23CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016

TINJAUAN PUSTAKA

Congestive Hepatopathy dan Ischemic Hepatitis –Penyakit Hati Akibat Penyakit Jantung

Felix KusmanaDokter Umum, Rumah Sakit Gotong Royong, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

ABSTRAKInteraksi kardio-hepatik diklasi ikasikan men adi pen akit hati akibat pen akit antun pen akit antun akibat pen akit hati dan pen akit/kondisi an men ebabkan pen akit antun dan hati. Congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis adalah pen akit hati akibat pen akit antun . Backward failure men adi mekanisme an mendasari congestive hepatopathy sedan kan forward failure adalah mekanisme an mendasari ischemic hepatitis. ada penin katan en im-en im hati perlu dipertimban kan kemun kinan a al antun . emeriksaan sik an len kap dan sistematis disertai temuan data laboratorium san at diperlukan untuk dia nosis dan terapi.

Kata kunci: Congestive hepatopathy a al antun interaksi kardiohepatik ischemic hepatitis

ABSTRACTCardio-hepatic interactions were classi ied into liver disease due to heart disease heart disease due to liver disease and diseases/conditions that lead to heart and liver disease. Con estive hepatopath and ischemic hepatitis are diseases o the liver due to heart disease. ackward ailure is the mechanism underl in con estive hepatopath while orward ailure is the mechanism underl in ischemic hepatitis. he possibilit o heart ailure should be considered in patients with elevated liver en mes. Complete and s stematic ph sical examination alon with laborator ndin are needed or dia nosis and therap . Felix Kusmana. Congestive Hepatopathy and Ischemic Hepatitis: Liver Disease due to Heart Disease.

Keywords: Cardiohepatic interactions con estive hepatopath heart ailure ischemic hepatitis

Alamat korespondensi email: felix_fr3eze@hotmail.com

PENDAHULUANubun an antun dan hati dalam berba ai

pen akit masih sedikit diketahui. erba ai studi an mempela ari enomena tersebut sudah dilakukan se ak awal abad ke-20.1

ubun an kedua or an ini belum dibahas secara komprehensi pada buku-buku teks kardiolo i pen akit hati atau ilmu pen akit dalam.3 ada penderita a al antun serin terdapat e ala an berhubun an den an hati seperti distensi abdomen n eri perut kanan atas an hilan timbul mual atau lemah. erkadan keluhan-keluhan ini dievaluasi seba ai kelainan astrointestinal primer tanpa mempertimban kan kondisi patolo is primer antun .1 Nilai abnormal hasil pemeriksaan laboratorium un si hati pada pasien a al antun u a serin ditemukan.

ubun an pen akit antun dan hati dapat diklasi kasikan men adi: pen akit hati akibat

pen akit antun pen akit antun akibat pen akit hati dan pen akit/kondisi an men ebabkan pen akit antun dan hati.2 3

rtikel ini akan membahas hubun an interaksi antun dan hati an ber okus pada pen akit hati akibat pen akit antun .

PENYAKIT HATI AKIBAT PENYAKIT JANTUNG1. Congestive HepatopathyCongestive hepatopathy, an sebelumn a serin disebut cardiac cirrhosis merupakan

an uan hati an ter adi pada kondisi a al antun kanan.4 Kelainan hati dalam

per alanan a al antun sudah lama diketahui namun studi an men elaskan hubun an ini relati sedikit dan hasiln a serin berbeda-beda. al ini dikarenakan etiolo i a al antun an telah men alami perubahan dari awaln a berhubun an den an pen akit katup rematik 5 sekaran lebih ban ak karena kardiomiopati iskemik.6

Istilah cardiac cirrhosis merupakan congestive hepatopathy an menimbul-kan ibrosis hati.4 Namun hasil pen obatan medis an e sien membuat kondisi ini men adi aran ter adi.2 Saat ini terminolo i congestive hepatopathy lebih tepat di-

unakan men antikan cardiac cirrhosis. Congestive hepatopathy ter adi pada a al antun akut ataupun kronis 2 sehin a

dapat ditemukan pada keban akan kasus ambar 1 .

Etiologien ebab congestive hepatopathy antara

lain semua kondisi an men ebabkan pen umbatan pasi akibat penin katan tekanan ventrikel kanan dan a al antun kanan aitu: perikarditis konstrikti hipertensi arteri pulmonal berat stenosis mitral re ur itasi trikuspid cor-pulmonale kardiomiopati iskemik pasca-operasi den an prosedur ontan untuk atresia pulmonal dan

Rasa sakit akibat neuropati tentu sangat mengganggu.Tahukah Anda, bahwa cara sederhana dapat memperbaiki gejala neuropati?

