jump 7 skenario 2 fixed
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
1/22
G. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru
yang diperoleh
1. Mekanisme terbentuknya hump
Hump ada tiga jenis yaitu buffalo hump, dowagers hump, dan hamptons
hump. Buffalo hump dapat timbul karena efek dari penggunaan obat steroid
jangka panjang, obesitas, cushings syndrome ataupun osteoporosis. Pada
buffalo hump ini terjadi lipodistrofi yaitu perubahan dalam bagaimana tubuh
memproduksi, menggunakan, dan menyimpan lemak. Lipodistrofi ini
menyebabkan akumulasi lemak pada bagian tubuh tertentu seperti leher,
perut, bahu bagian atas. Dowagers hump disebabkan oleh osteoporosis.
Ketika osteoporosis terjadi, tulang belakang dapat mengalami fraktur yang
terjadi secara spontan karena osteoklast meresorbsi jaringan tulang
berlebihan tanpa diimbangi pembentukan matriks organik baru oleh
osteoblast. Dowagers hump timbul dengan adanya pengeroposan pada
bagian depan tulang belakang. Karena bagian belakang masih tetap utuh
maka tulang belakang akan mendesak ke depan sehingga menjadi tidak
sejajar. Hal ini menyebabkan tekanan pada tulang belakang lainnya, dan
menyebabkan pengeroposan juga. Akibatnya semakin banyak tulang yang
keropos maka punggung menjadi lebih membungkuk. Sementara hamptons
hump terjadi karena emboli dan infark pada paru-paru. Normalnya paru-
paru dilalui oleh dua sistem vaskular yang saling beranastomose yaitu
sistem vaskular paru yang membawa darah dari ventrikel kanan melalui
arteri pulmonalis ke sistem alveolar dan melalui sistem pembuluh darah
paru ke atrium kiri dan sirkulasi sistemik serta sistem vaskular bronkial
yang menyuplai oksigen ke parenkim paru melalui arteri bronkial. Infark
paru terjadi ketika terdapat kelainan ukuran pembuluh darah dengan
diameter kurang dari 3 mm. Diameter yang kecil ini membuat aliran darah
tersumbat dan terjadi emboli paru. Setelah terjadi emboli paru maka arteri
bronkial tetap memasok parenkim paru dengan oksigen, namun pada bagian
yang mengalami emboli aliran oksigennya akan terhambat dan lama
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
2/22
kelamaan sel akan mengalami nekrosis, sehingga terjadi pembentukan
jaringan fibrosa yang akhirnya terkumpul membentuk massa bulat yang
disebut hump.
2. Mekanisme terjadinya krepitasi
Krepitasi dapat terjadi karena dua hal. Pertama, disebabkan oleh adanya
penyempitan ruang sendi sehingga tulang-tulang yang bersendi menjadi
bertemu dan bergesekan ketika digerakkan dan menimbulkan bunyi
gemertak. Kedua, disebabkan oleh adanya pertumbuhan tulang baru
(osteofit) antar tulang yang bersendi sehingga kedua tulang tersebut
dapat bersentuhan saat sendi digerakkan dan juga menimbulkan bunyi
gemertak.
3.
Kegunaan pemeriksaan BMD (Bone Densitometry) dan interpretasi hasilnya
a) Pemeriksaan BMD (bone mineral densitometry)
Bone mineral densitometry adalah suatu pemeriksaan dengan
menentukan densitas mineral tulang, biasanya dengan dual energy x-ray
absorbtiometry (DEXA), digunakan untuk diagnosis dan tatalaksana
berbagai kondisi seperti osteogenesis imperfekta dan osteoporosis.
b) Nilai T
Nilai T (T-score) merupakan unit angka (standar deviasi) di mana
kepadatan massa tulang di atas atau di bawah kepadatan mineral tulang
orang dewasa muda yang sehat, tanpa memadang ras atau jenis
kelamin. Jika Anda mengalami keropos tulang, nilai T Anda negatif
karena Anda memiliki kepadatan mineral tulang yang kurang dari
standar. Intepretasi nilai T adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Interpretasi nilai T
Nilai T Arti
Diatas -1 Kepadatan masa tulang normal
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
3/22
Diantara -
1 dan -2.5
Nilai menunjukkan tanda osteopenia,
kondisi di mana kepadatan massa tulang
di bawah normal dan dapat berakibat
pada osteoporosis.
