Etapas de la sesión:1. Definiciones generales y datos

históricos

2. Fisiopatología

3. Riesgos maternos, fetales y neonatales

4. Manejo o plan asistencial: médico y de matronería

5. Caso clínico

“Es la inmunización de un individuo en la que la

estimulación a la formación de anticuerpos, está dada por

antígenos de otros individuos de su mismamisma especie”

Isoinmunización

Proceso de síntesis de anticuerpos maternos en respuesta a una acción antigénica iniciada por el paso de hematíes

fetales Rh positivos a la circulación sanguínea de la gestante, lo que produce como consecuencia, la destrucción de

hematíes fetales.(Fernández y cols. 2000)

Afección Inmunológica inmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortadada debido a la

acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de

origen paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.

(Cortina y López. 2000)

ISOINMUNIZACIÓN Rh

CONCEPTOS DE INMUNOLOGÍA

Antígeno: Toda sustancia presente en un individuo, no reconocida como propia, capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria caracterizada por la producción de anticuerpos

Anticuerpo: Molécula producida por los animales en respuesta al antígeno, tiene la propiedad de combinarse específicamente con el antígeno que indujo su formación para bloquearlo o destruirlo

Inmunidad: Capacidad del organismo de resistir a casi todos los tipos de microorganismos o toxinas que tienden a dañar sus tejidos y sus órganos. Puede ser Natural o Adquirida

Incompatibilidad Rh

Isoinmunización Rh

Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica PerinatalEritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal

Desencadenamiento de la patología, el sistema

inmune materno sensibilizado contra el

antígeno fetal

Madre e hij@ con Rhdiferentes

Afectación de la salud fetal o neonatal en consecuencia de la

isoinmunización

Incompatibilidad Rh

Isoinmunización Rh

Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica PerinatalEritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal

1 -10% embarazos con Incompatibilidad

en el 1º embarazo

5% de las parejas

80 -90% de los casos de isoinmucización

UN POCO DE HISTORIA….

1609 Louyse Bourgeois Gemelos dañados

1882 Ballantyne Hidrops foetalis universalis

1932 Diamond, Blackfan y Batty Erytroblastosis foetalis

1939 Levine y Stetson transfusión a una mujer después del parto de un niño hidrópico

1940 Landsteiner y Wiener determinaron antígeno responsable

1968 Introducción de la inmunoglobulina anti Rh

FISIOPATOLOGIA

“La etiopatogenia de esta patología está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen paterno carentes en los glóbulos rojos de la

madre”

Los antigenos que con mayor frecuencia producen isoinmunización

son los del sistema ABO y Rh

Existen aproximadamente 100 antígenos que se expresan en la membrana del hematíe

A-B-O Rh

Más frecuente2/3 de los casos

Menos frecuente1/3 de los casos

Reacción menos severa Reacción más severa

Anticuerpos ABO existen previamente

Anticuerpos Rh no existen previamente

El sistema Rh está codificado por 6 genes alelos del cromosoma 1

C c E e D d

Los individuos se definen como Rh positivos si sus eritrocitos expresanel antígeno D y pueden ser homocigotos (D/D) o heterocigotos (D/d) para

este antígeno, por lo tanto, los individuos Rh negativos son siempre homocigotos recesivos (d/d).

D D D d

d Dd (+) Dd (+) d Dd (+) dd (-)

d Dd (+) Dd (+) d Dd (+) dd (-)

Homocigoto Heterocigoto

♂♂♀♀ ♀♀

♂♂

100% Rh (+) 50% Rh (-) y 50% Rh (+)

Mayor importancia clínica

Rh D

En el sistema Rh: Antigenos D, E y C tienen

importancia clínica y transfusional

La incompatibilidad Rh afecta 5-10 % de las parejas.

Aproximadamente el 85% de los individuos de raza caucásica son Rh positivo, el 93 % de los de raza negra y el

99% de los orientales.

El antígeno D es altamente antigénicoy se expresa en la membrana eritrocitariaentre las semanas 6 - 11 de vida fetal .