*)Gangguan saluran cerna, pusing, mengantuk dan pandangan kabur

Terapi oralvitamin B12lebih efektif dari nortriptylinedalam mengatasigejala neuropati.1

Kombinasi vitamin B1

dan B12 menghambat

efek samping* terapi

gabapentin pada

pasien neuropati.2

2. Santilan RM, Franco GM, Raya JE, Soto

VG, Garcia GR. Treatment of diabetic

neuropathic pain with gabapentin

alone or combined with vitamin B

complex. Proc West Pharmacol Soc

2004;47:109-12

Jangan biarkan neuropati mengganggu aktivitas Anda

folic acid

Folic acid

www.kalbemed.com

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 201624

TINJAUAN PUSTAKA

sindrom antun kiri hipoplasia.

Pato�siologiada a al antun kronis ter adi mekanisme

ke a alan mundur backward failure aitu kondisi kerusakan antun an ber-

kemban ke arah berlawanan dari aliran darah di antun . ada keadaan ini ter adi: 1

enin katan tekanan vena karena dis un si ventrikel kanan men akibatkan atro he-patosit dan edema perisinusoid sehin a

men an u di usi oksi en dan nutrien ke hepatosit.1 9 10 enin katan tekanan pen i sian antun kanan ditransmisikan ke sinusoid hati sentrilobular an akan menekan struktur lobulus aitu kanalikuli dan duktus biliaris ambar 2 .11 al ini memicu kerusakan duktus biliaris karena merusak sel endotel dan ikatan kuat intrahepatosit an memisahkan ron a ekstravaskuler dari kanalikuli biliaris sehin a ter adi kolestasis.2 11 12 Ditambah ter adin a penin katan pembentukan lim e hati an u a akibat ke a alan mundur akan men hasilkan asites saat la u produksi-n a melebihi kemampuan drainase. 2 er adin a sta nasi aliran darah trombosis

di sinusoid venula dan alur vena porta berlan ut timbuln a aktivasi broblas dan deposisi kola en akhirn a ter adi ibrosis hati.2 3 13

Gejala KlinisKondisi a al antun kanan dapat asimptomatis.2 e ala n eri rin an dan tumpul di perut kanan atas disebabkan pere an an kapsul hati. ada pasien

a al antun kanan kronis palin serin ditemukan hepatome ali den an batas halus dan te as disertai edema peri er.6

emeriksaan tekanan vena u ularis J pentin karena pada kondisi ini ter adi re uks hepato u ular sehin a J menin kat.4 14

sites ter adi pada hampir 25 pasien dan splenome ali biasan a tidak ditemukan.6

eberapa pasien merasa lemah mual

muntah dan nokturia.4 Ikterus aran di-laporkan. ila ke a alan antun kanan di-awali a al antun kiri pasien men alami

a al antun biventrikel. ada kondisi ini dapat muncul e ala a al antun kiri seperti: sesak saat beraktivitas dyspnea d’e�ort , sesak malam hari paroxysmal nocturnal dyspnea , sesak saat berbarin orthopnea men i dan mudah lelah.4

Data Laboratoriumada congestive hepatopathy serin di-

temukan penin katan parameter biokimia un si hati sebesar 2-3 kali batas normal

atas termasuk S /aspartate aminotrans-ferase S /Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase /alanine aminotransferase S /Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase D Lactate Dehydrogenase Gamma-

Glutamyl Transpeptidase dan alkaline phosphatase . iperbilirubinemia akibat pe-nin katan bilirubin terkon u asi dan tidak terkon u asi u a serin didapat kadar bilirubin total aran mencapai 3 m /d .

enin katan dan bilirubin u a menun ukkan kolestasis. Dera at keparahan kolestasis berhubun an den an keparahan

a al antun penin katan tekanan atrium kanan re ur itasi trikuspid dan penin katan serum N Brain Natriuretic Peptide 15 aitu polipeptida an disekresi kan ventrikel antun seba ai respons terhadap pere an an otot antun berlebihan.

Kon esti hati kronis u a akan men ebab-kan perpan an an prothrombin time dan penurunan albumin serum an dapat men ebabkan mortalitas pada pasien den an penurunan raksi e eksi.16

Terapiidak ada studi prospekti untuk men -

evaluasi terapi congestive hepatopathy. Karena tidak ada data bahwa kondisi ini memperburuk morbiditas dan mortalitas pen obatan lebih ditu ukan pada pen akit dasar aitu pen ebab an menin katkan tekanan antun kanan dan pen umbatan vena hati.4

an perlu diperhatikan adalah:4

• awat inap untuk men in kirkan ke-mun kinan pen akit antun iskemik dan untuk pemberian diuretik secara intravena.

