Download - IRA diagnóstico y manejo inicial - · PDF filereducción en la perfusión renal ... Vasculitis, hipertensión arterial maligna. ... • –Vejiga neurógena. Disfunción de la unión

IRAdiagnsticoymanejoinicial
ElenaAstudilloCorts
Servicio Medicina Interna
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INTRODUCCIN Lainsuficienciarenalaguda(IRA)esunodelostemasdemayorintersenelcampodelaNefrologa:
incidencia elevadamortalidad elelevadocostequegenera.
noexistatodavaunadefinicinuniversalmenteaceptada
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Concepto:
Sndromeclnicocaracterizadopordeteriorobruscodelatasadefiltracinglomerular.
Seasociaconfrecuenciadescensodediuresis. Aumentodelaconcentracindelosproductosnitrogenadosensangre.
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Conceptosactuales: SistemaRIFLE:(FG,Crs,Diuresis):2004
1.Risk (>Crsx1,5odisminucinFG>25%oCrsx2odisminucinFG>50%oCrsx3odisminucinFG>75%oCrs>4mg7dlodiuresis4semanas)
5.Endstagerenalfailure=ERCA(>3meses)Enfermedadrenalcrnicaadquirida.
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ClasificacinAKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork):
sbito(en48horas)descensoenlafuncinrenaldefinidacomo: Elincrementoabsolutodelacreatininasrica(Crs)superioroiguala0,3mg/dl(basadoenestudiosrecientesqueavalanquepequeosincrementosenlaCrsseasocianaunamayormortalidadacortoylargoplazo).
Un incrementoporcentualde laCrs superioro igualal50%(1,5veceselbasal).
Oliguriadocumentadainferiora0,5ml/kg/hdurantemsde6horas.
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RIFLEvsAKIN Mejorpredictorademortalidad?
Enun trabajorecientecon120.123pacientesdeUCIdeAustraliayNuevaZelandanohubodiferenciasenelvalorpronsticodelasdosclasificaciones.
Mientrasqueenotro trabajocon22.303adultosenUCIdelReinoUnidoyAlemaniaelgrado3de laclasificacinAKINfuesuperiorcomopredictordemortalidad.
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Biomarcadores: LaCrsesunmarcadorqueseelevadeformatardaenIRA Influenciada por muchos factores extrarrenales (peso,edad,raza,sexo,metabolismoproteico).
Elbiomarcadorideal: altasensibilidadyespecificidad, fcildecuantificar, reproducible, barato, especficoparaelrin, queaparezcaprecozmente quepermitadeterminarlagravedad.
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Biomarcadores:Servicio Medicina Interna
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Lapropuestamsprometedorapodraserladeterminacindemsdeunbiomarcador(p.ej.,cistatinaCoNGALensangre+KIM1eIL18enorina),enaquellassituacionesdemayorriesgo,comopuedenserdeterminadascirugasmayores,elpacientespticooelqueingresaenUCI,especialmentesiexisteERCprevia.
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Etiologia:Servicio Medicina Interna
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Etiologia
Lainsuficienciarenalagudaofracasorenalagudo(FRA)puedeobedecerasituacionesquecondicionanunareduccinenlaperfusinrenal(insuficienciarenalprerrenalofuncional)
apatologasqueafectanalosvasosrenales,alglomrulo,altbulooalintersticioquesustentaelparnquimarenal(fracasointrarrenaloparenquimatoso)
adificultadesenlanormaleliminacindelaorinaproducida(fracasopostrenal).
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A)Insuficienciarenalagudaprerrenal EslacausamsfrecuentedeFRA(7080%).Sisetratadeformaadecuada,esreversible.Sila
causadelfracasoprerrenalnoseresuelve,puedeproducirseuna necrosistubular,transformndoseelfracasorenalenparenquimatoso.
Insuficienciarenalagudaprerrenal. Disminucionabsolutadelvolumendesangreefectivo. Hemorragia. Prdidascutneas:quemaduras,sudor. Prdidasgastrointestinales:diarrea,vmitos. Prdidasrenales:diurticos. Tercerespacio:peritonitis,quemaduras. Disminucionrelativadelvolumendesangreefectivo. Insuficienciacardacacongestiva. Cirrosisheptica.Sndromehepatorrenal. Sndromenefrtico. Hipotensindecualquieretiologa. Fracasohemodinmicointraglomerular:AINEs,IECAs,hipercalcemia,aminas vasoconstrictoras. Oclusionarterial: Tromboembolismobilateral.Tromboembolismodeunrinnico.
Aneurismadelaarteriarenaloaorta.
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B)Insuficienciarenalagudaparenquimatosa: Lamsfrecuenteeslanecrosistubularaguda(NTA):
Isquemiarenalmantenida(+frec) Losagentesnefrotxicos:
1. aminoglucsidos(elevacintardiaCr/diuresisconservada)
2. loscontrastesiodados.(elevacinprecozCr/oligurica)recuperacintotaldelafuncinen1 2semanas.
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Insuficienciarenalagudaparenquimatosa:
Alteracionesvasculares: Vasculitis,hipertensinarterialmaligna.Sustanciasvasconstrictoras.Eclampsia.
Hipercalcemia.Microangiopatatrombtica.Sustanciasvasoconstrictoras.Estadosdehiperviscosidad.Antiinflamatoriosnoesteroideos.
Alteracionesglomerulares: Glomerulonefritisagudas.
Alteracionestubulares:1. Necrosistubularisqumica:hipotensinprofunda,rintransplantado,
frmacosvasoconstrictores.