Dibawah
-2.5
Kepadatan masa tulang mengindikasikan
osteoporosis
Setiap penurunan satu poin nilai T menunjukkan kehilangan tulang
antara 10 sampai 15 persen yang berarti meningkatkan risiko patahtulang pinggul 3 kali dan patah tulang belakang 2,5 kali. Dokter
mungkin akan menyarankan rontgen sinar-X tradisional untuk
memeriksa lebih lanjut bila ada tulang yang patah atau rusak. Sinar-X
saja tidak dapat mendiagnosa osteoporosis sampai terjadi patah tulang
yang serius (lebih dari 30 persen).
c)
Nilai Z (Z-Score)
Nilai Z adalah angka perbandingan kepadatan tulang Anda dengankepadatan tulang pada kelompok referensi yang memiliki usia dan jenis
kelamin sama dengan Anda. Ras dan berat badan kadang-kadang juga
ikut disertakan. Nilai Z dihitung menurut persentil, yaitu persen orang
dalam populasi yang memiliki kepadatan tulang lebih rendah. Berikut
adalah daftar lengkap nilai Z dan persentilnya. Bila Anda memiliki nilai
Z nol maka Anda berada pada persentil 50%. Bila nilai Z Anda adalah -
0.84 maka 20% orang lain memiliki kepadatan tulang yang lebih rendah
dari Anda. Semakin besar nilai negatif Z, semakin keropos tulang Anda.
d) Jenis BMD
a. DEXA
Tulang belakang dan pinggul dikelilingi oleh sejumlah jaringan lunak,
termasuk lemak, otot, pembuluh darah, dan organ-organ perut.
Densitometer DEXA memungkinkan kita untuk mengukur massa tulang
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
4/22
yang tersembunyi itu dengan memanfaatkan perbedaan atenuasi sinar-X
energi rendah dan energi tinggi oleh mineral tulang dan jaringan lunak.
DEXA Scan atau pemindaian DEXA adalah standar emas untuk
diagnosis osteoporosis karena memberikan keakuratan yang sangat
tinggi, mencapai 98-99%. Pengujian ini dilakukan dengan mesin DEXA
pada tulang yang berisiko patah karena osteoporosis. Bagian ini
meliputi tulang belakang lumbal yang merupakan bagian punggung
bawah, bagian tulang paha yang bergabung dengan pinggul, tulang
pergelangan tangan dan lengan bawah.
b.
Densitometer dengan ultrasound (USG)
Adalah metode baru untuk mendiagnosis osteoporosis. Pemindaian
dilakukan dengan perangkat yang memancarkan gelombang suara di
tumit pasien dan memakan waktu sekitar satu menit. Perangkat yang
digunakan lebih kecil dan lebih murah daripada sistem DEXA
tradisional. Hasil pemindaian kemudian digunakan untuk menghitung
kepadatan mineral tulang, yang dibandingkan dengan kepadatan standar
pada orang dewasa muda untuk mendapatkan nilai T. Nilai T di bawah -
2,5 mengindikasikan Anda terkena osteoporosis.
Karena mengukur kepadatan tulang di tumit, densitometer USG tidak
seakurat DEXA yang mengukur tulang belakang atau pinggul. Namun,
dengan nilai prediksi negatif mencapai 95% alat ini efektif untuk
skrining. Bila Anda mendapatkan hasil negatif, maka Anda boleh
merasa yakin tidak mengalami osteoporosis. Bila hasilnya positif,
pemeriksaan lebih lanjut dengan DEXA scan diperlukan karena nilai
prediktif positifnya hanya 27%. Perangkat ini dapat menghemat biaya
dengan mencegah pemeriksaan DEXA scan yang tidak perlu untuk
Anda yang sebenarnya tidak berisiko osteoporosis. (Biaya DEXA scan
bisa mencapai ratusan ribu hingga di atas satu juta rupiah).
4. Mengetahui kaitan keluhan nenek dengan usia
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
5/22
Dari skenario, didapatkan bahwa nenek telah berusia 67 tahun.
Banyak penyakit sendi yang didapatkan oleh orang orang ketika
menginjak usia tua. Terutama pada sendi sendi yang menahan beban
berat tubuh, seperti articulatio genu. Hal ini disebabkan karena
persendian yang menopang tubuh akan lebih rentan untuk mengalami
kerusakan kartilago hyalin, ditambah usia yang semakin tua akan terjadi
akumulasi beban berat pada persendian tersebut selama sekian tahun
lamanya.
Pada usia yang semakin tua, sel sel tubuh juga akan mengalami
penurunan kemampuan regenerasi sehingga akan semakin
memperburuk tingkat kerusakan jaringan, pada kasus ini adalah
jaringan kartilago hyalin. Perbaikan kerusakan kartilago hyalin tidak
adekuat dengan kerusakan yang dialaminya, sehingga akan
mengakibatkan kerusakan pada kartilago hyalin tesebut tidak mampu
teratasi dan menimbulkan berbagai manifestasi klinis seperti pada kasus
skenario dua.
Beberapa penyakit sendi juga terjadi pada usia tua, sebagai contoh
penyakit OA (Osteoarthritis) banyak terjadi pada usia di atas 60 tahun
seperti pada kasus, dan jarang mengenai orang di bawah 40 tahun.
Selain itu, pada beberapa penyakit sendi, faktor resiko meningkat
seiring dengan bertambahnya usia.
5. Diagnosis banding dari kasus yang diderita oleh pasien
a.
