demensia vaskuler
DESCRIPTION
demensiaTRANSCRIPT
Hendromartono
Hendromartono
Divisi Endokrinologi dan MetabolismeLab-SMF Penyakit Dalam
FK Unair – RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Divisi Endokrinologi dan MetabolismeLab-SMF Penyakit Dalam
FK Unair – RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Diabetes Mellitusleading to
Vascular Dementia
Diabetes Mellitusleading to
Vascular Dementia
Demensia Vaskuler
= demensia yg berkaitan dng masalah sirkulasi darah ke otak (penyakit serebrovaskuler)
penyebab demensia kedua tersering ssdh Alzheimer
mencakup berbagai macam penyakit / kelainan dng gambaran utama hilangnya kemampuan intelektual
Demensia Vaskuler
merupakan 20 – 40% dari seluruh jenis demensia
biasanya berkaitan dgn berbagai kondisi yg menyebabkan perubahan pembuluh darah (varkuler ) otak
perjalanan fluktuatif, tergantung keadaan vaskuler yg menjadi penyebab
demensia vaskuler & stroke demensia paska stroke
+ 30% pasien menjadi demensia 3 bln ssdh stroke
Demensia Vaskuler
DM disertai penyakit hipertensi dan dislipidemia mempercepat terjadinya aterosklerosis
Abnormalitas aliran dan kekentalan darah pd DM penurunan pasokan darah ke jaringan otak
DM strok 2 – 4 kali dibandingkan dng non-DM
demensia vaskuler membaik dng obat yg memper-lancar aliran darah ke otak disertai obat yang memperbaiki fungsi otak
PENYEBAB DEMENSIA VASKULER
dapat disebabkan o/ bbrp jalur yg berbeda-beda
tersering sumbatan pembuluh darah kecil dlm otak bag otak kehilangan pasokan darah pasokan oksigen dan nutrisi kematian jaringan (infark)
PENYEBAB DEMENSIA VASKULER
sumbatan o/ plak (perkapuran )pd dinding arteri, pembekuan darah akibat pecahnya plak sumbatan arteri yg lebih kecil
Pembekuan darah dpt juga berasal dari:
• irama jantung yg tidak teratur
. Infark jantung
• Peradangan arteri oto imun dan arteritis temporal
FAKTOR RISIKO DEMENSIA VASKULER
faktor risiko yg dapat dipulihkan (reversibel)
• diabetes mellitus
• dislipidemia
• hipertensi
• atrial fibrilasi
• penyakit jantung koroner
• merokok
faktor risiko tidak bisa dipulihkan ( non-reversibel )
Faktor Risiko Demensia Vaskuler
Faktor risiko non-reversibel
• pertambahan umur• predisposisi genetis• asal geografis (Afrika Amerika, Asia)
• pernah stroke (terutama jika luas, multipel atau di daerah yg peka)
• pendidikan rendah
Faktor Risiko Reversibel
• hipertensi• penyakit Jantung Koroner• fibrilasi atrium• diabetes mellitus• hiperlipidemia• hiperglikemia• merokok
PATOFISIOLOGI
banyak kelainan vaskuler yg dpt menyebabkan gangguan kognitif
• trombosis serebri
• emboli jantung
• perdarahan otak
Mekanisme terjadinya demensia proses iskemia, melalui :
• kekurangan oksigen (hipoksia)
• aliran darah kurang
• sumbatan pembuluh darah hipertensi kronis, berhubungan dng :
• infark serebri
• berkaitan dng arteriosklerosis penyempitan lumen vaskuler serebri
hipoksia krn penyakit paru atau penyakit darah (anemia bulan sabit)
Mekanisme terjadinya demensia proses iskemia, melalui :
• kekurangan oksigen (hipoksia)
• aliran darah kurang
• sumbatan pembuluh darah hipertensi kronis, berhubungan dng :
• infark serebri
• berkaitan dng arteriosklerosis penyempitan lumen vaskuler serebri
hipoksia krn penyakit paru atau penyakit darah (anemia bulan sabit)
Mekanisme terjadinya demensia proses iskemia, melalui :
• kekurangan oksigen (hipoksia)
• aliran darah kurang
• sumbatan pembuluh darah hipertensi kronis, berhubungan dng :
• infark serebri
• berkaitan dng arteriosklerosis penyempitan lumen vaskuler serebri
hipoksia krn penyakit paru atau penyakit darah (anemia bulan sabit)
Diabetes Mellitus risiko lebih tinggi u/ aterosklerosis
aterosklerosis terjadi lebih awal
faktor risiko iaterosklerosis lainnya
• merokok
• pertambahan umur
• obesitas
• dislipidemia
• hipertensi