• ada seba ian besar kasus diuretik

Gambar 1. A. Congestive hepatopathy den an pembesaran

vena renalis B. Congestive hepatopathy den an

pembesaran vena cava in erior.4

Gambar 2. ambaran mikrostruktur hati pada penin katan tekanan pen isian antun kanan.11

25CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016

TINJAUAN PUSTAKA

adalah landasan terapi awal untuk meredakan e ala.

• Setelah kondisi euvolemik beta-blocker dan ACE-inhibitor harus diberikan bila pen ebab diawali ke a alan ventrikel kiri.

• Spironolakton dipertimban kan bila a al antun memasuki functional

class III atau I N .

ACE-inhibitor dan beta-blocker adalah terapi utama untuk a al antun kronis dan congestive hepatopathy. ACE-inhibitor menin katkan cardiac output dan menurunkan tekanan pen isian ventrikel kiri den an e ek vasodilatasin a. eberapa ACE-inhibitor adalah prodrug an perlu diubah oleh hati a ar men adi metabolit akti sehin a pen unaan obat tersebut serin kali tidak e ekti karena itu diperlu-kan pen amatan e kasi pada pasien. ACE-inhibitor an serin di unakan di Indonesia kaptopril dan lisinopril adalah bentuk obat akti . en unaann a tidak memerlukan perubahan dosis pada kelainan hati.

ntuk pasien an ter an u e ek sampin batuk ACE-inhibitor direkomendasikan

olon an Angiostensin Receptor Blocker . osartan dimetabolisme men adi

metabolit akti den an karboksilasi hati karena itu pada an uan hati bioavailabilitasn a men adi dua kali lipat dan eliminisasi dari plasma men adi se-ten ahn a oleh karena itu disarankan dosis awal lebih rendah. ada valsartan dan irbesartan konversi metabolisme an ter adi san at kecil sehin a lebih di-sarankan untuk penderita an uan hati karena tidak diperlukan perubahan dosis.

olon an beta-blocker seperti propranolol diberikan secara hati-hati karena dimeta-bolisme di hati. ada sirosis konsentrasi dalam darah menin kat 2 5 kali normal karena itu perlu dipertimban kan pe-rubahan dosis. erubahan dosis tidak diperlukan pada enis beta-blocker lain.

bat olon an ini terbukti menurunkan mortalitas penderita a al antun hin a 30 .

ntuk olon an diuretik loop diuretic seperti urosemid di unakan untuk men atur

volume pada pasien a al antun karena

e ek natriuretikn a lebih besar dibandin diuretik lain. Namun respons armakolo i pasien dis un si hati dan a al antun berkuran dibandin kan den an individu sehat. erubahan dosis tidak perlu bila un si in al normal.1

miodaron terbukti e ekti menekan aritmia ventrikel pada pasien a al antun . eskipun dimetabolisme di hati

tidak diperlukan pen esuaian dosis. bat olon an statin dikontraindikasikan ika

penin katan serum transaminase 3 kali normal karena dimetabolisme di hati.

2. Ischemic HepatitisIschemic hepatitis acute cardiogenic liver injury hypoxic hepatitis atau shock liver) adalah kerusakan hati an meluas akibat hipoper usi akut. Kondisi ini berbeda dari in ark hati an merupakan kerusakan iskemik okal disebabkan oleh kemoembolisasi arteri hati trombosis .1 Ischemic hepatitis men ebabkan nekrosis sel hati sentrilobular dan penin katan ta am serum aminotrans erase pada pasien a al antun a al sirkulasi atau a al napas. Saat ini ischemic hepatitis adalah pen ebab terserin kerusakan hati akut di IC den an prevalensi mencapai 10 .19