Arthritis Reumatoid
Keterangan Umum :
Reumatoid Arthritis (RA) merupakan penyakit inflamasi jaringan ikat
sendi yang bersifat progresif biasanya diawali dengan arthritis pada PIPs,
MCPs, dan MTPs secara simetris disertai gejala sistemik dan cenderung
menjadi kronis. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia sekitar 1%
populasi orang dewasa di Negara Asia termasuk Indonesia, RA tidak
sebanyak di Negara berpenduduk kulit putih. Perjalanan penyakitnya bisa
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
6/22
intermittent atau progresif sehingga menimbulkan kecacatan. Penyakit ini
berkaitan dengan HLA-DR 1 dan HLA-DR 4.
Gambar 2. Rheumatoid arthritis
RA juga dapat diartikan suatu penyakit kronis yang dapat
menimbulkan rasa sakit, kekakuan, bengkak, dan keterbatasan
gerak maupun fungsi pada banyak sendi. RA dapat mempengaruhi
setiap sendi, sendi-sendi kecil di tangan dan kaki cenderung terlibat
paling sering. Peradangan kadang-kadang dapat mempengaruhi
organ-organ juga, misalnya, mata atau paru-paru.
Kekauan pada RA paling sering terlihat pada pagi hari, dan
dapat berlangsung selama satu hingga dua jam. Kaku sendi yang
cukup lama pada pagi hari adalah salah satu tanda bahwa seseorang
itu terkena penyakit RA. Sebagai contoh, pada OA, kekauan sendi
juga terjadi, hanya saja berlangsung kurang dari 30 menit.
Gejala lain yang juga mugkin timbul pada RA:
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
7/22
a)
Kehilangan tenaga
b) Demam ringan
c) Hilang nafsu makan
d)
Mata dan mulut kering, sepeti pada sindrom Sjogren
e) Timbul nodul rheumatoid pada area bawah kulit
pada sendi siku dan lutut
Penyebab RA adalah penyakit autoimun. Ini berarti sejumlah
sel sel imun pada tubuh tidak bekerja sebagaimana messtinya, dan
mulai menyerang jaringan sehat tubuh, seperti pada persendian.
Sampai saat ini, penyebab pasti RA masih belum diketahui, akan
tetapi, penelitian terbaru memberi kita gambaran baru bagaimana
sistem imun menyerang tubuh dan menimbulkan reaksi inflamasi.
Pada RA, jaringan yang diserang adalah synovium ang merupakan
pembatas dari persendian. Sel sel imun akan menghasilkan sitokin
proinflamasi yang akan mendestruksi daripada kartilago dan
tulang. Banyak hal lain yang juga dipercaya berpengaruh, sebagaicontoh gen yang bertugas untuk mengatur sistem imun mengalami
mutasi.
RA dapat sulit didiagnosis pada awalnya, karena hanya
berupa gejala gejala halus pada awal, seperti pegal sendi dan
kekakuan sementara pada pagi hari. Selain itu banyak pula
penyakit yang memiliki gejala mirip dengan RA.
Diagnosis RA tergantung pada gejala dan hasil pemeriksaan
fisik, seperti kehangatan, pembengkakan dan nyeri pada sendi.
Beberapa tes darah juga dapat membantu mengkonfirmasi RA.
Tanda-tanda antara lain:
a) Anemia (jumlah sel darah merah yang rendah)
pasien dengan RA dalam waktu, tetapi dalam
sedikitnya 30% pada awal arthritis).
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
8/22
b)
Antibodi terhadap peptida citrullinated siklik
(potongan protein), atau anti-CCP untuk pendek
(ditemukan pada 60-70% pasien dengan RA).
c)
Tingkat sedimentasi eritrosit (tes darah itu, pada
sebagian besar pasien dengan RA, menegaskan
jumlah peradangan pada sendi)
d) Sinar-X dapat membantu dalam mendeteksi RA,
tetapi tidak menunjukkan apa-apa abnormal pada
arthritis awal. Meskipun demikian, sinar X-ini
pertama mungkin berguna nantinya untuk
menunjukkan jika penyakit ini berkembang.
Seringkali, MRI dan USG scanning dilakukan untuk
membantu menilai keparahan RA.
Tidak ada tes tunggal yang menegaskan diagnosis RA
untuk sebagian besar pasien dengan penyakit ini. (Ini
adalah di atas semua benar untuk pasien yang
memiliki gejala kurang dari enam bulan.) Sebaliknya,
dokter membuat diagnosa dengan melihat gejala-
gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik, tes
laboratorium dan sinar-X.
Kriteria Diagnosis
Kriteria diagnosis American College of Rheumatology (1987) untuk
arthritis Reumatoid :
1. Kaku sendi di pagi hari selama 1 jam
2. Artritis pada 3 sendi, disertai pembengkakan jaringan lunak atau
efusi synovial
3. Artritis PIP, MCP atau pergelangan tangan
4. Artritis bilateral simetris
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
9/22
5.
Nodul Reumatoid : nodul suvbkutan, pada daerah extensor atau
jukstaartikular
6. Faktor rheumatoid positif
7.
Secara radiografis, tampak gambaran erosi, dan atau osteopenia pada
sendi tangan dan atau pergelangan.
