ISOINMUNIZACION MATERNOFETAL

Claudia Valera Ayala Grupo: 4030Hospital Regional de Alta Especialidad

GINECOLOGÍA

Generalidades

En la membrana de los hematíes

existen diferentes proteínas

responsables de los distintos grupos

sanguíneos.

Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar

a 4 grupos sanguíneos : A , B ,

AB, O.

El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos (85%)

Así como también: Lewis, Duffy, Kell,

Kidd, etc.

Factor Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos:

D,d,C,c,E,e

El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se

junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del

Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

Por ejemplo: Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo. Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo.

Factor Rh

PRO

BLEM

A

33

% 50 % 0 %

Tipificación molecular del sistema ABO y Rh En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A

(A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9. Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0.

Tipificación molecular del sistema ABO y Rh

Incompatibilidad Sanguínea Materno-Fetal

Es una condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el feto

Isoinmunización maternofetal

Proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos (principalmente IgG) en respuesta al contacto con el antigeno q expresa los hematies del producto

Sistema ABO

Sistema Lewis y otros

Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM

Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico

Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0

Factor Rh-D

Severidad según el sistema afectado

Epidemiología

Para México se estima que aproximadamente 1% de la población indígena y cerca de 3% de la

población mestiza es RhD negativo.

En México entre un 1 y 2% de estas mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa prenatal; aproximadamente 5-15% al momento del nacimiento de su bebé, y de 3 a 6% lo harán después de un aborto, entre 2 y 5% de las pacientes se isoinmunizarán después de una amniocentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas.

El impacto de la Isoinmunización se refleja en estimaciones de que aproximadamente 25% de los hijos de las mujeres afectadas fallecen en la etapa perinatal.

La información sobre la enfermedad hemolítica por anti-D es escasa en México; aunque se sabe que la isoinmunización apenas representa 0.33% de las tasas de mortalidad perinatal, se desconoce su prevalencia.

Incompatibilidad ABO

Este tipo de incompatibilidad se dará cuando la madre es del grupo O y el feto A,B o

AB.

Incompatibilidad ABO

La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clínica es la Rh (66%)

Madres grupo 0 y fetos A o B Poca especificidad antigénica AB0;

Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM Su frecuencia es baja (<20% de las

gestaciones).

En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo. Los siguientes pueden estar o no afectado.

Incompatibilidad ABO

SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significación clínica, IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no desarrollado en feto

Diagnóstico: • Difícil ya que la destrucción de

hematíes es mínima.• Coombs indirecto negativo.• No implica la existencia de una Enf.

Hemolítica La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización porque se produce mayormente IgM por lo cual la afección es leve.

Incompatibilidad Rh

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Incompatibilidad materno fetal más severa, de gran poder antigénico Consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales), que contienen en su superficie antígenos desconocidos, con el sistema inmunológico del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos “extraños”.

Causas de la Isoinmunización

La Isoinmunización siempre se

produce por un episodio de

sensibilización previo:

Hemorragia feto-materna

durante el parto o pre-

parto

Transfusión de sangre y

hemoderivados

Parto por cesárea

Aborto o amenaza de

aborto.

Intercambio de agujas o productos

contaminados por sangre.

Trasplantes de órganos

Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el 5% de los casos

La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad secundaria o adquirida.

La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM.

Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%).

Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).

Antígenos de los hematíes fetales

Linfocitos Materno

Síntesis de Anticuerpos

Linfocito de memoria

ISOINMUNIZACION

Respuesta materna primaria

Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeñas de sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formación de IgG que producirá hemolisis más precoz y grave.

Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno-anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.

Emb. Previo con feto Rh (+)

Síntesis de Ac. IgG

Atraviesa la barrera

placentaria

Reacción contra los Ag Rh(D) y hemólisis fetal

ENF. HEMOLITICA PERINATAL

Respuesta materna secundaria

Depósitos de bilirrubina en cerebro

HIPERBILIRRUBINEMIA

Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre

Ictericia Severa

Insuficiencia Cardíaca FetalInflamación Corporal Total

Colapso Circulatorio

KERNICTERUS

ConvulsionesDaño cerebral

SorderaMuerteGran riesgo de muerte intrauterina

ESPLENOMEGALIA

HEPATOMEGALIAEritropoyesis

Compensatoria

Bilirrubina

ANEMIAHIDROPESIA FETAL

Fijación de IgG anti-D a hematíes fetales

Secuestro y destrucción rápida por el bazo

Hb

Disminución masiva de hematíes fetales (anemia grave)

Respuesta materna secundaria

Clínicamente

Puede presentarse de

forma leve produciendo moderado grado de ictericia.

Pero también puede

presentarse de forma severa

que puede causar

discapacidad física y retardo

mental.

El resultado de la hemólisis y

el secuestro de eritrocitos

fetales son dos:

Anemia hemolítica y

Hiperbilirrubinemia

Anemia Hemolítica

En el feto el grado de anemia va a depender de la capacidad de la medula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico.

Disminución en la capacidad de transporte de oxígeno por los eritrocitos

La hipoxia determina un incremento de la frecuencia cardiaca.

