neuropati diabetik.doc

116
BAB I PENDAHULUAN Neuropati diabetik merupakan komplikasi diabetes melitus jangka panjang yang paling sering ditemukan serta menimbulkan morbiditas dan mortalitas tinggi pada penderita diabetes. Bahkan saat ini telah diketahui juga bahwa neuropati diabetik dapat terjadi pada kondisi gangguan toleransi glukosa dan sindrom metabolik tanpa adanya hiperglikemia. 1,2 Neuropati diabetik merupakan sekumpulan gejala klinis yang mempengaruhi berbagai sistem saraf baik secara tunggal maupun bersama-sama. Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non-spesifik, tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain. Karena itu diagnosis neuropati diabetik didapat dengan menyingkirkan penyebab neuropati lainnya. Masih minimnya pengetahuan mengenai neuropati diabetik mengakibatkan para klinisi tidak segera mendiagnosisnya. Akibatnya penderita neuropati diabetik datang dalam keadaan ulserasi kaki, gangren dan kelemahan anggota gerak. Neuropati diabetik meningkatkan resiko 1

Upload: sylvia-riana

Post on 01-Jan-2016

341 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

neuropati

TRANSCRIPT

Page 1: Neuropati Diabetik.doc

BAB I

PENDAHULUAN

Neuropati diabetik merupakan komplikasi diabetes melitus jangka panjang

yang paling sering ditemukan serta menimbulkan morbiditas dan mortalitas tinggi

pada penderita diabetes Bahkan saat ini telah diketahui juga bahwa neuropati

diabetik dapat terjadi pada kondisi gangguan toleransi glukosa dan sindrom metabolik

tanpa adanya hiperglikemia12

Neuropati diabetik merupakan sekumpulan gejala klinis yang mempengaruhi

berbagai sistem saraf baik secara tunggal maupun bersama-sama Gejala dan tanda

klinis dapat bersifat non-spesifik tersembunyi dan berkembang secara lambat serta

tidak terdeteksi atau dapat bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang

menyerupai penyakit lain Karena itu diagnosis neuropati diabetik didapat dengan

menyingkirkan penyebab neuropati lainnya

Masih minimnya pengetahuan mengenai neuropati diabetik mengakibatkan

para klinisi tidak segera mendiagnosisnya Akibatnya penderita neuropati diabetik

datang dalam keadaan ulserasi kaki gangren dan kelemahan anggota gerak

Neuropati diabetik meningkatkan resiko amputasi sebesar 17 kali 12 kali lipat bila

ada deformitas dan 36 kali lipat jika ada riwayat ulserasi sebelumnya Neuropati

diabetik juga menganggu kualitas hidup penderita diabetes Saat neuropati diabetik

otonom ditegakkan maka kehidupan akan berlangsung suram dan angka mortalitas

akan mencapai 25 hingga 50 dalam waktu 5 hingga 10 tahun Penatalaksanaan

terpadu dalam mencegah kejadian neuropati diabetik sangat diperlukan12

Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memperluas wawasan pengetahuan

mengenai neuropati diabetik sehingga dapat menegakkan diagnosis dini dan

melakukan penatalaksanaan neuropati diabetik dengan tepat

1

BAB II

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

21 Sistem Saraf

Sistem saraf terdiri dari sel-sel saraf (neuron) dan sel-sel penyokong (neuroglia

dan sel Schwann) Kedua jenis sel tersebut demikian erat berkaitan dan terintegrasi

satu sama lain sehingga bersama-sama berfungsi sebagai satu unit Neuron adalah sel-

sel sistem saraf khusus peka rangsang yang menerima masukan sensorik atau aferen

dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan

menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen ke otot dan kelenjar yaitu organ

efektor Neuroglia merupakan penyokong pelindung dan sumber nutrisi bagai neuron

otak dan medula spinalis Sel Schwann merupakan pelindung dan penyokong neuron-

neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem saraf pusat

Sistem saraf dibagi menjadi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi Sistem

saraf pusat terdiri otak dan medula spinalis Sistem saraf tepi terdiri dari neuron

aferen dan eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf autonom (viseral)

Secara anatomis sistem saraf perifer dibagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan 12

pasang saraf kranial Saraf perifer terdiri dari neuron-neuron yang menerima pesan-

pesan neural sensorik (aferen) yang menuju ke sistem saraf pusat atau menerima

pesan-pesan neural motorik (eferen) dari sistem saraf pusat atau keduanya Saraf

spinal menghantarkan pesan aferen maupun pesan eferen dan dengan demikian saraf

spinal dinamakan saraf campuran Secara fungsional sistem saraf perifer dibagi

menjadi sistem saraf somatis dan sistem saraf otonom

22 Definisi

International Consensus Meeting for the Outpatient Management of Neuropathy

menyetujui definisi sederhana dari neuropati diabetik dalam praktek klinis sebagai

adanya gejala danatau tanda disfungsi saraf perifer pada pasien diabetes setelah

eksklusi penyebab lainnya Diagnosis tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan klinis

2

yang seksama pada anggota gerak hilangnya gejala bukan berarti mengindikasikan

hilangnya tanda 23

23 Epidemiologi

Epidemiologi dan perjalanan alamiah neuropati diabetik masih belum banyak

diketahui Prevalensi neuropati diabetik meningkat sesuai usia dan lebih sering

dijumpai pada pasien diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe 1

Prevalensi tertinggi neuropati diabetik terjadi pada penderita diabetes lebih dari 25

tahun 4567

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa prevalensi neuropati diperkirakan yaitu

sebesar 30 dari semua pasien rawat inap Sementara pada sampel populasi hampir

mendekati 20 Prevalensi neuropati diabetik pada usia lanjut sekitar 50 bervariasi

dari 14 hingga 63 tergantung pada tipe populasi yang dipelajari dan kriteria yang

digunakan untuk definisi neuropati diabetik45

Pada EURODIAB IDDM Complication Study dengan 3250 pasien prevalensi

keseluruhan neuropati di 16 negara Eropa sebesar 28 Neuropati diabetik

mempengaruhi hampir 60 penderita DM pada Rochester Diabetic Neuropathy

Study walaupun yang bersifat simptomatik hanya sekitar 15 Pada penelitian

Canadian First Nation didapatkan neuropati penderita diabetes sebesar 15

sedangkan pada penelitian di provinsi Yazd Iran diketahui kejadian diabetes mellitus

sebesar 145 dengan komplikasi neuropati sensoris sebesar 5174589

Prevalensi keseluruhan neuropati diabetik perifer pada National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES) sebesar 148 yang lebih dari tiga

perempat di antaranya asimptomatik Ziegler dan kawan-kawan mendapatkan

prevalensi neuropati otonom diabetik sebesar 168 pada penderita DM tipe 1 dan

221 pada penderita DM tipe 2 Penelitian diabetes multisenter di Perancis

menemukan hampir 25 penderita memiliki gejala neuropati otonom diabetik67

BAB III

KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS

3

31 Neuropati simetris

a Neuropati diabetik perifer

Neuropati diabetik perifer merupakan sindrom neuropati yang paling umum

ditemukan Secara klinis didapatkan kehilangan sensoris pola length-related dengan

bermula dari jari kaki dan meluas ke telapak kaki dan tungkai dalam distribusi kaus

kaki 123

Gambar 1 Distribusi ldquosarung tangan dan kaus kakirdquo pada neuropati diabetik

perifer 2

Dalam kasus yang berat sering juga didapatkan keterlibatan pada anggota gerak

atas Neuropati otonom subklinis biasanya didapatkan timbul bersamaan Tetapi

jarang ditemukan neuropati otonom klinis yang jelas Manifestasi motorik secara

klinis tidak tampak jelas pada tahap awal penyakit Tetapi seiring perkembangan

penyakit manifestasi motorik akan semakin tampak seperti berkurangnya otot kecil

tangan dan kelemahan anggota gerak789

4

Gambaran klinis utama dari neuropati diabetik perifer adalah kehilangan rasa

sensorik yang tidak disadari oleh pasien atau digambarkan sebagai mati rasa

Beberapa pasien mengalami gejala sensoris progresif seperti

Mengelitik (parestesia)

Nyeri yang membakar

Nyeri tungkai bawah paroksismal

Nyeri seperti ditusuk atau diiris pisau

Nyeri kontak sering diasosiasikan dengan wearing day-time clothes and

bedclothes (stimulus tidak menyakitkan tetapi sering diasosiasikan sebagai

menyakitkan dikenal sebagai alodinia)

Stimulus nyeri ringan dipersepsikan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan

(hiperalgesia)

Nyeri waktu jalan sering digambarkan sebagai lsquoberjalan tanpa alas kaki di

atas kelerengrsquo atau lsquoberjalan tanpa alas kaki pada pasir panasrsquo

Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki

Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramp-like pada

betis10

Nyeri dapat meluas ke dorsum pedis dan menyebar ke seluruh tungkai Beberapa

pasien mungkin hanya mengeluhkan kesemutan pada satu atau dua jari kaki yang

lain mungkin mengalami komplikasi lebih seperti kaki mati rasa atau nyeri neuropati

berat dan tidak dapat respon dengan terapi obat 10

Neuropati diabetik perifer yang menyakitkan sering ditemukan mempengaruhi

sekitar 16-26 dari pasien diabetes semakin terasa pada malam hari dan

menyebabkan gangguan tidur Nyeri neuropati yang berat dan menyakitkan biasanya

ditandai dengan pembatasan kegiatan fisik sehari-hari sehingga tidak mengejutkan

jika gejala depresif merupakan hal yang umum terjadi Pada neuropati lanjut terjadi

ataxia sensoris yang menimbulkan gangguan kemampuan berjalan dan sering

terjatuh terutama jika ada gangguan penglihatan karena retinopati10

5

Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala

diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan

kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi

berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka

karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan

diberikan nasehat untuk perawatan kaki11

Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa

Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari

kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang

berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif

juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle

hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak

ada 91011

Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2

Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat

ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan

muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus

jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas

6

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 2: Neuropati Diabetik.doc

BAB II

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

21 Sistem Saraf

Sistem saraf terdiri dari sel-sel saraf (neuron) dan sel-sel penyokong (neuroglia

dan sel Schwann) Kedua jenis sel tersebut demikian erat berkaitan dan terintegrasi

satu sama lain sehingga bersama-sama berfungsi sebagai satu unit Neuron adalah sel-

sel sistem saraf khusus peka rangsang yang menerima masukan sensorik atau aferen

dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan

menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen ke otot dan kelenjar yaitu organ

efektor Neuroglia merupakan penyokong pelindung dan sumber nutrisi bagai neuron

otak dan medula spinalis Sel Schwann merupakan pelindung dan penyokong neuron-

neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem saraf pusat

Sistem saraf dibagi menjadi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi Sistem

saraf pusat terdiri otak dan medula spinalis Sistem saraf tepi terdiri dari neuron

aferen dan eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf autonom (viseral)

Secara anatomis sistem saraf perifer dibagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan 12

pasang saraf kranial Saraf perifer terdiri dari neuron-neuron yang menerima pesan-

pesan neural sensorik (aferen) yang menuju ke sistem saraf pusat atau menerima

pesan-pesan neural motorik (eferen) dari sistem saraf pusat atau keduanya Saraf

spinal menghantarkan pesan aferen maupun pesan eferen dan dengan demikian saraf

spinal dinamakan saraf campuran Secara fungsional sistem saraf perifer dibagi

menjadi sistem saraf somatis dan sistem saraf otonom

22 Definisi

International Consensus Meeting for the Outpatient Management of Neuropathy

menyetujui definisi sederhana dari neuropati diabetik dalam praktek klinis sebagai

adanya gejala danatau tanda disfungsi saraf perifer pada pasien diabetes setelah

eksklusi penyebab lainnya Diagnosis tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan klinis

2

yang seksama pada anggota gerak hilangnya gejala bukan berarti mengindikasikan

hilangnya tanda 23

23 Epidemiologi

Epidemiologi dan perjalanan alamiah neuropati diabetik masih belum banyak

diketahui Prevalensi neuropati diabetik meningkat sesuai usia dan lebih sering

dijumpai pada pasien diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe 1

Prevalensi tertinggi neuropati diabetik terjadi pada penderita diabetes lebih dari 25

tahun 4567

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa prevalensi neuropati diperkirakan yaitu

sebesar 30 dari semua pasien rawat inap Sementara pada sampel populasi hampir

mendekati 20 Prevalensi neuropati diabetik pada usia lanjut sekitar 50 bervariasi

dari 14 hingga 63 tergantung pada tipe populasi yang dipelajari dan kriteria yang

digunakan untuk definisi neuropati diabetik45

Pada EURODIAB IDDM Complication Study dengan 3250 pasien prevalensi

keseluruhan neuropati di 16 negara Eropa sebesar 28 Neuropati diabetik

mempengaruhi hampir 60 penderita DM pada Rochester Diabetic Neuropathy

Study walaupun yang bersifat simptomatik hanya sekitar 15 Pada penelitian

Canadian First Nation didapatkan neuropati penderita diabetes sebesar 15

sedangkan pada penelitian di provinsi Yazd Iran diketahui kejadian diabetes mellitus

sebesar 145 dengan komplikasi neuropati sensoris sebesar 5174589

Prevalensi keseluruhan neuropati diabetik perifer pada National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES) sebesar 148 yang lebih dari tiga

perempat di antaranya asimptomatik Ziegler dan kawan-kawan mendapatkan

prevalensi neuropati otonom diabetik sebesar 168 pada penderita DM tipe 1 dan

221 pada penderita DM tipe 2 Penelitian diabetes multisenter di Perancis

menemukan hampir 25 penderita memiliki gejala neuropati otonom diabetik67

BAB III

KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS

3

31 Neuropati simetris

a Neuropati diabetik perifer

Neuropati diabetik perifer merupakan sindrom neuropati yang paling umum

ditemukan Secara klinis didapatkan kehilangan sensoris pola length-related dengan

bermula dari jari kaki dan meluas ke telapak kaki dan tungkai dalam distribusi kaus

kaki 123

Gambar 1 Distribusi ldquosarung tangan dan kaus kakirdquo pada neuropati diabetik

perifer 2

Dalam kasus yang berat sering juga didapatkan keterlibatan pada anggota gerak

atas Neuropati otonom subklinis biasanya didapatkan timbul bersamaan Tetapi

jarang ditemukan neuropati otonom klinis yang jelas Manifestasi motorik secara

klinis tidak tampak jelas pada tahap awal penyakit Tetapi seiring perkembangan

penyakit manifestasi motorik akan semakin tampak seperti berkurangnya otot kecil

tangan dan kelemahan anggota gerak789

4

Gambaran klinis utama dari neuropati diabetik perifer adalah kehilangan rasa

sensorik yang tidak disadari oleh pasien atau digambarkan sebagai mati rasa

Beberapa pasien mengalami gejala sensoris progresif seperti

Mengelitik (parestesia)

Nyeri yang membakar

Nyeri tungkai bawah paroksismal

Nyeri seperti ditusuk atau diiris pisau

Nyeri kontak sering diasosiasikan dengan wearing day-time clothes and

bedclothes (stimulus tidak menyakitkan tetapi sering diasosiasikan sebagai

menyakitkan dikenal sebagai alodinia)

Stimulus nyeri ringan dipersepsikan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan

(hiperalgesia)