Diagnosis ini ditegakkan jika memenuhi sedikitnya 4 dari 7 kriteria di
atas. Kriteria1-4 berlangsung minimal 6 minggu. Kriteria 2-5 harus
diobservasi langsung oleh dokter yang memeriksa.
Gambaran Klinis
1. Dapat muncul pertama kali pada usia 20-60 tahun, kejadian tertinggi
ditemukan pada kelompok usia 40-50 tahun
2. Tanda dan gejala bervariasi. Bisa muncul sewaktu-waktu atau
menetap, dapat mengalami eksaserbasi dan remisi.
3.
Demam ringan, lelah, berat badan berkurang, nyeri otot, serta
pembesaran kelenjar getah bening
4. Bersifat sistemik, selain mengenai sendi, juga mengenai mata, kulit,
susunan syaraf, paru, hati, ginjal, jantung, limpa, usus, dan otot.
5.Nyeri dan bengkak pada sendi perifer simetris, khususnya pada jari-
jari tangan
6. Dapat mengakibatkan kelainan bentuk seperti deviasi ulnar,
boutonniere, swan neck, lanois, dan mutilasi sendi
7. Rheumatoid Factors positif ( pada 70% kasus)
8.
Kelainan hematologi dapat berupa anemia, trombositopenia,
leukopenia, atau neutropenia, dan lanju endap darah meningkat.
Gambaran Patologis
1. Tahap awal : ditemukan peradangan sinovium, jaringan ikat sendi,
bursa, sarung tendon, infiltrasisel, hyperemia, edema, dan
meningkatnya cairan synovium.
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
10/22
2.
Hipertrofi sinovium membentuk jaringan granula (pannus) menyebar
menutupi permukaan kartilago.
3. Erosi marginal dan kartilago sendi.
4.
Pada tahap lanjut terjadi fibrosis dan ankilosis jaringan ikat sendi dan
tulang
5.Nodul rheumatoid. Terdiri dari 3 zona penting yaitu degenerasi
fibrinoid dari fibrobals (pusat), radial palisading dari fibroblast
(tengah), dan jaringan serat dengan infiltrasi kecil pada sel (luar).
Gambaran Radiologis
Perubahan radiologis baru terlihat lama setelah terjadi gejala klinis.
Artritis rheumatoid cenderung memiliki distribusi yang simetris, paling
sering mengenai tangan dan kaki. Setiap sendi synovial dapat terlibat
tanda tanda yang paling signifikan dan sering dijumpai pada artritis
rheumatoid adalah penyempitan yang seragam pada ruang sendi, erosi
marginal, dan osteoporosis periartikular.
Gambaran berikut dapat ditemukan :
a. Pembengkakan sendi : akibat proliferasi membran synovial dan
efusisen.
b. Erosi : pada awalnya berlokasi pada daerah periartikular di
sepanjang tepi sendi, di mana tidak terdapat lapisan pelindung,
erosi bias anya menyebar melewati periartikular.
c. Osteoporosis : pada awalnya berada di periartikular, namun
kemudian menjadi umum akibat tidak digunakan dan menjadi
hyperemia.
Laboratorium
Hasil laboratorium pada pemeriksaan cairan synovial adalah:
1.
Kuning sampai putih, semakin keruh menunjukkan peningkatan
jumalh sel darah putih, fibrin clot menggambarkan kronisitas.
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
11/22
2.
Mucin clot. Bekuan yang berat dan menurunnya viskositas
menggambarkan penurunan kadar asam hyaluronat.
3.Leukosit 5.000-50.000/mm3(adanya proses inflamasi, didominasi
sel neutrophil 65%).
4. Glukosa normal/rendah.
5. Rheumatoid factor positif, kadar lebih tinggi dari serum,
berbanding terbalik dengan kadar komplemen cairan synovium.
6. Penurunan kadar komplemen, menggambarkan pemakaiannya
pada reaksi imunologis.
7.
Peningkatan IgG dan kompleksimun.
8.Phagocytes- neutrophils yang difagosit oleh kompleksimun.
Hasil laboratorium pada pemeriksaan cairan darah tepi.
1. Leukosit : normal atau meningkat (< 12.000/mm3 ) leukosit
menurun jika terdapat splenomegali, dikenal dengan Feltys
syndrome.
2. Anemia normositer atau mikrositer, tipe penyakit kronis.
Hasil laboratorium pada pemeriksaan cairan pemeriksaan Sero-
Imunologis.
1. *Rheumatoid factor + IgM 75% penderita ; 95% + pada
penderita dengan nodul subkutan.
2. *Anti CCP antibodies positif (10%-50% penderita) dengan titer
yang lebih rendah dibanding dengan LES.
3. Anti-DNA antibodies negative
4. Peningkatan CRP, fibrinogen, dan laju endap darah,
menggambarkan aktivitas penyakit.
5. Meningkatnya kadar alpha 1 dan 2 globulins sebagai fasea
kutreactans.
6. Meningkatnya kadar -globulin menggambarkan kenaikan
katabolisme protein pada penyakit kronis.
7.
