KALP YETMEZLİĞİTEDAVİSİNDE SON

GELİŞMELER VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Dr.Ali KARAKUŞMustafa Kemal Üniversitesi Acil Tıp AD.

HATAY

KALP YETMEZLİĞİNİNETYOLOJİSİ % 65’i Koroner Arter Hastalığına Bağlıdır Non-iskemik Kardiyomyopati: İdiopatik Hipertansiyon Kalp Kapak HastalıklarıTiroid HastalıklarıToksinler ve İlaclar

KALP YETMEZLİĞİ TANISI Semptomlar Klinik (periferik odem, pulmoner raller,taşikardi) Objektif bulgular(ekokardiyografik bulgular ve

natriuretik peptidlerin yükselmesi)dayanmalıdır.

ACİL SERVİS YÖNETİMİ

UYGUN TRİAJ...

ABC...

MONİTÖRLÜ GÖZLEM...

PULSE O2

Uygun bir damaryolu..

ÖYKÜ...

ŞİKAYET...

NEFES DARLIĞI ve GÖĞÜS AĞRISI ayırıcı tanısı

EKG,PA AKCİĞER GRAFİSİ,EKO ve diğer tetkikler….

ACİL SERVİS YÖNETİMİ

Temel ilke yeterli oksijenlenmenin sağlanmasıdır

Kardiyak iskeminin araştırılması ve yönetimi

Bronkospazmın çözülmesi

Akciğerdeki ödemin azaltılması

Varsa eşlik eden hastalıkların tedavisi

TEDAVİNİN İLK BASAMAĞI

Semptomatik iyileşme Yeterli oksijenlenme, hipoksiyi azaltmak(maske

ile %100 O2 ,AKG izlenmeli inatçı hipoksi ve hiperkapni varsa PEEP)

Organ perfüzyonu ve hemodinamik düzelme Kardiyak ve renal hasarın sınırlanması, Hastanın yoğun bakımda yatış suresini en aza

indirmektir.*

*Mehdi Zoghi, Yüksel Çavuşoğlu, Mehmet Birhan Yılmaz, Sanem Nalbantgil, Mehmet Eren, Alexandre Mebazaa Akut kalpyetersizliğine algoritmalarla pratik yaklaşım Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 436-46

ESC (EUROPEAN SOCİETY OF CARDİOLOGY)2008 KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİ KILAVUZU

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

PAC pulmonary artery catheterPDEI phosphodiesterase inhibitor

OKSİJENASYON VE VENTİLASYON:

Entübasyon ve pozitif basınçlı O2 uygulama endikasyonları:

pH 7.10,PaO2 <60mmHg ↓,PaCO2 >70 mmHg ↑

Hipoksemisi olan hastalara, arteriyel oksijen saturasyonu

≥%95 olacak şekilde oksijen verilmesi tüm kılavuzlarda

önerilmektedir.

Akciğer odemi ya da solunum sıkıntısının varlığında en kısa

surede noninvazif ventilasyon duşunulmelidir.

AKUT KALP YETMEZLİĞİ (AKY) İÇİN TEDAVİLER

1. Standart tedavi 2. Yeni ilaçlar

Milrinone BNP (Nesiritide)LevosimendanEndotelin Antagonistleri

3. Cerrahi ve cerrahi dışı girişimlerPacingPerkütan koroner girişimlerHemodiyaliz, hemofiltrasyon, periton diyaliziVentriküler yardımcı cihazlarTransplantasyon

AKY DE STANDART TEDAVİ

Hastaya uygun pozisyon verilmesi Oksijen inhalasyonu(maske ile) İV morfin İV Diüretik(Furosemid) Vazodilatör(İV nitrogliserin/nitroprussid) Digitalis ACE inhibitörleri İV pozitif inotropikler(dopamin/dobutamin)

FİRST-LİNE MEDİCATİONS FOR ACUTE HEART FAİLURE SYNDROMES

Vasodilator Dose Titration End Point ComplicationsSublingual NTG 0.4 milligram every 1–5 min Blood pressure HypotensionIV NTG 0.2–0.4 microgram/kg/min