Nyeri waktu jalan sering digambarkan sebagai lsquoberjalan tanpa alas kaki di

atas kelerengrsquo atau lsquoberjalan tanpa alas kaki pada pasir panasrsquo

Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki

Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramp-like pada

betis10

Nyeri dapat meluas ke dorsum pedis dan menyebar ke seluruh tungkai Beberapa

pasien mungkin hanya mengeluhkan kesemutan pada satu atau dua jari kaki yang

lain mungkin mengalami komplikasi lebih seperti kaki mati rasa atau nyeri neuropati

berat dan tidak dapat respon dengan terapi obat 10

Neuropati diabetik perifer yang menyakitkan sering ditemukan mempengaruhi

sekitar 16-26 dari pasien diabetes semakin terasa pada malam hari dan

menyebabkan gangguan tidur Nyeri neuropati yang berat dan menyakitkan biasanya

ditandai dengan pembatasan kegiatan fisik sehari-hari sehingga tidak mengejutkan

jika gejala depresif merupakan hal yang umum terjadi Pada neuropati lanjut terjadi

ataxia sensoris yang menimbulkan gangguan kemampuan berjalan dan sering

terjatuh terutama jika ada gangguan penglihatan karena retinopati10

5

Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala

diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan

kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi

berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka

karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan

diberikan nasehat untuk perawatan kaki11

Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa

Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari

kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang

berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif

juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle

hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak

ada 91011

Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2

Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat

ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan

muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus

jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas

6

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 3: Neuropati Diabetik.doc

yang seksama pada anggota gerak hilangnya gejala bukan berarti mengindikasikan

hilangnya tanda 23

23 Epidemiologi

Epidemiologi dan perjalanan alamiah neuropati diabetik masih belum banyak

diketahui Prevalensi neuropati diabetik meningkat sesuai usia dan lebih sering

dijumpai pada pasien diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe 1

Prevalensi tertinggi neuropati diabetik terjadi pada penderita diabetes lebih dari 25

tahun 4567

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa prevalensi neuropati diperkirakan yaitu

sebesar 30 dari semua pasien rawat inap Sementara pada sampel populasi hampir

mendekati 20 Prevalensi neuropati diabetik pada usia lanjut sekitar 50 bervariasi

dari 14 hingga 63 tergantung pada tipe populasi yang dipelajari dan kriteria yang

digunakan untuk definisi neuropati diabetik45

Pada EURODIAB IDDM Complication Study dengan 3250 pasien prevalensi

keseluruhan neuropati di 16 negara Eropa sebesar 28 Neuropati diabetik

mempengaruhi hampir 60 penderita DM pada Rochester Diabetic Neuropathy

Study walaupun yang bersifat simptomatik hanya sekitar 15 Pada penelitian

Canadian First Nation didapatkan neuropati penderita diabetes sebesar 15

sedangkan pada penelitian di provinsi Yazd Iran diketahui kejadian diabetes mellitus

sebesar 145 dengan komplikasi neuropati sensoris sebesar 5174589

Prevalensi keseluruhan neuropati diabetik perifer pada National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES) sebesar 148 yang lebih dari tiga

perempat di antaranya asimptomatik Ziegler dan kawan-kawan mendapatkan

prevalensi neuropati otonom diabetik sebesar 168 pada penderita DM tipe 1 dan

221 pada penderita DM tipe 2 Penelitian diabetes multisenter di Perancis

menemukan hampir 25 penderita memiliki gejala neuropati otonom diabetik67

BAB III

KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS

3

31 Neuropati simetris

a Neuropati diabetik perifer

Neuropati diabetik perifer merupakan sindrom neuropati yang paling umum

ditemukan Secara klinis didapatkan kehilangan sensoris pola length-related dengan

bermula dari jari kaki dan meluas ke telapak kaki dan tungkai dalam distribusi kaus

kaki 123

Gambar 1 Distribusi ldquosarung tangan dan kaus kakirdquo pada neuropati diabetik

perifer 2

Dalam kasus yang berat sering juga didapatkan keterlibatan pada anggota gerak

atas Neuropati otonom subklinis biasanya didapatkan timbul bersamaan Tetapi

jarang ditemukan neuropati otonom klinis yang jelas Manifestasi motorik secara

klinis tidak tampak jelas pada tahap awal penyakit Tetapi seiring perkembangan

penyakit manifestasi motorik akan semakin tampak seperti berkurangnya otot kecil

tangan dan kelemahan anggota gerak789

4

Gambaran klinis utama dari neuropati diabetik perifer adalah kehilangan rasa

sensorik yang tidak disadari oleh pasien atau digambarkan sebagai mati rasa

Beberapa pasien mengalami gejala sensoris progresif seperti

Mengelitik (parestesia)

Nyeri yang membakar

Nyeri tungkai bawah paroksismal

Nyeri seperti ditusuk atau diiris pisau

Nyeri kontak sering diasosiasikan dengan wearing day-time clothes and

bedclothes (stimulus tidak menyakitkan tetapi sering diasosiasikan sebagai

menyakitkan dikenal sebagai alodinia)

Stimulus nyeri ringan dipersepsikan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan

(hiperalgesia)

Nyeri waktu jalan sering digambarkan sebagai lsquoberjalan tanpa alas kaki di

atas kelerengrsquo atau lsquoberjalan tanpa alas kaki pada pasir panasrsquo

Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki

Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramp-like pada

betis10

Nyeri dapat meluas ke dorsum pedis dan menyebar ke seluruh tungkai Beberapa

pasien mungkin hanya mengeluhkan kesemutan pada satu atau dua jari kaki yang

lain mungkin mengalami komplikasi lebih seperti kaki mati rasa atau nyeri neuropati

berat dan tidak dapat respon dengan terapi obat 10

Neuropati diabetik perifer yang menyakitkan sering ditemukan mempengaruhi

sekitar 16-26 dari pasien diabetes semakin terasa pada malam hari dan

menyebabkan gangguan tidur Nyeri neuropati yang berat dan menyakitkan biasanya

ditandai dengan pembatasan kegiatan fisik sehari-hari sehingga tidak mengejutkan

jika gejala depresif merupakan hal yang umum terjadi Pada neuropati lanjut terjadi

ataxia sensoris yang menimbulkan gangguan kemampuan berjalan dan sering

terjatuh terutama jika ada gangguan penglihatan karena retinopati10

5

Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala

diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan

kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi

berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka

karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan

diberikan nasehat untuk perawatan kaki11

Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa

Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari

kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang

berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif

juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle

hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak

ada 91011

Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2

Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat

ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan

muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus

jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas

6

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 4: Neuropati Diabetik.doc

31 Neuropati simetris

a Neuropati diabetik perifer

Neuropati diabetik perifer merupakan sindrom neuropati yang paling umum

ditemukan Secara klinis didapatkan kehilangan sensoris pola length-related dengan

bermula dari jari kaki dan meluas ke telapak kaki dan tungkai dalam distribusi kaus

kaki 123

Gambar 1 Distribusi ldquosarung tangan dan kaus kakirdquo pada neuropati diabetik

perifer 2

Dalam kasus yang berat sering juga didapatkan keterlibatan pada anggota gerak

atas Neuropati otonom subklinis biasanya didapatkan timbul bersamaan Tetapi

jarang ditemukan neuropati otonom klinis yang jelas Manifestasi motorik secara

klinis tidak tampak jelas pada tahap awal penyakit Tetapi seiring perkembangan

penyakit manifestasi motorik akan semakin tampak seperti berkurangnya otot kecil

tangan dan kelemahan anggota gerak789

4

Gambaran klinis utama dari neuropati diabetik perifer adalah kehilangan rasa

sensorik yang tidak disadari oleh pasien atau digambarkan sebagai mati rasa

Beberapa pasien mengalami gejala sensoris progresif seperti

Mengelitik (parestesia)

Nyeri yang membakar

Nyeri tungkai bawah paroksismal

Nyeri seperti ditusuk atau diiris pisau

Nyeri kontak sering diasosiasikan dengan wearing day-time clothes and

bedclothes (stimulus tidak menyakitkan tetapi sering diasosiasikan sebagai

menyakitkan dikenal sebagai alodinia)

Stimulus nyeri ringan dipersepsikan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan

(hiperalgesia)

Nyeri waktu jalan sering digambarkan sebagai lsquoberjalan tanpa alas kaki di

atas kelerengrsquo atau lsquoberjalan tanpa alas kaki pada pasir panasrsquo

Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki

Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramp-like pada

betis10

Nyeri dapat meluas ke dorsum pedis dan menyebar ke seluruh tungkai Beberapa

pasien mungkin hanya mengeluhkan kesemutan pada satu atau dua jari kaki yang

lain mungkin mengalami komplikasi lebih seperti kaki mati rasa atau nyeri neuropati

berat dan tidak dapat respon dengan terapi obat 10

Neuropati diabetik perifer yang menyakitkan sering ditemukan mempengaruhi

sekitar 16-26 dari pasien diabetes semakin terasa pada malam hari dan

menyebabkan gangguan tidur Nyeri neuropati yang berat dan menyakitkan biasanya

ditandai dengan pembatasan kegiatan fisik sehari-hari sehingga tidak mengejutkan

jika gejala depresif merupakan hal yang umum terjadi Pada neuropati lanjut terjadi

ataxia sensoris yang menimbulkan gangguan kemampuan berjalan dan sering

terjatuh terutama jika ada gangguan penglihatan karena retinopati10

5

Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala

diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan

kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi

berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka

karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan

diberikan nasehat untuk perawatan kaki11

Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa

Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari

kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang

berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif

juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle

hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak

ada 91011

Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2

Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat

ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan

muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus

jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas

6

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 5: Neuropati Diabetik.doc

Gambaran klinis utama dari neuropati diabetik perifer adalah kehilangan rasa

sensorik yang tidak disadari oleh pasien atau digambarkan sebagai mati rasa

Beberapa pasien mengalami gejala sensoris progresif seperti

Mengelitik (parestesia)

Nyeri yang membakar

Nyeri tungkai bawah paroksismal

Nyeri seperti ditusuk atau diiris pisau

Nyeri kontak sering diasosiasikan dengan wearing day-time clothes and

bedclothes (stimulus tidak menyakitkan tetapi sering diasosiasikan sebagai

menyakitkan dikenal sebagai alodinia)

Stimulus nyeri ringan dipersepsikan sebagai nyeri yang sangat menyakitkan

(hiperalgesia)

Nyeri waktu jalan sering digambarkan sebagai lsquoberjalan tanpa alas kaki di

atas kelerengrsquo atau lsquoberjalan tanpa alas kaki pada pasir panasrsquo

Sensasi panas atau dingin pada telapak kaki

Rasa gatal yang persisten pada telapak kaki dan sensasi cramp-like pada

betis10

Nyeri dapat meluas ke dorsum pedis dan menyebar ke seluruh tungkai Beberapa

pasien mungkin hanya mengeluhkan kesemutan pada satu atau dua jari kaki yang

lain mungkin mengalami komplikasi lebih seperti kaki mati rasa atau nyeri neuropati

berat dan tidak dapat respon dengan terapi obat 10

Neuropati diabetik perifer yang menyakitkan sering ditemukan mempengaruhi

sekitar 16-26 dari pasien diabetes semakin terasa pada malam hari dan

menyebabkan gangguan tidur Nyeri neuropati yang berat dan menyakitkan biasanya

ditandai dengan pembatasan kegiatan fisik sehari-hari sehingga tidak mengejutkan

jika gejala depresif merupakan hal yang umum terjadi Pada neuropati lanjut terjadi

ataxia sensoris yang menimbulkan gangguan kemampuan berjalan dan sering

terjatuh terutama jika ada gangguan penglihatan karena retinopati10

5

Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala

diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan

kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi

berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka

karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan

diberikan nasehat untuk perawatan kaki11

Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa

Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari

kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang

berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif

juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle

hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak

ada 91011

Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2

Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat

ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan

muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus

jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas

6

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 6: Neuropati Diabetik.doc

Penderita neuropati diabetik perifer bisa saja tidak memiliki berbagai gejala

diatas tetapi datang dengan ulkus kaki Keadaan ini memaksa perlunya pemeriksaan

kaki semua penderita diabetes secara seksama untuk mengidentifikasi

berkembangnya ulserasi kaki Kaki yang mati rasa merupakan risiko terjadinya luka

karena suhu atau mekanik karena itu pasien harus diingatkan akan hal ini dan

diberikan nasehat untuk perawatan kaki11

Neuropati diabetik perifer mudah dideteksi dengan pemeriksaan klinis biasa

Kelainan yang paling sering adalah berkurang atau hilangnya sensasi vibrasi pada jari

kaki dengan menggunakan garputala 128 Hz Kehilangan sensasi saraf sensoris yang

berat melibatkan semua hal (sensasi suhu tekanan dan nyeri) termasuk proprioseptif

juga akan berkurang ditandai tanda Romberg yang positif Refleks tendon ankle

hilang dan dengan semakin beratnya neuropati refleks lutut juga berkurang atau tidak

ada 91011

Gambar 2 Contoh distribusi tipikal defisit sensorik (titik sensasi suhu garis sensasi nyeri garis silang sensasi sentuh) 2

Kekuatan otot pada awalnya akan normal walaupun kelemahan ringan dapat

ditemukan pada ekstensor jari kaki Semakin progresif akan ditemukan gangguan

muskular generalisata khususnya pada otot kecil tangan dan kaki Pergerakan halus

jari juga terkena dan timbul kesulitan dalam memegang benda kecil Deformitas

6

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 7: Neuropati Diabetik.doc

seperti bunion dapat membentuk fokus ulserasi dan deformitas yang lebih ekstrim

seperti artropati Charcot semakin meningkatkan resiko

b Nyeri neuropati akut

Nyeri neuropati akut merupakan suatu sindrom neuropati sementara yang ditandai

dengan nyeri akut pada tungkai bawah Neuropati akut tampak dalam bentuk simetris

dan relatif jarang terjadi Nyeri selalu membuat stres penderita dan kadang membuat

tidak mampu bekerja Terdapat dua sindrom yang berbeda pertama yang terjadi

dalam kontrol glikemik yang buruk dan kedua akibat perbaikan cepat kontrol

metabolik setelah memulai insulin (neuritis insulin) Biasanya gejala sembuh dalam

waktu 12 bulan 2121314

c Neuropati otonom

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung tekanan darah dan

kadar gula darah Selain itu mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan

pada pencernaan miksi respon seksual dan penglihatan Juga mempengaruhi sistem

yang memperbaiki kadar gula darah ke normal sehingga tanda-tanda hipoglikemia

seperti keringat dingin gemetar dan palpitasi menghilang Secara keseluruhan

kerusakan terjadi difus pada saraf parasimpatik dan simpatik terutama pada penderita

diabetes dengan neuropati perifer difus 15

Sistem pencernaan

Kerusakan saraf pada saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi Selain

itu dapat juga menyebabkan hilangnya motilitas dan pengosongan lambung yang

terlalu lambat sehingga menimbulkan gastroparesis Gastroparesis berat

menyebabkan nausea dan muntah persisten sendawa dan tidak nafsu makan 16-18

7

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 8: Neuropati Diabetik.doc

Gambar 3 Radiografi menunjukkan retensi makanan disebabkan oleh gastroparesis15

Gastroparesis juga menyebabkan fluktuasi gula darah akibat pencernaan makanan

abnormal Kerusakan esofagus dapat juga menimbulkan kesukaran menelan

sedangkan akibat gangguan pada usus dapat timbul konstipasi bergantian dengan

diare yang sering tidak terkonrol terutama pada malam hari dan keseluruhan

menimbulkan penurunan berat badan

Sistem kardiovaskuler

Jantung dan sistem sirkulasi merupakan bagian dari sistem kardiovaskuler untuk

mengontrol sirkulasi darah Kerusakan saraf otonom pada sistem kardiovaskuler

menganggu kemampuan tubuh untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung

sehingga timbul hipotensi postural setelah duduk atau berdiri dan pasien akan

merasakan kepala yang ringan melayang atau bahkan terjadi sinkop Kerusakan saraf

otonom yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut jantung takikardi

sebagai respon terhadap fungsi tubuh saat normal dan latihan 19-22

Kelenjar keringat

Neuropati otonom dapat mengenai saraf yang mengatur kelenjar keringat sehingga

tubuh tidak dapat mengatur suhu dengan baik dan biasanya timbul keringat

berlebihan saat makan dan malam hari Jika hal ini didapatkan maka gejala biasanya

akan menetap Anhidrosis kaki akibat denervasi simpatis merupakan faktor kontribusi

terjadinya kaki diabetik karena kulit kering dan mudah tergores 11522

8

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 9: Neuropati Diabetik.doc

Mata

Neuropati otonom juga bisa menyebabkan gangguan pada pupil sehingga menjadi

kurang responsif terhadap cahaya dan mengalami penglihatan yang kurang jelas bila

cahaya dinyalakan mendadak pada kamar yang gelap atau mengalami kesukaran

mengemudikan kendaraan pada malam hari 115

Traktus urinarius dan organ seks

Neuropati otonom seringkali mempengaruhi organ yang mengontrol miksi dan

fungsi seksual Kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna kandung kemih

dan menimbulkan retensio urin sehingga bakteri dapat tumbuh dalam kandung kemih

dan ginjal akibatnya sering terjadi infeksi pada traktus urinarius Selain itu dapat juga

terjadi inkontinensia urin karena pasien tidak dapat merasakan kapan kandung kemih

penuh dan tidak dapat mengontrol otot-otot untuk miksi Neuropati otonom dapat

mengurangi respon seksual pada pria dan wanita Pria akan mengalami gangguan

ereksi atau bisa mencapai klimaks seksual tanpa ejakulasi sedangkan pada wanita

akan mengalami kesukaran lubrikasi dan orgasme 11523-25

Kurang respon terhadap hipoglikemia

Umumnya bila kadar gula darah menurun di bawah 70 akan timbul gejala seperti

gemetar palpitasi keringat dingin namun pada penderita diabetes dengan gangguan

neuropati otonom ini tidak akan merasakan gejala hipoglikemia sehingga

hipoglikemia akan sulit dideteksi 115

32 Neuropati asimetris

Neuropati asimetris atau neuropati fokal adalah komplikasi yang sudah dikenal

pada komplikasi diabetes Biasanya onsetnya cepat dan cepat pula sembuh Hal ini

berbeda dengan neuropati diabetik perifer kronis dimana tidak ada perbaikan atas

gejala pada beberapa tahun setelah onset

a Amiotrofi diabetik (neuropati motorik proksimal)

