DIVERTÍCULO DE ZENKER

R1 Jean Versari - HAC

Divertículo de Zenker

• Evaginação da mucosa e submucosa do esôfago posterior por área

de fraqueza entre as partes tireofaríngea e cricofarínega do

músculo constritor inferior da faringe.

M. Constritor superior da faringe

M. Constritor médio da faringe

M. Constritor inferior da faringe

Parte Tireofaríngea

Parte Cricofaríngea

• Triângulo/deiscência de Killian: área de fraqueza natural – local

mais comum do DZ.

• Outro locais:

• Área de Killian-Jamieson:

Fibras oblíquas e transversais do

m. cricofaríngeo.

• Triângulo de Laimer:

Cricofarínego e mm. circulares da

parede superior do esôfago.

• Pseudo divertículo: mucosa e submucosa do esôfago ( sem

camada muscular).

Patogênese:

• motilidade anormal do esôfago;

• disfunção do esfíncter esofágico superior;

• encurtamento do esôfago.

aumento crônico da pressão sobre herniação

área de fraqueza do esôfago. triang. Killian.

Fatores de risco

Incidência

• Aumento da idade;

• Sexo masculino

• Hérnia hiatal

• DRGE

94% dos paciente com bolsas faríngeas tem hérnia hiatal e/ou

DRGE.

• 2:100.000 (EUA).

• 7a e 8a decadas de vida.

• 2-3H:M

Clínica

• Disfagia progressiva;

• Inicialmente:

• Irritação na garganta;

• Sensação de corpo estranho;

• Tosse.

• Piora dos sintomas com alargamento do divertículo – acúmulo de

alimentos, saliva, medicamentos.

• Regurgitação de alimentos várias horas após alimentação;

• Perda de peso;

• Medo de comer.

Diagnóstico

• Radiografia contrastada com bário.

• 2/3 linha média;

• 1/3 a esquerda.

Complicações

• Pneumonia por aspiração (30%);

• Compressão da traquéia e obstrução esofágica

(grandes divertículos);

• Ulceração por aspirina retida;

• Desenvolvimento de carcinoma de células escamosas do divertículo

(0,3-0,5%).

Diagnóstico diferenciais

• Constrição esofágica;

• Acalásia;

• Câncer de esôfago;

Tratamento

• Intervenção cirúrgica: base do tratamento.

• Tratamento padrão: excisão do divertículo + miotomia do

cricofaríngeo, incluindo os 3cm superiores da parede posterior do

esôfago.

• Divertículos:

• <2cm: miotomia do cricofaríngeo somente é suficiente.

• 3-6cm: procedimento endoscópico ou aberto.

• >6cm: abordagem aberta.

Procedimentos

• Miotomia do cricofaríngeo

• Técnicas endoscópicas:

• Diverticulostomia endoscópica com grampo

• Laser de CO2

• Eletrocautério

• Técnicas externas:

• Miotomia do cricofaríngeo com diverticulectomia

• Miotomia do cricofaríngeo com diverticulopexia

Miotomia do cricofaríngeo

• Incisão cervical anterior do lado esquerdo, sobre cartilagem cricóide.

• Afastar: para se alcançar espaço retrofaríngeo. • EMC e bainha carotídea

lateralmente

• faringe, laringe e tireóide medialmente.

• Omo-hióide superiormente.

• Miotomia 4-5cm do músculo.

• Coloca-se dreno.

• Fecha-se por camadas: platisma e pele.

Técnicas endoscópicas: Diverticulostomia endoscópica com

grampo

• k

Técnicas endoscópicas: Lase de CO2

• Laringoscópio Weerda.

• Avaliação do septo muscular entre

esôfago e divertículo.

• Microscópio com manipulador e

lase de CO2 colocados a distância

de trabalho de 400mm.

• Dissecção da ponte de tecido.

Fig 6. Endoscopic Laser Technique – Cummings Otolaryngology: Head

and Neck Surgery

Técnicas endoscópicas: Eletrocautério

• Eletrocautério é inserido para prender a parede comum.

• Parede comum é cauterizada até se afinar perto da base do

divertículo.

Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com

diverticulectomia

• Técnica inicial é a mesma

da miotomia.

• Divertículo é excisado.

• Fecha-se abertura do

divertículo com sutura ou

grampeador.

Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com

diverticulopexia

• Fixação do divertículo com

sutura com fio de seda 2-0

superiormente à fáscia pré-

vertebral.

• Ideal para divertículos de 1-4

cm.

Complicações do manejo cirúrgico do DZ

• Perfuração do esôfago:

• Ausência de camada serosa – maior risco de perfurar.

• Jejum e atb de amplo espectro.

• Radiografia contrastada – avaliar nível da perfuração.

• Perfuração esôfago cervical:

• Obervação próxima;

• Exploração e drenagem.

• Perfuração esôfago torácico: exploração precoce.

• Mediastinite:

• Dispnéia intensa, dor torácica e febre.

• Rx tórax ou TC alargamento do mediastino.

• Terapia agressiva drenagem e atb.

• Mortalidade: 14-40%

• Lesão do nervo laringeo:

• Nn. laringeo recorrentes cursam abaixo do m.

constritor inferior e inervam os mm. da laringe

(exceto o cricotireóideo – n. laringeo superior).

• Rouquidão no pós-operatório.