(starting dose)Symptoms Headache, hypotension

Nitroprusside 0.3 microgram/kg/min (starting dose), 10 micrograms/kg/min (maximum)

Blood pressure Hypotension, cyanide/thiocyanate toxicity, ?coronary steal

Symptoms

Diuretic Dose (IV) Effect ComplicationsFurosemide No prior use: 40 milligrams

IVPDiuresis starts within 15–20 min

K+, Mg2+, hyperuricemia, hypovolemia

If prior use: give usual PO dose as IV bolus

Duration of action is 4–6 hOtotoxicity, prerenal azotemia, sulfa allergyIf no effect by 20–30 min,

increase subsequent doseBumetanide 1–3 milligrams IV Diuresis starts within 10 min Same as above

Peak action at 60 minTorsemide 10–20 milligrams IV Diuresis starts within 10 min Same as above

Tintinalli's Emergency Medicine > Section 7. Cardiovascular Disease >Chapter 57. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema 2010

ACE-I KY’li tüm hastaların tedavisinde endikedir.

Kalp Yetmezliği Semptomlarını azalttığı ve mortaliteyi önemli oranda düşürdüğü gösterilmiştir.

Bu etkiyi Remodelingi önleyerek yapmaktadır.

ACE İnhibitörleri ile birlikte,Diüretik ve Beta blokerlerin kullanılması en iyi sonucu vermektedir. *

*Atlas Study Group. Circulation 1999;100:2312-8

ACE-I YAN ETKİLERİ

Hipotansiyon, %5-10 öksürük, Başağrısı, vertigo, gastrointestinal yakınmalar,HiperkalemiDöküntüler, lökopeni, agranülositoz,Anjiyonörotik ödem, kolestaz, vaskülit,

ACE-I KONTRENDİKASYONLARI

Kreatinin 3 üzerinde ise Bilateral Renal Arter Stenozu Gebe Anjioödem Hipotansiyon(SKB<80 mmHg) Hiperpotasemi(5.5 )

Etken maddeEtken madde Etki sEtki süüresi(oral)resi(oral) Ortalama dozOrtalama doz

CaptoprilCaptopril(Capril 12.5(Capril 12.5--25 mg)25 mg)

12 saate kadar12 saate kadar 3 x 6.25 mg ile ba3 x 6.25 mg ile başşlanarak lanarak 22--3 x 12,5 3 x 12,5 -- 50 mg50 mg

PerindoprilPerindopril(Coversyl tb 2(Coversyl tb 2--4 mg)4 mg)

24 saate kadar24 saate kadar 1 x 2 1 x 2 -- 8 mg8 mg

FosinoprilFosinopril(Monopril tb 10 mg)(Monopril tb 10 mg)

24 saate kadar24 saate kadar 1 x 101 x 10--40 mg40 mg

CilazaprilCilazapril((İİnhibace tb 1nhibace tb 1--2,52,5--5 mg) 5 mg)

18 saate kadar18 saate kadar 1 x 11 x 1-- 10 mg10 mg

EnalaprilEnalapril(Enapril tb 5(Enapril tb 5--1010--20 mg)20 mg)

18 saate kadar18 saate kadar 1 x 2,5 1 x 2,5 -- 20 mg veya 2 x 10mg20 mg veya 2 x 10mg

QuinaprilQuinapril(Acuitel tb 5(Acuitel tb 5--20 mg)20 mg)

24 saate kadar24 saate kadar 1x 20 mg veya 2x 20 mg1x 20 mg veya 2x 20 mg

LizinoprilLizinopril(Rilace tb 5(Rilace tb 5--1010--20 mg, Acerilin 20 mg, Acerilin tb 5tb 5--1010--20 mg, 20 mg,

24 saate kadar24 saate kadar 1 x 5 1 x 5 -- 20 mg20 mg

RamiprilRamipril(Delix tb 2,5 ve 5 mg)(Delix tb 2,5 ve 5 mg)