9

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 10: Neuropati Diabetik.doc

Sindrom dari kelemahan dan atropi tungkai asimetris proksimal progresif pertama

kali digambarkan oleh Garland sebagai amiotrofi diabetik Istilah ini juga dikenal

sebagai ldquoneuropati motorik proksimal neuropati diabetik lumbosakral

radikulopleksus atau neuropati femoralrdquo Penderita merasakan nyeri yang berat pada

paha bagian dalam kadang dirasakan seperti terbakar dan meluas sampai ke lutut

Penderita diabetes melitus tipe 2 diatas usia 50 tahun sering terkena

Pada pemeriksaan ditemukan kerusakan otot quadriceps ditandai kelemahan fungsi

kelompok otot ini meskipun otot fleksor dan abduktor panggul dapat juga

terpengaruh Adductor paha gluteus dan otot hamstring juga terkait Gerakan lutut

biasanya berkurang atau tidak ada Kelemahan dapat berakibat pada kesulitan untuk

bangkit dari kursi yang randah atau menaiki tangga Gangguan sensorik jarang terjadi

dan jika ada biasanya bersamaan dengan neuropati diabetik perifer 9-1113

Penyebab dari amiotrofi diabetik tidak diketahui Biasanya cenderung terjadi

bersamaan neuropati diabetik perifer Beberapa orang menyatakan bahwa kombinasi

gambaran fokal tumpang tindih dengan neuropati perifer difus menunjukkan

kerusakan vaskular pada akar saraf femoral sebagai penyebab kondisi ini

Gambar 4 Amiotrofi diabetik (proksimal neuropati) 2

10

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 11: Neuropati Diabetik.doc

Pengelolaan nyeri amiotrofi diabetik tidak berbeda untuk neuropati diabetik perifer

Pasien seharusnya diedukasi dan diyakinkan bahwa kondisi ini dapat disembuhkan

Beberapa pasien mengalami perbaikan dengan fisioterapi untuk memperkuat otot

quadriceps 9-1113

b Mononeuropati kranial

Mononeuropati kranial yang paling sering ditemukan adalah kelumpuhan saraf

ketiga kranial Pasien datang dengan nyeri tiba-tiba di belakang dan atas mata

mendahului ptosis dan diplopia Proses penyembuhan memerlukan waktu lebih dari

tiga bulan 210

c Radikulopati trunkal

Radikulopati trunkal atau neuropati torakoabdominal pada penderita diabetes

ditandai dengan onset nyeri akut pada distribusi dermatomal di atas toraks atau

abdomen diikuti gangguan sensoris kutaneus atau hiperestesi Nyeri biasanya

unilateral dan herniasi otot abdomen dapat terjadi walaupun jarang 2101213

Gambar 5 Neuropati diabetik trunkal (neuropati atau radikulopatitorakoabdominal) 2

Beberapa pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen dan menjalani berbagai

pemeriksaan yang tidak perlu seperti barium enema kolonoskopi dan bahkan

11

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 12: Neuropati Diabetik.doc

laparotomi Penyembuhan biasanya dalam beberapa bulan meskipun gejala dapat

menetap dalam beberapa tahun 121013

d Pressure palsies

Sindrom Carpal Tunnel

Beberapa saraf penderita diabetes rentan terhadap tekanan pada diabetes

Pasien biasanya mengeluh nyeri dan parestesi pada tangan yang kadang

menyebar ke seluruh lengan khususnya pada malam hari Pada kasus yang

berat pemeriksaan klinis dapat menunjukkan berkurangnya sensasi daerah

tengah tangan dan kerusakan pada otot thenar

Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan mudah menggunakan pemeriksaan

konduksi saraf medianus dan penatalaksanaan melibatkan pembedahan

dekompresi pada carpel tunnel di bagian pergelangan tangan Respons atas

pembedahan biasanya bagus meskipun gejala nyeri sering berulang

dibandingkan pasien yang tidak diabetes

Entrapment saraf ulnaris dan saraf terisolir lainnya

Saraf ulnaris juga rentan terhadap tekanan pada siku berakibat pada

kerusakan dorsal interossei khususnya pada dorsal interosseous yang pertama

Pada anggota tubuh bagian bawah peroneal (lateral popliteal) adalah saraf

yang paling sering terkena Kompresi pada kepala fibula yang menyebabkan

foot drop Sayangnya penyembuhan secara menyeluruh jarang terjadi Saraf

lateral kutaneus pada paha biasanya juga terkena akibat entrapment neuropati

diabetik

33 Disfungsi Susunan Saraf Pusat

Perhatian terhadap kelainan susunan saraf pusat sangat relatif sedikit pada pasien

neuropati diabetik Penelitian autopsi sebelumnya pada pasien diabetes mendapatkan

lesi degeneratif difus di sistem saraf pusat termasuk demielinisasi dan hilangnya

silinder akson pada kolum posterior degenerasi neuron kortikal dan abnormalitas

12

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 13: Neuropati Diabetik.doc

otak tengah dan serebelum yang dideskripsikan sebagai mielopati diabetik dan

ensefalopati diabetik

Penelitian yang mengevaluasi fungsi sistem saraf pusat pasien diabetes

menggunakan evoked-potential sebagai respon terhadap stimulasi saraf tepi dan tes

neurofisiologis menggambarkan hasil adanya defisit konduksi spinal atau supraspinal

(sentral) atau disfungsi kognitif tetapi derajat disfungsi sepanjang jalur aferen

somatosensorik pada pasien diabetes tipe 1 tergantung pada derajat neuropati perifer

dan tidak berhubungan dengan diabetes atau kontrol glikemik dan dapat dicirikan

dengan gangguan kompleks sensori kortikal dan perifer Magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukkan peningkatan frekuensi lesi subkorteks dan batang otak pasien

diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik Pasien neuropati diabetik menunjukkan

area chord yang lebih kecil pada C45 dan T34 Menggunakan positron emission

tomography (PET) dan [18F]-2-deoxy2-fluoro-D-glucose didapatkan penurunan

metabolisme glukosa otak pada pasien diabetes tipe 1 dengan neuropati diabetik jika

dibandingkan dengan pasien diabetes baru dan subyek sehat Pengukuran

spektroskopik metabolit otak seperti N-acetyl aspartate (NAA) dalam thalamus

mendapatkan rasio kreatininNAA lebih rendah menyatakan disfungsi neuronal

thalamus pada neuropati diabetik Dengan demikian terdapat sekumpulan bukti yang

menyatakan keterlibatan neuropati pada tingkat spinal dan sentral merupakan

gambaran diabetik neuropati tetapi tidak jelas apakah kejadian tersebut primer atau

sekunder 2

13

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 14: Neuropati Diabetik.doc

BAB IV

PATOGENESIS

Banyak etiologi berperan serta dalam berbagai sindrom neuropati pada penderita

diabetes Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik sama seperti komplikasi mikrovaskuler diabetes lainnya

Penelitian patofisiologi molekuler dan biokimia neuropati diabetik difokuskan pada

jalur metabolisme glukosa 7

Jalur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah fluks glukosa melalui jalur

poliol jalur hexosamine aktivasi isoform protein kinase C (PKC) yang berlebihan

akumulasi dari advanced glycation endproducts (AGEs) Peningkatan stres oksidatif

dalam sel menyebabkan aktivasi jalur polimerase (PARP) dengan meregulasi ekspresi

gen yang terlibat dalam promosi reaksi inflamasi dan disfungsi neuronal Neuropati

diabetik terjadi karena hiperglikemia yang menyebabkan penurunan aliran

neurovaskuler mulai dari iskemia sampai kerusakan neuronal (lihat gambar 6)712

41 Jalur Poliol

14

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 15: Neuropati Diabetik.doc

Enzim aldose reduktase mereduksi glukosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase (SDH) mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa Kedua enzim ini

secara berlebihan diekspresikan pada jaringan yang rentan terhadap komplikasi

diabetes Hiperglikemia mengaktivasi jalur aldose reduktase dalam jumlah besar

Peningkatan fluks melalui jalur aldose reduktase menyebabkan peningkatan sorbitol

intraseluler keadaan hipertonis intraseluler relatif dan efluks kompensasi osmolit lain

seperti mioinositol (penting dalam tranduksi sinyal) dan taurin (antioksidan)

Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase (NADPH) digunakan

oleh aldose reduktase-diperantarai oleh reduksi glukosa menjadi sorbitol dan NADPH

habis untuk regenerasi glutation tereduksi (GSH) sehingga terjadi stress oksidatif 27-31

Gambar 6 Skema efek hiperglikemia terhadap jalur biokimia pada neuropati diabetes7

Langkah kedua dalam jalur poliol yaitu oksidasi sorbitol menjadi fruktosa melalui

sorbitol dehidrogenase Pembentukan fruktosa meningkatkan glikasi disertai

15

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 16: Neuropati Diabetik.doc

penurunan NADPH memperbanyak terjadinya ketidakseimbangan redoks Aktivasi

aldose reduktase juga meningkatkan pembentukan diasilgliserol yang akan

menganggu jalur PKC 27-31

42 Jalur Hexosamine

Jalur hexosamine diimplikasikan sebagai faktor tambahan dalam patologi diabetes

yang diinduksi stress oksidatif dan komplikasinya Fruktose-6 fosfat merupakan

metabolik intermediat glikolisis Selama metabolisme glukosa beberapa fruktosa 6-

fosfat mengalami shunt dari jalur glikolitik menjadi jalur hexosamine Disini fruktosa

6-fosfat dikonversi menjadi glukosamin-6 fosfat oleh glutamine fruktosa-6 fosfat

aminotransferase Glukosamin-6 fosfat kemudian dikonversi menjadi uridine

diphospate-N-acetyl glucosamine (UDPGlcNAc) molekul yang terikat pada serin dan

treonin residu faktor transkripsi Kondisi hiperglikemia membentuk fluks tambahan

melalui jalur hexosamine dan menyebabkan kelebihan GlcNAc serta modifikasi

ekspresi gen abnormal 727-31

Secara spesifik kondisi hiperglikemia dan kelebihan GlcNAc menyebabkan

peningkatan Sp1 suatu faktor transkripsi terlibat dalam komplikasi diabetik Sp1

bertanggungjawab dalam ekspresi banyak gen glukosa-induced housekeeping

termasuk transforming growth factor-β1 (TGF- β1) dan plasminogen activator

inhibitor-1 (PAI-1) Ekspresi berlebihan TGF-β1 menyebabkan peningkatan produksi

matriks kolagen sehingga meningkatkan fibrosis endotel dan penurunan proliferasi sel

mesangial Ekspresi berlebihan PAI-1 meningkatkan mitosis sel otot polos vaskuler

yang memegang peranan dalam arterosklerosis PAI-1 tidak hanya diupregulasi

melalui jalur hexosamine tetapi juga jalur PKC Jadi dua jalur berbeda menyebabkan

komplikasi diabetik melalui mekanisme yang sama 7

Selain itu diketahui bahwa GlcNAc menganggu fungsi sel beta dengan

menginduksi stres oksidatif peningkatan glutamine fructose-6 phosphate

aminotransferase atau glukosamin menyebabkan peningkatan kadar hidrogen

peroksida dan penurunan ekspresi gen insulin glucose transporter 2 dan glucokinase

16

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 17: Neuropati Diabetik.doc

43 Jalur Protein Kinase C

Jalur protein kinase C (PKC) merupakan mekanisme tambahan dimana

hiperglikemia menyebabkan kerusakan pada jaringan yang rentan komplikasi

Peningkatan kadar glukosa menstimulasi diacyglycerol (DAG) yang selanjutnya

meningkatkan PKC Peningkatan produksi isoform PKC terlibat dalam ekspresi

berlebihan protein angiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF) PAI-1

NF-κB TGF-β dan perkembangan komplikasi diabetik seperti retinopati nefropati

serta penyakit kardiovaskuler 727-31

Aktivasi jalur PKC menyebabkan vasokontriksi dan permeabilitas kapiler

sehingga menyebabkan hipoksia angiogenesis penebalan membran basalis dan

proliferasi endotel Perubahan dalam aliran darah neurovaskuler ini merupakan

sumber peranan PKC pada neuropati walaupun penelitian lebih jauh diperlukan

untuk mengetahui hubungannya Aktivasi PKC juga menganggu fungsi pompa Na-K

ATPase dan enzim lain yang penting untuk konduksi saraf Aktivasi isoform PKC

lainnya menunjukkan penurunan aktivitas Na-K ATPase pada sel otot polos dan

menormalkan aktivitas saraf perifer

44 Jalur Advanced Glycation Endproducts

Reaksi non-enzimatik antara reduksi gula atau oxaldehide dan proteinlemak

menghasilkan advanced glycation endproducts (AGEs) Tiga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentukan dikarbonil reaktif (prekursor AGE) 1)

oksidasi glukosa membentuk glioxal (2) degradasi produk Amadori dan 3)

penyimpangan metabolisme intermediate glikolitik menjadi metilglioxal 7

AGEs merupakan modifikasi heterogen biomolekul intraseluler dan ekstraseluler

Metilglioxal merupakan dikarbonil sangat reaktif yang menginduksi sensitivitas

kerusakan vaskuler sel endotel Protein AGEs ekstraseluler termasuk protein plasma

dan matriks merusak adhesi seluler dan mengaktivasi reseptor AGEs (RAGE)

Interaksi AGE-RAGE mengaktivasi transcription factor nuclear factor kappa B (NF-

17

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 18: Neuropati Diabetik.doc

κB) NF-κB meregulasi sejumlah aktivitas termasuk inflamasi dan apoptosis Aktivasi

RAGE neuronal menginduksi stres oksidatif melalui aktivitas NADPH oksidase

Peningkatan kadar AGE dan RAGE ditemukan dalam jaringan diabetik manusia

Secara kolektif kerusakan biokimia yang diinduksi AGEs menyebabkan kerusakan

aliran darah saraf dan hilangnya dukungan neurotrofik 27-31

45 Jalur Poli (ADP-ribosa) polimerase

Poli(ADP-ribosa)polimerase (PARP) ditemukan dalam sel Schwann sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam glukotoksisitas PARP merupakan enzim inti

yang berhubungan erat dengan stres oksidatif-nitrosatif radikal bebas dan oksidan

Bukti terakhir juga menyatakan bahwa PARP menyebabkan dan diaktivasi oleh stres

oksidatif PARP bekerja melalui pembelahan nicotinamide adenine dinucleotide

(NAD) menjadi nicotinamide dan residu ADPribose yang terikat dalam protein inti

Hasil dari proses ini termasuk deplesi NAD perubahan transkripsi dan ekspresi gen

peningkatan radikal bebas dan konsentrasi oksidan serta pengalihan intermediate

glikolitik ke jalur patogen seperti pembentukan PKC dan AGE PARP terlibat dalam

manifestasi abnormal klinis seperti penurunan kecepatan konduksi saraf neuropati

serabut kecil abnormalitas neurovaskuler retinopati hiperalgesia termal mekanikal

serta taktil alodinia 727-31

46 Stres Oksidatif dan Apoptosis

Jalur AGEs poliol hexosamine PKC dan PARP terlibat dalam kerusakan

neuronal dengan secara langsung merusak kapasitas redoks sel baik melalui

pembentukan langsung reactive oxygen species (ROS) atau oleh deplesi komponen

penting siklus glutation 7

Jalur hexosamine PKC dan PARP merusak melalui ekspresi protein inflamasi

Progresivitas neuropati diabetik sepanjang distal-proksimal akson menyatakan bahwa

kerusakan awal berada di akson Akson sangat rentan terhadap kerusakan akibat

hiperglikemia dikarenakan efek langsung hiperglikemia terhadap suplai aliran darah

18

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 19: Neuropati Diabetik.doc

saraf dan sejumlah besar mitokondria akson Banyak bukti menyatakan bahwa

lingkungan hiperglikemia bersama suplai darah yang buruk menyebabkan beban

berlebihan terhadap kapasitas metabolik mitokondria sehingga menghasilkan stres

oksidatif Stres oksidatif ini menyebabkan kerusakan mitokondria diikuti dengan

degenerasi aksonal dan kematian

Kerusakan mitokondria terjadi akibat pembentukan berlebihan ROS dan reactive

nitrogen species (RNS) ROS seperti superoksida dan hidrogen peroksida dihasilkan

di bawah kondisi normal melalui rantai transfer elektron mitokondria dan secara

normal dilepaskan oleh agen detoksifikasi seluler seperti superoxide dismutase

katalase dan glutation Hiperglikemia menyebabkan peningkatan aktivitas

mitokondria sehingga meningkatkan produksi ROS

Peroksinitrit (RNS utama) dibentuk oleh reaksi superoksida dan nitric oxide

(NO) RNS memicu sejumlah efek sitotoksik termasuk nitrosilasi protein dan aktivasi

PARP Kelebihan pembentukan ROSRNS membebani kapasitas alamiah antioksidan

sel menyebabkan kerusakan lipid protein dan DNA Kerusakan tersebut

memperburuk fungsi sel dan integritasnya Mitokondria rentan terhadap kerusakan ini

karena merupakan asal dari pembentukan ROSRNS

Stres oksidatif seluler semakin meningkat bila hiperglikemia menyebabkan

produksi berlebihan superoksida sebagai produk fosforilasi oksidatif mitokondria

Produksi berlebihan superoksida juga menghambat GADPH menyebabkan

akumulasi intermediate glikolitik upstream Kerusakan seluler lanjut dan penurunan

aliran darah saraf serta iskemia terjadi karena intermediate tersebut memperbanyak

produksi aldose reduktase hexosamine PKC dan AGEs Secara ringkas stres

oksidatif dan ROS menghubungkan jalur metabolik dan mediator fisiologis yang

terlibat pada disfungsi progresif kerusakan dan hilangnya serabut saraf pada

neuropati diabetik

Pembentukan ROS mengawali siklus dimana stres oksidatif sendiri menganggu

mekanisme antioksidan alamiah Stres oksidatif tidak hanya merusak DNA protein

dan membran mitokondria tetapi juga mengawali jalur sinyal yang menyebabkan

19

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 20: Neuropati Diabetik.doc

destruksi mitokondrial terlokalisir disebut mitoptosis yang selanjutnya memicu

apoptosis 727-31

47 Inflamasi

Agen inflamasi termasuk protein C-reaktif dan TNF-α didapatkan pada diabetes

melitus tipe 1 dan 2 Kadar tinggi protein ini berhubungan dengan insidens neuropati