Kadar komplemen serum normal, penurunan kadar komplemen
terjadi jika ekstra articular berat seperti vaskulitis.
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
12/22
8.
Adanya circulating immune complexes, sering ditemukan pada
penyakit dengan manifestasi sistemik.
(nb : * = Bila positif, sangat menunjang diagnosis)
b. Gout Arthritis
Secara klinis, gout ditandai dengan timbulnya arthritis, tofi, dan
batu ginjal. Ketiga hal itu disebabkan karena terbentuk dan
mengendapnya kristal mononatrium urat. Pengendapan tersebut
dipengaruhi oleh suhu dan tekanan.
Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi
radang pada sinovia, tulang rawan, bursa, dan jaringan lunak Tofi
merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah
serangan arthritis pertama dan seringkali terbentuk pada daerah telinga,
siku, lutut, dorsum pedis, dekat tendo Achilles pada metatasofalangeal
digiti I, dan sebagainya.
Serangan seringkali terjadi pada malam hari. Daerah khas yang
paling sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah
dalam. Bagian ini akan tampak membengkak, kemerahan, dan nyeri
sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu
minggu, namun kemudian menghilang. Tofi sebenarnya tidak sakit,
tetapi dapat merusak tulang. Selain itu, tofi sering pecah dan agak sulit
disembuhkan dengan obat sehingga dapat menyebabkan infeksi
sekunder. Berikut adalah gambaran Kristal mononatrium urat yang dapat
menyebabkan manifestasi nyeri, merah, dan bengkak pada sendi di jari
kaki.
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
13/22
Gambar 3. Mekanisme terbentuknya gout
Gambaran radiologis Gout Arthritis
Perubahan radiologis hanya terjadi setelah bertahun tahun timbulnya
gejala. Terdapat predilesi pada sendi metatarsophalangea (MTP) pertama,
walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan sendi lainnya juga dapat
terlibat.film polos dapat memperlihatkan :
i. Efusi dan pembengkakansendi
ii. erosi : hal ini cenderung menimbulkan penampakan punched
out, yang berada terpisah dari permukaan articular. Densitas
tulang tidak mengalami perubahan.
iii.
Tofi : mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang,
jaringan lunak, dan sekitar sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat
ditemukan, dan tofi intraoseus dapat membesar hingga
menyebabkan destruksi sendi.
c. Osteoporosis
Osteoporosis atau keropos tulang adalah suatu penyakit tulang yang
ditandai dengan adanya penurunan masa tulang dan perubahan struktur
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
14/22
pada jaringan mikroarsitektur tulang, yang menyebabkan kerentanan
tulang meningkat disertai kecenderungan terjadinya fraktur, terutama
pada proksimal femur, tulang belakang dan pada tulang radius. Baik pada
laki-laki maupun wanita mempunyai kecenderungan yang sama terhadap
ancaman fraktur tulang tersebut, walaupun demikian penyakit ini dapat
dicegah maupun diobati. Terdapat beberapa faktor utama sebagai faktor
resiko yang berhubungan erat dan mempunyai kontribusi utama terhadap
proses perkembangan osteoporosis. Faktor resiko tersebut sering
ditemukan, tetapi pada beberapa individu dengan osteoporosis sulit
ditentukan dengan jelas faktor resiko osteoporosis tersebut. Hampir
separuh masa kehidupan terjadi mekanisme kerusakan tulang ( resorpsi )
dan pembentukan tulang ( formasi). Selama masa anak-anak dan dewasa
muda, pembentukan tulang jauh lebih cepat dibandingkan dengan
kerusakan tulang. Titik puncak massa tulang (Peak bone mass ) tercapai
pada sekitar usia 30 tahun, dan setelah itu mekanisme resopsi tulang
menjadi jauh lebih cepat dibandingkan dengan pembentukan tulang.
Penurunan massa tulang yang cepat akan menyebabkan kerusakan pada
mikroarsitektur tulang khususnya pada tulang trabekular. Osteoporosis
dibagi dalam 2 bentuk, yaitu primer dan sekunder. Dikatakan
osteoporosis primer apabila penyebabnya berhubungan dengan usia (
senile osteoporosis) atau penyebabnya tidak diketahui sama sekali (
idiopathic osteoporosis). Pada laki-laki, istilah idiopatik digunakan hanya
pada usia lebih dari 70 tahun, dengan asumsi penyebabnya adalah
berhubungan dengan usia. Progresifitas resorpsi tulang merupakan
kondisi normal dalam penuaan ( aging process). Mekanisme ini diawali
pada antara usia decade 3 sampai 5 kehidupan, perkembangan resopsi
tulang lebih cepat pada tulang trabelukar dibanding pada tulang kortikal,
dan pada wanita akan mengalami percepatan mekanisme ini menjelang
menopause. Pada Osteoporosis sekunder ; kebiasaan gaya hidup, obat-
obatan atau penyakit tertentu merupakan penyebab utama terjadinya
osteoporosis. Penyebab tersering osteoporosis sekunder adalah terapi
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
15/22
dengan glukokortikoid ( sindroma cushing ), tirotoksikosis, alkoholisme,
hiperparatiroid, diabetes melitus, hipogonadisme, perokok, penyakit
gastrointestinal, gangguan nutrisi, hipercalsiuria dan immobilisasi.