48 saate kadar48 saate kadar 1 x 2,5 1 x 2,5 -- 5 mg5 mg

TrandolaprilTrandolapril(Gopten kaps. 0,5(Gopten kaps. 0,5--22--4 mg)4 mg)

24 saate kadar24 saate kadar 1 x 1 1 x 1 -- 2 mg2 mg

ANJİOTENSİN 2 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

Sınıf II-III hastalarda ACE inh.leri kadar etkilidir. Öksürük yan etkisi yoktur. ACE inh. denenmeden doğrudan AT- 2 antagonistine

başlanmamalı. ACE inh.lerini tolere edemeyenlerde iyi bir alternatiftir Elite Çalışması, Losartan ile yapılmış. Mortalite ve hastaneye

kalp yetmezliği ile yatış toplamında daha düşük oranlar saptanmıştır. Captoprile karşın daha az yan etkisinin olduğu gösterilmiştir.

Evaluation of Losartan in the Elderly study ,ELITE. Lancet 1997;349:747-52

Etken madde Etken madde Ortalama gOrtalama güünlnlüük dozk doz

İİrbesartan rbesartan (Karvea tb 75(Karvea tb 75--150150--300 mg tb)300 mg tb)

1x751x75--300 mg300 mg

ValsartanValsartan(Diovan tb 80(Diovan tb 80--160 mg)160 mg)

1x801x80--160 mg160 mg

LosartanLosartan(Cozaar tb 50 mg)(Cozaar tb 50 mg)

1x501x50--100 mg100 mg

BETA BLOKERLER

Beta blokerlerden carvedilol, metoprolol ve bisoprolol’ün KY’e yararlı etkileri kanıtlanmıştır.

Sınıf II-III-IV ve infarktüs öyküsü varsa sınıf I hastalarda endikedir. Akut MI’ yı takiben ACE inhibitörüne ilave edilmesi mortaliteyi azaltır.

Standart tedavide kontrendikasyon olmadıkça tavsiye edilmekte

BETA BLOKERLERİN KONTRENDİKASYONLARI

Astım bronşialeKOAH alevlenmesiSemptomatik bradikardi(<60)Hipotansiyon(90 mmHg)AV Bloklar

Etken maddeEtken madde BaBaşşlanglangııççdozu(mg/gdozu(mg/güün)n)

Hedef doz Hedef doz (mg/g(mg/güün)n)

Metoprolol Metoprolol (Beloc durules tb 200 mg,Beloc zok (Beloc durules tb 200 mg,Beloc zok tb 50tb 50--100 mg tb, Lopresor tb 100 100 mg tb, Lopresor tb 100 mg)mg)

55--12,5 mg12,5 mg 150150--200 mg200 mg

CarvedilolCarvedilol(Dilatrend tb 6,25(Dilatrend tb 6,25--12,512,5--25 mg)25 mg)

3,125 mg3,125 mg 50 mg50 mg

Bisoprolol Bisoprolol (Concor lak tb 5(Concor lak tb 5--10 mg)10 mg)

1,25 mg1,25 mg 10 mg10 mg

SPİRANOLAKTON

Aldosteron reseptör antagonistidir. Sınıf III-IV kalp yetmezliğinde tedaviye eklenebilir. En ciddi yan etkisi hiperkalemidir. Serum potasyum ve kreatinin seviyeleri takip

edilmelidir. Aldactone 100 mg tb, Aldactone-A 25 mg tb. Doz 25-50

mg/gün’dür.

KKY + PULMONER ÖDEM

MORFİN 2-4 mg iv FUROSEMİD 40-80 mg iv

OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül

NİTROGLİSERİN 10-120 mcg/dk iv İskemi şüphesi varsa: ASA 300 mg. eklenir

MORFİN Anksiyeteli, huzursuz dispneik ve goğus ağrısı olan

hastalarda solunuma dikkat edilerek morfin hidroklorur 2.5-5 mg’lık intravenoz (i.v.) bolus uygulaması şeklinde verilebilir.