Ketika kelebihan glukosa dipintas melalui jalur alternatif metabolik seperti fructose-6

phospate atau diasilgliserol intermediate signalling dan modifikasi transcription

factor menyebabkan peningkatan TGF-β dan NF-κB Pemecahan glikolitik triose

fostat akan membentuk AGEs AGE ekstraseluler lainnya mengaktivasi RAGE yang

juga menimbulkan signaling inflamasi intraseluler untuk upregulasi NF-κB

Semua mekanisme inflamasi pada neuropati diabetik merupakan akibat dari

aktivasi NF-κB Aktivasi kronis NF-κB menyebabkan pembuluh darah dan sel saraf

lebih rentan terhadap kerusakan akibat reperfusi iskemia Reperfusi-iskemia

mengakibatkan terjadinya infiltrasi luas monosit makrofag dan inflitrasi sedang

granulosit pada saraf tepi diabetik Sitokin yang diinduksi oleh NF-κB dalam sel

endotel sel Schwann dan neuron juga menyebabkan rekruitmen makrofag pada saraf

diabetik Makrofag menyebabkan neuropati diabetik melalui sejumlah mekanisme

termasuk produksi ROS sitokin dan protease yang menimbulkan kerusakan mielin

dan kerusakan oksidatif seluler Rekruitment berlebihan makrofag menganggu

regenerasi neuropati diabetik 727-31

48 Growth factor 727-31

Growth factor membantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup neuron

Neuropati diabetik diketahui mengalami degenerasi neuronal dan kerusakan sel

Schwann gangguan growth factor seperti nerve growth factor (NGF) insulin-like

growth factor (IGF) dan neurotrophin 3 (NT-3) yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik Faktor-faktor ini terikat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

20

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 21: Neuropati Diabetik.doc

Kadar ekspresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati diabetik

NGF merupakan growth factor yang paling banyak dipelajari pada neuropati diabetik

NGF diproduksi oleh otot dan keratinosit dan reseptor trkA-nya diekspresikan pada

neuron simpatis dan sensoris Kadar NGF berkurang pada berbagai model diabetik

Tetapi ketika kadar glukosa kembali normal maka kadar NGF juga kembali normal

Hal ini menunjukkan bahwa diabetes baik oleh karena hiperglikemia maupun

kekurangan insulin mempunyai kemampuan meregulasi growth factor Tetapi

beberapa penelitian lain menunjukkan hasil berbeda mengenai kadar ekspresi NGF

ini Sama seperti pada NGF IGF I dan II diregulasi juga dibawah kondisi diabetik

melalui pemberian insulin

NT-3 diekspresikan pada otot dan kulit NT-1 dapat bersinyal melalui trkA dan B

dan umumnya melalui trkC Seperti trkB trkC ditemukan pada motor neuron dan

populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadap

proprioseptif dan sensasi taktil Sama seperti penelitian dengan growth factor lainnya

perubahan pada ekspresi NT-3 di diabetes belum secara konsisten tercatat Kadar

protein NT-3 diupregulasi pada saraf suralis dengan kadar mRNA yang dilaporkan

dapat meningkat dan menurun7

Akibat proses-proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf atrofi akson edema nodus Ranvier disfungsi aksoglia dan edema

endoneurial keadaan ini menyebabkan terjadinya perubahan struktural saraf perifer

yaitu

- Degenerasi Wallerian

Mengenai akson dan selubung myelin akson yang terputus dari pusat akan

menyusut akson dan myelin terpecah destruksi oleh makrofag degenerasi

terjadi pada bagian proksimal sepanjang 1-2 segmen perubahan perikarion

badan Nissl terpecah dan menghilang nukleus pindah ke pinggir sel sel

Schwann berproliferasi terjadi lesi transversa pada berkas saraf

- Degenerasi aksonal

21

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 22: Neuropati Diabetik.doc

Degenerasi akson pertama kali terjadi terutama pada bagian distal selanjutnya

berkembang ke proksimal proses selanjutnya seperti degenerasi Wallerian

- Demielinisasi dan remielinisasi sel Schwann

Lesi terjadi pada sel Schwann demielinisasi dimulai di daerah nodus Ranvier

meluas ke segmen internodus destruksi oleh sel makrofag terjadi

remielinisasi pada sel Schwann keadaan ini dapat terjadi berulang-ulang

sehingga terjadi proliferasi sel Schwann yang tersusun konsentris berlapis-

lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf 2730

Manifestasi neuropati diabetik yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

adalah rasa nyeri Nyeri neuropati diabetik merupakan salah satu gejala positif dari

neuropati diabetik perifer Patofisiologi timbulnya gejala nyeri masih banyak yang

belum dimengerti dan alur neurologik terjadinya nyeri juga masih membingungkan

Pada model hewan menunjukkan adanya kepekaan dari akson perifer yang cedera dan

sistem saraf pusat Kepekaan saraf perifer ditunjukkan dengan tanggapan yang

berlebihan dari saluran natrium dan khususnya reseptor adrenergik pada aferen

perifer yang tidak bermielin juga dikeluarkan sejumlah peptida terutama 11-

aminoacid peptide substance P yang merupakan vasodilator kuat dan penarik kimia

untuk sel darah putih serta menyebabkan lepasnya histamine dan serotonin dari

platelet Sedangkan perubahan saraf pusat ditunjukkan dengan peningkatan

sensitivitas dari reseptor N-methyl-D-aspartate (NDMA) juga reseptor glutamine-

activated yang mengubah reseptor opiate dan neuropeptida lainnya32-33

Pada beberapa peneliti menduga bahwa nyeri ini berkaitan dengan terjadinya

degenerasi serabut kecil tidak bermielin tipe C nosiseptif dan sedikit serabut

bermielin A delta namun berkaitan dengan serabut bermielin besar Setelah terjadi

cedera pada saraf perifer karena kadar gula darah tinggi yang berlangsung lama

beberapa serabut C akan mengalami kehilangan kontak sinaptik dengan medula

spinalis dan terjadi degenerasi aksonal Sebagai mekanisme kompensasi pada serabut

besar bermielin akan timbul tunas di daerah yang mengalami kehilangan sinap yaitu

22

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 23: Neuropati Diabetik.doc

di daerah superfisial dari kornu dorsalis medula spinalis Pada keadaan yang sama

pembentukan tunas kolateral serabut besar juga timbul cetusan ektopik abnormal hal

ini merupakan penggerak utama terjadinya nyeri neuropati Teori ini didukung

dengan percobaan bahwa anestesi lokal dosis rendah dapat menahan cetusan ektopik

dengan menghasilkan efek analgesik bermakna pada hewan percobaan dan percobaan

klinik dengan nyeri neuropati Komponen nyeri neuropati lain adalah hilangnya

inhibisi pada medula spinalis (terjadinya degenerasi dari γ-aminobutyric acid =

GABA-ergik pada kornu dorsalis) memperlihatkan adanya eksitotoksisitas dengan

pengeluaran glutamate dan aspartat yang berlebihan 133-34

23

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 24: Neuropati Diabetik.doc

BAB V

DIAGNOSIS

51 Anamnesis

Melalui anamnesis dapat dicari keluhan atau gejala yang berhubungan dengan

neuropati diabetik seperti

Gangguan sensorik gejala negatif muncul berupa rasa baal rasa geli seperti

memakai sarung tangan sering menyerang distal anggota gerak terutama

anggota gerak bawah Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala

di atas

Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri

neuropati diabetik Pada tahap awal diperlukan riwayat nyeri lokasi nyeri

kualitas nyeri distribusi nyeri bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau

sentuhan faktor yang meringankan atau memperberat Pasien dapat memberi

keluhan lebih dari satu tipe nyeri riwayat nyeri dapat membantu penderita

untuk mengumpulkan keterangan mengenai nyeri apakah tipe neuropati atau

nosiseptif yaitu terjadinya nyeri yang merupakan respon dari aktivitas reseptor

nyeri terhadap stimulus noksisousUntuk menentukan tingkat beratnya nyeri

atau yang berhubungan dengan karakteristik pola nyeri dapat menggunakan

kuesioner nyeri McGill (MPQ) Sementara untuk menentukan ada atau

tidaknya nyeri dapat menggunakan Visual Analog Scale

24

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 25: Neuropati Diabetik.doc

Gangguan motorik dapat berupa gangguan koordinasi parese proksimal dan

atau distal manifestasinya berupa sulit naik tangga sulit bangkit dari kursi

atau lantai sering terjatuh sulit bekerja atau mengangkat lengan ke atas bahu

gerakan halus tangan terganggu mudah tersandung kedua kaki mudah

bertabrakan

Gejala otonom berupa gangguan berkeringat perasaan melayang pada posisi

berdiri sinkop saat buang air besar batuk atau bersin impotensi sulit

ejakulasi ejakulasi retrograde sulit menahan buang air besar atau kecil diare

saat malam hari konstipasi gangguan adaptasi dalam gelap dan terang 1791035

52 Pemeriksaan fisik 1791035

Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada semua sistem

tubuh berkaitan dengan komplikasi yang mungkin terjadi pada DM termasuk

pemeriksaan tekanan darah dan denyut jantung Pasien dengan gejala atau tanda

gangguan pada ekstremitas perlu dilakukan pemeriksaan bising dan denyut nadi

perifer karena ada kemungkinan terjadi gangguan vaskuler oklusif Bila ada keluhan

lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan kulit dilakukan

terutama pada daerah kaki apakah ada luka yang sembuhnya lambat atau ulkus

Pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan saraf kranial tonus otot kekuatan

adanya fasikulasi atrofi pemeriksaan refleks tendon dalam patella dan Achilles

Observasi mengenai cara berjalan berjalan di tempat berjalan dengan jari kaki dan

tumit Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi temperatur raba

dan pemeriksaan propioseptif

53 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Semua pasien dengan neuropati diabetik harus dilakukan pemeriksaan gula

darah urinalisis kadar HbA1c kolesterol total kolesterol HDL dan LDL

trigliserida asam urat serta pemeriksaan lain bila ada indikasi seperti elektrolit

25

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 26: Neuropati Diabetik.doc

hitung jenis sel darah serum protein elektroforesis vitamin B12 folat keratin

kinase laju endap darah antibodi antinuclear fungsi tiroid dan

elektrokardiografi 12103435

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pemeriksaan MRI servikal torakal dan

atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati CT mielogram

merupakan suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan lesi kompresi dan

keadaan patologis lain di kanalis spinal pada radikulopleksopati lumbosakral

dan neuropati torakoabdominal MRI otak digunakan untuk menyingkirkan

aneurisma intrakranial lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus

okulomotorius 12103435

Consensus Development Conference pada Standarized Measure in Diabetic

Neuropathy merekomendasikan lima pengukuran yang dilakukan dalam diagnosis

neuropati diabetik sebagai berikut

1 Pengukuran klinis

2 Analisis morfologi

3 Pengukuran elektrodiagnostik

4 Tes kuantitatif sensoris dan

5 Tes sistem saraf otonom

1 Alat skrining klinis

Kebanyakan instrumen skrining untuk neuropati diabetik bersifat non-invasif

murah sensitif dan endpoint prediktif klinis tinggi Sejumlah sistem skoring diajukan

untuk menilai secara klinis defisit neurologis sehingga dapat diketahui adanya dan

beratnya neuropati Pendekatan ini dimulai oleh Dyck dkk pada Mayo Clinic yang

membuat Neuropathy Disability Score (Mayo NDS) Tetapi sistem skoring tersebut

memerlukan keahlian seorang neurolog Modifikasi NDS pertama dibuat oleh Young

26

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 27: Neuropati Diabetik.doc

dkk dapat dilakukan oleh non-spesialis dan mempunyai jumlah total 28 terhadap

defisit sensoris dan refleks Skor sensoris merupakan evaluasi nyeri (pin prick)

sentuh (wol katun) dingin (garpu tala yang dimasukkan ke dalam air es) vibrasi

(garpu tala 128 Hz) digradasikan sesuai lokasi anatomi yang terganggu (tidak ada

abnormalitas [0] ibu jari [1] kaki tengah [2] ankle [3] tengah tungkai bawah [4]

dan lutut [5]) Rerata kedua tungkai untuk setiap modalitas dihitung jumlah dari

keempat defisit menggambarkan skor sensoris Skor refleks berasal dari refleks lutut

dan ankle (normal=0 ada=1 dan tidak ada=2) Skor 1-5=neuropati ringan 6-16=

neuropati sedang dan 17-28=neuropati berat 1235

Tabel 1 Modified Neuropathy Disability Score 35

Neuropathy disability score Kanan Kiri

Ambang batas persepsi getaranGarpu tala 128-Hz apeks ibu jariNormal = dapat membedakan getarantidak

Persepsi suhu dorsum kakiMenggunakan garpu tala dengan pecahan es atau air hangat

Pin-prickMelakukan tusuk jarum proksimal ibu jariNormal = dapat membedakan tajamtumpulRefleks Achilles

Normal = 0Abnormal = 1

Ada = 0Ada dengan bantuan = 1Tidak ada = 2

Metode alternatif untuk mendiagnosis dan menentukan derajat neuropati diabetik

pada pasien rawat jalan termasuk Michigan Neuropathy Sreening Instrument yang

terdiri atas 15 pertanyaan ldquoya atau tidakrdquo untuk gejala yang berhubungan dengan

sensasi kelelahan umum dan penyakit vaskuler perifer selain inspeksi kaki penilaian

sensasi vibrasi dan refleks ankle Beberapa metode lainnya seperti Neuropathy

Symptom Profile Neuropathy Symptom Score Diabetic Neuropathy Symptom Score

dan UT Abbreviated Neuropathy Questionnaire

27

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 28: Neuropati Diabetik.doc

Monofilament Semmes-Weinstein garpu tala Rydel-Seiffer diskriminator

sirkumferensial taktil dan Neuropen dapat mendeteksi resiko ulserasi Tetapi

kemampuannya untuk mendeteksi neuropati ringan dan perubahan minimal terbatas

karenanya alat ini tidak dapat digunakan dalam uji klinis untuk menentukan efikasi

pengobatan 235

Gambar 7 Monofilamen Semmes-Weinstein 8

2 Penilaian morfologi

Biopsi nervus suralis

Biopsi nervus suralis bukan metode rutin dalam diagnosis neuropati diabetik

Biasanya digunakan untuk menegakkan diagnosis ketika etiologi neuropati

diragukan Keterbatasan teknik ini adalah informasi dari biopsi tidak langsung

menguntungkan pasien dan prosedurnya berhubungan dengan morbiditas dan

menyebabkan banyak komplikasi 1236-37

Biopsi tusuk kulit

Biopsi kulit secara luas digunakan untuk meneliti saraf sensoris kecil termasuk

intra-epidermal nerve fibers (IENF) tak bermielin serabut saraf dermal

bermielin dan serabut saraf otonom pada neuropati perifer serta kondisi lainnya

European Federation of Neurological Societies merekomendasikan guideline

untuk penggunaan biopsi kulit dalam diagnosis neuropati perifer yaitu

28

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 29: Neuropati Diabetik.doc

menggunakan 3 mm biopsi tusuk kulit tungkai bawah dan mengukur densitas

linier IENF pada sedikitnya tiga potongan setebal 50 mμm per biopsi Efisiensi

diagnosis dan nilai prediktif teknik ini sangat tinggi Penelitian longitudinal

densitas IENF dan laju regenerasi dipastikan berhubungan dengan perubahan

neuropatologis dan progresi neuropati serta untuk menilai kegunaan potensial

biopsi kulit sebagai pengukuran outcome pada penelitian neuropati perifer236-37

Gambar 8 Biopsi nervus suralis normal dibandingkan neuropati diabetik sedang dan berat2