EtiologiIschemic hepatitis lebih disebabkan karena forward failure aitu menurunn a cardiac output an men akibatkan hipoper usi. Se ala kondisi an men ebabkan hipotensi dan instabilitas hemodinamik dapat men akibatkan ischemic hepatitis.1 Kondisi-kondisi tersebut antara lain: Kolaps kardiopulmonal setelah in ark miokard eksaserbasi a al antun emboli paru 20 21 22 s ok kardio enik 1 s ok hipovolemik dehidrasi berat tamponade perikardium pembedahan antun terbuka as ksia ke an lama heat stroke.23

ada kondisi tanpa hipotensi ischemic hepatitis dapat u a ter adi pada:

ipoksemia berat seperti obstructive sleep apnea dan a al napas penin katan ke-butuhan metabolisme seperti s ok septik/toksik 1 20-22 anemia berat dan an uan suplai darah ke hati karena an uan okal seperti tumor anemia sickle-cell trombosis arteri hati pada pasien den an trombosis vena porta trombosis arteri hati sa a tidak men ebabkan kondisi ini karena suplai darah ke hati bercaban dua .1 23

Ischemic hepatitis palin ban ak ter adi pada pen akit antun primer a al

Gambar 3. tiolo i dan pato enesis ischemic hepatitis.26

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 201626

TINJAUAN PUSTAKA

Komplikasi an dapat ter adi adalah hipo likemia spontan sesak napas karena sindroma hepatopulmonal dan hiperamonemia.19

Data LaboratoriumKarena keluhan dan e ala kadan tidak ditemukan pada pasien dia nosis serin berdasarkan temuan laboratorium. Karak-teristik an pentin abun an kriteria

ibson dan Dudle adalah:24 2

• enin katan si ni kan serum amino-trans erase kali batas atas nilai normal dan sementara 5-25 hari den an/tanpa penin katan D .

• ukti histolo i an menun ukkan nekrosis sentrilobuler ona 3 histolo i hati . Nekrosis ter adi di sekitar vena sentral tempat oksi enasi memburuk. Keparahan ter antun durasi iskemi bisa ter adi kolaps di sekitar vena. Nekrosis dapat men ebar hin a ona ten ah hepatosit bila iskemi meman an namun aran dominan pada ona di ten ah ambar 4 .1

• roses perbaikan patolo i an cepat -10 hari .

• ksklusi pen akit hati lain.

Selain kriteria di atas serin didapati penin katan serum D dan disertai perpan an an prothrombin time.

enin katan D biasan a cukup besar. asio S / D 1 5 membantu mem-

bedakan in uri iskemik dari bentuk lain hepatitis akut.2 29 Ikterik han a ter adi pada kasus an men akibatkan in uri hati akut.30 Serum aminotrans erase cepat berkuran setelah pen ebab diatasi.24

TerapiIschemic hepatitis biasan a tidak berbaha a dan dapat sembuh sendiri. en obatan ditu ukan untuk men atasi pen ebab dan optimalisasi hemodinamik. idak ada terapi spesi k. ro nosis lebih ditentukan pen ebab s ok.1 Setelah pen ebab teratasi ischemic hepatitis akan membaik den an sendirin a.19

al an harus dilakukan pada pasien ischemic hepatitis adalah:31

1. en auhkan pen ebab seperti obat-obatan den an e ek inotropik ne ati atau e ek hipotensi obat-obatan aritmia calcium-channel blocker vasodilator obat-obatan

hepatitis dan normal kembali 5-10 hari setelah onset. ada keban akan kasus keadaan ini ter adi san at cepat setelah hipoper usi akut an disebabkan s ok perdarahan resusitasi atau s ok septik. 25

Backward failure an merupakan proses ter adin a congestive hepatopathy u a dapat memperparah hipoper usi arteri hati. al ini memperkuat proses ischemic hepatitis.24

Gejala Klinisidak ada e ala klinis spesi k. e ala klinis

biasan a menun ukkan kondisi s ok an mendasari1 atau e ala hepatitis viral akut.

asien biasan a men eluh mual muntah tidak napsu makan lemah tidak enak badan n eri perut kanan atas ikterik 1 sesak 26 oli uria dan tremor. Kadan pasien u a tidak menun ukkan e ala.26

Ischemic hepatitis biasan a tidak mematikan dan dapat sembuh sendiri. Dia nosis klinis hampir selalu tidak disen a a saat en im hati ditemukan menin kat ta am 1-3 hari setelah episode hipotensi sistemik.

antun kon esti 65 in ark miokard 1 sepsis 15 dan a al napas kronis 12 .24

Pato�siologierdapat empat mekanisme hemodinamik an bertan un awab atas ter adin a

ischemic hepatitis ambar 3 aitu a al antun kiri forward failure a al antun kanan backward failure a al napas dan s ok sepsis/toksik.25

