pulmoner arter wedge basıncı ölçümü - · pdf file2. anaerobik...

Click here to load reader

Post on 30-Apr-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Ana Sayfa Genel Cerrahi Dersleri ok Nedir? ok Dersi Tm Makaleok Dersi Tm MakaleYazan: Prof. Dr. mer Rdvan Tarhan

Ana Sayfa Tbbi Makaleler Popler Makaleler Genel Cerrahi Ders Notlar

Ameliyat Videolar Hakknda

Size nasl yardmc olabiliriz?

turkcerrahi.com

ok Nedir?

Sebebi ne olursa olsun, dokularn hipoperfzyonu yani yetersiz kanlanmas sonucu ortaya kan sendromdur. Bunun sonucunda dokular oksijensiz kalr ve zehirliatklar ortaya kar. Toksik metabolitler hem olutuklar organda hem de uzak organlarda hasara neden olur. ok lmcl bir hastalktr. ok gelien hastalarnbete biri lecektir.

okun 3 evresi vardr.

Evre 1, KompanseKompansatuar mekanizmalar devreye girer. Kalp daha hzl alr, vazokonstrksiyon olur, bbrekler su tutar ve idrar k azalr. Bu dnem ok az bulguverir. Tansiyon, nrolojik ve genel durum iyidir. Tedavi ile hzlca dzelir.

Evre 2, DekompanseKompansasyon mekanizmalar yetersiz kalr. Hastada baz belirti ve bulgular ortaya kar. Hipotansiyon, anksiyete, konfzyon, taipne belirgindir. Tedavi ilegeri dndrlebilir.

Evre 3, rrversiblHipoperfzyon kalc organ hasarna neden olmutur. Bbrekler tamamen kapanr, hasta hi idrar karmaz. Kalp fonksiyonlar srekli bozulur, ilala biletansiyon ykseltilemez. Bu evre mortalite ile sonlanr.

ok eitleri Nelerdir?

1. Hipovolemik okHemorajik

Plazma volm kayb; GS, Yank, ekstraselller sv sekestrasyonu

2. Kardiyojenik ok

ntrinsikEkstrinsik

3. Nrojenik ok

4. Vazojenik ok

SIRS (infeksiyz, noninfeksiyz)AnaflaktikHipoadrenalTravmatik

oktaki Hastann Takibi

Kan basnc120/80 mmHg dr.

Kalp hz60-100 /dk

http://www.turkcerrahi.com/http://www.turkcerrahi.com/genel-cerrahi-dersleri/http://www.turkcerrahi.com/genel-cerrahi-dersleri/sok/http://www.turkcerrahi.com/http://www.turkcerrahi.com/makaleler/http://www.turkcerrahi.com/populer-makaleler/http://www.turkcerrahi.com/genel-cerrahi-dersleri/http://www.turkcerrahi.com/ameliyat-videolari/http://www.turkcerrahi.com/omerridvantarhan/http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/semptom/

CVP6-10 cm H2O

HematokritErkekte %39-50, Kadnda %35-45

Arteryel kan gazpH : 7.35-7.45PO2 : >70 mmHgPCO2 : 40 mmHgHCO3 : 24 meq/L

drar kNormal : 800-2000 ccOligri

Erikinde 24 satte 400-500 ml den az idrar kdr.Erikin ve ocukta saatte 0.5 ml/kg dan az idrar (yenidoanda 1ml/kg/h)Erikini 70 kg kabul edersek satte 35 ml den az idrar anlamna gelir.

Pulse oksimetreOksijen satrasyonu : %95-100

Pulmoner arter kateterizasyonuPCWP : 15-18 mmHg

Pulmoner Arter Wedge Basnc lm

Kullanlan kateter bu ileme zeldir. Ayn santral venz kateterizasyon yaplr gibi internal jugular venden taklr. Kateter ilerletildike, monitrdeki basn paternleri izlenir. Pulmoner artere girince, utaki balon

iirilir ve basnlar kaydedilir. Buradaki basnlar (PCWP), sol ventrikl end diastolik basnla (LVEDP) koreledir. Yani lm sadan yaplmasna ramen sol ventrikl fonksiyonlar deerlendirilmi olur.