3 Tes kuantitatif sensoris (Quantitative Sensory Testing)

Tes kuantitatif sensoris (QST) memiliki intensitas dan karakteristik stimulus yang

terkontrol baik dan ambang deteksi ditentukan dalam unit parameter yang dapat

dibandingkan dengan nilai normal sehingga penting untuk pengukuran akurat

neuropati

Alat ini mengukur

1 Evaluasi serial terstandarisasi pada lokasi tubuh multipel

2 Kontrol akurat karakteristik dalam range dinamik luas

3 Penilaian sensoris multipel

4 Perbandingan hasil uji individual dengan database normatif dan bersifat non-

invasif

29

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 30: Neuropati Diabetik.doc

Kerugian utama yaitu kurangnya objektivitas dan respon yang diperiksa tergantung

pada kerjasama dan konsentrasi mereka seperti yang diharapkan QST mengukur

vibrasi menggunakan Biothesiometer atau Neurothesiometer 12

Gambar 9 Neurothesiometer 2

4 Elektrodiagnostik

Elektromiografi digunakan untuk membedakan penyakit otot dari gangguan

neurologis Pada tes ini beberapa jarum diletakkan pada otot kemudian dilakukan

pencatatan sewaktu istirahat dan kontraksi Prosedur ini terasa sangat nyeri untuk

beberapa pasien dan mungkin memerlukan analgesik pasca-prosedur Pemeriksaan

kecepatan hantar saraf menyempurnakan pemeriksaan elektromiografi (EMG)

membantu pemeriksa untuk mengevaluasi keberadaan dan luasnya patofisiologi

saraf perifer 1

Pemeriksaan hantaran mencatat respon listrik otot terhadap rangsangan ke

saraf motoriknya pada dua titik atau lebih di sepanjang jalurnya menuju otot

Pemeriksaan hantaran saraf sensorik menentukan kecepatan hantaran dan amplitudo

potensial aksi dalam serabut sensorik dengan merangsang serabut pada satu titik

dan merekam responnya pada titik lain di sepanjang akson saraf Pemeriksaan

hantaran saraf sangat berguna dalam membedakan antara gangguan demielinisasi

30

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 31: Neuropati Diabetik.doc

dari denervasi dengan hilangnya akson dan dalam mendiagnosis gangguan hantaran

neuromuskular Pemeriksaan ini juga dapat membantu membedakan antara

mononeuropati dan polineuropati

Gambar 10 Elektrodiagnostik 2

5 Tes saraf otonom

a Kardiovaskuler 71519-2138

- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure

- Denyut jantung istirahat

- Manuver Valsava

- Variabilitas denyut jantung

b Mata 15

- Ukuran pupil adaptasi gelap setelah uji parasimpatis total

c Sudomotor (kelenjar keringat)22

- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)

Penderita diberi bedak indikator yang menjadi ungu bila basah

31

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 32: Neuropati Diabetik.doc

- Potensial kulit

Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari telapak tangan

dan telapak kaki

- Rangsangan kulit dengan pilocarpin diperhatikan tetesan keringat baik

diameter maupun distribusinya

- Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART)

Mengukur respon keringat setelah dirangsang dengan transcutaneus

iontoforesis asetilkolin

d Gastrointestinal 1718

- Scintigrafi

Merupakan baku emas pengukuran gastrointestinal Menggunakan putih

telur rendah lemak yang dilabel dengan technetium-99

- Uji nafas menggunakan 13-C-acetat atau asam octanoit nonradioaktif

- Ultrasonografi

- Elektrogastrografi permukaan digunakan untuk mendeteksi abdominal

aktivitas slow-wave lambung

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik guideline membutuhkan gejala dan

tanda klinis yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari

pemeriksaan penunjang abnormal (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes

otonom) Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang

abnormal

32

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 33: Neuropati Diabetik.doc

BAB VI

PENATALAKSANAAN

61 Kontrol glikemik

Langkah pertama dalam pengobatan neuropati diabetik adalah menurunkan gula

darah ke kadar normal untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf lebih lanjut

karena itu diperlukan monitoring gula darah pengaturan diet latihan atau olahraga

dan anti diabetika oral atau insulin untuk mengontrol gula darah Perubahan gula

darah yang fluktuatif dianggap dapat memperburuk dan menyebabkan nyeri neuropati

sehingga stabilitas nilai kontrol glikemik lebih penting untuk menghilangkan nyeri

neuropati diabetik Kontrol glikemik yang ketat dapat menurunkan resiko neuropati

sebesar 60 dalam waktu 5 tahun pada penelitian Diabetes Control and

Complication Trial12740

62 Terapi simptomatik

a Polineuropati diabetik

Nyeri merupakan manifestasi dini neuropati diabetik dan sering mendahului

diagnosis diabetes Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes) mencari

pertolongan medis karena sindrom nyeri yang identik dengan polineuropati

diabetik Polineuropati diabetik merupakan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan DM tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1

Kurangnya pengertian patogenesis kelainan ini menyebabkan terbatasnya

perkembangan terapi mekanisme spesifik Termasuk didalamnya penggunaan

antikonvulsan antidepresan agen topikal dan opioid 1739-42

33

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 34: Neuropati Diabetik.doc

Gambar 11 Mekanisme kerja anti nyeri neuropati 1

Antidepresan

- Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik

Antidepresan trisiklik dan tetrasiklik dianggap sebagai pengobatan first

line nyeri neuropati Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala akibat nyeri

seperti insomnia dan depresi Kerja terapeutik agen ini adalah melalui inhibisi

reuptake norepinefrin dan serotonin Pada penelitian yang dilaporkan oleh

Max dan kawan-kawan amitriptilin (150 mghari) lebih superior

dibandingkan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabetik setelah

pengobatan selama 6 minggu Tetapi amitriptilin berhubungan dengan efek

samping signifikan termasuk mulut kering sedasi dan penglihatan kabur

Desipramine lebih baik ditoleransi dan sama efektifnya dalam mengobati

polineuropati diabetik Uji klinis acak untuk imipramin menyatakan bahwa

dosis 50 mg dan 75 mg per hari secara signifikan memperbaiki polineuropati

diabetik Clomipramide juga menghilangkan gejala polineuropati diabetik

Penggunaan antidepresan terbatas karena efek sampingnya 1739-42

34

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 35: Neuropati Diabetik.doc

Secara keseluruhan amino sekunder (nortriptilin desipramin) lebih baik

ditoleransi dibandingkan amino tersier (amitriptilin imipramin) Antidepresan

trisiklik tidak ditoleransi dengan baik pada pasien tua Dosis antidepresan

trisiklik awalnya 10 hingga 25 mg dititrasi hingga 100 atau 150 mg dosis

tunggal Efek analgesiknya memerlukan beberapa minggu untuk

menimbulkan dampak sehingga membatasi penggunaannya untuk nyeri akut

- Inhibitor reuptake serotonin selektif dan inhibitor reuptake serotonin-

norepinefrin

Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) merupakan antidepresan

paling baru dalam menggantikan antidepresan trisiklik untuk pengobatan

depresi karena ditoleransi lebih baik Kebalikan dengan antidepresan trisiklik

efek SSRI sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis

fluoexetine 40 mghari dan citalopram 40 mghari

Tramadol merupakan agonis lemah μ-reseptor yang menghambat reuptake

serotonin Pada penelitian didapatkan bahwa tramadol 200-400 mghari secara

signifikan mengurangi polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Mual

konstipasi sakit kepala dan dispepsia merupakan efek samping yang paling

sering Selain itu kombinasi tramadolasetaminofen (375325 mg) 1-2 tablet

empat kali sehari efektif dalam memperbaiki polineuropati diabetik

Inhibitor reuptake serotonin norepinephrine (SNRI) mempunyai

efikasi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabetik dibandingkan

SSRI Duloxetine telah disetujui FDA dalam mengobati polineuropati diabetik

berdasarkan tiga uji klinis plasebo-kontrol acak yang besar Dari penelitian

tersebut duloxetine 60 mg dan 120 mg perhari memberikan hasil signifikan

dalam pengobatan polineuropati diabetik Dosis lebih tinggi memberikan hasil

lebih baik tetapi dengan efek samping yang lebih besar Secara umum

duloxetine lebih baik ditoleransi dalam hal efek samping jantung dan

gastrointestinal dibandingkan SNRI lainnya Venlafaxine 150-225 mghari

35

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 36: Neuropati Diabetik.doc

mengurangi polineuropati diabetik tetapi dengan efek samping terhadap

jantung seperti peningkatan resiko perubahan elektrokardiografi17

Antikonvulsan

Antikonvulsan mengontrol eksibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danatau kalsium Secara luas obat ini digunakan untuk mencegah kejang

tetapi dapat juga digunakan dalam pengobatan nyeri neuropati Fenitoin dan

karbamazepin secara primer memblok voltage gated sodium channel Dengan dosis

antara 200 dan 600 mghari keduanya dapat mengurangi polineuropati diabetik

dibandingkan plasebo

Sodium valproat meningkatkan kadar GABA pada susunan saraf pusat

menghambat saluran T T-type calsium dan meningkatkan masuknya potasium Efek

samping yang ada seperti kerontokan rambut pertambahan berat badan

hepatotoksisitas dan disfungsi kognitif dalam penggunaan jangka panjang membatasi

penggunaannya walaupun dosis 500 mghari dapat menurunkan nyeri polineuropati

diabetik Lamotrigine merupakan antikonvulsan baru yang memblok voltage gated

sodium channel menurunkan arus kalsium presinaptik untuk menghambat pelepasan

glutamat dan penurunan kadar GABA dalam otak

Topiramate mempunyai beberapa aksi seperti pemblokan activity-dependent

voltage gated sodium channel menghambat L-type voltage gated calcium channel

dan memblok reseptor kainiteα-amino-3-hydorxxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acid (AMPA) excitatory amino acid receptor Topiramate le 400 mghari biasanya

ditoleransi baik dan secara signifikan mengurangi polineuropati diabetik pada 1 dari 6

pasienOxcarbazepine merupakan keto-analog karbamazepine yang memblok sodium

channel Oxcarbazepine mempunyai profil efek samping yang baik dan ditoleransi

dengan baik 1739-42

Calcium channel α2-δ ligan

36

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 37: Neuropati Diabetik.doc

Gabapentin digunakan secara luas untuk nyeri neuropati karena efektivitasnya dan

efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan lainnya Gabapentin menghasilkan efek analgesia dengan terikat pada

α2-δ L-type voltage gated calcium channel dan menurunkan influks kalsium

Gabapentin le400mg lebih efektif dalam mengobati polineuropati diabetik

dibandingkan amitriptilin (le 90 mghari) Gabapentin dapat ditoleransi dengan baik

pada titrasi lambat Efek samping gabapentin termasuk dizziness ataksia sedasi

euforia edema ankle dan pertambahan berat badan Biasanya dibutuhkan titrasi

berminggu-minggu untuk mencapai dosis maksimal yang efektif hingga 3 ghari

Pregabalin juga bekerja dengan mengikat subunit α2-δ calcium channel Pada

empat penelitian uji klinis plasebo kontrol acak pregabalin (300-600 mghari) secara

signifikan lebih efektif dalam meringankan polineuropati diabetik dibandingkan

plasebo Tidak seperti gabapentin pregabalin memiliki absorpsi gastrointestinal yang

lebih baik dan dapat diberikan dua kali perhari Efek farmakokinetik linearnya

menyebabkan onset maksimal hilangnya nyeri yang cepat Tetapi efek sampingnya

sama dengan gabapentin Diantara efek samping tersebut pertambahan berat badan

perlu diperhatikan pada pasien DM tipe 2 1739-42

Metixiline

Metixline merupakan anti-aritmia dan telah digunakan untuk mengobati berbagai

macam nyeri neuropati termasuk polineuropati diabetik Beberapa uji klinis plasebo

kontrol acak telah dilakukan tetapi tidak satupun penelitian menunjukkan

pengurangan skor nyeri lebih dari 50 Tetapi pasien dengan keluhan nyeri yang

menusuk dan membakar dan sensasi panas dapat dikurangi dengan terapi metixiline

Opioid

37

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 38: Neuropati Diabetik.doc

Oxycodon lepas lambat 20mghari mengurangi polineuropati diabetik pada

periode 6 minggu Walaupun opioid efektif terhadap polineuropati diabetik

penggunaan jangka panjang akan mempunyai efek samping termasuk konstipasi

retensio urin gangguan fungsi kognitif gangguan fungsi imun dan masalah yang

berhubungan dengan toleransi dan adiksi Baru-baru ini penelitian menggunakan

kombinasi terapi opioid dan gabapentin membuktikan bahwa ada efek pengurangan

nyeri Kombinasi obat lebih efektif dalam mengurangi nyeri dibandingkan obat

tunggal 7

Non-steroidal anti inflamatory drug (NSAID)

NSAID merupakan kelompok pengobatan yang menghambat siklooksigenase dan

mencegah pembentukan prostaglandin Biasanya NSAID tidak direkomendasikan

untuk pengobatan polineuropati diabetik akibat efeknya terhadap fungsi

gastrointestinal ginjal dan jantung Resiko overdosis juga tinggi pada pasien nyeri

kronik Pada penelitian kecil didapatkan ibuprofen 2400 mghari dan sulindac 400

mghari secara signifikan mengurangi skor parestesia polineuropati diabetik pada 24

minggu7

N-methyl D-aspartate receptor antagonist

Dua antagonis reseptor NDMA dekstrometrofan dan mematine telah diuji pada

polineuropati diabetik Dekstrometrofan mempunyai efek penurunan polineuropati

diabetik signifikan yang tergantung pada dosis Walaupun begitu inhibitor NMDA

mempunyai efek samping termasuk sedasi mulut kering dan distres

gastrointestinal17

Agen topikal

Capsaicin merupakan ekstrak dari capsicum Capsaicin terikat pada reseptor

TRPV1 dan memakai substansi P pada saraf perifer untuk mendapatkan efek

analgesiknya Pada penelitian oleh Capsaicin Study Group 0075 krim capsaicin

38

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 39: Neuropati Diabetik.doc

dioleskan tiga kali sehari selama 6 minggu lebih efektif dalam mengurangi

polineuropati diabetik dibandingkan plasebo Rasa terbakar merupakan efek samping

paling sering yang cenderung menurun jika terapi diteruskan Efek terapeutik

capsaicin dimulai mingguan setelah pemakaian krim Baru-baru ini patch yang

mengandung capsaicin dosis tinggi menunjukkan efek menjanjikan dalam pengobatan

nyeri diabetik

Karena gangguan pembentukan NO menyebabkan penurunan aliran darah terlibat

dalam polineuropati diabetik penelitian kecil menggunakan isosorbid dinitrat

dilakukan Pada 12 minggu penelitian crossover double-blind placebo controlled

dengan 22 pasien didapatkan semprotan isosorbid dinitrat secara signifikan

mengurangi polineuropati diabetik Pasien dalam percobaan ini melaporkan nyeri

kepala ringan dan dibutuhkan penelitian lebih besar untuk mengevaluasi efek

potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabetik

Patch lidokain topikal 5 dilaporkan pada beberapa penelitian mengurangi nyeri

polineuropati diabetik Pada penelitian open label hingga empat patch lidokain 5

diberikan hingga 18 jamhari dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan nyeri

diabetik polineuropati Patch lidokain secara signifikan memperbaiki nyeri dan angka

kualitas hidup

b Neuropati diabetik otonom

Seperti didiskusikan sebelumnya langkah pertama dalam pengobatan semua bentuk

neuropati diabetik adalah kontrol glikemik Gejala neuropati diabetik otonom

mungkin bermanifestasi pada berbagai organ sehingga pengobatan simptomatik

ditujukan untuk organ dan sistem tubuh yang terkena

Hipotensi ortostatik sangat sulit untuk untuk ditatalaksana karena tekanan darah

berdiri akan meningkat tanpa menyebabkan hipertensi ketika pasien berbaring

Pilihan pengobatan hipotensi ortostatik dicantumkan pada tabel 2 di bawah

Pengobatan non-farmakologis merupakan pendekatan awal Untuk meningkatkan

venous return kaos kaki suportif harus digunakan selama seharian dan dilepaskan saat

39

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 40: Neuropati Diabetik.doc

tidur Pasien juga dinasehati untuk menghindari mandi air panas bangkit dari tidur

atau berdiri dengan lambat dan tidur dengan kepala ditinggikan122

Mineralikortikoid seperti fludrokortison bersama dengan suplemen garam

meningkatkan volume plasma tetapi tidak efektif karena meningkatkan resiko gagal

jantung kongestif dan hipertensi Agonis adrenergik campuran seperti efedrin agonis

adrenergik α-1 seperti midodrine dan agonis adrenergik α-2 yaitu clonidine

ditemukan efektif pada beberapa pasien tetapi penting untuk memulai dengan dosis

rendah dan titrasi untuk meminimalkan berbagai macam gejala berhubungan dengan

penggunaannya Analog somastostatin yaitu octreotide membantu pasien yang

mengalami hipotensi ortostatik refrakter setelah makan11522

Gejala gastrointestinal juga menyertai neuropati otonom diabetik diantaranya

adalah gastroparesis Gastroparesis harus dipertimbangkan pada pasien dengan

kontrol glukosa yang tidak pasti Tabel 2 menunjukkan pengobatan gastroparesis

Kontrol glukosa darah yang baik penting dalam memperbaiki fungsi motorik

lambung Makan dengan porsi kecil dan sering direkomendasikan penderita harus

membatasi makanan berlemak dan menghindari diet serat berlebihan Jejunostomi

dapat dilakukan pada kasus gastroparesis yang berat agar perut ldquoberistirahatrdquo hingga

fungsinya membaik 115-18

Diare diabetik juga sering ditemukan yang bersifat intermiten Langkah

pertama dalam mengobati diare diabetik adalah menyingkirkan penyebab penyerta

yang dapat diobati Diare diakibatkan oleh obat (terapi metformin atau acarbose) dan

intoleransi laktose harus dipertimbangkan

Terapi Farmakologis Neuropati Otonom Diabetik

Obat Golongan Dosis Efek Samping

HIPOTENSI ORTOSTATIK

9α Fluorohydrocortisone

Mineralocorticoid 05-2 mghari Gagal jantung kongestifhipertensi

40

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 41: Neuropati Diabetik.doc

Obat Golongan Dosis Efek Samping

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01-05 mg (malam) Hipotensi sedasi mulut kering

