Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana

Universidad Nacional de Loja

Modulo :8 Paralelo:B2Docente:

Dr. Washington Orellana Alumna:

•Anita Cumbicus T.

Investigación:DIVERTÍCULO DE ZENKER

CIRUGÍA

J. Ruiz-Tovar, J. Pérez de Oteyza, M. V. Collado, R. Rojo y A. García-

Villanueva

Hospital Universitario

Ramón y Cajal (Madrid)

Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Describimos la experiencia adquirida en el diagnóstico y tratamiento del

divertículo de Zenker desde el año 2007 hasta el 2013 en un hospital de

3er nivel. Revisamos los datos clínicos de 27 pacientes (78% varones) con

una edad media de 60,4 años. Las manifestaciones clínicas más frecuentes

fueron disfagia, regurgitación, sialorrea, tos y pérdida de peso. Todos los

casos fueron diagnosticados mediante esofagograma. El tratamiento fue en

el 74% de los casos diverticulectomía más miotomía cricofaríngea.

Aparecieron complicaciones en 5 pacientes (21%) y recidiva en 1 caso

(4%), que se correspondía a uno de los 3 pacientes en los que se realizó

diverticulectomía sin asociar miotomía del músculo cricofaríngeo, no

existiendo recidivas en los casos en que sí se realizó miotomía.

El divertículo de Zenker fue descrito por primera vez en 1769 por Ludlow. Es unadeformación de la pared posterior de la faringe con aspecto de saco que apareceen la línea media posterior entre los músculos tirofaríngeo y cricofaríngeo, porencima del nivel del esfínter esofágico superior.Actualmente se acepta que su origen es una disfunción primaria del músculocricofaríngeo, que no se relaja de forma adecuada, conllevando a una altapresión dentro de la faringe durante la deglución y formación de un divertículo depulsión secundario.Su naturaleza exacta continúa siendo confusa con discrepancias entre numerososestudios. Tanto el trastorno cricofaríngeo como la presencia del saco condicionanla aparición de síntomas. Los síntomas más frecuentes son disfagia, regurgitacióny halitosis, aunque en ocasiones se manifiesta como ruido durante la deglución ola presencia de una masa en el cuello.El tratamiento actual del divertículo de Zenker sintomático es quirúrgico,abordándose tanto el divertículo como el músculo cricofaríngeo. El objetivo deeste trabajo es describir la experiencia adquirida en el diagnóstico y tratamientodel divertículo de Zenker en un hospital de 3ernivel durante un periodo de 6 años.

Se realizó un estudio retrospectivo de 27 pacientes diagnosticados de divertículode Zenker en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid) durante el periodocomprendido entre marzo de 2007 y septiembre de 2013.

Los datos clínicos se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas delos pacientes.

Se realizó un estudio estadístico descriptivo, utilizando el programa informáticoSPSS 11.5 para Windows.

Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal fueron definidaspor media e intervalo de valores. En las variables que no seguían unadistribución gaussiana se utilizó como medida de centralización la mediana enlugar de la media. Las variables cualitativas fueron definidas por número decasos y porcentaje.

Tras inducción de anestesia general se coloca al paciente en decúbitosupino con el cuello rotado hacia el lado derecho. Se realiza unacervicotomía izquierda sobre el borde anterior del músculoesternocleidomastoideo, que es rechazado lateralmente.

Se realiza retracción del vientre anterior del músculo omohiodeo sinseccionarlo. Posteriormente se procede a la ligadura y sección de lospaquetes vasculares tiroideos superior y medio y a la identificación delnervio laríngeo recurrente izquierdo para evitar dañarlo.

Tras rodear el esófago cervical, se comienza con la disección deldivertículo y su cuello, seguido en la mayoría de los casos de unamiotomía de 2-4 cm del músculo cricofaríngeo.

Finalmente se secciona el divertículo y se cierra la pared esofágica biende forma mecánica mediante GIA (anastomosis gastrointestinal) conpuntos de refuerzo posteriores o de forma manual con puntos sueltos.Se deja un drenaje en lecho quirúrgico y se cierra la incisión.

