında uygulanan transfüzyon
Otolog kan transfüzyonu Hastanın kendi kanının transfüzyonu
KAN BİLEŞENLERİ VE TRANSFÜZYON
Modern kan bankacılığında temel olan hastaya ‘ kan bileşenlerinin’verilmesidir
Tam kan santrüfüj edilerek bileşenlerine ayrılır
Aferez tekniği (apheresis= ayırmak): Kanın bir komponenti alınıp geri kalanı donöre verilir
Kanın bileşenleri: - Eritrosit
- Trombosit
- Lökosit süspansiyonları
- Taze plazma
- Kriyopresipitat
TAM KAN VE ENDİKASYONLARI
Eritrosit ve plazma hacminin birlikte azaldığı kanamalarda
kullanılır
450 ml kan ve 63 ml antikoagülan + koruyucu
En önemli endikasyon; Aktif olarak kanayan ve total kan
hacimlerinin %25 inden fazlasını kaybeden hastalar
Bir ünite tam kan, kanaması devam etmeyen hastada Htc’i
%3, Hb’i 1 gr/dL artırır
Akut kanama sebepleri
Travma
Solid Organ
yaralanmaları
Akciğer yaralanması
Miyokard rüptürü
Büyük damar
yaralanmaları
Periton arkasına kanama
Kemik kırıkları
Kafatası yaralanmaları
Burun kanamaları
Gastrointestinal sistem
Özofagus varisleri
Ülser kanaması
Gastrit/özofajit
Mallory Weiss yırtığı
Damar anomalileri
Kadın hastalıkları
Vajinal kanamalar
(plasenta previa, Ca, metroraji)
DıĢ gebelik rüptürü
Over kisti yırtılması
Vasküler
Anevrizmalar
Aort Diseksiyonları
AV malformasyonlar
“TAZE TAM KAN” 24 saatten daha kısa süre
beklemiş kandır
Sterilize edilemez, verici tarama yöntemleri ile
her zaman belirlenemeyen enfeksiyon riski
taşır
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES)
Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kan dır Htc: % 65-70, volüm 300 ml dir, 154 ml eritrosit 1 Ü ES - Htc’ i % 3 arttırır
Semptomatik anemi, doku oksijenizasyonunun sağlanmasının
gerektiği ciddi kan kayıplarında kullanılır
Klinik durum, yandaş hastalıkla birlikte Hb değeri
değerlendirilerek transfüzyon yapılır
Hb 10 gr/dL üzerinde trans gereksizdir 6gr/dL↓→ mutlaka
uygulanır 6-10 gr/dl → kliniğe göre karar
YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU
Kan plazmasında bulunan, allerjik ve anaflaktik transfüzyon
reaksiyonundan sorumlu proteinlerden arındırılmış ES dir
Endikasyonlar
* otoimmun hemolitik anemi
* paroksismal nokturnal hemoglobinüri
* lökosit ve plazma proteinlerine bağlı reaksiyonlar
* transplantasyon yapılacak hastalar
Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu
Lökositler febril atakların en sık sebebidir
Önceden transfüzyon ve/veya geçirilmiş gebeliği olan alıcıda, lökosit ve trombositlere karşı antikor gelişmesi halinde,
Nonhemolitik febril reaksiyonları önlemek, alloimmünizasyonu önlemek veya geciktirmek, CMV enfeksiyonu geçişini azaltmak amacıyla kullanılır
Trombosit Süspansiyonu
RANDOM
Tam kandan elde edilir
Volüm: 200 ml
Trombosit sayısını: 5000-10000/mm3 ↑
Tedavi dozu: 4-6 Ü (erişkin)
1Ü/ 10 kg (çocuk)
AFEREZ
6-8 random üniteye eşit
Volüm: 150-350 ml
Trombosit sayısını :
30-60000/mm3 ↑
Tedavi dozu: 1 Ü
Trombosit Transfüzyonu Endikasyonları
10.000-20.000/mm3 , Spontan hemoraji riski (+)
< 50.000/mm3 ,cerrahi veya invaziv girişimlerde risk (+)
50.000-100.000 , kanama riskine dikkat
> 100.000 , nadiren endike
