ira diagnstico y manejo inicial - en la perfusin renal ... vasculitis, hipertensin arterial...

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  • IRAdiagnsticoymanejoinicial

    ElenaAstudilloCorts

    Servicio Medicina Interna

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  • INTRODUCCIN Lainsuficienciarenalaguda(IRA)esunodelostemasdemayorintersenelcampodelaNefrologa:

    incidencia elevadamortalidad elelevadocostequegenera.

    noexistatodavaunadefinicinuniversalmenteaceptada

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  • Concepto:

    Sndromeclnicocaracterizadopordeteriorobruscodelatasadefiltracinglomerular.

    Seasociaconfrecuenciadescensodediuresis. Aumentodelaconcentracindelosproductosnitrogenadosensangre.

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  • Conceptosactuales: SistemaRIFLE:(FG,Crs,Diuresis):2004

    1.Risk (>Crsx1,5odisminucinFG>25%oCrsx2odisminucinFG>50%oCrsx3odisminucinFG>75%oCrs>4mg7dlodiuresis4semanas)

    5.Endstagerenalfailure=ERCA(>3meses)Enfermedadrenalcrnicaadquirida.

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  • ClasificacinAKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork):

    sbito(en48horas)descensoenlafuncinrenaldefinidacomo: Elincrementoabsolutodelacreatininasrica(Crs)superioroiguala0,3mg/dl(basadoenestudiosrecientesqueavalanquepequeosincrementosenlaCrsseasocianaunamayormortalidadacortoylargoplazo).

    Un incrementoporcentualde laCrs superioro igualal50%(1,5veceselbasal).

    Oliguriadocumentadainferiora0,5ml/kg/hdurantemsde6horas.

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  • RIFLEvsAKIN Mejorpredictorademortalidad?

    Enun trabajorecientecon120.123pacientesdeUCIdeAustraliayNuevaZelandanohubodiferenciasenelvalorpronsticodelasdosclasificaciones.

    Mientrasqueenotro trabajocon22.303adultosenUCIdelReinoUnidoyAlemaniaelgrado3de laclasificacinAKINfuesuperiorcomopredictordemortalidad.

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  • Biomarcadores: LaCrsesunmarcadorqueseelevadeformatardaenIRA Influenciada por muchos factores extrarrenales (peso,edad,raza,sexo,metabolismoproteico).

    Elbiomarcadorideal: altasensibilidadyespecificidad, fcildecuantificar, reproducible, barato, especficoparaelrin, queaparezcaprecozmente quepermitadeterminarlagravedad.

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  • Biomarcadores:Servicio Medicina Interna

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  • Lapropuestamsprometedorapodraserladeterminacindemsdeunbiomarcador(p.ej.,cistatinaCoNGALensangre+KIM1eIL18enorina),enaquellassituacionesdemayorriesgo,comopuedenserdeterminadascirugasmayores,elpacientespticooelqueingresaenUCI,especialmentesiexisteERCprevia.

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  • Etiologia:Servicio Medicina Interna

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  • Etiologia

    Lainsuficienciarenalagudaofracasorenalagudo(FRA)puedeobedecerasituacionesquecondicionanunareduccinenlaperfusinrenal(insuficienciarenalprerrenalofuncional)

    apatologasqueafectanalosvasosrenales,alglomrulo,altbulooalintersticioquesustentaelparnquimarenal(fracasointrarrenaloparenquimatoso)

    adificultadesenlanormaleliminacindelaorinaproducida(fracasopostrenal).

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  • A)Insuficienciarenalagudaprerrenal EslacausamsfrecuentedeFRA(7080%).Sisetratadeformaadecuada,esreversible.Sila

    causadelfracasoprerrenalnoseresuelve,puedeproducirseuna necrosistubular,transformndoseelfracasorenalenparenquimatoso.

    Insuficienciarenalagudaprerrenal. Disminucionabsolutadelvolumendesangreefectivo. Hemorragia. Prdidascutneas:quemaduras,sudor. Prdidasgastrointestinales:diarrea,vmitos. Prdidasrenales:diurticos. Tercerespacio:peritonitis,quemaduras. Disminucionrelativadelvolumendesangreefectivo. Insuficienciacardacacongestiva. Cirrosisheptica.Sndromehepatorrenal. Sndromenefrtico. Hipotensindecualquieretiologa. Fracasohemodinmicointraglomerular:AINEs,IECAs,hipercalcemia,aminas vasoconstrictoras. Oclusionarterial: Tromboembolismobilateral.Tromboembolismodeunrinnico.

    Aneurismadelaarteriarenaloaorta.

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  • B)Insuficienciarenalagudaparenquimatosa: Lamsfrecuenteeslanecrosistubularaguda(NTA):

    Isquemiarenalmantenida(+frec) Losagentesnefrotxicos:

    1. aminoglucsidos(elevacintardiaCr/diuresisconservada)

    2. loscontrastesiodados.(elevacinprecozCr/oligurica)recuperacintotaldelafuncinen1 2semanas.

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  • Insuficienciarenalagudaparenquimatosa:

    Alteracionesvasculares: Vasculitis,hipertensinarterialmaligna.Sustanciasvasconstrictoras.Eclampsia.

    Hipercalcemia.Microangiopatatrombtica.Sustanciasvasoconstrictoras.Estadosdehiperviscosidad.Antiinflamatoriosnoesteroideos.

    Alteracionesglomerulares: Glomerulonefritisagudas.

    Alteracionestubulares:1. Necrosistubularisqumica:hipotensinprofunda,rintransplantado,

    frmacosvasoconstrictores.

    2. Necrosistubulartxica: Nefrotxicos:antibiticos(aminoglucsidos,anfotericinaB),metales(mercurio,

    bismuto,arsnico,plata,cadmio,hierro,antimonio),disolventes(tetraclorurodecarbono,glicol,tetraclorurodeetileno),contrastesradiolgicosyodados.