1.
Batasan Osteoporosis
Osteoporosis merupakan penyakit tulang yang sering terjadi pada
manusia dengan ditandai oleh adanya pengurangan massa tulang baik
pada tulang trabekular maupun kortikal. Penyakit ini sering tanpa
keluhan dimana densitas tulang berkurang secara progresif dengan
kerusakan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh,
mudah patah dan tidak terdeteksi sampai terjadi patah tulang.Tulang
tulang yang sering terjadi fraktur akibat osteoporosis adalah tulang
belakang, panggul dan pergelangan tangan. Definisi yang diajukan
tampak lebih konseptual dan dan menjadi sulit dalam penerapannya
pada penderita. Definisi yang diajukan oleh kelompok studi
osteoporosis sebagai berikut ; Osteoporosis atau keropos tulang adalah
suatu penyakit tulang yang ditandai dengan adanya penurunan masa
tulang dan perubahan struktur pada jaringan mikroarsitektur tulang,
yang menyebabkan kerentanan tulang meningkat disertai
kecenderungan terjadinya fraktur, terutama pada proksimal femur,
tulang belakang dan pada tulang radius. Sedangkan definisi yang
sering dan banyak digunakan adalah definisi dari WHO yaitu Suatu
penyakit yang disifati oleh adanya berkurangnya massa tulang dan
kelainan mikroarsitektur jaringan tulang, dengan akibat meningkatnya
kerapuhan tulang dan resiko terjadinya fraktur tulang. Atas dasar
definisi dari WHO ini maka osteoporosis diukur densitas massa tulang
dengan ditemukan nilai t-score yang kurang dari 2,5. Sedangkan
dikatakan normal nilai t-score lebih dari -1 dan Osteopenic apabila t-
score antara -1 to - 2,5. Dan dikatakan osteoporosis apabila nilai z-
score kurang dari 2. Karakteristik osteoporosis adalah ditandai dengan
adanya penurunan kekuatan tulang (Bone strength). Kekuatan tulang
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
16/22
ini adalah hasil integrasi antara volume mineralisasi, arsitektur tulang,
bone turn over, dan akumulasi kerusakan tulang. Osteoporosis adalah
identik dengan kehilangan massa tulang, yaitu kelainan tulang yang
merujuk pada kelainan kekuatan tulang. Apabila kekuatan tulang ini
menurun maka merupakan faktor predisposisi terjadinya fraktur. Bone
Strength atau kekuatan tulang adalah penggambaran dari densitas
tulang dan kualitas tulang; Densitas tulang adalah jumlah mineral
dalam gram per volume, yang merupakan bagian dari kekuatan tulang
sebesar 70%, sedangkan kualitas tulang ditentukan oleh arsitektur,
perubahan bone turn over, akumulasi kerusakan dan mineralisasi.
Kekuatan tulang perlu dimengerti dengan seksama. Dengan mengerti
kekuatan tulang maka dalam penatalaksanaan osteoporosis akan jauh
lebih komprehensif atas dasar patofisiologi osteoporosis. Walaupun
demikian hampir separuh masa kehidupan manusia terjadi mekanisme
resorpsi dan formasi tulang. Sejak awal kehidupan mekanisme ini
terus menerus termasuk pada manusia usia lanjut (manula). Oleh
karena itu keberhasilan pengelolaan osteoporosis juga ditentukan oleh
usia tercapainya titik puncak massa tulang ( Bone mineral density).
Maka dapat disimpulkan bahwa osteoporosis merupakan penyakit
yang sering ditemukan pada usia lanjut. Kekhasan osteoporosis adalah
adanya komposisi terintegrasi yang membentuk kekuatan tulang (bone
strength ) sebagai faktor resiko terjadinya fraktur. Sepanjang
kehidupan akan berlangsung proses resorpsi tulang dan pembentukan
tulang baru, hal ini terjadi juga pada usia lanjut. Tindakan preventif
dan pengobatan osteoporosis harus berdasarkan patofisiologi
hilangnya massa tulang.
2.