ADHERE kayıt calışmasının verilerinde; morfin kullanımının entubasyon riskini arttırdığı,yoğun bakımda kalış suresini uzattığı ve mortaliteyi arttırdığıbildirilmektedir*

Morfin kullanımında dikkatli olunmalı, risk-fayda oranına gore davranılmaldır.

*Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J 2008; 25: 205-9.

KIVRIM (LOOP) DİÜRETİKLERİ

Semptomatik iyileşme sağlamakta ve başlangıc tedavisi olarak önerilmektedir.

Başlangıc dozu 20-40 mg i.v. bolus Gerekirse doz artırımı veya devamlı infuzyon uygulaması

yapılabilmektedir.*

Yuksek doz diuretik kullanımından hipovolemi, hiponatremi, renin anjiyotensin-aldosteron sistemini uyarılması ve mortalite riskinde artıştan dolayı kacınılmalıdır.

İlk 6 saatte furosemid dozu <100 mg ve ilk günde < 240 mg olmalıdır.**Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P,Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Societyof Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive CareMedicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-89.

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009 14; 119: e391-479.*

İNOTROPİK AJANLAR: O2, nitratlar ve diüretiklere yanıtsız hastalarda

myokard kontraksiyonunu arttırarak sistolik

disfonksiyonu olan hastalarda yarar sağlar.

POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR

Hastaneye yatırılan olguların yaklaşık %50’sinde sistolik disfonksiyon soz konusu olup, tum olguların yaklaşık %5-10’nunda hemodinamik durumun kontrolu amacıyla inotropik tedavi ihtiyacı ortaya cıkmaktadır.

POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR

Miyokard kontraktilitesini arttırarak kardiyak debiyi arttırdıkları,

Ventrikul dolum basıncı, pulmoner kapiller kama basıncı ve sistemik vaskuler direnci azalttıkları

Semptomatik düzelme sağladıklarıgösterilmiştir.

POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR

Ülkemizde kullanımı yaygın olan inotropik ajanlar; adrenerjik reseptor agonistleri dopamin ve dobutamindir.

Son yıllarda kullanımı artan kalsiyum duyarlılaştırıcı ajan levosimendandır. Dopamin ve dobutamin tek başına daha cok inotropik etkili iken, levosimendan’ın inotropik etkinliği yanında vazodilator etkinliği de bulunmaktadır.

DOPAMİN <2 μgr/kg/dk sadece dopaminerjik reseptorlere etki ederek renal,

koroner ve serebral vaskuler yatakta vazodilatasyona neden olurken,

>2 μgr/kg/dk β1 reseptor stimulasyonu sonucu miyokard kontraktilitesini arttırır. >5 μgr/kg/dk alfa adrenerjik reseptorlere etki ile sistemik vaskuler direnci, dolayısıyla kan basıncını arttırır.

Ciddi hipotansiyonda (SKB <90 mmHg) ve kardiyojenik şokta,periferk perfuzyonu korur, kardiyak debiyi arttırır.

Normotansif olgularda kullanımı önerilmez.

DOBUTAMİN:

(2-5 MCG/KG:MAKS 20 MCG/KG)

Selektif beta 1 agonist

Dopamin ile karşılaştırıldığında kardiyak debi artışı daha fazladır.

Myokard O2 ihtiyacını azaltır

Hipotansif olmayan akciğer ödemli hastalarda tercih edilir.

En onemli dezavantajı, 24-48 saatlik kullanımı sonrası tolerans

gelişmesidir. .Koroner arter hastalığı bulunan olgularda iskemiyi

indukleyebileceği, var olan iskemiyi arttırabileceği ve infarkt alanını

genişletebileceğine ilişkin veriler bulunmaktadır .