Falla cardiaca

Hiperbilirrubinemia

En el neonato la ictericia producto de la hiperbilirrubinemia aparece dentro de las primeras 24 horas de nacimiento y alcanza su máximo nivel en el tercer y cuarto día en los pacientes no tratados

El recién nacido no es capaz de excretar una excesiva carga de bilirrubina.

Capacidad enzimática baja.

Eritroblastosis FetalLas aglutininas anti-Rh de la

madre circulan casi siempre por

la sangre del niño duran 1 a 2

meses después del nacimiento,

destruyendo más y más eritrocitos.

Los tejidos hematopoyéticos

de los niños intentan

reemplazar a los eritrocitos

hemolizados.

Debido a la producción rápida de

eritrocitos, pasan muchas formas de eritrocitos

entre ellos algunas formas

blásticas nucleadas, de la medula ósea del niño al aparato

circulatorio.

La presencia de estos eritrocitos

blásticos nucleados son el motivo de que la enfermedad se

llame: Eritroblastosis

fetal

Diagnóstico

- HISTORIA CLINICA

- ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS- Tener en cuenta q la enfermedad agrava con cada embarazo.- Embarazos previos con producto Rh(+)- Grupo sanguineo y factor Rh materno.

Diagnóstico

Embarazada Rh (-)Estudiar el grupo y factor paterno para

determinar riesgo de incompatibilidad Rh.

Si el progenitor es (+)Investigar a la madre

la presencia de anticuerpos inmunes.

Test Coombs indirecto para

determinar si se encuentra o no sensibilizada

Si el progenitor es (-)Se continúa con el

control prenatal habitual.

Diagnóstico

En caso de que el progenitor sea (-)

Se continúa con el control prenatal habitual. Ya que no existe riesgo de desarrollar incompatibilidad Rh (D) .

En caso de que fuese (+) Se debe investigar en la madre, la

presencia de anticuerpos inmunes, mediante el Test de Coombs indirecto para determinar si se encuentra o no sensibilizada.

Test de Coombs directo(determina el grupo sanguíneo) Rh (+)

Rh D(-) Test de Coombs indirecto

(determina anticuerpos anti RhD (+) en suero materno

(-) < de 1:08

Coombs indirecto c/ 2 o 3 meses

(+) >/=1:08 – 1:32

AMNIOCENTESIS MONITORIZACION

ULTRASONIDO

CORDOCENTESISTRANSFUSION INTRAUTERINA

Un Test de Coombs indirecto negativo, indica la ausencia aloinuminizacion materna, en cuyo caso se debe realizar un monitoreo repitiendo la prueba cada 30 días hasta las 28 semanas, continuando después con controles quincenales hasta el parto.

Test de Coombs

Diagnóstico

Con los títulos menores o iguales a 1/32 se debe indicar

una ecografía a las 18, 28 y 32 SDG.

Si los títulos se encuentran entre 1/64 y 1/128 debe

solicitar una evaluación de

ecografía a las 18, 22 y 26 SDG.

En caso de que los títulos de anticuerpos se encuentren entre

1/256 la sistemática a seguir es: ecografía a las 18 y 22 semanas.

Diagnóstico

La amniocentesis no debe realizarse nunca en una mujer que no este sensibilizada.Este procedimiento se realiza para detectar y cuantificar, mediante la espectrofotometría la presencia de pigmentos biliares y derivados de la hemoglobina de los eritrocitos biliares fetales sometidos a hemólisis.

OBJETIVOS:A. Disminuir título de Acs maternosB. Mejorar la anemia fetalC. Evitar complicaciones de EHP D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

1. TRATAMIENTO MATERNOa. -Disminución de Acs maternosb. -Inmunoglobulinas endovenosas

2. TRATAMIENTO FETALc. - Tratamiento de elección para anemia fetal graved. - Se realiza mediante Cordocentesise. - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

Tratamiento

Tratamiento Profilaxis: La administración de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestación cuando es

combinado con la administración posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunización a 0,2%.

La dosis posparto estándar de inmunoglobulina D (300 mcg) contiene suficientes anticuerpos D para prevenir la sensibilización de por lo menos 15 ml de glóbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o aproximadamente 30 ml de sangre fetal.

Tratamiento Madres no sensibilizadas Se debe administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs

indirecto negativo en los siguientes casos: A las 28 semanas de gestación y las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con Coombs

directo (-), independiente del grupo del niño. Si se omite la administración de la gammaglobulina 24 a72 horas posparto, puede aun

administrarse hasta la 4 semana después del parto. Si presenta aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatiforme. Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrársele al

menos 300mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada 30ml de sangre Rh (+).

Bibliografía

• Unidad Clínica de Hematología Fetal, Area de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Guia Clínica. Isoinmunización. http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_fetal/Isoinmunizacion.pdf

• Arevalo J, Bellazzi M. Zanazzi D. Incompatibilidad Rh en el embarazo. http://med.unne.edu.ar/revista/revista195/4_195.pdf

• Hall J. Guyton. Tratado de fisiología medica. (12 Edición).• Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia. Isoinmunizacion Rh. Madrid. (2001).

http://www.hvil.sld.cu/bvs/archivos/539_97isoinmunizacion%20rh%20.pdf