Octreotide Analog Somatostatin 01-05 μgkghari Nyeri tempat suntikan diare

GASTROPARESIS

Metoclopromide D2-Receptor antagonist 10 mg 30-60 mnt sebelum makan dan tidur

Galactorrhea extrapiramidal

Domperidon D2-Receptor antagonist 10-20 mg 30-60 menit sblm makan dan tidur

Galactorrhea

Erythromycin Motilin receptor agonist 250 mg 30 menit sebelum makan

Kram perut mual diare rash

Levosulfide D2-Receptor antagonist 25 mg tid Galactorrhea

DIARE DIABETIK

Metranidazole Antibiotik spektrum luas 250 mg tid minimal 3 minggu

Hipotensi ortostatik

Clonidine α2-Adrenergic agonist 01 mg bid atau tid Megakolon toksik

Cholestyramine Bile acid sequestrant 4 γ 1-6 kalihari Malabsorpsi nutrien (dosis tinggi)

Loperamide Opiate-receptor agonists 2 mg qid

Octreotide Analog somatostatin 50 μg tid

CYSTOPATHY

Bethanechol Acetylcholine receptor agonist

10 mg 4 kalihari

Doxazosin α1-Adrenergic antagonist 1-2 mg 2-3 kalihari Hipotensi sakit kepala palpitasi

DISFUNGSI EREKSI

Sildenafil GMP type-5 phosphodiesterase inhibitor

50 mg sebelum aktivitas seksual sekali sehari

Hipotensi dan kejadian kardiak fatal sakit kepala flushing kongesti hidung dispepsia nyeri otot pandangan kabur

Pengobatan harus dimulai dengan kontrol glikemik yang baik Antibiotika

spektrum luas seperti metronidazol dapat digunakan untuk mengobati diare yang

41

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 42: Neuropati Diabetik.doc

disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang berlebihan Klonidine memperbaiki diare

dengan menekan aktivitas berlebihan adrenergik Kolestiramin digunakan untuk

mengikat garam empedu jika uji nafas hidrogen normal dan pasien gagal diobati

dengan antiobiotika Loperamide dapat digunakan untuk mengurangi jumlah feses

tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena resiko megakolon toksik Diare yang

resisten terhadap pendekatan di atas mungkin respon terhadap octreotide17

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus dimulai dengan berkemih terjadwal

kadang bersamaan dengan tekanan manual pada kandung kemih untuk memulai

urinasi (Credersquo manuver) Agen parasimpatomimetik bethanecol (10 mgQID) dapat

membantu dan relaksasi sfingter didapatkan juga dengan antagonis adrenergik α-1

doxazosin (1-2 mg BID atau TID) Kateterisasi sangat berguna dan dapat

mengurangi resiko infeksi saluran kemih Biasanya kateterisasi kronis atau

pembedahan transuretral leher kandung kemih mungkin diperlukan 172324

Disfungsi ereksi merupakan gejala awal diabetes dan petanda berkembangnya

penyakit vaskuler generalisata Pengobatan disfungsi ereksi harus dimulai dengan

optimalisasi kontrol glukosa dan mengurangi alkohol serta tembakau Fosfodiesterase

inhibitor saat ini sudah tersedia dengan farmakokinetik dan profil efek samping aman

dalam mengobati disfungsi ereksi Sildenafil (50 mg 60 menit sebelum aktivitas

seksual) atau tadalafil (5 hingga 20 mg 60 menit sebelum aktivitas seksual) efektif

dalam mengobati disfungsi ereksi Pengobatan dikontraindikasikan pada pasien yang

mendapat nitrogliserin atau obat yang mengandung nitrat Injeksi prostasiklin ke

dalam corpus kavernosum dan prostesa implan penis juga sudah tersedia12526

63 Terapi kausal

Terapi yang dibahas sebelumnya terbukti dapat mencegah atau memperlambat

neuropati diabetik (kontrol glikemia) atau menghilangkan efeknya (terapi

simptomatik) Seperti telah diketahui pendekatan yang terbukti dalam mengobati

penyebab neuropati diabetik adalah kontrol glikemik farmakologis dan neutraceutical

yang bertujuan menekan patogenesis neuropati diabetik seperti dibahas berikut ini

42

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 43: Neuropati Diabetik.doc

Terapi potensial ini berusaha untuk mengurangi penyimpangan biokimia yang

menginduksi kerusakan saraf

Inhibitor aldose reduktase 743

Inhibitor aldose reduktase telah lama menjadi target utama dalam pengobatan

neuropati diabetik akibat keberhasilannya dalam mengurangi pembentukan katarak

dikarenakan stres osmotik akibat akumulasi poliol pada lensa diabetik Lebih jauh

inhibitor aldose reduktase berhasil dalam pencegahan dan menekan kerusakan saraf

pada model hewan pengerat Sejumlah inhibitor aldose reduktase telah memasuki

pasaran kebanyakan terapi ini secara efektif menurunkan kadar poliol saraf tetapi

hasilnya tidak selalu diterjemahkan sebagai perbaikan gejala neuropati diabetik

- Sorbinil

Sorbinil merupakan prototip inhibitor aldose reduktase dikembangkan pada tahun

1981 dalam pengobatan neuropati diabetik Walaupun berhasil menurunkan dan

mencegah defisit NCV pada model hewan pengerat sorbinil gagal menunjukkan

keberhasilan pada manusia Bagaimanapun sorbinil berhasil membuka jalan untuk

terapi inhibitor aldose reduktase di masa depan7

- Ponalrestat

Ponalrestat merupakan asam karbosilat yang secara efektif menurunkan kadar

sorbitol saraf in vitro dan pada tikus tetapi gagal terbukti pada saraf diabetik

manusia Ponalrestat terikat pada 99 plasma protein (peningkatan 10 kali lipat

pada tikus) dan kebanyakan asam yang tidak terikat diionisasi pada pH seluler Ion

ini lambat menyeberangi membran plasma sehingga menghilangkan efektivitas

ponalrestat

- Zopolrestat

Zopolrestat merupakan analog asam karbosilat ponalrestat yang tergantung pada

dosis dalam menurunkan sorbitol saraf tikus diabetik dan kadar fruktosa Pada

43

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 44: Neuropati Diabetik.doc

penelitian manusia zopolrestat kadar rendah (250-500 mg) menurunkan kadar saraf

sorbitol tetapi tidak mempunyai efek terhadap kadar fruktosa atau pengurangan

gejala dan menunjukkan sedikit perbaikan NCV Zopolrestat kadar tinggi (1000

mg) secara signifikan lebih efektif meningkatkan NCV tetapi berhubungan dengan

insiden kenaikan enzim liver lebih tinggi

- Zenarestat

Zenarestat merupakan inhibitor aldose reduktase yang bersifat asam karbosilat juga

menunjukkan ketergantungan dosis untuk perbaikan kecepatan hantar saraf

Perkembangannya dihentikan akibat insiden tinggi peningkatan kadar kreatinin

serum

- As-3201

AS-3201 atau ranirestat merupakan spirosuccinimide yang ditemukan pada tahun

1998 Percobaan fase 2 menjanjikan dan menunjukkan sedikit efek samping serta

perbaikan defisit kecepatan hantar saraf dan gejala neuropati diabetikTetapi

kesimpulan fase 3 belum didapatkan karena penelitian masih berlangsung

Pengembangan AS 3201 masih berlanjut peneliti berharap bahwa penelitian

lanjutan dan peningkatan dosis ranirestat akan terbukti efek untuk pengobatan

neuropati diabetik di masa depan

- Epalrestat

Pada tahun 1992 epalrestat memasuki pasaran Jepang sebagai asam karbosilat

inhibitor aldose reduktase dengan efek samping minimum tetapi tanpa bukti nyata

efikasi yang dilatarbelakangi penelitian randomized double blind placebo-

controlled Dari tahun 1997-2003 penelitian di atas akhirnya dilakukan dan pada

peningkatan dosis (150 mg) epalrestat menghambat kerusakan saraf dan

mengurangi banyak gejala neuropati diabetik seperti kesemutan dan kram anggota

tubuh Epalrestat sekarang merupakan terapi standar untuk neuropati diabetik di

Jepang

Myo-inositol

44

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 45: Neuropati Diabetik.doc

Myo-inositol secara alamiah merupakan messenger sekunder yang terlibat dalam

fungsi saraf Deplesi myo-inositol berhubungan dengan penurunan fungsi Na-K-

ATPase dan penurunan kecepatan hantar saraf dan terlibat dalam tahap awal patologi

neuropati diabetik Bukti menunjukkan bahwa suplemen myo-inositol mungkin

memperlambat progresi neuropati walaupun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menilai efikasinya7

b Jalur hexosamine

Seperti disebutkan di atas aktivasi jalur hexosamine menghasilkan UDPGlcNAc

yang memodulasi transcription factor dan menginduksi kerusakan neurovaskuler

Modulasi jalur hexosamine dapat mengalihkan metabolisme glikolisis jauh dari jalur

yang merusak berikutnya Aksi kerja terapi ini menawarkan kemungkinan untuk

menganggu jalur kelainan metabolik 7

Benfotiamine

Benfotiamine merupakan analog larut lemak tiamin atau vitamin B1 yang

mengaktivasi transketolase yaitu enzim yang mengubah fruktosa-6 fosfat menjadi

pentosa-5 fosfat Penurunan input fruktosa 6-fosfat menurunkan fluks melalui jalur

hexosamine (sama seperti fluks melalui jalur advanced glycation end product (AGE)

dan diasilgliserol (DAG)-protein kinase C (PKC)) Peningkatan fluks jauh dari jalur

hexosamine dan masuk ke dalam jalur pentosa 5-fosfat memberikan suatu

keuntungan tambahan yaitu peningkatan kapasitas redoks Salah satu produk jalur

pentosa fosfat adalah NADPH reaktan utama dalam pembentukan glutation

antioksidan Karena NADPH terdeplesi pada jalur poliol benfotiamine memegang

kemungkinan spekulatif hilangnya efek jalur ini Benfotiamine berhasil menghambat

jalur-jalur ini dan mencegah retinopati diabetik pada model hewan Pada manusia

benfotiamine menunjukkan perbaikan nyeri akibat neuropati diabetik dan perbaikan

kecepatan hantar Benfotiamin saat ini tersedia sebagai suplemen makanan di

Amerika Serikat 7

c Jalur protein kinase C

45

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 46: Neuropati Diabetik.doc

Ruboxistaurin

Ruboxistaurin merupakan inhibitor kompetitif PKC-β yang secara efektif

menangani banyak komplikasi diabetes dalam uji klinis Terapi ini umumnya berhasil

dalam mengurangi progresi retinopati diabetik vasodilatasi endotel pada nefropati

Tetapi efek percobaan ruboxistaurin terhadap neuropati diabetik tidak menunjukkan

perbaikan pada neuropati diabetik Ruboxistaurin saat ini belum disetujui oleh FDA

untuk digunakan 7

d Advanced glycation endproductsndashreseptor advanced glycation endproductsndashjalur RAGE

Jelas sekali bahwa kontrol glikemik merupakan terapi utama dalam menurunkan

pembentukan AGE Pencegahan aktivasi RAGE merupakan alternatif terapeutik

paling penting dalam neuropati diabetik Dua pendekatan paling mudah adalah

mencegah pembentukan AGE atau memblok RAGE Di bawah ini akan dijelaskan

beberapa terapi yang telah dinilai untuk kemampuan menurunkan aktivitas aksis

RAGE pada neuropati diabetik 72931

Aspirin

Seperti dijelaskan sebelumnya aspirin (asam asetilsalisilat-NSAID) banyak

digunakan walaupun penggunaan jangka panjang pada pasien diabetik harus

dipertimbangkan karena kemungkinan efek samping gastrointestinal Pada pasien

diabetik dengan dosis tinggi aspirin insiden retinopati menurun dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan aspirin hal ini menunjukkan bahwa aspirin

mempunyai efek perlindungan terhadap glikasi Aspirin mengurangi glikasi secara

potensial melalui asetilasi grup amino pada in vitro dan hewan percobaan

Kemungkinan lain aspirin tidak secara langsung menganggu glikasi tetapi

menghambat glikosidasi dan pembentukan cross-link AGE Selain efek analgesik

aspirin penelitian-penelitian mengindikasikan penurunan resiko kejadian

kardiovaskuler pada pasien diabetik dengan dosis rendah aspirin 7

Aminoguanidine

46

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 47: Neuropati Diabetik.doc

Aminoguanidine (juga disebut pimagedine) merupakan senyawa nukleofilik

hidrazine dan obat potensial anti-glikasi Awalnya dipikirkan bahwa aminoguanidine

mencegah pembentukan AGE melalui blok kelompok karbonil pada produk Amadori

walaupun saat ini dikenal bereaksi dengan kelompok karbonil dari reduksi gula atau

3-DG Aminoguanidine mengurangi nefropati retinopati dan neuropati pada beberapa

penelitian hewan diabetik Penelitian pendahuluan pada pasien diabetik menunjukkan

bahwa terapi aminoguanidine selama 28 hari mengurangi hemoglobin-berasal dari

AGEs (Hb-AGE) tetapi tidak menganggu kadar produk Amadori Selain hasil yang

menjanjikan pada awalnya aminoguanidine tidak dapat digunakan untuk tujuan

terapeutik Tetapi penelitian terhadap senyawa seperti aminoguanidine memberikan

bukti keterlibatan AGE dalam patogenesis komplikasi diabetik 72931

Phenacylthiazolium bromida

Senyawa dari pembelahan cross-link AGE telah dijelaskan membuka

kemungkinan pembalikan komplikasi diabetik Senyawa tersebut termasuk N-

phenacylthiazolium bromide (PTB) yang dapat membelah cross-link melalui

mekanisme yang masih belum jelas PTB telah digunakan membelah cross-link AGE

antara albumin dan kolagen in vitro dan penelitian terbaru pada tikus diabetik juga

menunjukkan bahwa PTB dapat mencegah atau membalik akumulasi AGE pada

pembuluh darah Tetapi penelitian lain menemukan bahwa PTB dapat mengurangi

model cross-link AGE in vitro walaupun tidak mengurangi pembentukan cross-link

AGE in vivo Apakah pemecahan cross-link AGE berguna in vivo akan juga

tergantung pada toksisitas jangka panjangnya Akibat alamiah PTB yang tidak stabil

analog seperti alagebrium klorida juga dikenal sebagai ALT-711 telah

dikembangkan Senyawa ini mempunyai efek renoproteksi pada tikus diabetik

Penelitian pasien saat ini menemukan bahwa ALT-17 ditoleransi baik dan didapatkan

perbaikan signifikan vaskuler pada manula melalui penurunan tekanan darah dan

peningkatan elastisitas vaskuler Efek terhadap komplikasi diabetes lainnya termasuk

neuropati belum diketahui72931

47

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 48: Neuropati Diabetik.doc

Blok terhadap Advanced Glycation Endproducts Receptor (RAGE)