DOBUTAMİN

FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial) calışmasıdobutamin infuzyonu uygulananlarda 6 aylık mortalitenin dobutamin uygulanmayan gruba gore daha yuksek olduğunu belirtir.*

Retrospektif veri değerlendirmesine dayanan ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) calışması, dobutamin ve milrinon uygulamasının, nitrogliserin ve nesiritid uygulaması ile karşılaştırıldığında daha yuksek mortalite ile ilişkili olduğunu gostermiştir.**

*O’Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF, Adams KF Jr, McNulty SE, Grossman SH, et al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heart failure: insight from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1999; 138: 78-86.

**Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, Costanzo MR, Berkowitz RL, LeJemtel TH, et al. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medication: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry(ADHERE). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 57-64.

LEVOSİMENDAN:

Pozitif inotropik etki: Troponin C ye bağlanarak miyoflamanların Ca’ a duyarlılığını artırır.

Vazodilatör Etki:Vasküler düz kaslardaki ATP duyarlı K kanallarını açarak vazodilatasyon yapar. 12-24 mcg/kg/10 dakika infüzyonİdame:0.1 mcg/kg/dk 24 saat

LEVOSİMENDAN Miyokardiyal kontraktil proteinlerin kalsiyum duyarlılığını

arttırır.

Hucre ici kalsiyum duzeyini arttırmadan kardiyak kontraktiliteyi arttırır.

Kardiyak debi ve atım hacmini arttırır

PCWP, ventrikul dolum basıncı, pulmoner arteriyel basıncıazaltır.

LEVOSİMENDAN TERCİH NEDENLERİ

1. Beta bloker tedavi almakta olan olgular2. İskemisi devam eden akut koroner sendromlu

olgular3. Miyokard infarktusu sonrası donemde kalp

yetersizliği gelişen olgular 4. Sağ ventrikul disfonksiyonu ile beraber olan LV

disfonksiyonu

KOMBİNE İNOTROPİK AJAN UYGULAMASI

Tek başına dobutamine refrakter ileri evre KY olgularında, klinik ve hemodinamik sonucların duzeltilmesi amacıyla dobutamin infuzyonuna levosimendan eklenebilir.

Başlangıcta hipotansiyon nedeniyle dopamin verilen ciddi sistolik disfonksiyonu olan ileri KY olgularında, levosimendan dopamin infuzyonuna eklenebilir.

Levosimendan ile dopamin kombinasyonu, Mİ sonrasında oluşan kardiyojenik şokta sistolik kan basıncı > 90 mmHg sağlandıktan sonra duşunulebilir.

KARDİYAK GLİKOZİTLER

Akut kalp yetersizliği kliniği ile başvuran olgularda dijital preparatlar ilk tercih edilecek ajanlar olmamalıdır.

Atriyal fibrilasyon mevcutsa ve hız kontrolu gerekiyorsa bu preparatlara başvurulabilir.

0.25 mg IV yavaş puşe ilk 24 saatte total doz 1-1,5 mg

NİTROGLİSERİN

Etkisi nitroprusside’e benzemekle birlikte,venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir.

Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle akut koroner sendromlu hastalarda seçkindir.

Başlangıç dozu 5-10, en yüksek dozu 120 mcg/dakikadır.

Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır.

NİTROPRUSSİD

Arteriyoler-venöz dilatör

Başlama dozu 0.1-0.5 mg/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 mg/kg/dakikadır.

Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır.

Hipertansif akut sol kalp yetmezliğinde kullanılır.

NESİRİTİDE(BNP) Hemodinamide ve KKY semptomlarında kısa sürede iyileşme

sağlamakta

Diüretik gereksinimini azaltmakta ve idrar çıkışını arttırmakta

İV NTG den daha etkili

Taşikardik ve proaritmik etkisi bulunmamakta

Betablokerlerle beraber kullanılabilmekte

Hipotansiyon en sık görülen yan etkisi(NTG ile aynı, daha uzun sürüyor)

2 mcg/kg bolus ardından 0.01 mcg/kg/dk(24-48 saat)

FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİMİLRİNON

Selektif fosfodiesteraz -3 inhibitör aktiviteye sahip c- AMP yıkımını azaltır,kalpte pozitif inotropi ve periferik arterlerde vazodilatasyon yapar

10 dakikada 50 mikrogram/kg dozunda yükleme yapılarak, 0,5 mcg/kg/dk dozunda uygulanarak devam edilir.