• postmenopause
• hiperhomosisteinemia
penderita DM : risiko > besar terbentuknya trombus
penderita DM kenaikan faktor risiko pembentukan trombus :
• kelainan fibrinolisis
• kelainan kepekatan dan aliran darah
penderita DM : tes agregasi platelet hiperagregasi (darah kental)
ATEROSKLEROSIS PADA DIABETES MELLITUS
sifat aterogenik insulin
abnormalitas metabolisme lipid
efek hiperglikemia pd reologi darah
gangguan sistim koagulasi
Atrerosklerotik dan sumbatan arteri timbul lebih dini angka kesakitan dan kematian pd DM meningkat
hiperinsulinemia menybabkan aterosklerosis timbul lebih dini
Angiopati Diabetik
gangguan metabolisme
(hiperglikemia, hiperinsulinemia, dislipidemia)
& gangguan sistim koagulasi
(penurunan sistim fibrinolitik & peningkatan faktor-faktor koagulasi)
berhubungan dng faktor risiko lain :
• obesitas
• usia lanjut
• hipertensi
DM : dislipidemia (VLDL, trigliserida dan LDL, HDL)
abnormalitas kolesterol LDL
( proporsi partikel LDL kecil,padat & glikasi kolesterol LDL)
risiko aterogenik
gangguan sistim koagulasi
(fungsi platelet & kaskade koagulasi) + resistensi insulin
platelet teraktivasi
pelepasan tromboxane A2
vasoreaktivitas & agegasi platelet.
Abnormalitas sistim koagulasi lain pd DM :
faktor vonWillebrand,
fibrinogen
d-dimer
trombin
plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)
aktivitas faktor VII
keadaan protrombotik
risiko komplikasi kardiovaskuler
Abnormalitas lain pd DM yg berperan dlm penyakit vaskuler iskemik :
vasoreaktivitas
neuropati
gangguan metabolisme anaerobik
Gangguan vasoreaktivitas :
multifaktorial
mekanisme yg potensial berperan :
produksi & aksi nitric oxide (NO)
peredam NO
KELAINAN HEMOREOLOGI PADA DIABETES MELLITUS
DM kelainan viskositas darah :
viskositas darah
viskositas plasma
agregasi eritrosit
deformabilitas eritrosit
agregasi lekosit
filterabilitas leukosit
agregasi platelet
Interaksi Faktor-faktor Hemoreologi dalam Hiperviskositas
VISKOSITAS DARAH
Viskositas Plasma
Agregasi Eritrosit
Hematokrit “Fluiditas” Eritrosit
Protein Plasma
Lipid Plasma
Fibrinogen
Shear Stress
Jumlah Eritrosit
Volume Plasma +
Darah
Koagulasi Darah
Agregasi Platelet
Fleksibilitas Membran
Sel
Diameter Pembuluh Darah
Tekanan Darah
viskositas plasma pd DM karena : kenaikan kadar protein dalam plasma
• fibrinogen
2 makroglobin
• haptoglobin
1 antitripsin
• serulosplasmin
• C-reactive protein
dislipidemia pada DM
fibrinogen (gangguan cross linking rantai fibrinogen krn glikosilasi fibrinogen)
Eritrosit pada DM
kekakuan membran eritrosit deformabilitas
terjadi pada :
• pd DM stadium lanjut dng komplikasi nefropati, retinopati, neuropati
• ketoasidosis
penyebab ? glikosilasi protein membran
DM mudah terbentuk trombus :
gangguan fungsi platelet (mudah agregasi)
kelainan koagulasi :
faktor koagulasi
faktor anti koagulasi
kelainan fibrinolisis
• kenaikan PAI-I
• penurunan t-PA
Diabetes Mellitus
memperjelek aliran darah & perfusi ke otak
atherosklerosis
dislipidemia
kelainan hemoreologi
shear rate pembuluh darah kecil
membran platelet mudah rusak
pembebasan bbrp mediator
& aktivasi Thromboxane-A2 (TXA2) agregator yg kuat
interaksi TXA2 & ADP
agregasi platelet
lebih banyak ADP, TXA2 & serotonin dibebaskan
rangsangan agregasi platelet baru
Agregasi platelet
banyak terjadi :
pd hematokrit tinggi
gangguan deformabilitas eritrosit
( rouleaux akan menempati arus sentral dlm pembuluh darah & platelet terdorong ke perifer sering terjadi kontak dng dinding pembuluh darah)
pembuluh darah besar
• agregasi platelet + sistem koagulasi inti pembentukan trombus
pembuluh darah kecil
• agregasi platelet viskositas & menyebabkan pembentukan mikrotrombi
DIABETES MELLITUS DAN DEMENSIA
DM tipe 2 & demensia prevalensi tinggi pd usia lanjut
DM dapat mempengaruhi kognisi
hubungan DM dng demensia ?