Diketahui ada senyawa yang mampu memblok interaksi antara AGE dan RAGE

RAGE dapat diblok dengan penggunaan soluble RAGE (sRAGE) yang merupakan

ekstraseluler ligan-binding domain RAGE atau oleh penggunaan antibodi yang

mampu bereaksi dengan RAGE Penelitian oleh Schmidt dan kawan-kawan telah

melakukan berbagai penelitian pada model tikus diabetik menggunakan tikus

knockout RAGE dan tikus yang diobati dengan sRAGE atau anti-RAGE Mereka

mendapatkan sRAGE topikal memperbaiki penyembuhan luka sRAGE menurunkan

aterosklerosis pada tikus ApoE knockout Blokade RAGE mencegah tahap akhir

diabetogenesis pada tikus diabetik non-obese dan mencegah defisit sensoris

e Inhibitor poly(ADP-ribose) polimerase

PARP memperantarai disfungsi neuronal dan inflamasi sehingga inhibisi PARP

memberikan efek potensial dalam perbaikan dua jalur yang menyimpang pada

neuropati diabetik Inhibitor PARP seperti 15 isoquinolinediol dan 3-

aminobenzamide berhasil memperbaiki disfungsi neuronal akibat PARP pada tikus

diabetik Selain itu nikotinamide (vitamin B3) menunjukkan bekerja sebagai

inhibitor PARP dan antioksidan pada hewan pengerat dalam memperbaiki neuropati

perifer diabetik dini Nikotinamide merupakan terapeutik potensial karena efek

samping dan toksisitasnya yang terbatas 7

f Antioksidan

Pendekatan terapeutik paling logis adalah mencegah stres oksidatif melalui

pemberian antioksidan Perlawanan antioksidan berasal dari enzim antioksidan yang

mengkatalisasi pelepasan molekul antioksidan ROS dengan mencegah oksidasi

molekul lainnya biasanya karena antioksidan ini telah mengoksidasi molekul yang

mengikat transisi ion metal sehingga tidak mampu mengkatalisasi pembentukan ROS

pada sel

48

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 49: Neuropati Diabetik.doc

Vitamin E

Vitamin E merupakan senyawa larut lemak yang ada dalam 8 isoform dengan

berbagai aktivitas biologis Kadar vitamin E darah dapat menurun pada stres oksidatif

yang memanjang dan individu yang tidak dapat mengabsorbsi lemak makanan diet

rendah lemak atau defisiensi zinc α-tocopherol merupakan isoform paling aktif dan

merupakan suplemen makanan yang paling banyak didapatkan Senyawa ini banyak

diuji karena kemampuannya pada penyakit kronis yang melibatkan stres oksidatif

termasuk kanker dan komplikasi diabetes Beberapa penelitian kecil mengindikasikan

bahwa intake tinggi vitamin E menurunkan insiden kanker tertentu tetapi penelitian

yang besar tidak mendukung penemuan ini Selain aksi antioksidan poten vitamin E

dapat meningkatkan sistem imun perbaikan DNA dan metabolisme

α-lipoic acid

Alpha lipoic acid disebut juga thioctic acid merupakan antioksidan yang tersedia

dalam pengobatan neuropati diabetik Obat ini merupakan scavanger ROS

meregenerasi antioksidan lainnya dan mengikat ion metal Beberapa penelitian uji

klinis teracak menunjukkan bahwa pemberian infus intravena α-lipoic acid (600 mg

setiap hari 5 hariminggu selama 3 minggu) secara signifikan memperbaiki gejala

sensoris neuropati diabetik atau Neuropathic Impairment Score Pada penelitian kecil

lainnya mengenai α-lipoic acid oral (800 mg QD) kecenderungan perbaikan dalam

pengukuran neuropati otonom kardiak dilaporkan Pada penelitian open-label terbaru

dengan pemberian intravena selama 10 hari diikuti pemberian oral selama 50 hari α-

lipoic acid didapatkan memperbaiki beberapa manifestasi neuropati otonom Hasil

penelitian Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy (NATHAN) I

menyimpulkan bahwa α-lipoic acid dapat ditoleransi dalam jangka panjang dengan

memperbaiki beberapa defisit dan gejala neurologis tetapi tidak memperbaiki

konduksi saraf pada neuropati diabetik ringan dan sedang 744

49

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 50: Neuropati Diabetik.doc

g Terapi target penyakit vaskuler- Angiotensin receptor blocker dan angiotensin-

converting enzyme inhibitors

Beberapa obat banyak digunakan dalam kontrol tekanan darah penyakit

kardivaskuler dan nefropati pada DM tipe 2 Terapi first line keadaan di atas adalah

angiotensin-converting enzim inhibitor atau angiotensin receptor blocker Secara

spesifik pencegahan penyakit kardiovaskuler adalah mencegah komplikasi

makrovaskuler dan mikrovaskuler Pada penelitian eksperimental enalapril

menurunkan defisit neurologis termasuk aliran darah dan kecepatan konduksi saraf

motorik Perindropril mencegah kehilangan photo-receptor sebuah indikator

neuropati Pada uji klinis kecil trandolapril memberikan perbaikan signifikan pada

neuropati perifer Pasien neuropati otonom diabetik jangka panjang mengalami

perbaikan dengan pemberian quinapril dan atau losartan 7

h Faktor neurotrofik

Kerusakan sistem saraf perifer pada diabetes merupakan akibat hiperglikemia

dan hilangnya dukungan neurotrofik yang secara normal dilakukan oleh insulin

Hipotesis ini didukung oleh laporan kadar ekspresi abnormal growth factor pada

diabetes Eksplorasi terhadap penggunaan nerve growth factors insulin insulin like-

growth factors dan faktor neurotrofik lainnya dilakukan dalam pengobatan neuropati

diabetik

Reseptor insulin ditemukan dalam sel Schwann perisit sel endotel dan neuron

khususnya neuron sensoris Pemberian insulin pada spinal cord tikus streptozocin

memperbaiki kondisi pengukuran kecepatan hantar saraf dan pemberian dosis rendah

sistemik mampu menurunkan tanda distres mitokondria dalam neuron sensoris

Insulin-like growth factors (IGFs) I dan II memiliki efek yang besar terhadap

perkembangan sistem saraf dan kelangsungan hidupnya diperantarai melalui aktivasi

reseptor IGF-I (IGF-IR) IGF dan IGF-IR diekspresikan selama perkembangan dan

sistem saraf dewasa IGF dilaporkan menurun pada beberapa model hewan diabetes

walaupun mungkin bervariasi dan tergantung pada model tipe diabetes dan jaringan

50

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 51: Neuropati Diabetik.doc

yang diamati Sejumlah penelitian preklinis pada tikus diabetik menyatakan terapi

IGF sistemik atau intratekal dapat memperbaiki neuropati

Sistem neurotrofin penting dalam perkembangan dan pemeliharaan sistem saraf

tepi dan saraf pusat termasuk nerve growth factor (NGF) brain derived neurotrophic

factor (BDNF) dan neurotrophins (NT) 3-6 NGF tidak diperlukan untuk

kelangsungan hidup neuron sensoris pada saraf tepi dewasa tetapi NGF mengatur

pertumbuhan akson dan fenotip saraf sensoris Penelitian preklinis NGF pada tikus

diabetik menunjukksn perbaikan dalam outcome sinyal sistem NGF Penelitian klinis

belum mencapai fase 3 tetapi didapatkan bahwa molekul aktivator kecil trkA

berpotensi dalam pendekatan alternatif

BDNF diekspresikan pada neuron perifer dan otot reseptornya trkB ditemukan

pada neuron motorik dan beberapa saraf sensoris Transpor retrograde endogen

BNDF pada sel tubuh neuron terganggu pada tikus diabetik hal ini menyatakan ada

masalah dengan suplai lokal BDNF pada terminal saraf perifer BDNF eksogen

bersifat protektif terhadap serabut besar sensoris bermielin pada tikus STZ tetapi

tidak pada serabut kecil yang konsisten dengan distribusi ekspresi trkB

Penelitian klinis terapi eksogen NT-3 pada tikus diabetik memiliki hasil

bervariasi Satu penelitian menemukan perbaikan dalam serabut besar sensoris tetapi

tidak pada serabut motorik Penelitian lain menemukan efek terhadap serabut besar

sensoris dan motorik NT-3 intratekal meningkatkan serabut bermielin pada kulit

tikus diabetik tetapi tanpa perbaikan fungsi

Ciliary derived neurotrophic factor (CNTF) merupakan sitokin dengan sejumlah

kegunaan neurotrofik CNTF hanya diekspresikan dalam sel Schwann sistem saraf

perifer dan kadar CNTF berkurang pada tikus diabetik Defisiensi ini dapat diperbaiki

oleh terapi inhibitor aldose reduktase CNTF eksogen sendiri mempunyai keuntungan

terapeutik dalam tikus diabetik seiring dengan peningkatan kemampuan regeneratif

Penggunaan CNTF mempunyai efek sistemik terutama pada otot 7-45-47

51

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 52: Neuropati Diabetik.doc

64 Terapi Non-Farmakologis pada Nyeri Neuropati Diabetik

Karena tidak ada farmakoterapi yang memuaskan dalam terapi nyeri diabetik

plihan pengobatan non-farmakologis harus dipertimbangkan Pembahasan sistematik

terbaru menilai bukti uji klinis yang nyata dan meta-analisis terapi komplementer dan

alternatif dalam pengobatan nyeri neuropati dan neuralgia Pengobatan komplementer

dan alternatif diidentifikasi sebagai akupuntur elektrostimulasi obat herbal magnet

suplemen makanan dan penyembuhan spritual

a Dukungan psikologik

Komponen psikologik terhadap nyeri tidak boleh diremehkan Oleh sebab itu

penjelasan bahwa nyeri yang berat juga dapat berkurang harus diberikan terutama

pada pasien dengan nyeri neuropati akut yang tidak terkontrol Jadi pendekatan

empati terhadap kecemasan penderita dengan nyeri neuropati penting untuk

keberhasilan terapinya 2

b Akupuntur

Pada penelitian 10 minggu tidak terkontrol pada pasien diabetes dengan terapi

strandar 77 menunjukkan kurangnya nyeri secara signifikan setelah akupuntur

tradisional Cina selama 6 sesi tanpa adanya efek samping Pada periode follow-up 18-

52 minggu 67 berhasil mengurangi atau menghentikan pengobatan medisnya dan

hanya 24 yang memerlukan pengobatan lanjutan 2

c Stimulasi elektrik

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation mempengaruhi transmisi neuronal

aferen dan kecepatan konduksi peningkatan ambang refleks fleksi nosiseptif dan

pengubahan potensial awal somatosensoris Pada penelitian 4 minggu TENS terhadap

tungkai bawah selama 30 menit sehari hilangnya rasa nyeri tercatat pada 83 pasien

dibandingkan dengan 38 yang diobati secara pura-pura Pada pasien yang awalnya

52

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 53: Neuropati Diabetik.doc

respon terhadap amitriptilin berkurangnya rasa nyeri secara signifikan lebih besar

bila diikuti dengan TENS selama 12 minggu Jadi TENS dapat digunakan sebagai

modalitas tambahan yang dikombinasikan dengan farmakoterapi untuk memperkuat

hilangnya rasa nyeri248

Mid-frequency external muscle stimulation

Satu penelitian randomized controlled menunjukkan dampak lebih baik mid-

frequency external muscle stimulation dibandingkan TENS terhadap gejala neuropati

setelah 1 minggu tetapi penelitian yang lebih panjang belum ada2

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation

Frequency-modulated electromagnetic nerve stimulation yang dilakukan

sebanyak 10 sesi lebih dari 3 minggu menyebabkan berkurangnya nyeri secara

signifikan dibandingkan stimulasi plasebo Penelitian multisenter skala besar saat ini

sedang berlangsung 2

Electrical spinal cord stimulation

Secara umum disetujui bahwa electrical spinal cord stimulation (ESCS) efektif

dalam pembentukan nyeri neurogenik Percobaan mengindikasikan bahwa stimulasi

elektrik diikuti oleh penurunan asam amino glutamat dan aspartat pada tanduk dorsal

Efek ini diperantarai oleh mekanisme GABAergik Pada nyeri neuropati diabetik

yang tidak respon terhadap obat ESCS dengan elektrode yang diimplan antara T9

dan T11 menyebabkan pengurangan rasa nyeri sebesar gt 50 8 dari 10 pasien Selain

itu toleransi latihan akan mengalami perbaikan secara signifikan juga Komplikasi

ESCS termasuk infeksi kuman superfisial pada dua pasien migrasi lead memerlukan

reinsersi pada dua pasien dan late failure setelah 4 bulan pada pasien yang

sebelumnya pernah mendapat terapi penghilang rasa nyeri Pilihan terapi invasif ini

dilakukan jika pasien tidak respon terhadap obat yang diberikan 248

Energi infrared monokromatik

53

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 54: Neuropati Diabetik.doc

Energi infrared monokromatik menunjukkan berkurangnya gejala dan tanda

neuropati pada penelitian tidak terkontrol pasien diabetes Kebalikannya dua

penelitian terkontrol menunjukkan bahwa energi infrared monokromatik tidak lebih

efektif dibandingkan plasebo pada pasien polineuropati diabetik hal tersebut

menekankan perlunya penelitian terkontrol untuk mendapatkan keputusan pengobatan

evidence-based 2

d Dekompresi bedah

Dekompresi bedah pada lokasi anatomis yang mengalami penyempitan

merupakan pengobatan altenatif untuk pasien dengan polineuropati diabetik

simptomatis Literatur mengatakan bahwa hanya penelitian Kelas IV yang

menekankan kegunaan pendekatan terapeutik ini Berdasarkan bukti yang ada

pengobatan alternatif ini dianggap belum terbukti Prospective randomized controlled

trial dengan definisi standar dan pengukuran outcome perlu untuk menentukan nilai

dari intervensi terapeutik ini 2

BAB VII

RINGKASAN

Neuropati diabetik merupakan masalah kesehatan yang mempunyai tingkat

morbiditas dan mortalitas tinggi Gejala dan tanda klinis dapat bersifat non spesifik

54

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 55: Neuropati Diabetik.doc

tersembunyi dan berkembang secara lambat serta tidak terdeteksi atau dapat

bermanifestasi dengan gejala dan tanda klinis yang menyerupai penyakit lain

Klasifikasi neuropati diabetik dapat dibagi menjadi neuropati simetris dan

asimetris Manifestasi klinis neuropati simetris berupa neuropati diabetik perifer

nyeri akut neuropati dan neuropati otonom diabetik sedangkan neuropati asimetris

dapat berupa amiotrofi diabetik mononeuropati kranial radikulopati trunkal

pressure palsies Manifestasi klinis neuropati diabetik pada sistem saraf pusat berupa

mielopati diabetik dan ensefalopati diabetik

Hiperglikemia sangat jelas memegang peranan dalam perkembangan dan

progresi neuropati diabetik Hiperglikemia mempengaruhi jalur metabolisme glukosa

seperti polio heksosamine aktivasi isoform protein kinase C akumulasi AGEs dan

aktivasi jalur PARP yang meregulasi ekpresi gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi

dan stres oksidatif

Dalam mendiagnosis neuropati diabetik dibutuhkan gejala dan tanda klinis

yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik atau satu dari pemeriksaan

penunjang (konduksi saraf tes kuantitatif sensoris atau tes otonom) yang abnormal

Neuropati subklinis diidentifikasi melalui pemeriksaan penunjang yang abnormal

Penatalaksanaan neuropati diabetik yang paling penting adalah kontrol

glikemik disertai stabilitas gula darah untuk mencegah progresi neuropati diabetik

Penatalaksanaan lain berupa terapi simptomatik terapi kausal terhadap jalur

gangguan metabolisme glukosa dan non farmakologis

55

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 56: Neuropati Diabetik.doc

Recent advances in the diagnosis andmanagement of diabetic neuropathy H M RathurA J M Boulton VOL 87-B No 12 DECEMBER 2005 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 1605-10In theEURODIAB IDDM Complication Study10whichincluded 3250 patients the overall prevalenceof neuropathy in 16 European countries was28 In the Rochester Diabetic NeuropathyStudy8it affected almost 60 of subjectsalthough it was symptomatic only in about15

The prevalence of type 2 diabetes and diabetic sensory neuropathy in Yazd provinceis 145 and 517 respectivelyPrevalence of Sensory Neuropathy in Type 2Diabetic Patients in Iranian Population

56

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 57: Neuropati Diabetik.doc

(Yazd Province) IRANIAN JOURNAL OF DIABETES AND OBESITY VOLUME 1 NUMBER 1 AUTUMN 2009 Abolghasem Rahimdel Mohammad Afkhami-Ardekani Amin Souzani Mojgan ModaresiMohammad Reza Mashahiri 30-35

Algoritme nyeri diabetik (WTE)

Diagnostik (textbook of diabetesdiabetic neuropathy)

Patogenesis (textbook of diabetes)

Algoritme DAN (WTE)Epidemiologi (diabetic foot diabric neuropathy)Clasification (neuropathy in diabetes solomon)

Gambar Neurothesiometer

nicotinamide adenine dinucleotidephosphate

Lebih dari 60 pasien diabetes menderita neuropati termasuk diantaranya

polineuropati distal simetris mononeuropati dan neuropati otonom yang

menyebabkan disfungsi ereksi inkontinensia urin gastroparesis dan diare nokturnal

57

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 58: Neuropati Diabetik.doc

Hampir 50 penderita diabetes melitus dengan penyakit arteri extremitas bawah

yang memiliki komplikasi neuropati di Amerika Serikat mengalami amputasi non-

traumatik

58

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 59: Neuropati Diabetik.doc

59

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 60: Neuropati Diabetik.doc

autonomic function testssuch as the quantitative sudomotor axon reflextest2932 sympathetic skin response3 heart-rate variabilityand other cardiovascular reflexes

Avoid sudden changes in body posture to the head-up position particularly in warm weather1048576 and after taking a warm bath both of which produce cutaneous vasodilation1048576 Avoid drugs that worsen hypotension eg tricyclic antidepressants and phenothiazines1048576 Small frequent meals to lessen hypotension after large carbohydrate-containing mealsReduce activities involving straining since increased intra-abdominal and intra-thoracic pressure1048576 decreases venous returnElevation of the head of the bed 18 inches at night improved symptoms in a small series of1048576 patients with orthostatic hypotension of various causes (MacLean and Allen 1940)Compressive garments over the legs and abdomen (Schatz et al 1963 Levin et al 1964 Lewis1048576 and Dunn 1967 Sheps 1976)1048576 An inflatable abdominal band (Tanaka et al 1997)

60

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 61: Neuropati Diabetik.doc

A low portable chair used prn when patients feel faint (

61

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 62: Neuropati Diabetik.doc

Pendahuluan

Neuropati entrapmen atau kompresi sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu Neuropati ini

disebabkan oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek suatu saraf

tunggal pada lokasi yang spesifik seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan

fibro-osseous atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa Yang paling

sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada pergelangan tangan sehingga

disebut sindrom terowongan karpal ( CTS) CTS adalah salah satu dari kondisi

ortopedik yang paling sering dengan estimasi insidens hampir 1 tiap-tiap tahun

pada USA yang mana membuat hampir 28 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0125 sampai 58 populasi

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei Pada lengan

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS) Neuropati entrapmen lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial nervus interosea anterior