VAZOPRESSÖR İLAÇLAR Norepinefrin,Epinefrin gibi ilaçlar inotropik veya

vazopresor ilac olarak tercih edilmemeli,kullanımıkardiyak canlandırma sırasındaki uygulamalarla sınırlandırılmalıdır (oneri duzeyi IIb, kanıt duzeyi C) .

Amerika’nın (ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association) 2009 kalpyetersizliği kılavuzunda sistemik perfuzyon bozukluğu ile seyreden hipotansiyon durumunda bu ilacların kullanımına yer verilmesi onerilmektedir(oneri duzeyi I, kanıt duzeyi C).

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009 14; 119: e391-479.

EPLERENONE Aldosteron antagonistidir. Eplerenone, as compared with placebo, reduced

both the risk of death and the risk of hospitalization among patients with systolic heart failure and mild symptoms.*

*Faiez Zannad, M.D., Ph.D., John J.V. McMurray, M.D., Henry Krum, M.B., Ph.D., Dirk J. van Veldhuisen, M.D., Ph.D.,Karl Swedberg, M.D., Ph.D., Harry Shi, M.S., John Vincent, M.B., Ph.D., Stuart J. Pocock, Ph.D.,and Bertram Pitt, M.D., for the EMPHASIS-HF Study Group* Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failureand Mild Symptoms n engl j med 364;1 nejm.org january 6, 2011

IVABRADİN İvabradin izole olarak kalp atım hızını azaltan bir ilaçtır. Kardiyak

pacemaker olarak sinüs düğümünde spontan diyastolik depolarizasyonu kontrol eden ve kalp atım hızını düzenleyen If akımının (içe yönelik sodyum akımı) selektif ve spesifik inhibisyonu yoluyla etki eder. Normal sinüs ritmi olan ve beta blokörler için kontrendikasyonu veya intoleransı olan hastalarda kronik stabil angina pektorisin semptomatik tedavisinde endikedir.

Ölüm ve hastaneye yatışda azalma.

Genel olarak, ivabradin ile tedavinin güvenli ve iyi tolere edildiği rapor edilmiştir.

BAĞIŞIKLIK YANITININ BASKILANMASI

İmmunsupresan, TNF alfa inhibitörüdür.

Etanercept, TNF ye bağlanıp dolaşım sistemindeki olumsuz etkilerini engellediği ortaya konmuştur.

İMMUNGLOBULİN TEDAVİSİ

•İmmünglobulin kullanılan hastalarda antiinflamatuvar sitokinlerin düzeyinde ve ejeksiyon fraksiyonlarında artış saptanmıştır.

ULTRAFİLTRASYON VE DİYALİZ

Yüksek doz furasemid infüzyonu, dobutamin, etkin vazodilatatör tedavi verilmesine rağmen oligüri/anürisi devam eden ve genel durumu bozulan hastalara ultrafiltrasyon ile sıvı uzaklaştırılması denenmelidir.

SON DÖNEM KALP YETMEZLİĞİNDE KALP PİLİTEDAVİSİ

Ağır kalp yetmezliğinde ortaya çıktığı bilinen iletim bozukluklarının düzeltilmesine yönelik kalp pili ile “resenkronizasyon tedavisi

Tedavinin temeli senkronizasyonun yeniden sağlanmasısonucu kardiyak performansın artırılması mantığına dayanmaktadır.

KALP TRANSPLANTASYONU KİMLERE YAPILMALI?