DM (terutama gula darah tdk teregulasi baik & usia lanjut) aterosklerosis & gangguan hemoreologi pasokan darah ke otak demensia
The Rotterdam Study (1996) hubungan positif diabetes & demensia (OR 1,3 ,
95%CI : 1,0-1,9)
hubungan lebih kuat jika mendpt insulin (OR 3,2 , 95% CI : 1,4-7,5)
hubungan independen terhadap :• pendidikan• merokok• indeks masa tubuh• aterosklerosis• tekanan darah• obat anti hipertensi
tdk dpt diterangkan o/ adanya infark serebri
PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS DENGAN DEMENSIA VASKULER
mencegah timbulnya penyulit
regulasi gula darah ketat & berkesinambungan menekan komplikasi vaskuler diabetes
pengendalian :
• tekanan darah
• indeks masa tubuh
• dislipidemia
• hiperurisemia
• gangguan reologi darah
dll
Pilar Utama Tatalaksana DM pengaturan makan (diet) penyuluhan latihan fisik teratur obat berkhasiat hipoglikemik (diperlukan pd 85% DM tipe 2)
Demensia Vaskuler obat-obatan yg memperbaiki aliran darah ke otak obat-obatan yg memperbaiki fungsi otak
obat –obatan hemoreologi perbaikan aliran darah ke otak
obat-obat dislipidemia kejadian aterosklerosis
Donepezil HCl (R/Aricept) perbaikan fungsi otak DM dng demensia vaskuler perbaikan kognisi
MEKANISME KERJA ARICEPT
PENELITIAN DEMENSIA VASKULAR (ADAS Cog)
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
ITT LOCF
194199180
0
194201181
6
188193180
12
172183167
18
163173160
24
155164150
Don 10 mg n =Don 5 mg n =Placebo n =
****** *** ****** **
*****
***P < 0.01, ***P < 0.001 versus placebo
-4
-3
-2
-1
0
1
2
Study week
LS
mea
n (
±SE
) ch
ang
e fr
om
b
asel
ine
sco
re
Donepezil 10 mg/dayDonepezil 5 mg/dayPlacebo
TerapiTerapi Aricept Aricept memberikan manfaatmemberikan manfaat bermakna bermakna pada fungsi kognitif dan fungsi menyeluruh sejak pada fungsi kognitif dan fungsi menyeluruh sejak minggu ke 6, dan berlangsung hingga 24 minggu dibanding plasebo, dengan penilaian ADAS-Cog. minggu ke 6, dan berlangsung hingga 24 minggu dibanding plasebo, dengan penilaian ADAS-Cog.
Clinicalimprovement
Clinicaldecline
Baseline
ITT LOCF
203202188
0
203203188
6
197196188
12
179185174
18
169175166
24
161166157
Don 10 mg n =Don 5 mg n =Placebo n =
***
*
***
***
** ** ***
***
*P < 0.05, **P < 0.01, ***P < 0.001 versus placebo
-1
0
1
2
Study week
LS
mea
n (
±SE
) ch
ang
e fr
om
b
asel
ine
sco
re
Donepezil 10 mg/dayDonepezil 5 mg/dayPlacebo
TerapiTerapi Aricept Aricept memberikan manfaatmemberikan manfaat bermakna bermakna pada fungsi kognitif dan fungsi menyeluruh sejak pada fungsi kognitif dan fungsi menyeluruh sejak minggu ke 6, dan berlangsung hingga 24 minggu dibanding plasebo, dengan penilaian MMSE. minggu ke 6, dan berlangsung hingga 24 minggu dibanding plasebo, dengan penilaian MMSE.
PENELITIAN DEMENSIA VASKULAR (ADAS Cog)
RINGKASAN Demensia Vaskuler :
• penyebab demensia ke 2 ssdh Alzheimer’s• berkaitan dng masalah sirkulasi darah ke otak• gambaran utama : hilangnya kemampuan intelektual
DM tipe 2 & demensia prevalensi tinggi pd usia lanjut
aterosklerosis + kelainan hemoreologi pasokan darah ke otak
prinsip tatalaksana : • regulasi gula darah• obat dislipidemia• pemberian obat hemoreologik • obat-obatan yg memperbaiki fungsi otak
Terima
KasihTerima
Kasih