okun Patofizyolojisi

Doku hipoksisi anaerobik metabolizmaya, o da laktik (metabolik) asidoza neden olur. Asidoz hem olutuu hcreyi etkiler hemde kan pHsnn dmesine

neden olarak sistemik etkiler yapar. Hafif asidoz (pH 7.2-7.35) adrenerjik aktivasyon yaparak taikardi ve kardiak kontraktilitede arta neden olurken, ciddi

olduunda (pH < 7.2) etkileri, katekolaminlerinkini bastrarak kardiak depresyon ve vazodilatasyona neden olur. O yzden bu aamada hastann pH s

dzeltilmeden, baka bir deyile bikarbonat verilmeden hemodinamisi dzeltilemez.

SIRS (Sistemik nflamatuar Response Sendromu), Sepsis, Septik ok ve Organ Yetmezliinin Tanmlar

SIRS

1. Vcut scakl >38 C, 90/dk3. Solunum says >20 veya PaCO212 000, < 4 000 veya >%10 band formu

http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/tasikardi/

Bu kriterlerden iki tanesinin olmasna SIRS sendromu denir.

Sepsis

SIRS semptomlar + pozitif kltrlerle desteklenmi infeksiyon.

Septik ok

Yeterli sv ressitasyonuna ramen dzelmeyen hipotansiyon (Sepsisli hastada) Bu hastalarda ayrca hipoperfzyon bulgular vardr. Bunlar, laktik asidoz, oligri,mental durumda ani bozulmadr.

MODS (Multiple Organ Dysfunction Sydrome)

Hastalarda mdahalesiz srdrlemeyen organ fonksiyonlarn olmas (organ fonksiyonununda bozulma).

MOF (Multiple Organ Failure)

Organ fonksiyonlarnda geri dnmsz bozulma.

Sistemik nflamatuar respons sendromu ile beraber pozitif kltrle desteklenmi infeksiyon olmasna sepsis denir. Kltrden kast sadece kan kltr deil, her trl infeksiyondan kaynaklanan remedir.

rnein yara infeksiyonu, intraabdominal apse, pnmoni, riner sistem infeksiyonu vb.

okun Patofizyolojisi

1. Hipoksinin Rol

DO2/VO2 oran (delivery / consumption, Arz/talep) normalde 4 / 1 - 3 /1 dir. okun erken evresinde dolamdaki yeni dzenlenme ile dokularda oksijen tketimi azalr(arteriovenz shunt, defektif oksijen kullanm) ve bu oran (ayn zamanda mikst venz oksijen konsantrasyonu (sa atrium) artar. okun ilerleyen evresinde akcieryetmezlii geliip dolam dzeltildiinde bu oran azalr

http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/semptom/

2. Anaerobik metabolizma ve asidoz

Aerobik solunumda glukoz asetil CoA ya kadar paralanrken (aerobik glikoliz), oksijen yokluunda (anaerobik glikoliz) piruvat asetil CoA ya dntrlemez , laktatadntrlr. Bu yzden laktat / piruvat oranndaki art iskeminin mkemmel bir gstergesidir. Bylece laktik asidoz yani metabolik asidoz geliir. Normalde vcutkan pH s 7.35-7.45 arasndadr

Asidozun etkileri

Hafif asidoz (pH >7.2): Adrenerjik sistem aktivasyonu nedeniyle taikardi, kardiak outputta artma ve vazokonstrksiyon olur. Ciddi Asidoz (pH

Etyoloji ne olursa olsun tedavide temel ama reperfzyonu (kanlanmay) ve dokulara yeterli oksijeni salamaktr. Bunun iin 3 ey yaplabilirArteryel oksijen satrasyonunu (SaO2) ykseltmek; hastaya oksijen verilir gerekiyorsa entbe edilerek mekanik ventilatre balanrHemoglobin konsantrasyonunu dzeltmek. En az 10-11 dzeyinde tutulmas uygun bir yaklamdr.Kardiak outputu dzeltmek. Bu amala u ilalar verilir.