Saat aliran darah ke hati berkuran ekstraksi oksi en dari darah an melalui hati oleh hepatosit menin kat hin a 95 . al ini merupakan mekanisme hati melindun i diri dari kerusakan akibat hipoksia. ada kondisi hipoper usi di or an akhir hipoksia arin an persisten atau s ok akut forward failure mekanisme perlindun an hati ini tidak mampu bertahan. kibatn a ter adi kerusakan sel-sel hati diikuti penin katan ta am S S D perpan an an prothrombin time dan kadan disertai penurunan un si in al. Kelainan ini mencapai puncakn a pada hari pertama hin a keti a setelah onset ischemic

Gambar 4. apusan histolo i menun ukkan kon esti pasi hati an akut pada pasien den an a al antun . erubahan

konsistensi pada in uri hati akibat dari kardio enik akut: hematoksilin dan eosin pembesaran asli x4 dan hematoksilin

dan eosin pembesaran asli x20. ola hepatosit kehilan an konsistensi karena iskemia. epatosit hilan sama sekali han a

menin alkan keran ka retikular tipis. idak ada aktivitas re enerasi atau brosis kola en. C en ecatan trikrom asson

pembesaran asli x10 menun ukkan ke adian an sedan berlan sun . erdapat sedikit perubahan duktus termasuk

proli erasi duktus neutro l kadan muncul sehubun an den an duktus dan duktus biliaris an statis akibat iskemia. D

erubahan se alan den an kon esti pasi hati an kronis. ada pasien den an a al antun kronis hematoksilin dan eosin

pembesaran asli x10 . erdapat sedikit peradan an pada area porta dan tidak ada aktivitas an elas. an a 1 okus pada

kolestatis kanal an terlihat. erdapat brosis perivenular an kuat dan men ebar ini men ebar ke dalam lobules dan

men hubun kan den an pusat area portal lain. encatatan trikrom asson pembesaran asli x10 menun ukkan brosis

luas di ona 3 sentrilobular . eberapa lapan pandan perisinusoid hati men alami atro dan menipis.1

27CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016

TINJAUAN PUSTAKA

an men an u un si in al ACE-inhibitor dosis tin i atau obat-obatan an terakumulasi bila a al in al memburuk contoh: di oksin .2. ksi en diberikan sese era mun kin pada pasien hipoksemia untuk mencapai

saturasi oksi en arteri 95 .3. emberian diuretik intravena di-rekomendasikan bila terdapat e ala sekunder akibat pen umbatan dan kelebihan cairan.4. bat inotropik dipertimban kan pada

kondisi output dan tekanan darah sistolik an rendah. bat inotropik dapat di-

berikan se era saat diperlukan dan di-hentikan se era saat per usi or an telah adekuat kembali dan/atau pen umbatan berkuran .5. asopresor han a diindikasikan pada kasus s ok kardio enik saat kombinasi obat inotropik dan �uid challenge a al menin katkan tekanan darah sistolik 90 mm dan per usi or an tidak adekuat.

SIMPULANerdapat dua enis pen akit hati akibat

pen akit antun aitu congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis. Keduan a memiliki etiolo i pato siolo i temuan data laboratorium dan terapi an berbeda. emuan data laboratorium men adi ba ian

terpentin dalam proses dia nosis. al ini karena e ala serin tidak spesi k bahkan asimptomatis. Karena itu kemun kinan adan a a al antun perlu dipertimban -kan pada penin katan en im hati den an serolo is viral ne ati tanpa adan a pen ebab lain an elas . emeriksaan antun den an K echocardiography

atau pemeriksaan lain perlu dilakukan untuk membantu dia nosis.

Tabel. erbandin an congestive hepatopathy dan ischemic hepatitis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Samsk D atel C De ald Smith D elker o ess J et al. Cardiohepatic interactions in heart ailure: n overview and clinical implications. J m Coll Cardiol. 2013 61 24 :

39 -405.

2. oller S ernardi . Interactions o the heart and the liver. ur eart J. 2013 34: 2 04-11.

3. Naschit J Slobodin ewis J uckerman eshurun D. eart diseases a ectin the liver and liver diseases a ectin the heart. m eart J. 2000 140 1 : 111-20.

4. en XS earlman JD alavera udi J Suleman oi . Cardiac cirrhosis and con estive hepatopath . medicine Internet . 2014 Dec 23 cited 2015 14 pril 15 . vailable rom:

http://emedicine.medscape.com/article/151 92-overview

5. Sherlock S. he liver in heart ailure elation o anatomical unctional and circulator chan es. r eart J. 1951 13: 2 3-93.

