BED SIDE TEACHING

IDENTITASNama : Tn.S. H.Umur : 62 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Pugeran RT08/RW15, Banguntapan, BantulPekerjaan : PensiunanHMRS : 15 Juni 2012 pukul 21.30 WIBBangsal/kelas : Edelweis / kelas III RSUD JOGJAAgama : IslamBerat badan : 46 kgTinggi badan : 151 cmDokter yang merawat : dr. V.Noegroho I.D., Sp.PDKoassisten : Muhammad Agita Hutomo

No Problem Aktif Waktu Problem pasif Waktu 1.

2.

Nyeri pinggang kanan dan kiri. Kolik Renal

Demam ringan, BAK nyeri, hematuria ISK dd. BSK

12 Juni 2012

10 Juni 2012

Riwayat ISK 4x mondok RS

Mei 2012

I. IDENTITASNama : Tn.S. H.Umur : 62 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Pugeran RT08/RW15, Banguntapan, BantulPekerjaan : PensiunanHMRS : 15 Juni 2012 pukul 21.30 WIBBangsal/kelas : Edelweis / kelas III RSUD JOGJAAgama : IslamBerat badan : 46 kgTinggi badan : 151 cmDokter yang merawat : dr. V.Noegroho I.D., Sp.PDKoassisten : Muhammad Agita Hutomo

II. SUBJEKTIF (Anamnesis 16 Juni 2012 pukul 10.00 WIB)Keluhan utama: Nyeri pinggangKeluhan tambahan: badan lemeng-lemeng (demam), hematuria

Muncul Gejala HMRS Pemeriksaan dan Anamnesis

10 Juni 2012 (Pagi) 15 Juni 2012 (Sore) 16 Juni 2012 (Pagi)

Nyeri pinggang dirasakan sejak tiga hari yang lalu. Pada awalnya tidak begitu terasa, lama kelamaan semakin tidak nyaman. Keluhan disertai oleh kondisi badan yang lemeng-lemeng (demam ringan) sejhak lima hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil (BAK) bewarna sedikit kemerahan dan terasa nyeri saat berkemih sejak keluhan nyeri pinggang muncul. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan baik, Buang air besar (BAB) tidak ada kelainan. Berkemih menetes dan tidak tuntas disangkal pasien,

Sebulan yang lalu pasien datang ke UGD RS Jogja dengan keluhan serupa. Kemudian dokter memberikan terapi ceftriaxone 2x250mg selama tiga hari.riwayat hipertensi dan jantung (-), riwayat penyakit gula (-), riwayat sakit ginjal (-).

Anamnesis SistemSistem SSP : demam (+), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-),

kejang (-).Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-)

mimisan (-), gusi berdarah (-)Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-).Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-),

diare (-), konstipasi (-), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-), nafsu makan menurun (-).

Sistem urogenital : Anyang-anyangan (-), nyeri saat berkemih (+), sulit berkemih (-), air kemih menetes (-), warna air kemih kemerahan (+).

Sistem integumentum : Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada kedua tungkai kaki (-), sikatrik (-), jaringan mati (-).

Sistem muskuloskletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), tanda peradangan sendi (-), nyeri pinggang (+)

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit gula : disangkalRiwayat penyakit darah tinggi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit paru : disangkalRiwayat penyakit asma : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit Stroke : disangkalRiwayat mondok : empat kali dengan keluhan yang sama (nyeri

pinggang, BAK nyeri dan hematuria) selama kurun waktu satu tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit gula : disangkalRiwayat penyakit darah tinggi : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit paru : disangkalRiwayat penyakit asma : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit kuning : disangkalRiwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi: Hubungan dengan keluarga harmonis. Hubungan pasien dengan tetangga baik. Ekonomi keluarga mencukupi.

Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

III. OBJEKTIF ( 16 Juni 2012 pukul 10.15 WIB)

A. Kesan Umum: Pasien tampak berbaring di atas ranjang, infus terpasang di tangan kiri, terlihat lemas.Kesadaran : kompos mentis, GCS E4V5M6.

B. Vital Sign dan AntropometriTekanan darah : 120/70 mmHg Respirasi : 20 kpmNadi : 72 kpm Suhu : 36,7oC

AntropometriBerat Badan : 46 KgTinggi Badan : 151 CmIMT : 20,9 kg/m2Status Gizi : Normalweight

C. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan Kepala

a. Bentuk Kepala : Mesosefalb. Rambut Kepala : Dominasi warna hitam, sedikit uban, tidak mudah

dicabut, distribusi merata

2. Pemeriksaan Mataa. Palpebra : Edema -/-, ptosis -/-b. Konjungtiva : Anemis -/-, c. Sklera : Ikterik -/-d. Pupil : isokor, ukuran 3mm, reflek cahaya +/+

3. Pemeriksaan Telinga: nyeri tekan tragus dan tanda peradangan -/-, ottorea -/-, serumen +/+

4. Pemeriksaan Hidung dan Sinusa. Hidung: Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih -/-, sumbatan -/-, polip

nasi -/-, deviasi septum -/-b. Sinus maksilaris dan sinus frontalis: tanda peradangan -/-

5. Pemeriksaan Muluta. Rongga Mulut : Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-),

lidah kotor (-), uvula simetris (+), tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-), disfagi (-)

b. Gigi dan Gusi : Gigi tidak lengkap (+), ginggivitis (+), perdarahan gusi pada area caninus kanan bawah (-), karies gigi (+), karang gigi (+)

6. Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-).