Técnica quirúrgica

19% Hernia de hiato

EES alta presión (3)

Neumonía aspirativa=> Dilatación esófago cervical

Recidiva 23mesesDiverticulectomía y miotomía cricofaringeo

1=> Dilataciones endoscópicas

1. Parálisis N. recurrente=> Esteroides

1: Abcesos Cervical=> Drenaje quirúrgico y Ant.

2: Fistula esofágica. Tto conservador con alimentación parenteral

Complicaciones

El divertículo de Zenker es una patología poco frecuente en los jóvenes, al ser considerado unaentidad adquirida. Su desarrollo habitual en pacientes en edad avanzada como se describe en laliteratura es consistente con nuestros resultados. A pesar de ello, algunos autores han descrito unaagregación familiar. Es notable el predominio de esta patología entre los hombres en nuestra serie.

La disfagia, regurgitación y halitosis aparecieron como los síntomas típicos del divertículo deZenker. Pérdida de peso podría atribuirse a la disfagia, evitando la alimentación oral delpaciente en muchos casos. El contenido del divertículo, cuando aspiró, causó neumoníaaspirativa.

El divertículo de Zenker coexiste a menudo con la hernia de hiato, una patología habitual enpacientes de edad; Dodds describe una prevalencia del 60% de reflujo gastroesofágico y herniade hiato en la población en general sobre los 60. La concurrencia de ambas condicionesmórbidas puede ser más probable atribuye a la coexistencia en el mismo rango de edad que auna asociación entre ellos con un patogenético común base

Esofagograma de bario es la técnica más utilizada para el diagnóstico de enfermedadesesofágicas, siendo el primero en actuar en el divertículo de Zenker.

La endoscopia se utiliza como la primera elección técnica en centros con experiencia

En los 23 pacientes operados en nuestro estudio (un paciente fue sometido a una gastrostomía paliativos), diverticulectomía abierta asociada a miotomía del cricofaríngeo se llevó a cabo en la mayoría de los pacientes. Algunos autores han reportado una tasa de recidiva más baja cuando la miotomía se asocia con diverticulectomía, pero hay muy pocos estudios comparativos que confirmen esta hipótesis. Nuestra experiencia revela que el único paciente que presentó recidiva fue uno de los tres casos sometidos a diverticulectomía sin miotomía. Lerut también describió una mayor tasa de complicaciones cuando la miotomía no se realiza (21,7 vs 11,3%).

En nuestra serie todas las complicaciones aparecieron en los casos en que se asoció miotomía, salvo el paciente que sufría una parálisis transitoria del nervio recurrente, que había sido objeto de diverticulectomíasolo.Konowitz y Biller informaron que diverticulopexia asociada a miotomía del cricofaríngeo es una alternativa que resulta en una menor morbilidad y estancias hospitalarias más cortas en comparación con diverticulectomía, con una eficacia similar.

Recientemente, las técnicas endoscópicas están ganando una gran cantidad de adeptos. En este enfoque, el cirujano corta con electrocoagulación o una engrapadora los tejidos de la mucosa y el músculo de la pared, separando así el lumen del divertículo del esófago uno. Las ventajas de esta técnica son: baja morbilidad, menor tiempo hasta la alimentación oral, menor estancia hospitalaria y convalecencia, menor tiempo quirúrgico, resultados similares a la cirugía abierta, y menores costos; Por tanto, es considerado por algunos autores el tratamiento de elección para el divertículo de Zenker

El divertículo de Zenker es una condición que a menudo

resulta en síntomas leves, pero interfiere con la calidad de

vida; algunas veces, sin embargo, hace que las

manifestaciones importantes (pérdida de peso, deficiencia

nutricional secundario a disfagia o neumonía aspirativa) que

requieren tratamiento para todos los divertículos

sintomático. Un esofagograma es la técnica de elección para el

diagnóstico, aunque la endoscopia por manos experimentadas

es una alternativa útil. El tratamiento más utilizado en nuestro

medio es la diverticulectomía asociada a miotomía, y la

recurrencia se asocia con la falta de miotomía.

Ruiz, J., Pérez, J., Collado,M., Rojo, R. y García, A. (2014); Experiencia de 6 años en el manejodel Divertículo de Zenker en un Hospital de 3er nivel. Revista española de EnfermedadesDigestivas, 98(6), 429-435. Recuperado el 18 de junio de 2014, de

http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v98n6/original3.pdf