6. ers Cerini Sa e h oreou De oti C ebrec D et al. Cardiac hepatopath : Clinical hemod namic and histolo ic characteristics and correlations. epatolo . 2003 3 : 393-

400.

. ouad ehia . epato-cardiac disorders. orld J epatol. 2014 6 1 : 41-54.

. lvare ukher ee D. iver abnormalities in cardiac diseases and heart ailure. Int J n iol. 2011 20 3 : 135-42.

9. Dunn D a es reen KJ Schenker S. he liver in con estive heart ailure: review. m J ed Sci. 19 3 265: 1 4- 9.

10. iallourakis CC osenber riedman S. he liver in heart ailure. Clin iver Dis. 2002 6: 94 -6 .

11. ilma Nikolaou eba aa . Cardiohepatic interactions in heart ailure. nadolu Kardi ol Der . 2013 13: 1 -34.

12. Co er C raser e Couteur D . iver d s unction and heart ailure. m J Cardiol. 2003 91: 1399.

13. anless I iu JJ utan J. ole o thrombosis in the patho enesis o con estive hepatic brosis cardiac cirrhosis . epatolo 1995 21: 1232- .

14. auci S raunwald auser S on o D Jameson J oscal o J. arrisons rinciples o Internal edicine. ol 2. New ork N : c raw- ill edical 200 .

15. oel l ss ussner-Seeber C achin er rick lmer . iver d s unction in chronic heart ailure: revalence characteristics and pro nostic si ni cance. ur J Clin Invest. 2012

42: 153-63.

16. mbros adu anathan u man D Khan S Kwasn J ou ht J et al. Clinical course and predictive value o liver unction tests in patients hospitali ed or worsenin heart

ailure with reduced e ection raction: n anal sis o the S trial. ur J eart ail. 2012 14: 302-11.

1 . redrick J ound DC all SD rater DC. urosemide absorption in patients with cirrhosis. Clin harmacol her. 1991 49: 241- .

1 . hee C. Ischemic hepatitis DDX acute hepatitis . Stan ord School o edicine. Internal edicine Internet . 2011 a 23. cited 2015 04 1 . vailable rom: http://errolo dal a.com/

medicine/pa es/ischemichepatitis.cr.5.23.11.html

19. uhrmann Ja er ubkova Drol . poxic hepatitis epidemiolo pathoph siolo and clinical mana ement. iener klinische ochenschri t. 2010 122 5-6 : 129-39.

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 201628

TINJAUAN PUSTAKA

20. enrion J inette Colin Schapira Delanno eller . poxic hepatitis caused b acute exacerbation o chronic respirator ailure: case-controlled hemod namic stud o

1 consecutive cases. epatolo 1999 29 2 : 42 -33.

21. athurin Durand anne N ollo J ebrec D De ott C et al. Ischemic hepatitis due to obstructive sleep apnea. astroenterolo 1995 109 5 : 16 2-4.

22. enrion J Schapira uwaert Colin Delanno eller . poxic hepatitis: Clinical and hemod namic stud in 142 consecutive cases. edicine altimore . 2003 2 6 : 392-

406.

23. alhotra Sin h Kapoor D abu S Kaur J June a D. cute ischemic hepatitis caused b sei ure. JI C . 2011 12 2 : 144-6.

24. irrer akuda akara . poxic hepatopath : athoph siolo and pro nosis. Intern ed. 200 46: 1063- 0.

25. Soultati Dourakis S . iver d s unction in the intensive care unit. nnals o astroenterolo . 2005 1 1 : 35-45.

26. Dubb SS ill S rnold J. Ischemic hepatitis durin cardiac arrest: case report. he est ondon edical Journal. 2009 1 3 : 61-5.

2 . ibson Dudle J. Ischemic hepatitis: Clinical eatures dia nosis and pro nosis. ust N J ed. 19 4 14: 22-5.

2 . itlin N Serio K . Ischemic hepatitis: idenin hori ons. m J astroenterol. 1992 : 31-6.

29. Cassid e nolds . Serum lactic deh dro enase in the di erential dia nosis o acute hepatocellular in ur . J Clin astroenterol. 1994 19 2 : 11 .

30. uhrmann Kneidin er N erkner ein Nik ard am o ic et al. poxic hepatitis: nderl in conditions and risk actors or mortalit in criticall ill patients. Intensive Care ed.

2009 35: 139 -405.

31. inden eld J lbert N oehmer J Collins S ekowit J ivert et al. S 2010 comprehensive heart ailure practice uideline. J Card ail. 2010 16: 1-194.