7. ThorakPemeriksaan Thorax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi: Paru- Statis (Hemitorax kiri = kanan)- Dinamis (Hemitorax kiri = kanan)- Sela iga tidak melebar (+)- Retraksi interkostal (-)- Retraksi subkostal (-)- Tanda peradangan (-) - Perbesaran massa (-)Jantung- Iktus kordis tampak di SIC V linea

mid clavikularis sinistra

Inspeksi: Paru- Statis (Hemitorax kiri = kanan)- Dinamis (Hemitorax kiri = kanan)- Sela iga tidak melebar (+)- Retraksi interkostal (-)- Retraksi subkostal (-)- Tanda peradangan (-) - Perbesaran massa (-)

Palpasi: Paru- Fremitus suara hemithorak dextra

sama dengan sinistra dalam batas normal (+)

- Pergerakkan dada simetris- Emfisema subkutis (-)

Jantung- Ictus kordis teraba di SIC V linea

mid clavikularis sinistra

Palpasi: Paru- Fremitus suara hemithorak dextra

sama dengan sinistra dalam batas normal (+)

- Pergerakkan dada simetris - Emfisema subkutis (-)

Perkusi: Paru- Sonor +/+- Batas paru hepar SIC VI lines mid

clavicularis dextra dan SIC VI

Perkusi: Paru- Sonor +/+- Batas pengembangan paru kanan 2

SIC pada SIC IX-X linea scapularis

lines axilaris anterior dextraJantung

- Batas Jantung Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC V LPS

dextra Kiri bawah: SIC V LMC

sinistra

dextra, batas pengembangan paru kiri + 2 SIC pada SIC IX-X linea scapularis sinistra.

Auskultasi: Paru- Suara paru: Suara dasar bronkial,

wheezing -/-, RBB -/-Jantung

- Suara jantung: bising jantung (-), gallop (-)

Auskultasi: ParuSuara paru: Suara dasar bronkial, wheezing -/-, RBB -/-

8. Abdomen- Inspeksi : tegang (-), defans muskular (-), Dinding abdomen sama tinggi

dengan dinding dada, datar, Venektasi (-), sikatrik (-), tanda-tanda trauma (-), rubor (-), dolor (-)

- Auskultasi: Peristaltik usus 14 kali permenit- Palpasi: meteorismus (-), tympani (+), Pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri

tekan epigastrik (-), tak teraba perbesaran organ.- Perkusi: supel, nyeri tekan abdomen (-), pekak beralih (-), asites (-), ketok

ginjal ka/ki (+), hepar dbn, splenomegali (-), mc burney (-), psoas (-)

9. Genitalia: Laki-laki

10. EkstremitasPemeriksaan Superior Inferior

Dex/sin Dex/sinLemas dan sulit digerakkan -/- -/-Edema -/- -/-Perfusi akral hangat hangatPulsasi a. radialis +/+, kuat Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuatPertumbuhan rambut +/+ +/+Luka/borok/ulkus -/- -/-Hemiparese -/- -/-Hemiplegia -/- -/-Peradangan sendi -/- -/-Clubing finger -/- -/-Kuku sianosis -/- -/-Reflek bicep +/+Reflek patella +/+Babinski -/-

D. Pemeriksaan Penunjang1. Rontgen thorax Cor & pulmo dalam batas normal2. EKG Normal sinus rhytm3. Darah rutin dan patobiokimiawi 21 Mei 2012

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

UNIT

HEMATOLOGY AUTOMATICLeukosit 8,5 4.6-10.6 10e3/ulEritrosit 4,76 4.2-5.4 10e3/ulHemoglobin 14,2 12.0-18.0 gr/dlHematokrit 48,8 37-47 %MCV 83,7 81-99 FlMCH 29,4 27-31 PgMCHC 33,3 33-37 gr/dlTrombosit 298 150-450 10e3/ulESR 5.0-15.0 mm/HrDifferential Telling MikroskopisBasophil 0 0 %Eosinophil 0 0-5 %Netrofil Stab 0 0-3 %Netrofil Segmen 72 40-74 %Limphosit 28 18-48 %Monosit 0 0-8 %

4. Pemeriksaan patobiokimiawi (15 juni 2012) pukul 22.15 wibPARAMETER HASIL NILAI

NORMALUNIT

GDS 130 70-140 mg/dlUreum 22 10.0-50.0 mg/dlKreatinin 0,9 L: <1.1 ; P: <0.9 mg/dlSGOT 24 L: <37 ; P: <31 U/lSGPT 12 L: <42 ; P: <32 U/I