Patofisiologi
Tulang terdiri atas sel dan matriks. Terdapat dua sel yang penting pada
pembentukan tulang yaitu osteoclas dan osteoblas. Osteoblas berperan
pada pembentukan tulang dan sebaliknya osteoklas pada proses
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
17/22
resorpsi tulang. Matriks ekstraseluler terdiri atas dua komponen, yaitu
anorganik sekitar 30-40% dan matrik inorganik yaitu garam mineral
sekitar 60-70 %. Matrik inorganik yang terpenting adalah kolagen tipe
1 ( 90%), sedangakan komponen anorganik terutama terdiri atas
kalsium dan fosfat, disamping magnesium, sitrat, khlorid dan
karbonat. Dalam pembentukan massa tulang tersebut tulang akan
mengalami perubahan selama kehidupan melalui tiga fase: Fase
pertumbuhan, fase konsolodasi dan fase involusi. Pada fase
pertumbuhan sebanyak 90% dari massa tulang dan akan berakhir pada
saat epifisis tertutup. Sedangkan pada tahap konsolidasi yang terjadi
usia 10-15 tahun. Pada saat ini massa tulang bertambah dan mencapai
puncak (peak bone mass ) pada pertengahan umur tiga puluhan. Serta
terdapat dugaan bahwa pada fase involusi massa tulang berkrang (
bone Loss ) sebanyak 35-50 tahun Secara garis besar patofisiologi
osteoporosis berawal dari Adanya massa puncak tulang yang rendah
disertai adanya penurunan massa tulang. Massa puncak tulang yang
rendah ini diduga berkaitan dengan faktor genetik, sedangkan faktor
yang menyebabkan penurunan massa tulang adalah proses ketuaan,
menopause, faktor lain seperi obat-obatan atau aktifitas fisik yang
kurang serta faktor genetik. Akibat massa puncak tulang yang rendah
disertai adanya penurunan massa tulang menyebabkan densitas tulang
menurun yang merupakan faktor resiko terjadinya fraktur. Kejadian
osteoporosis dapat terjadi pada setiap umur kehidupan. Penyebabnya
adalah akibat terjadinya penurunan bone turn over yang terjadi
sepanjang kehidupan. Satu dari dua wanita akan mengalami
osteoporosis, sedangkan pada laki-laki hanya 1 kasus osteoporsis dari
lebih 50 orang laki-laki. Dengan demikian insidensi osteoporosis pada
wanita jauh lebih banyak daripada laki-laki. Hal ini di duga
berhubungan dengan adanya fase masa menopause dan proses
kehilangan pada wanita jauh lebih banyak. Gambar diatas menunjukan
bahwa terjadi percepatan pertumbuhan tulang , yang mencapai massa
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
18/22
puncak tulang pada usia berkisar 20 30 tahun, kemudian terjadi
perlambatan formasi tulang dan dimulai resorpsi tulang yang lebih
dominan. Keadan ini bertahan samapi seorang wanita apabila
mengalami menopause akan terjadi percepatan resorpsi tulang,
sehingga keadaan ini tulang menjadi sangat rapuh dan mudah terjadi
fraktur. Setelah usia 30 tahun, resorpsi tulang secara perlahan dimulai
akhirnya akan lebih dominan dibandingkan dengan pembentukan
tulang. Kehilangan massa tulang menjadi cepat pada beberapa tahun
pertama setelah menopause dan akan menetap pada beberapa tahun
kemudian pada masa postmenopause. Proses ini terus berlangsung
pada akhirnya secara perlahan tapi pasti terjadi osteoporosis. Percepat
osteoporosis tergantung dari hsil pembentukan tulang sampai
tercapainya massa tulang puncak. Massa tulang puncak ini terjadi
sepanjang awal kehidupan sampai dewasa muda.Selama ini, tulang
tidak hanya tumbuh tetapi juga menjdai solid. Pada usia rata rata 25
tahun tulang mencapai pembentuk massa tulang puncak. Walaupun
demikian massa puncak tulang ini secara individual sangat bervariasi
dan pada umumnya pada laki-laki lebih tinggi dibanding pada wanita.
Massa puncak tulang ini sangatlah penting, yang akan menjadi ukuran
seseorang menjadi risiko terjadinya fraktur pada kehidupannya.
Apabila massa puncak tulang ini rendah maka akan mudah terjadi
frakturkan saja, tetapi apabila tinggi makan akan terlindung dari
ancaman fraktur. Faktor faktor yang menentukan tidak tercapainya
massa tulang puncak sampai saai ini belum dapat dimengerti
sepenuhnya tetapi diduga terdapat beberapa faktor yang berperan,
yaitu genetik, asupan kalsium, aktifitas fisik, dan hormon seks. Untuk
memelihara dan mempertahan massa puncak tulang adalah dengan
diet, aktifitas fisik, status reproduktif, rokok, kelebiham konsumsi
alkohol, dan beberapa obat.
3.
Gambaran Radiologis
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
19/22
Deteksi osteoporosis pada film polos setidaknya membutuhkan
penurunan massa tulang sebesar 30%. Osteoporosis menyebabkan
hilangnya densitas tulang, suatu penurunan jumlah trabekula dan
lapisanlapisan yang kasar.
Keadaan ini paling menonjol terlihat di tulang belakang. Badan
vertebra tampak lusen dengan garisgaris vertikal yang tipis, sering
disertai penampakan bikonkaf ( vertebra ikankod ), penjepitan, dan
kolaps vertebrae, hal ini berlanjut dengan kifosis, fraktur pada tulang
perifer, termasuk fraktur leher femoralis, sering terjadi walaupun
setelah trauma minor.