La sensibilización durante el Embarazo es baja: < 1%En el Parto es de 10 a 15% (aquí ocurre la mayor parte)

“Globulos rojos fetales atraviesan a la circulación materna”Etapa 1

¿CÓMO OCURRE LA SENSIBILIZACIÓN?

Etapas de la sensibilización

¿Cuándo?

1° Trimestre 5%3° Trimestre 47 %

80 % < de 0,1 ml1% 5ml0,2% 30 ml

Hemorragia fetal transplacentaria 50% de los embarazos

Etapa 2 " Se produce la sensibilización de la madre, desencadenando la respuesta inmune"

Respuesta Inmune

SECUNDARIAPRIMARIA

Anticuerpos Ig MAlto peso molecularAparición tempranaNO atraviesan la placenta

Anticuerpos Ig GBajo peso molecularAparición tardíaAtraviesa la placenta

+ 6-9 sempost estímulo

Ac 48 hrs post estímulo

Pick 6 díasSiguiente embarazo o

segundo contacto

La Ig G se adhiere a la membrana del eritrocito,acelerando su destrucción por el sistema reticuloendotelial fetal.

ETAPA 3 "Los anticuerpos maternos destruyen los eritrocitos fetales"

HEMOLISIS

1-10 % después del 1° embarazo

30 % después del 2° embarazo

50 % después del 3° embarazo

Riesgo de sensibilización

¿Consecuencias fetales?

ANEMIA IHIPERBILIRRUBINEMIA

HIDROPS

MUERTE

ABORTO

MUERTE FETAL

Efecto de la hemólisis en los GR FETALES

Hidrops

Ictericia

50% 25% presentará ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA MODERADA e ICTERICIA

Sin tratamiento 50% de los fetos/neonatos(as) presentarán síntomas leves

ISOINMUNIZACIÓN Rh

25% HIDROPS, MUERTE FETAL o NEONATAL

1º Signos a 18-30 sem

Aún con profilaxis 1:1000 neonatos(as) presentan complicaciones

Enfermedad hemolitica: Incidencia 6,8 de 1000 recién nacidos(as)

Titulo de riesgo 1:16

DIAGNOSTICO

“Se basa en la detección AC anti Rh de la madre”

Test de Coombs Indirecto o TAI*: busca Gamaglobulinas

(AC), en el suero de la madre, probablemente

sensibilizada.

Test de Coombs Directo o TAD*: busca los AC ubicados en los eritrocitos fetales, de sangre de cordón umbilical o

capilar.

TEST DE COOBS

Aumento dramático de Mortalidad Perinatal

*TA : Test de Antiinmunoglobulina

Titulación Test de Coombs Indirecto

Suero materno

1:2 1:4 N/R1:16

FACTORES PREDISPONENTES

Versión externa

D.P.P.N.I.

Traumatismos abdominales

Cesárea

Extracción manual de placenta

Aborto y ectópico roto

Hemotransfusión incompatible

Amniocentesis

Biopsia vellosidades

MANEJO DE LA MUJER RH(-) NO SENSIBILIZADA

CONTROL PRENATAL

Toma de Exámenes de rutina Grupo Rh

Si es Negativo, clasificar a la pareja (si es posible).

Valoración:

HemotransfusiónAbortos EctópicosProfilaxis en el PuerperioIctericia de RN anteriores

Tomar Test de Coombs al ingreso (Si no se puede debe ser antes de las 14 semanas)

¿Cada 4 semanas desde el 6º mes: 28 -32- 36- 40 sem?

Con TAI (+) : Derivar ARO

Profilaxis : A las 28 semanas (Hasta las 34)

GamaglobulinaHiperinmune

(Rhogam)300 microgramos

“10 microgramos protegen contra 1 ml de sangre fetal”

¿Qué es?

La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, intramuscular, estéril y no pirógenica, que contiene anticuerpos

específicos contra el antígeno D del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

Sitio de unión antigénica

La administración pasiva de Anticuerpos Anti-D bloquea a los eritrocitos fetales uniéndose al Antígeno D de

éste, y evitando así que los sitios antigénicos entren en contacto con el inmunocito.

¿Como actúa?

