IUGG Tanısı-Ayırıcı Tanısı Doğum Zamanlaması

Prof.Dr.Babür Kaleli

Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

MFT-P Ultrasonografi Kursu İstanbul 2013

IUGG

IUGG artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilgilidir

%10< doğan term yenidoğanlar 5-30 kat perinatal komplikasyonlara artış var

%3< term yenidoğanda 70-100 kat risk artışı

IUGR

Neonatal ölüm

İntrauterin Ölüm

Serebral Palsi

Perinatal Morbidite

Yetişkin Hastalıkları

Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Jacobsson BJOG 2008 Barker Lancet 1993

IUGG

ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında olarak tanımlar

Bütün bebekler risk altında değildir

İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır

Simetrik:%20-30 erken başlangıçlı

Asimetrik:%70-80 geç başlangıçlı, uteroplasental yetmezlikle ilgili

YÖNETİM

Uygun Tanı

Takip sıklığının belirlenmesi

Müdahale zamanı

Tanı

Hikaye: Çok önemli

Krozomal bozuklar-genetik sendromlar %5-10

Kongenital anomaliler %10-20

Viral enfeksiyonlar %10

Maternal %25-35: HT, kollajen hastalıklar, trombofili, sigara-alkol

Hikaye alırken bütün risk faktörleri değerlendirilmeli

IUGR

Ekstrensek

İlaçlar

Toksinler

Enfeksiyonlar

Maternal

Preeklampsi

Antifosfolipid send.

Plasental

Plasental yetmezlik

Mozaiklik

Uterin anomali

Kronik ablasyo

Fetal

Aneuploidi

Gen bozuklukları

Yapısal anormallikler

Sendromlar

Erken gebelik

1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG

2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A artışı

iUGG ile ilgili olabilir

Erken gebelik

Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG

%25-75 tanınabilir

%5-10 yalancı pozitiflik

Özellikle preklamptik hastalarda daha yüksek sensitivite

Muayene

Fizik muayene sınırlı

Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda geçerli

USG

USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır

En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır

İUGG tanısıda 3 önemli kriter

1. Doğru GA

2. Fetal ağırlık tahmini

3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil

Fetal yaş

Doğru fetal yaş iugg için şart

SAT her zaman güvenilmez

SAT gebeliklerin %89.8 bilinir

% 44.7 güvenilir değil (Campbell)

1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile gestasyonel yaş tesbit edilir

2. Trimester

HC, BPD, AC,FL kullanılır

Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır

HC,AC,FL

10 günlük yanılma ile

3. trimester

USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği azalır

Seri usg ölçümleri yapılmalı

Diğer usg markerlarına bakılmalı

Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36. hf %100 görülür

Variabilite ±2 SD

20-26hafta 26-32 32-42

BPD 1.9 3.8 4.1

HC 1.9 3.4 3.8

AC 3.7 3.0 4.5

FL 2.5 3.1 3.5

Fetal Ağırlık Tahmini

Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak uygundur

BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur (Hadlock)

BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir

FL en kolay ölçülür

AC en önemli parametre

BPD

Talamus, 3. ventrikül seviyesinde

Kalvaria simetrik olmalı

Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm yapılır

HC

BPD düzlemi

Kalvarianın dış kenarı

FL

En kolay ölçüm

Tüm kemik ölçülmez

Transduser diafizin uzun eksenine paralel

Femur başı ve distal kondil görülür

AC

Ölçüm zor

KC transvers diameterin en büyük olduğu yerden ölçülür

Sol ve sağ hepatik ven birleşir

Elips cilte uygulanır

Fetal Büyüme Persentilleri

Normal fetal gelişme 2 SD

Daha yaygın %10-90

Oligohidramnios

Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar

Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67

Takip

USG

BFP

NST

Doppler:UA, MCA, DV

NST

En sık kullanılan test

Hipoksemi valığında variabilitenin azalması

Haftalık yapılabilir

BFP

Tonus, hareket, soluma, amnion, nst

4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir

32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği azalır

Doppler

Tanıda yararlı değil

Hasta takibinde çok önemli

IUGG doppler perinatal ölümü azaltır

Perinatal sonuçları iyileştirir

(Alfirevic Baschat,Berkley)

Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan

S/D, RI,PI

Umbilikal Arter

En sık kullanılan fetal damar

Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür

S/D oranı önemli

Plasental damarlanma etkilenince diastol sonu akım azalır

%30 etkilenince S/D oranı artar

%60-70 etkilenince umbilikal kan akımı 0

ve ters kan akımı görülür

Normal

Direnç artımı (%30

anormal villöz yapı)

End-diyastol yokluğu (%50 anormal villöz yapı)

Ters akım (%70

anormal villöz yapı)

Umbilikal Arter

Absent ve reverse kan akımında perinatal morbidite artış var

Perinatatal mortalite absent: 4 kat

Reverse kan akımında:10.6 kat artmış

(Karsdorp)

Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar

Olguların %40 ında asidoz vardır

Umbilikal Arter Anormal umbilikal arter Doppler:

düşük APGAR

geç ve değişken deselerasyonlar,

variyabilite kaybı,

düşük fetal pH,

koyu mekonyum

neonatal yoğun bakım ile bağlantılı.