Agresif medikal tedaviye yanıt vermeyen KY (NYHA Class IV)

Biyolojik yaşı 55-60’ın altında olması

İrreversible pulmoner hipertansiyon olmaması

Başka sistemik hastalığı olmaması

Uygun psikososyal durum ,hasta uyumunun iyi olması

AKY'DE HASTANEYE YATIŞ ENDİKASYONLARI

1.Sistolik kan basıncı < 100 mmHgBelirgin kardiyopulmoner yetmezlik bulguları+ entübasyon gereksinimi olmuşsa ,tedaviye yanıtsızsa ve kardiyojenik şok mevcutsa primer PTCA, CABG, İntraaortik balon pompası amaçlı

2. Akut koroner sendrom

3. Dispnenin devam etmesi

4. Klinik durumda iyileşme sağlanamaması

5. Organ hipoperfuzyonu, bobrek fonksiyonlarının bozulması

6. Sağ ventrikul yetersizliği

7. Oksijen tedavisine rağmen SaO2 <%90

8. Ekokardiyografi gereksinimi

9. Hemodinamik monitorizasyon gereksinimi

Hastanın ilk başvurusundan intravenoz tedaviye başlayana kadarki sure 2 saati gecmemelidir. İlk 2 saatte başlayan tedaviyle hastanede yatışsuresi ve hastane ici mortalite belirgin olarak azalmaktadır*

*Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina IL, Harjola VP, Hollenberg SM, Follath F, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med. 2008; 36(1 Suppl): S129-39.

ACİL GÖZLEMDEN TABURCULUK KRİTERLERİ

Hastanın iyileştiğini söylemesi İstirahat halinde kalp hızı <100 /dk , Sistolik KB >80 mmHg Net idrar çıkışı >1000 mL ve idrarda azalma olmaması <30 mL/saat Oda havasında Sao 2 >90% CK-MB <8.8 ng/mL, ve troponin T <0.1 μg/L İskemik tipte göğüs ağrısı olmaması Klinik olarak belirgin yeni aritmi olmaması Elektrolit bozukluğu olmaması İlaç uyumunun sağlanması ,sigaranın bırakılması ve sodyum kısıtlı

diyet önerilerek

Tintinalli 's Emergency Medicine > Sec tion 7. Cardiovascular Disease >Chapter 57. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema 2010

Bu şartlardan bir veya daha fazlası olursa yatarak takip edilmeli

KALP YETMEZLİĞİNDE PROGNOZ

Ölümün nedeni genellikle malign ventriküler aritmilerdir.

Prognoz altta yatan kalp hastalığı ve presipite edici faktörlerle ilişkilidir.

Genel önlemler,düşük doz diüretik ve vazodilatör tedaviye cevap verenlerde prognoz, yüksek doz tedavi verilenlere göre daha iyidir.

KALP YETMEZLİĞİNDE KÖTÜ PROGNOZ

ileri yaş

resüsitasyon ve hastaneye yatış öyküsü

EKGde taşikardi,Q dalgaları, geniş QRS,kompleks ventriküler aritmiler

iskemik neden

hipotansiyon

oksijen alımında azalma

KALP YETMEZLİĞİNDE KÖTÜ PROGNOZ

ejeksiyon fraksiyonu %25 in altında olanlar

düz yolda 3 dk.dan az yürüyebilme

plazma ANF düzeyinde artma

BNP / pro BNP artışı

hiponatremi(133meq/l altı)

hipopotasemi(3meq/l altı)

Olgularla tedavi algoritmleri*

*Mehdi Zoghi, Yüksel Çavuşoğlu, Mehmet Birhan Yılmaz, Sanem Nalbantgil, Mehmet Eren, Alexandre Mebazaa Akut kalp yetersizliğine algoritmalarla pratik yaklaşım Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 436-46

1.HİPERTANSİF KALP YETMEZLİĞİ

2.NORMOTANSİF KY3.DÜŞÜK SKB (<100 MMHG), DİSPNE VE DİĞERKONJESYON SEMPTOMLARI İLE SEYREDEN AKY

3.DİSPNE VE/VEYA DİĞER KONJESYON BULGULARI + DÜŞÜK SKB(<100 MMHG)

4.AKUT KORONER SENDROMA BAĞLI OLARAK GELİŞENNEFES DARLIĞI VE/VEYA KONJESYONLA SEYREDEN AKY

5.SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