5. Hasil pemeriksaan urinalisis (16 Juni 2012) pukul 06.15 wibPARAMETER HASIL NILAI

NORMALMETODE

Warna Kuning Kuning BIOKIMIAWIKekeruhan Keruh JernihPH 6.5 5.0-6.0Berat Jenis 1.020 1.005-1.030Protein Negatif NegatifGlukose Negatif NegatifBilirubin Negatif NegatifUrobilinogen Positif (+) Positif (+)Darah Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifKeton Positif (+) NegatifSEDIMENTASILeukosit Positif (4-6)/LP Positif (0-2)/LP MIKROSKOPIS

Eritrosit Positif (3-5)/LP Negatif (0)/LPEpitel Positif (6-7)/LP Positif (0-2)/LPSilinder Leukosit

Negatif Negatif

Silinder Granular

Negatif Negatif

Silinder Hyalin Negatif NegatifKristal Oksalat Negatif NegatifKristal Asam Urat

Negatif Negatif

Kristal Amorf Positif (+) NegatifTrichomonas Negatif NegatifJamur Negatif NegatifBakteri Positif (+) NegatifKristal Tripel Negatif Negatif

V. ASSESMENTA. Problem Sementara1. nyeri pinggang kanan kiri2. demam ringan, nyeri BAK3. BAK warna kemerahan4. Riwayat ISK berulang5. nyeri ketok costovertebra Kolik renal d.d ISK / BSK6. Urinalisa : keruh, leukosituria,eritrosit naik

Epitel naik, kristal amorf (+) Bakteri (+)

7. ureum kreatinin dalam batas normal

A. Problem Permanen1. Kolik renal dd ISK (Infeksi Saluran Kemih)

BSK (Batu Saluran Kemih)

VI. PLANNING1. Problem: Infeksi Saluran Kemih

DD etiologi: - ISK bawah- ISK atas- Batu saluran kemih

DD komplikasi:- Gagal ginjal- Sepsis

IP Diagnosis- Faktor resiko : kerusakan/kelainan anatomi saluran

kemih,refluk,konstriksi arteri-vena, hipertensi, ginjal polisiklik, kehamilan, DM, atau pengaruh obat estrogen

- Anamnesis : ISK bawah: frekuensi,disuria terminal, polakisuria,nyeri suprapubik ; ISK atas : nyeri pinggang, hematuria,demam, mual muntah.

- Px Fisik : febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok kostovertebra- Laboratorium : leukositosis, leukosituria, kultur urine (+).

Bakteriuria >105 /ml urine.- Laboratorium : DPL, urinalisis, kultur urine dan tes resistensi kuman, tes

fungsi ginjal, gula darah, foto BNO-IVP, USG ginjal

IP Terapia. Edukasi:

1. Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik2. Menjaga kebersihan genitalia eksterna

b. Farmakologi:- Antibiotik berdasarkan pola kuman yang ada, sesuaikan dengan hasil tes resistensi kuman- Antibiotik parenteral pada ISK atas akut tak berkomplikasi, pilih salah satu dibawah ini:a. Ciprofloksasin 1 gr interval 12 jamb. Levofloksasin 400 mg interval 12 jamc. Ofloksascin 400 mg interval 12 jamd. Gentamycin(+ampycilin) 3-5mg/kgBB interval 24 jame. Ampicilyn (+gentamycin) 1-2 gr interval 6 jamf. Imipenem – Cilastatin 250-500mg interval 6-8 jam

2. Problem: Batu Saluran KemihDD etiologi:

- Nefrolithiasis- Lokasi batu : ginjal, ureter, vesika- Jenis batu : asam urat, kalsium, sturvite

DD komplikasi:- Gagal ginjal ; hidronefrosis- Sepsis

IP Diagnosis- Anamnesis : nyeri/ kolik ginjal, pinggang pegal, gejala ISK,- Px Fisik : febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok kostovertebra,

terdapat tanda balotemen- Laboratorium : hematuria, bayangan radiopaque pada BNO, fillig deffect

pada IVP/Pielografi anterogade-retrogade, gambaran batu ginjal atau kandung kemih serta hidronefrosis pada USG

- Laboratorium : DPL, urinalisis, kultur urine dan tes resistensi kuman,elektrolit darah, asam urat, hormon paratiroid, urine 24jam (kalsium, sitrat, oksalat,asam urat), tes fungsi ginjal, gula darah, foto BNO-IVP, USG ginjal

IP Terapia. Edukasi:

1. Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik (2,5L/hari)2. Batu kalsium : kurangi asupan garam dan protein hewani3. Batu urat : diet rendah asam urat

b. Farmakologi:- antispasmodik bila ada kolik

- Antimikroba bila ada infeksi- Batu kalsium : kalium sitrat- Batu urat : Allopurinol

Yogyakarta, 18 Juni 2012Dokter Pembimbing,

Dr. V. Noegroho I.D, Sp.PD