Pozitif inotropik ajanlar: Dobutamin, dopamin, epinefrin Afterload azaltan ajanlar; nitrogliserin, nitroprussid. Perfzyon basncn artran ajanlar: Norepinefrin(noradrenalin), epinefrin (adrenalin), fenilefrin

Hedef dokulara yeterli oksijenin salanmasdr. Bunun iin hastaya oksijen verilir (maske, nazal kanl), solunum yetmezlii varsa entbe edilerek mekanik ventilatre balanr. Oksijenin dokulara tanabilmesi

iin dolamn da dzeltilmesi gerekir. Bunun iin hemoglobin dzeyi en az 10-11 g/dl dzeyinde tutulmal, eksik olan sv replase edilmelidir. Sv tedavisi baarl ise hastann taikardisi azalr, idrar k artar ve

CVP deeri 6-10 cm su arasndadr..

Kanama Miktar ve Belirtiler

Hipovolemik ok

Cerrahi hastada grlen en sk ok eididir. EtiolojiTam kan (Hemorajik ok): Tannmas en kolay olandr.

Kan Kayb Nabz Sistolik Kan Basnc Nabz Basnc Kapiller Dolma Solunum MSS drark

%40, >2000 ml >140, Nonpalpabl Ciddi taipne Letarjik

http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/etyoloji/http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/tasikardi/http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/cerrahi/

Ekstraselller sv sekestrasyonu. Tannmas zordur.GS ten sv kayb; ishal, kusma, fistlnsensibl sv kayb; yank, yksek ate, mekanik ventilatr

Etyoloji ne olursa olsun sistemik cevap ayndr, balang tedaviside Hipovolemik okun klinik bulgular ve belirtileri intravaskler volm kaybnn ciddiyetine balolsa da ciddi volm kaybnda bile fizik muayene de minimal bulgular olabilecei gerei unutulmamaldr. (yukardaki tabloda grld gibi)

Kompansatuar Mekanizmalar

Bu mekanizmalarn amac kalp ve beyine yeterli kan akmn salamaktr.Arkus aorta ve karotid sinustaki baroreseptrlerAdrenal medulladan adrenalin ve noradrenalin salnm.ADH (Anti diretik hormon)Renin-Angiotensin I-II sistemiAldosteron

Baroreseptrler

Kan basncnda dmeyi alglayan basn reseptrlerinden kan uyar medulladaki vazomotor merkezi uyarr. Bu merkezden kan sempatik lifler (uyar) Arteriolar vevenz kontraksiyone neden olur. Bu en ok cilt-ciltalt dokular, iskelet kas, renal ve splanknik vaskler yatakta (yani karn ii organlar, baka bir deyile lyak,superior ve inferior mezenterik arterlerin besledii gastrointestinal sistem) belirgindir. Koroner ve serebral dolan hemen hi etkilenmez.

Adrenal Medulla (Adrenalin, Noradrenalin)

Taikardi yapar.Miyokardiyal kontraktiliyeyi arttrr.

ADH (Antidiretik Hormon) (Arka Hipofiz)

Hipovolemiye cevap olarak artar.zellikle splanknik alanda vazokontraksiyon yapar.Bbrek distal tblde sv reabsorbsiyonunu artrr.

Renin Anjiotensin Sistemi

Hipovolemik okta jugstaglamerler apparatus un hipoperfzyonuna bal olarak yine jugstaglomerler hcrelerden renin salglanr. Bu madde hormon sanlmasnnaksine, anjiotensinojenaz (angiotensinogenase) da denen bir enzimdir. Karacierden salglanan anjiotensinojen in, anjiotensin I e dnmn salar (kanda).Anjiotensin I de akcier ve bbrek damarlarnndan salglanan ACE (angiotensin converting enzyme) ile anjiotensin II ye dntrlr. Anjiotensin II gl birvazokonstriktrdr ve adrenal (srrenal) korteksten aldosteron salnmn artrr.

http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/etyoloji/http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/semptom/http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/tasikardi/http://www.turkcerrahi.com/t%C4%B1p-sozlugu/distal/

renin anjiotensin aldosteron sistemi

Mikrosirkulatuar Otoreglesyon

okta oluan prekapiller vazokonstrksiyon, kapiller yataktaki (hidrostatik) basnc drr. Bu basn dkl nedeniyle hcreler aras sv (interstitiel) damar(intravaskler) iine geer.

Hipovolemik okun Tans

Hemorajik okun