    Pigmentosintratubulares:hemoglobinuria,mioglobinuria,bilirrubinuria. Protenasintratubulares:mielomamltiple. Cristalesintratubulares:cidorico,oxalatos.

    Alteracionestubulointersticiales: Porfrmacos,infeccionesoporradiacin.

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  • FRApornefritisintersticialinmunoalergicaoinfecciosa.

    Inducidoporfarmacos: Antibiticos:Betalactmicos,Sulfamida,Rifampicina,etc. AINEs. Diurticos:Furosemida,Tiazidas,Clortalidona,Triamterene,etc.

    Otros:Omeprazol,Alopurinol,Azatioprina,Cimetidina,Captopril,etc.

    Asociadoainfecciones: Salmonella,Leptospira,Legionella,S.pneumoniae,Yersinia,Toxoplasma,etc

    Procesosinfiltrativos: Sarcoidosis,linfoma,etc.

    Procesosinmunologicos: Rechazoagudotrasplanterenal.

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  • c)Insuficienciarenalagudapostrenal:

    Escausadel10%deFRA. Hayquedescartarsiemprelapresenciadeglobovesical.Lacausamsfrecuentedeestenosisunilateraleslalitiasis.Lacausamsfrecuentedeobstruccinbilateraleslahiperplasiaprosttica.

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  • Insuficienciarenalpostrenal.(10%)Intraluminal:

    Litiasisrica,clcica,infecciosa.Cogulos.Necrosispapilar.Tumores:Hipernefroma,urotelioma.

    Intraparietal: Malacoplaquia,estenosiscongnita,postinfecciosa,postraumtica.Tumores.Anomalascongnitas.

    Compresionextrinseca. Malformacionescongnitas(urterretrocavo,rinenherradura,bridas).Hiperplasiaprosttica.Adenocarcinomaprosttico.Fibrosisretroperitoneal.Tumores:prstata,pelviscongelada.Ligadurayatrgenadeurter.

    Disfuncionneurogena: Vejiganeurgena.Disfuncindelauninpieloureteral.Reflujovesicoureteral.

    Obstruccionvenosa: Trombosisvenosarenal.Neoplasia.

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  • AproximacinDiagnstica

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  • IRA IRC?1. Datosanalticos:

    Pruebasdefuncinrenal:urea,Crs,Na,K AlteracionesdelmetabolismoP/Ca. Hemograma:anemiaIRC(normonormo).

    2. Datosdeimagen: Ecografanefrourolgica:tamaorenal,diferenciacincorticomedular,causasobstructivas

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  • ProbableIRA:1)Anamnesis.

    2)Exploracinfsica(Valorarsituacinhemodinmica/gradodehidratacin(TA,PVC,PCP).

    prpura,globovesical,edemas...).

    4)Analtica:hemograma,Glu,Crs,Na,K,gasesvenosos,perfilheptico,Calcio,sist.Orinaconsedimento+iones.

    5)ECORenalurgente.

    Uropataobstructiva.

    Tamao,ecogenicidad,siluetasrenales...

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  • Anamnesis: Ingestalquidos,ritmodediuresisdasprevios. Diarreas,vmitos,3erespacio(pancreatitis,ileointestinal) Periodosdehipotensin(ciruga,shock) DisminucindelVCE(edemas,anasarca,ICC)

    Patologaurolgicaprevia(litiasis,enfretroperitoneal,neoplasia) Sindromeprosttico. Molestiasenreginsuprapbica,dolorenflanco(parenquimatoso)

    Consumodefrmacos(diurticos,hipotensores,AINES,AB). Contrastesintravenososypruebasinvasinendovascular(coronariografas,

    arteriografa)NTAposterior(23sem)/embolodecolesterol(manupulacinrbolarterial(infartosrenalentre1530dias/aterosclerosissistmica).

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  • rabdomiolisis:politraumas,comas,aplastamientos,ejerciciofsicomuyintenso

    Sndromefebrilagudos.(deplecindelvol.)

    Sepsis(inestabilidadhemodinmica)

    Infeccionesrecientes(nefropatatbulointersticial,glomerulonefritis)

    Enfermedadsistmicas(lupus,esclerodermia,PAN)

    Consumodedrogas.

    VHC,VHB,VIH(glomerulonefritis,antirretrovirales,nefropataVIH,amiloidosis2aria)

    Mielomamltiple(ancianos/dolorseo).

    Secuenciadeinstauracindelaoliguria.(brusca/vascular.fluctuante/obstructiva.NTAaminoglucsidosyenmuchoscasosdeNIIAdiuresisconservada)

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  • ExploracinFsica: Situacinhemodinmica. Depleccindevolumen:

    Diarreas,vmitos. DisminucinVCE:

    insuficienciacardiaca, hepatopatacrnica. Edemas: nefrtico.

    TomadeTA Examencutneo(vasculitis/prpura/rash) Fondodeojo(retinopatahipertens/diabtica/HTAmaligna.) Globovesicaly/ohipertrofiaprosttica.(permebilidaddelasonda) Pesodiario.

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  • Pruebascomplementarias

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  • 1. Anlisisdeorina:

    Parmetro Prerrenal NTA GNaguda Nefritisintersticial

    Uropataobstructiva

    Osmu(mOsm/kg) >400

  • 2.Otrosdatosdelaboratorio Crs/ureaplasmtica/descensodeCCr. Iones. LDH(trombosis) Hemograma. Perfilheptico. Ca/P. Gasometravenosa. Coagulacin. Pruebasmsespecficas:proteinograma,estudioinmunologico

    (complemento,ANAS..)descartarGNRP

    Hemli

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