Taze Donmuş Plazma (TDP)
İçerisinde, koagülasyon faktörlerini özellikle Faktör V ve VIII,
albumin ve globulin içerir
Eritrosit, trombosit ve lökosit içermez
Tam kan en geç 6-8 saat içinde satrüfüj edilerek plazması
ayrılır
- 25 C0 de 1-5 yıl saklanabilir
TDP Endikasyonları
Kanıtlanmış faktör eksiklikleri olan ve aktif kanamalı
hastalarda uygulanır
Warfarin tedavisinin acilen geri döndürülmesi
Uzamış PT (>1.5 kat) ve PTT durumunda mikrovasküler
kanamanın düzeltilmesi
Trombotik Trombositopenik Purpura
Antitrombin III replasmanı
Kriyopresipitat
TDP eritildikten sonra santrifüj edildiğinde dipte kalan çökeltidir
Bir ünite TDP 2- 4 mg fibrinojen
150-250 mg/ Ü F VIII ve Von Willebrand Faktör
F- XIII
Fibronektin içerir
Çözündükten sonra 6 saat içinde 200ml/h hızda verilmelidir
Kriyopresipitat Endikasyonları
Fibrinojen konsantrasyonu 80-100 mg/dL ise ve aşırı mikrovasküler kanama varsa
Masif transfüzyonda mikrovasküler kanama varsa ve fibrinojen düzeyi ölçülemiyorsa
Konjenital fibrinojen eks ( Von Willebrand)
Diğer ürünler
Faktör-VIII konsantresi
Faktör-XI konsantresi
Antitrombin-III
Albumin ve plazma protein preparatları
Granülosit süspansiyonu
Kabul Edilebilir Minimal Hb Düzeyleri
Önceleri kritik Hb düzeyi < 10 g/dL
Son yayınlarda kritik Hb düzeyi < 6 g/dL olarak belirtilmiş
(yandaş sorun olmayan erişkin hasta)
Bu Hb düzeyinde hastanın hemodinamisi stabil ve O2
sunumunun bozulduğuna ait bir bulgu yoksa transfüzyon
yapılmayabilir
Tehlikeli Oksijenizasyon Belirtileri
Normovolemi ve optimal anestezi derinliğine rağmen hipotansiyon ve taşikardi gözlenmesi
O2 tüketiminin %50’den fazla artışı
Miks venöz O2 basıncının ( PvO2) ; <25 mmHg olması (normal ~ 40mmHg)
Kan Transfüzyonu Öncesinde
Torba kanın grubu,
Hastanın kan grubu,
Torba ve belgelerdeki numaraların uyumluluğu,
İsim, doğum tarihi,
Cross-Match tarihinin geçerliliği,
Kanın son kullanım tarihi
Tranfüzyonda önemli noktalar
Hastanın yazılı oluru alınmalıdır
Yatak baĢında, torbadaki kan veya kan ürününün
etiketinde yazılı ABO ve Rh grubu ile hastanınkinin aynı
olup olmadığı ve son kullanma tarihi kontrol edilmelidir
Hastada hipotermi oluĢmasını önlemek amacıyla kan
transfüzyonundan önce ısıtılmalıdır (özel cihazlarla, 38
C’yi geçmeyecek Ģekilde)
Transfüzyon için büyükçe (18 veya 16 G) IV kateter
uygundur
Tranfüzyonda önemli noktalar
Kan ve kan ürünleri filtre (170-250 mikron) kullanılarak
infüze edilmelidir. Lökosit azaltma filtreleri ise özel
durumlarda kullanılır
Kan ile birlikte verilebilecek en uygun solüsyon %0.9’ luk
NaCL’dür
Hipotonik %5 Dekstroz solüsyonları hemolize, Laktatlı
Ringer gibi Ca++ içeren solüsyonlar pıhtı oluĢumuna yol
açabileceğinden kullanılmamalıdır
Kan ve kan ürünlerine hiç bir ilaç eklenmemelidir
Tranfüzyonda önemli noktalar
Transfüzyona hemen başlanamayacak ise kan 30 dk içinde buzdolabına geri gönderilmelidir
Açılmış ise oda havasında 4 saat içinde verilmelidir (Bakteriyel çoğalma riski)
Kan ayrı bir İV girişten filtreli set ile verilmelidir
İlk 30 dakika hasta çok yakın izlenir
Kan volümünün hesaplanması
Erişkinler
Kadın: 75 mL/kg