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator) nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon) cabang kutaneus palmaris nervus medianus dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik

neurogenik) Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula

menyebabkan entrapmen nervus supraskapula

62

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 63: Neuropati Diabetik.doc

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari sindrom-sindrom ini Masih didiskusikan tentang

mengenai metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada

follow-up dan penanganan yang paling sesuai Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling

sering yakni CTS CuTS RTS dan sindrom outlet torasik neurogenik Didiskusikan

pertimbangan anatomis evaluasi pasien indikasi untuk penanganan konservatif dan

intervensi bedah hasil dan penyulit

Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi

Tulang-tulang Karpal dan ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas

medial lateral dan posterior yang membentuk terowongan karpal Sedangkan batas

anterior dibentuk oleh ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor

Retinakulum fleksor (Fr) secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari

proksimal sampai distal Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR

Suatu lapisan fascia superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam

yang menebal yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan

dengan ligamentum carpal transversa di distalnya Dua lapisan ini terpisah untuk

membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon dan

tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar Jadi fascia antebrachii bagian dalam pada

level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap kanal Guyon

Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah FR dan membentuk

atap palmar dari terowongan karpal Ligamentum ini berinsersio pada tuberositas

scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan hamulus serta pisiformis di sisi ulnar

tempat ligamentum ini paling sempit antara kait hamatum dan tepi trapezium

63

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 64: Neuropati Diabetik.doc

Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-otot thenar dan hipothenar dari tempat

mana otot-otot ini berorigo Ketebalan FR pada terowongan karpal adalah 10 kali

ketebalan pada fascia antebrachii

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor extrinsik

ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus empat tendon flexor digitorum

superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan sinovium Nervus

medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung distal dari FR Kenam

cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup nervus digitorum propius

hingga sisi radial ibu jari nervus digitorum komunis brevis hingga ruang interossei

pertama yang segera membagi menjadi nervus digitorum propius pada sisi ulnar ibu

jari dan nervus digitorum propius pada sisi radial telunjuk dan dua nervus digitorum

komunis terhapa ruang interossei kedua dan ketiga

Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus

medianus di terowongan karpal

1) variasi perjalanan dari cabang thenar

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal Lebih jauh lagi

cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah atau dapat dipisahkan oleh arteri

medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung distal

terhadap ligamen carpal yang transversa

Penelitian dari dimensi terowongan karpal yang menggunakan CT ataui MRI

telah menghasilkan beberapa temuan anatomi yang konsisten dan beberapa yang

64

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 65: Neuropati Diabetik.doc

inkonsisten Pada salah satunya volume terowongan pasca operasi ditemukan

mengalami peningkatan 242 pada 6 minggu dan peningkatan volume ini juga

ditemukan pada follow up 8 bulan Isi Terowongan berpindah ke anterior setelah

dekompresi baik pada 6 minggu mapun 8 bulan tetapi lebar arkus carpal tidak

berubah Akan tetapi pada tiga penelitian lain lebar arkus carpal bertambah antara

7 sampai 11 setelah pembedahan

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling mungkin

terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen carpal transversa

tempat ligmentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah

penjelasan anatomik untuk tanda Phalen Penjelasan lain nervus medianus dapat

tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada tingkat kait

hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-ruang Memakai teknik-

teknik pencitraan dinamis beberapa peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari

isi karpal dan perubahan pada tekanan di dalam terowongan Penelitian pencitraan

dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan bahwa pasien

dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin mengalami keterbatasan gerak

nervus medianus pada terowongan karpal daripada pasien normal Saraf pada pasien

normal bergerak ke arah radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara

tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan Saraf pada CTS lebih

mungkin berada tetap di FR Gerakan terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi

saraf tertekan selama fleksi pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala

terowongan karpal Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan

terowongan setelah gerakan fleksi ekstensi berulang secara bermakna lebih lama

pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada subyek normal Penurunan gerakan

nervus medianus selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah

yang tidak spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain

Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan

pergelangan tangan tetapi juga siku bahu dan leher telah dianalisis pada suatu

65

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 66: Neuropati Diabetik.doc

penelitian oleh Dilley dkk dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi

atau siku fleksi Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk ketika bahu

abduksi siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60deg aliran darah ke atau

konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh Disimpulkan bahwa nervus

medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada

panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat Teori ini dapat tumpang-tindih

contohnya suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera

setempat disebabkan karena tekanan mekanis

Variasi anatomis

Berbagai variasi kongenital yang intrinsik pada terowongan karpal yang

berasal dari anomali lumbrical yaitu adanya gaster otot flexor digitorum superficialis

nervus medianus bifida baik pada lengan bawah maupun pada level pergelangan

tangan telah dilaporkan Harus diingat bahwa otot-otot anomali itu adakalanya

ditemukan pada daerah ini dan dapat menyebabkan CTS Seorang pasien yang

mempunyai gejala baik terowongan ulnar maupun karpal dilaporkan memiliki suatu

otot yang berorigo pada tendon palmaris longus dan fascia antebrachial ulnaris yang

66

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 67: Neuropati Diabetik.doc

terbagi dan meluas melalui kanal Guyon untuk bergabung dengan bagian abduktor

digiti minimi dan FR Perpindahan informasi sensorik antara nervus ulnaris dan

medianus dideskripsikan Suatu cabang komunikans yang menyampaikan informasi

sensorik dari kelingking melewati dari medianus ke ulnaris tepat proximal terhadap

pergelangan tangan dilaporkan oleh Saeed dan Davies Gejala tidak berkurang

sampai komunikasi anomali ini didekompresi secara terpisah walaupun pembukaan

terowongan karpal terbuka dilakukan 7 hari sebelumnya

Evaluasi Pasien

Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya parastesi

dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu menit) dan tanda

tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul dengan ketukan ringan

diatas terowongan karpal) Tanda tinel memiliki sensitivitas 60 dan spesifisitas

67 sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah 75 dan 47 Saat dilakukan pada

keadaan yang sesuai tes-tes ini dapat memberikan informasi yang berguna Pada

situasi klinis pemeriksaan kekuatan hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk

menilai perburukan dari sindrom ini

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari tangan

atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar motorik dari

pergelangan tangan kepada otot tenar Pemeriksaan serial sensorik palmaris - yaitu

pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di telapak tangan -

meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik Elektromiografi otot-otot

tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga biasanya dilakukan

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus medianus

67

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 68: Neuropati Diabetik.doc

Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI pada CTS dengan

mengabaikan etiologi termasuk pembengkakan dari nervus medianus (yang paling

bagus dievaluasi pada level pisiformis) pendatan saraf pada level hamatum

pelengkungan palmar FR dan meningkatnya sinyal T2 pada nervus medianus MRI

juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS tipikal sebelum pembedahan

seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar arteri medianus persisten jumlah

jaringan lemak yang berleihan di dalam terowongan kista ganglion dan hipertrofi

sinovial yang berkaitan dengan artritis reumatoid

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial Abnormalitas seperti tenosinovitis hipertrofi sinovial

ganglia tumor sel raksasa dari sarung tendon lipoma anatomi musculovascular

aberan dan bursa edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal Termografi menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai usia

pasien dan suhu ekstremitas) latensi sensorik absolut lebih dari 37 md perbedaan

04 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus dan untuk nervus

radialis atau ulnaris latensi konduksi motorik lebih dari 40 md dan penurunan dari

04 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan menggunakan pengukuran

jarak standar

Evaluasi Respon Gelombang F atau indeks kombinasi data konduksi nervus

medianus versus ulnaris dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

68

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 69: Neuropati Diabetik.doc

kemungkinan apa yang disebut fenomena lsquodouble crushrsquo dan untuk memperlihatkan

sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS rutin

Tatalaksana

Pengobatan konservatif termasuk penghindaran penggunaan dari pergelangan

tangan menggunakan bidai pergelangan tangan pada posisi netral siang dan malam

obat anti-inflamasi Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat

manfaat dari penatalaksanaan nonbedah ini Menurut Parameter Praktis Akademi

Neurologi Amerika injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk penanganan CTS

yang ringan Beberapa peneliti melaporkan bahwa injeksi lokal steroid ke dalam

terowongan karpal adalah suatu penanganan efektif dari CTS Perbaikan parameter

hantaran saraf yang dimulai awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6

bulan oleh injeksi steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd

Pengukuran subyektif juga membaik pada penelitian ini walaupun pengukuran ini

tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf

Intervensi bedah direkomendasi untuk pasien dengan CTS jika tatalaksana

konservatif gagal atau jika mereka mengalami nyeri tak tertahankan kebas terus

menerus atau kelemahan yang membatasi aktivitas mereka Prosedur ini biasanya

dikerjakan pada rawat-jalan dan mempunyai catatan keberhasilan yang baik Teknik

pembedahan dapat dengan pembukaan terbuka standar atau pembukaan endoskopik

Jumlah komplikasi dan keberhasilan hampir sama tetapi pasien kembali bekerja lebih

cepat dan dengan nyeri dan keterbatasan lebih sedikit setelah prosedur endoskopik

Penyulit dari pembukaan terowongan karpal secara umum dilaporkan sebagai

pembukaan inkomplet neuropraxia atau cedera pada nervus medianus atau ulnaris

salah masuk ke dalam kanal Guyon cedera nervi digitorum arteri ulnaris dan arkus

palmaris superficial

Neuropati Ulnaris

69

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 70: Neuropati Diabetik.doc

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua

area yakni pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku Ketika saraf melewati

sulkus ulnar pada siku cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera

kompresi

Anatomi Dan Patofisiologi

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kepala dari otot flexor

carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris Pada sebagian orang aponeurosis

ditarik kencang sepanjang saraf terutama ketika fleksi siku telah digambarkan oleh

ODriscoll dkk sebagai Tipe 1A Mereka melaporkan pada suatu studi kadaver bahwa

retinaculum terowongan cubita (yang membentuk atap terowongan) kemungkinan

merupakan sisa dari otot epitroklear ankoneus Secara anatomi diklasifikasikan dalam

empat tipe berkisar dari tidak ada ikatan sama sekali (Tipe 0) sampai yang otot itu

sendiri masih tersisa (Tipe II) Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi

tonjolan olekranon di belakang epikondilus jika siku berulangkali diistirahatkan

pada permukaan datar sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas

sendi siku yang mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar massa otot flexor

yang mencakup aponeurosisnya dan lengkung Struthers Kebanyakan ahli

berpendapat keseluruhan area diatas merupakan bagian dari terowongan cubital atau

jika tidak dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5 nyeri pada siku menjalar ke tangan dan gejala-

gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama Jika kelemahan

terjadi dapat menyebabkan banyak fungsi tangan terganggu termasuk abduksi jari

70

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 71: Neuropati Diabetik.doc

tangan abduksi ibu jari jepitan ibu jari dan telunjuk dan juga kekuatan

menggenggam Pemain musik dan profesi lain yang membutuhkan kontrol halus jari

jemari dapat menglami performa yang menurun saat terjadi kompresi ulnar minimal

Kompleks gejala dapat bervariasi intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-

bulan atau tahun atau dapat juga hilang secara akut dengan ekstensi lengan Sindrom

ini kadang-kadang ada selama bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku

sering dikenal sebagai tardy ulnar palsy Saraf ini sering dapat teraba membesar pada

sulkus ulnar dan mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh Adanya riwayat trauma

( fraktur atau dislokasi) artritis atau trauma minor berulang sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis Gout tofaseosa deposisi kristal kalsium pirofosfat dihidrat

dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10 md

atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna terdapat perlambatan 15 md pada lengan

yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena Tanda tinel positif

membantu namun kurang akurat Salah satu dari tanda yang pertama kali muncul

adalah tanda Wartenberg dimana kelingking diabduksikan akibat kelemahan otot

interoseeous palmaris ketiga Tanda Froment adalah indikator keterlibatan motorik

pada neuropati ulnaris jepitan ibu jari dengan jari lainnya terdistorsi karena

kelemahan adductor pollicis bagian ulnar flexor polllicis brevis dan interosea dorsal

pertama Montagna pada tahun 1994 melaporkan tanda tinel motorik pada pasien

dengan entrapmen nervus ulnaris di siku Perkusi atau manipulasi nervus ulnaris pada

sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang

berhubungan dengan suatu hentakan motorik yang terlihat pada otot-otot yang

diinervasi nervus ulnaris dimana hal ini berhubungan dengan adanya burst

mioklonik pada perekaman elektromiografik dari abduktor digiti minimi dan otot-otot

interosea dorsalis pertama Disarankan oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik

dapat digunakan pada evaluasi diagnostik dari neuropati entrapmen

71

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 72: Neuropati Diabetik.doc

Diagnosis Diferensial

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada kelingking

dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan Nervus ulnaris dapat tertekan pada

pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada telapak tangan

( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion atau suatu tumor

Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf Temuan klinis juga

membantu untuk melokalisasi lesi Dengan entrapmen pada pergelangan tangan tidak

terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang kutaneus dorsalis dari nervus

ulnaris meninggalkan trunkus utama 5-8 cm proksimal dari kanal Guyon

Radikulopati servikal bawah sindrom outlet torasik neurogenik amiotropik lateral

sklerosis siringomielia dan lesi medula lain juga dapat dipertimbangkan sebagai

diagnosis diferensial

Tatalaksana

Kedua modalitas baik operatif maupun konservatif bisa mengatasi CuTS

Diagnosis yang baik yang mencakup penjelasan kondisi anatomis saraf selama diam

dan gerakan merepresentasikan langkah pertama dalam terapi Beberapa kasus dapat

sembuh secara spontan tanpa operasi Salah satu bagian dari perbaikan dapat

dilakukan dengan perubahan posisi sebagai contoh menghindari fleksi siku yang

lama Pasien juga dapat mencoba memakai suatu cast bivalved yang longgar pada

malam hari untuk mencegah fleksi siku namun hal ini biasanya dapat ditoleransi

dengan baik oleh pasien Injeksi steroid dan obat antiinflamasi oral tidak bermanfaat

Adanya trauma dari luar harus dicegah

Pada pasien dengan disabilitas terutama kelemahan atau dengan neuropati

ringan sampai sedang namun telah gagal dengan tatalaksana konservatif prosedur

bedah direkomendasikan Dekompresi komplit yang diikuti restorasi saraf pada

lokasi yang aman dan kingking dalah tujuan utama dari operasi Hasil pembedahan

72

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 73: Neuropati Diabetik.doc

lebih berhubungan dengan derajat hilangnya fungsi motorik atau sensorik pra-

opreratif dibandingkan dengan tipe dari prosedur bedah Secara umum hasilnya

memuaskan Nyeri tekan lokal dan Parestesia dapat menetap pada beberapa pasien

Entrapmen Nervus Interosea Posterior ( Sindrom Terowongan Radial)

Anatomi

Fraktur tulang humerus laserasi pergelangan tangan dan pemasangan infus

secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan dekompresi serta

reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus Entrapmen idiopatik pada saraf dapat

terjadi namun sangat jarang Nervus interosea posterior ( PIN) merupakan cabang

langsung dari nervus radialis di distal sendi siku setelah berbelok nervus ini

menembus otot supinator melalui lengkung Frohse yang merupakan suatu daerah

cincin fibrosa Sebelum saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus

radialis sensoris terbentuk cabang extensor carpi radialis Pada saat PIN berlanjut ke

distal saraf ini menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan

dan jari-jari Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari

lokasi kompresi saraf Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh dan

pasien dengan kompresi PIN dapat tidak mengalami wrist drop meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial Beberapa cabang yang menuju supinator sering

kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi masih tetap

utuh

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa sakit

atau mengalami nyeri yang sering sulit dibedakan dengan epikondilitis lateral

Kondisi nyeri ini disebut resistent tennis elbow atau sindrom terowongan radial

Baik nyeri atau tanpa rasa sakit kondisi ini dapat terjadi setelah penggunaan lengan

73

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 74: Neuropati Diabetik.doc

bawah secara berlebihan Jika pada epikondilitis lateral nyeri dirasakan secara

langsung pada epikondilus lateral pada kasus kompresi PIN nyeri dirasakan pada

saraf kelompok otot-otot extensor kira-kira 3 cm distal dari siku Suatu uji provokasi

untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan kompresi PIN adalah supinasi dan

ekstensi jari tengah dengan tahanan

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis tepi dari extensor carpi

radialis brevis serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator dan satu set

cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi the leash of Henry Jalan

keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang jarang

Tatalaksana

Istirahat modifikasi perilaku obat anti-inflamasi dan kadang-kadang injeksi steroid

direkomendasi pada awalnya tetapi pasien kadang membutuhkan operasi

Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik sementara

defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang Sindrom torasik outlet

neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada plexus

brakialis sering menginsersi iga servikal yang rudimenter Gejala ini sering terjadi

74

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75

Page 75: Neuropati Diabetik.doc

setelah whisplash injury spasme otot cervical mungkin berperan pada patogenesis

sindrom ini

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah Tes

hiperabduksi yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya mengingat dapat ditemukan juga pada orang normal

Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan

Tatalaksana

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM) dari

sendi leher dan bahu memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan menginduksi

postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi parestesia yang

reversibel Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami perburukan dari fungsi

neurologik eksplorasi pleksus brakialis dapat direkomendasi walaupun memiliki

beberapa risiko

lt Prev Next gt

2008 Copyright by Adefs

Powered by

75