Posterior a la administración de la Gammaglobulina anti-D, se debe tener en cuenta:

Test de Coombs posteriores (+) 1:2 1:4Si TAI 1:16 derivar a ARO

Puerperio

La administración de la gammaglobulina disminuye el riesgo de sensibilización :

28 semanas 2%O,2%

ASISTENCIA DEL PARTO

• Vía venosa permeable

• Hematocrito actualizado

• Comprobar existencia de sangre Rh (-) en Banco de Sangre

• Evitar maniobras como: Kristeller y Expresión de Credé

• Pinzamiento inmediato el cordón umbilical

• Cordón a caída libre

• Alumbramiento expectante

Evitar la instrumentalización innecesaria

• Toma de Exámenes de Cordón :-GRUPO Y RH-HEMOGRAMA-BILIRRUBINEMIA -TEST DE COOMBS DIRECTO

• Envío inmediato de los exámenes al Laboratorio.

• Rigurosa observación del R.N. durante el período de Transición, buscando signos de Ictericia.

ASISTENCIA DEL PARTO

ASISTENCIA DEL PUERPERIO

• Administrar profilaxis dentro de las primeras 72 horasSOLO SI:

- Rh del/la neonat@ es (+) y el TAD (-)

MANEJO DE LA MUJER Rh (-) SENSIBILIZADA

CONTROL PRENATAL

• T. Coombs I (TAI): al ingreso y cada 21 días

• Derivar a ARO con TAI (+) cualquier titulación

Estudios en Alto Riesgo Obstétrico

1.- Ecografía: busca signos de daño en el feto( Ascitis, Hepatoesplenomegalia, Edema de cuero cabelludo por ej.)

Seriada (c/4 sem) desde 10 semanas

Curva de Liley:

Zona baja A (menor riesgo de muerte)

Zona Media B

Zona Alta C (mayor riesgo de muerte)

Desde las 24 semanas c/ 2 a 3 semanas

2.- Amniocentesis: Estudia la Densidad óptica del LA.

• Señala Bilirrubina excretada.

• Indica claramente el grado del daño del Feto (se recomienda con Coobs I > 1:32)

Análisis se realiza con : Espectrofotometría del Líquido Amniótico

3.- Monitoreo fetal: Alto valor predictivo

Trazado sinusoidal predictor Anemia Severa

4. Velocimetría Doppler de arteria cerebral media:

Con Coobs I ≥ 1:32Relación entre velocidad y viscosidad

>Velocidad <Viscocidad >Anemia

Manejo de Alto Riesgo

• Transfusión fetal (sem 18-20 con Hcto < 30% /Hb <11gr/dl) Glóbulos rojos O-IV Rh(-) en vena umbilical

5. Cordocentesis : punción del cordón umbilical

Permite obtener la tipificación de:

-Grupo y Rh fetal Solo con mala historia obstétrica por sus

-Hcto y Hb fetal riesgos

Interrupción prematura de la gestación

Objetivo: Lograr un/a niño/a lo menos dañado/a y con el máximo de madurez posible.

Programado

Coordinado con Unidad de Neonatología y Banco de sangre

ASISTENCIA DEL PARTO

• Pediatra Neonatólogo

• Con patología evidente o pesquisada ante-parto se hospitaliza en Neonatología

• Sin patología evidente o pesquisada ante-parto:

Evaluar signos de ICTERICIA en primeras horasVer exámenes de laboratorio, si están alterados a Neonatología

• Manejo en Neonatología:

FototerapiaExsanguíneo transfusión ( con Hiperbilirrubinemia: Niveles de 18 a 20mg)

ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO

KERNICTERUS 80% muere

Casos clínicos:

1. Le corresponde atender a la Sra Mariana, Primigesta, de 12 semanas, en su segundo control prenatal se encuentra con que su grupo de sangre es O-IV Rh (-)

¿Cuál es el seguimiento y manejo que planeará?

¿Qué le informará a la usuaria?

2. Le corresponde atender en la unidad de preparto a la SraMariana, Primigesta, con embarazo de término.

¿Qué antecedentes debe tener claros antes de ingresar a parto?

¿Qué actividades planifica para la atención del parto y puerperio inmediato ?

Bibliografía:

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•Fernández y cols. 2000. Semergen 2000; 26: 530 - 534

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13001

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