Erkek: 77 mL/kg
Çocuk ve Bebekler
80-100 mL/kg
Akut hemorajik hastalarda organizma hesaplanan kan hacminin %30 kaybından sonrasını tolere edemezken, %70 e kadar eritrosit kaybını tolere edebilir
Bu nedenle kanamalı hastaların tedavisinde öncelikle, volüm kayıpları (kan volümünün % 25-30 unun kaybı) kristaloidler ve plazma genişleticilerle yerine konulmalı
Kanama hala devam ediyor ise kan transfüzyonuna başlanmalıdır
Total kan hacminin kaybı, %60 a ulaştığı zaman kristaloidler, plazma genişleticiler ve kana ilaveten TDP, %100 ulaştığı zaman ise trombosit ilave edilmelidir
Transfüzyon endikasyonu koyarken kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalarının eritrosit kaybına toleranslarının daha az olduğu unutulmamalıdır
Çocuklarda total kan hacminin % 10-15 kaybından sonra kan transfüzyonuna başlanabilir
Özetle, kan transfüzyonunda tedaviye başlama kriterleri kabaca hemoglobin miktarı üzerinden olmaktadır
Bilinen sağlık sorunu olmayanlarda normovolemi sağlamak kaydıyla Hb miktarı 7 g/dl rahatlıkla tolere edilebilirken
Koroner arter hastalığı ve serebrovasküler yetersizliği olan hastalarda bu sınır 10g/dl olarak tanımlanmaktadır
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
Kan ve kan bileşenlerinin infüzyonuna bağlı
oluşan her türlü yan etki ‘ transfüzyon reaksiyonu’ olarak adlandırılır
Transfüzyon reaksiyonları gelişme süresine göre ‘erken’ ve ‘geç’ reaksiyonlar
Oluş mekanizmasına göre ‘immünolojik’ ve ‘immünolojik olmayan’ reaksiyonlar olarak ikiye ayrılır
İMMÜNOLOJİK
Akut Hemolitik Reaksiyon
Geç Hemolitik Reaksiyon
Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu
Alloimmünizasyon
Ürtiker ve Anaflaktik Reaksiyonlar
Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
Post Transfüzyonel Purpura
Graft Versus Host Hastalığı (GVHH)
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
Dolaşım Yüklenmesi
Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis
Mikroagregatlar ve Pulmoner Emboli
Soğuğa Bağlı Trombopati
Viral Ve Bakteriyel Bulaşma
ERKEN GEÇ
1. Akut hemolitik reaksiyon
2. Febril reaksiyon
3. Ürtikeryal-allerjik reaksiyon
4. Anafilaktik reaksiyon
5. Dolaşım yüklenmesi
6. Mekanik hemoliz
7. Hava embolisi
1. Geç hemolitik reaksiyon
2. Alloimmünizasyon
3. Posttransfüzyonel purpura
4. GVHH
5. Bakteriyel viral bulaşma
6. Hemosideroz
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON
Genellikle ABO uygunsuz kan transfüzyonu ile gelişir. Alıcıda verici eritrositlerine karşı hazır antikor bulunması gerekir
En tehlikeli transfüzyon reaksiyonudur ve sıklıkla ölümcüldür. Mortalite ve morbidite verilen kan miktarı ile orantılıdır. Sıklığı 1/25000
10-15 ml kan verilmesi reaksiyon için yeterlidir
İntravasküler hemoliz gelişir
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON
İlk bulgular ateş, titreme, sırt ağrısı, hipotansiyon, ve sonrasında hemoglobinüridir
Anestezi altındaki hastalarda hipotansiyon, taşikardi, hemoglobinüri ve sızıntı tarzında kanamalardır
Kural olarak transfüzyondan hemen sonra ortaya çıkan tüm reaksiyonlar aksi ispatlanana kadar hemolitik reaksiyondur.!!!