4. Gejala Klinis
Keluhan utama dapat langsung mengarah kepada diagnosis misalnya,
fraktur colum femoris, bowing leg pada rickets, atau kesemutan dan
rasa kebal di sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia. Pada
anak-anak gangguan pertumbuhan atau tubuh pendek, nyeri tulang,
kelemahan otot, waddling gait, kalsifikasi ekstraskeletal.
d.
Osteoarthritis
Penyakit ini jarang pada usia kurang dari 40 tahun dan sering pada usia
lebih dari 60 tahun. Penyebab belum jelas.
Faktor risiko :
1.
Usia : meningkat dgn bertambahnya usia.
2.
Wanita : setelah usia 50 thn.
3. Obesitas : hubungan OA lutut dengan obesitas.
4. Trauma :
a) Trauma atau faktor mekanik OA
b) Kelainan kongenital dan didapat :
c) Kelainan kongenital : displasia epifise dan dislokasi sendi
coxae.
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
20/22
d)
Kelainan didapat : fraktur yg tidak direposisi.
e) Herediter : OA timbul pada usia lebih muda.
f) Timbunan kristal Calcium Pyrophosphate Dihydrate
(CPPD).
g) Perokok, DM, pemakaian estrogen, dan hipertensi
1) Klasifikasi OA :
OA primer : penyebab idiopatik
OA sekunder : penyebab penyakit lain.
Osteoarthritisatau disebut juga penyakit sendi degeneratif adalah
suatu kelainan pada kartilago (tulang rawan sendi ) yang ditandai
dengan perubahan klinis, histologis, dan radiologis. Penyakit ini
bersifat asimetris, tidak meradang dan tidak ada komponen sistemik
(Slamet, 2000).
2)
Diagnosa OA lutut
a. Kriteria OA menurut Altman, 1991 :
1. Nyeri lutut beberapa hari sampai beberapa bulan.
2. Krepitasi
3. Morning stiffness kurang dari 30 menit
4. Umur lebih dari 38 tahun
5. Pembesaran tulang
6. Pemeriksaan Lab: Leukocit PMN lebih dari 2.000/mm3
7. Pemeriksaan RO : osteofit
Dikatakan OA bila memenuhi kriteria 1 & 7, atau 1, 2, 3 dan 6
b. Kriteria OA menurut American Rheumatism Association
(Shumacher, 1988) :
1. Usia lebih dari 50 th
2. Morning stiffnesskurang dari 30 menit
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
21/22
3. Krepitasi
4. Nyeri tekan pada tulang
5. Pembesaran tulang
6. Sekitar sendi tidak teraba hangat
Positif OA bila memenuhi minimal 3 kriteria.
c. Kriteria OA menurut KellgrenLawrence (Albar, 2004) :
1..grade I, ragu-ragu, tanpa osteofit, permukaan sendi normal.
2. grade II, minimal, osteofit sedikit pada tibia dan patella dan permukaan
sendi menyempit asimetris .
3. grade III, moderat, adanya osteofit moderat pada beberapa tempat,
permukaan sendi menyempit, dan tampak sklerosis subkondral .
4. grade IV, berat, ada osteofit yang besar, permukaan sendi menyempit
secara komplit, sklerosis subkondral berat, dan kerusakan permukaan
sendi.
3)
Gambaran Radiologis
Setiap sendi, khususnya yang menyangga berat badan dapat terkena.
Panggul, lutut, bahu, tangan, pergelangan tangan, dan tulang
belakang sering terkena. Gambaran OA meliputi :
i. Pembentukan osteofit : osteofit merupakan taji dari tulang padat
yang terbentuk pada tepi sendi.
ii.
Penyempitan rongga sendi : hilangnya kartilago sewaktu waktu
akan menyebabkan penyempitan rongga sendi yang tidak sama.
iii. Badan yang longgar : akibat terpisahnya kartilago dan osteofit.
iv.
Kista subkondral dan sclerosis : peningkatan densitas tulang di
sekitar sendi dengan pembentukan kista degeneratif.
4) Gejala Klinis
i. Nyeri sendi : keluhan utama yang dirasakan pasien, biasanya
bertambah nyeri dengan gerakan dan sedikit berkurang ketika
-
7/21/2019 JUMP 7 Skenario 2 Fixed
22/22
beristirahat. Nyeri pada Osteoarthritis juga dapat berupa
penjalaran atau akibat radikulopati misalnya pada Osteoarthritis
servikal dan lumbal. Osteoarthritis lumbal menimbulkan stenosis
spinal, keluhan di betis.
ii. Hambatan gerakan sendi : bertambah nyeri secara perlahan-lahan
iii. Kaku pagi : nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas,
seperti duduk di kursi dalam waktu cukup lama atau bahkan
setelah bangun tidur. Kaku ini dirasakan kurang lebih 30 menit.
iv. Krepitasi : rasa gemeretak pada sendi yang sakit.
v.
Pembesaran sendi
vi. Perubahan gaya berjalan : osteoarthritis pada pergelangan kaki,
tumit, lutut atau panggul berkembang menjadi pincang.
vii.
Tanda-tanda peradangan : nyeri tekan, rasa hangat yang merata,
dan warna kemerahan.