Maulik D, Am J Obstet Gynecol. 1990

REDV ile infantil kötü nörolojik gelişim arasında bağ gösterilmiştir.

Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009

MCA

En sık kullanılan serebral damar

Serebral damarlanma yüksek dirençlidir

Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı artar

S/D azalır:beyin koruyucu etki

Fetal hipoksiye sekonder etki

Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar

olguların %50-80 inde görülür (Ferasi,Cosmi)

Ölçüm Aksiyel kesitte, sfenoid

kemik ve talamus hizasında, Willis poligonu görülür

Tüm MCA izlenmeli

1-2 mm boyutunda bir örnek hacmi kullanılmalı

MCA

MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin artışı ile ilgili

MCA özellikle preterm fetus doğumunda umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir

DV

Umbilikal arter direnci artınca dv de şant artışına yol açar

Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı sol ventriküle şantı arttırır

Sağ ventrikülde diastol sonu basınç artışına yol açar

DV akım değişiklikleri ortaya çıkar

DV

Umbilikal ven seviyesinden elde edilir

Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur

A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi ve perinatal mortalite ile ilgili

Perinatal mortalite oranı %20-50,

sensitivite % 40-70 (Figueras, Baschat, Bilardo,

Schwarze)

DV

DV anormallikleri fetal sıkıntının geç dönemlerinde ortaya çıkar

BFP değişikliğinden 48-72 saat önce DV anormallikleri ortaya çıkar

DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil

Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir (Baschat)

IUGG

Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon

Artmış umbilikal arter direnci

Azalmış umbilikal venoz kan akımı

sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGG

USD: fetal abdominal çevrede azalma

Umbilikal arter S/D artar

MCA S/D azalır

Plasental obliterasyon arttıkça UA doppler

diastol sonu akım kaybolur ve ters akım

IUGG

Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard disfonksiyonuna yol açar

DV de ters a dalgası görülür

Fetal İyilik

Başlangıçta NST de variabilite azalması

Sonra fetal solunum kaybolur

Amnionda azalma

Fetal hareket, tonus kaybolur

Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm

34. Haftadan önce

34. Hafta Öncesi IUGR

34. Hafta Sonrası IUGR

Takip Sıklığı

BFP veya NST haftada 1-2 defa

BFP yanlış pozitifliği %60

BFP dopplerle kombinasyonu önerilir

Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi BFP ile kombine yapılır

Doppler anormalliğinde haftada 2 defa inceleme yapılır

Takip Sıklığı

Diastolik kan akımının 0 veya revers akımın varlığında hospitalizasyon

Doğum planlanır

Böyle hastalar takip edilecekse

BFP, NST,Doppler günlük yapılır

Doğum Zamanlaması

Doğum için kesin bir zaman yok

Doğum için:Fetal iyilik hali

Gestasyonel yaş

Doğumda iatrojenik prematürite ve hipoksik hasar değerlendirilmeli

Doğum zamanlaması

37 haftada doğum

34-37 haftalarda doğum ve takip

34-37

NST variabilitenin azalması

BFP 4

UA revers kan akımı, 0 kan akımı

MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı

DV ters a dalgası

acil doğum

28 haftadan küçük

Doppler

BFP, NST

Amnion takibi

takip

34 haftadan küçük

Doğum kararı zor

Bireysel düşünülmeli

Doppler: UA, MCA, DV

NST, BFP

Kortikosteroid

ıugg

≥34 hafta Takip

Doğum

≥28-<34 hafta

Sık BPP

UA doppler

Steroid

Venöz doppler

<28 hafta

REDF

FKA variyabilite kötü

BPP<4

UV pulsasyon

DV reverse a

Testler iyi,

Takip

Maulik D, Clin Obst Gynecol, 2010

Doğum

Sonuç

IUGG zamanında tanımlamak önemli

Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol açar

BPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü kullanarak ağırlık tahmini

Buna ilave oligohidramnios

Sonuç

Takipte:Doppler UA, MCA,DV

BFP, NST

Sonuç

Miad gebelik doğum

28 haftadan önce takip

28-34 hafta arası doğum kararı bireysel düşünülmeli

TEŞEKKÜRLER