AKUT HEMOLİTİK REAKSİYON - TEDAVİ
Transfüzyon durdurulur
İdrar çıkışı 75-100 ml/sa arasında tutulur
( sıvı replasmanı, mannitol veya furasemid )
İdrar alkalileştirilir 40-70 mEq / 70 kg bikarbonat
İdrar ve plazma Hg konsantrasyonları,
Trombosit, PT, PTT, serum fibrinojen düzeyleri kontrol edilir
Hipotansiyon önlenir
GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON
Transfüzyonu takiben 2-21 gün sonra gelişir
Hafif semptomatik veya asemptomatik
Önceki kan transfüzyonları veya gebelik ile eritrosit antijenlerine hassaslaşmış alıcılarda
Dikkat çekici bulgu hemoglobin düzeyinde geç dönemde görülen azalmadır
GEÇ HEMOLİTİK REAKSİYON
Ekstravasküler Hemolizis (RES)
Rh sistemi (non-D antijenleri)
Kell, Duffy, Kidd antijenleri
Genellikle ılımlı seyreder
Hemoglobin yıkımına bağlı bilirübin artar
Destekleyici tedavi uygulanır
FEBRİL NON-HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU
Lökosit veya trombosit sensitizasyonu sonucu oluşur
Tüm t. reaksiyonların % 43-75
Lökositi azaltılmış eritrosit süs ile oran ↓
Ateş, titreme, başağrısı, halsizlik, bulantı, kusma, göğüs ağrısı veya sırt ağrısı eşlik edebilir
Antipiretikler ile tedavi edilir
ALLOİMMÜNİZASYON
Allojenik kan transfüzyonu sonucunda hastalar, eritrosit, lenfosit, granülosit ve trombosit yüzey antijenlerine veya plazma proteinlerine karşı antikor oluştururlar
Bu sonraki transfüzyonlarda sorun olabilir
ALLERJİK REAKSİYONLAR
Transfüzyonların %1-2’sinde oluşur
Transfüze edilen plazma proteinlerine karşı hastanın sensitizasyonu sonucu oluşur
Belirtiler ürtiker, eritem, ve kaşıntı şeklindedir
Tedavi: Antihistaminikler
ANAFLAKTİK REAKSİYONLAR
Nadir, ancak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur
Bir kaç mL kan transfüzyonundan sonra oluşabilir. IgA eksikliği olan anti-IgA antikorları taşıyan hastalara IgA içeren kanın transfüzyonu sonucu oluşur
Anaflaktik reaksiyon tedavisi uygulanır
AKUT AKCİĞER HASARI (TRALI)
Transfüzyon başladıktan sonraki ilk 4 saatte ortaya çıkar
Ateş, hipotansiyon, taşipne, dispne ve grafide diffüz pulmoner infiltratlar saptanır
Etyolojide lökosit antikorları var
Tedavi semptomatik
POST TRANSFÜZYONEL PURPURA
Transfüzyondan 1 hafta sonra trombositopeni ve buna bağlı purpuralarla karekterize tablodur
Trombosit antijeni negatif kişilerde duyarlılaşma sonrası oluşan antikorların, donör trombositlerini parçalaması sonucu oluşur
Reaksiyon genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır
Tedavi; Kortikosteroidler, IVIG
GRAFT-VERSUS-HOST HASTALIĞI
Kan ve kan ürünleri içindeki canlı lenfositlerce oluşturulur
Ciddi immün yetmezliği olan hastalarda transfüze edilen lenfositler çoğalır ve ateş, karaciğer disfonksiyonu, döküntüler, diyare ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize sendroma neden olurlar, %90 fataldir
Önlem Kan ve kan ürünlerinin ışınlanması
TRANSFÜZYONLA OLUŞABİLECEK ENFEKSİYONLAR
VİRAL PARAZİTİK Hepatitler Malarya AİDS(HIV 1-2) Toksoplazma HTLV 1-2 Chagas hastalığı CMV
BAKTERİYEL EBV Sifiliz Parvo B 19 Bruselloz Salmonelloz Yersinioz Riketsiyozlar
MASİF TRANSFÜZYON
Hastanın kan volümünün replasmanı / 24 saat
Hastanın kan volümünün %50’inden fazlasının transfüzyonu / 3 saat
Yetişkinlerde 150 mL/dk’dan daha fazla kan kaybı
MASİF TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
Trombositopeni
Koagülopati
Hipotermi
Asit-baz dengesizliği
Hb-oksijen affinitesinde
Sitrat toksisitesi
Hiperkalemi
Pulmoner komplikasyonlar