2. Necrosistubulartxica: Nefrotxicos:antibiticos(aminoglucsidos,anfotericinaB),metales(mercurio,
bismuto,arsnico,plata,cadmio,hierro,antimonio),disolventes(tetraclorurodecarbono,glicol,tetraclorurodeetileno),contrastesradiolgicosyodados.
Pigmentosintratubulares:hemoglobinuria,mioglobinuria,bilirrubinuria. Protenasintratubulares:mielomamltiple. Cristalesintratubulares:cidorico,oxalatos.
Alteracionestubulointersticiales: Porfrmacos,infeccionesoporradiacin.
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FRApornefritisintersticialinmunoalergicaoinfecciosa.
Inducidoporfarmacos: Antibiticos:Betalactmicos,Sulfamida,Rifampicina,etc. AINEs. Diurticos:Furosemida,Tiazidas,Clortalidona,Triamterene,etc.
Otros:Omeprazol,Alopurinol,Azatioprina,Cimetidina,Captopril,etc.
Asociadoainfecciones: Salmonella,Leptospira,Legionella,S.pneumoniae,Yersinia,Toxoplasma,etc
Procesosinfiltrativos: Sarcoidosis,linfoma,etc.
Procesosinmunologicos: Rechazoagudotrasplanterenal.
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c)Insuficienciarenalagudapostrenal:
Escausadel10%deFRA. Hayquedescartarsiemprelapresenciadeglobovesical.Lacausamsfrecuentedeestenosisunilateraleslalitiasis.Lacausamsfrecuentedeobstruccinbilateraleslahiperplasiaprosttica.
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Insuficienciarenalpostrenal.(10%)Intraluminal:
Litiasisrica,clcica,infecciosa.Cogulos.Necrosispapilar.Tumores:Hipernefroma,urotelioma.
Intraparietal: Malacoplaquia,estenosiscongnita,postinfecciosa,postraumtica.Tumores.Anomalascongnitas.
Compresionextrinseca. Malformacionescongnitas(urterretrocavo,rinenherradura,bridas).Hiperplasiaprosttica.Adenocarcinomaprosttico.Fibrosisretroperitoneal.Tumores:prstata,pelviscongelada.Ligadurayatrgenadeurter.
Disfuncionneurogena: Vejiganeurgena.Disfuncindelauninpieloureteral.Reflujovesicoureteral.
Obstruccionvenosa: Trombosisvenosarenal.Neoplasia.
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AproximacinDiagnstica
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IRA IRC?1. Datosanalticos:
Pruebasdefuncinrenal:urea,Crs,Na,K AlteracionesdelmetabolismoP/Ca. Hemograma:anemiaIRC(normonormo).
2. Datosdeimagen: Ecografanefrourolgica:tamaorenal,diferenciacincorticomedular,causasobstructivas
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ProbableIRA:1)Anamnesis.
2)Exploracinfsica(Valorarsituacinhemodinmica/gradodehidratacin(TA,PVC,PCP).
prpura,globovesical,edemas...).
4)Analtica:hemograma,Glu,Crs,Na,K,gasesvenosos,perfilheptico,Calcio,sist.Orinaconsedimento+iones.
5)ECORenalurgente.
Uropataobstructiva.
Tamao,ecogenicidad,siluetasrenales...
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Anamnesis: Ingestalquidos,ritmodediuresisdasprevios. Diarreas,vmitos,3erespacio(pancreatitis,ileointestinal) Periodosdehipotensin(ciruga,shock) DisminucindelVCE(edemas,anasarca,ICC)
Patologaurolgicaprevia(litiasis,enfretroperitoneal,neoplasia) Sindromeprosttico. Molestiasenreginsuprapbica,dolorenflanco(parenquimatoso)
Consumodefrmacos(diurticos,hipotensores,AINES,AB). Contrastesintravenososypruebasinvasinendovascular(coronariografas,
arteriografa)NTAposterior(23sem)/embolodecolesterol(manupulacinrbolarterial(infartosrenalentre1530dias/aterosclerosissistmica).
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rabdomiolisis:politraumas,comas,aplastamientos,ejerciciofsicomuyintenso
Sndromefebrilagudos.(deplecindelvol.)
Sepsis(inestabilidadhemodinmica)
Infeccionesrecientes(nefropatatbulointersticial,glomerulonefritis)
Enfermedadsistmicas(lupus,esclerodermia,PAN)
Consumodedrogas.
VHC,VHB,VIH(glomerulonefritis,antirretrovirales,nefropataVIH,amiloidosis2aria)
Mielomamltiple(ancianos/dolorseo).
Secuenciadeinstauracindelaoliguria.(brusca/vascular.fluctuante/obstructiva.NTAaminoglucsidosyenmuchoscasosdeNIIAdiuresisconservada)
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ExploracinFsica: Situacinhemodinmica. Depleccindevolumen:
Diarreas,vmitos. DisminucinVCE:
insuficienciacardiaca, hepatopatacrnica. Edemas: nefrtico.
TomadeTA Examencutneo(vasculitis/prpura/rash) Fondodeojo(retinopatahipertens/diabtica/HTAmaligna.) Globovesicaly/ohipertrofiaprosttica.(permebilidaddelasonda) Pesodiario.
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Pruebascomplementarias
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1. Anlisisdeorina:
Parmetro Prerrenal NTA GNaguda Nefritisintersticial
Uropataobstructiva
Osmu(mOsm/kg) >400

2.Otrosdatosdelaboratorio Crs/ureaplasmtica/descensodeCCr. Iones. LDH(trombosis) Hemograma. Perfilheptico. Ca/P. Gasometravenosa. Coagulacin. Pruebasmsespecficas:proteinograma,estudioinmunologico
(complemento,ANAS..)descartarGNRP
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