interpretacija rezultata laboratorije i dijagnostike

Klinička farmacija

Katedra za farmakokinetiku i kliničku farmaciju, Farmaceutski fakultet, BU 1

9. INTERPRETACIJA KLINI ČKIH LABORATORIJSKIH

PODATAKA I PREGLED DIJAGNOSTI ČKIH METODA

Rezultati laboratorijskih i dijagnostičkih testova i procedura pružaju važne

informacije o efikasnosti terapije, sposobnosti pacijenata da metabolišu i eliminišu

određene terapijske supstance, dijagnozi, progresiji i regresiji bolesti.

Laboratorijski podaci se uvek moraju razmatrati zajedno sa kliničkom slikom, zato

što cilj terapije nije korekcija laboratorijskih parametara, već lečenje pacijenta.

Takođe, za tumačenje kliničkih laboratorijskih podataka neophodna je kritička

procena, usled mnogobrojnih faktora koji mogu uticati na rezultate. Neki od njih su:

starost pacijenta, pol, vreme uzorkovanja (testiranja) u odnosu na primenu leka,

ukupna terapija pacijenta, pridružene bolesti, funkcija organa (posebno jetre,

bubrega i srca), genetika, hipo- i hipervolemija, senzitivnost testa (udeo lažno

pozitivnih rezultata), specifičnost testa (udeo lažno negativnih rezultata), vreme

izvođenja testa u odnosu na doziranje leka ili cirkadijalne ritmove.

Tumačenje rezultata laboratorijskih testova vrši se poređenjem individualnih

vrednosti sa opsegom referentnih vrednosti (transverzalno poređenje). Referentne

vrednosti se mogu razlikovati među laboratorijama, u zavisnosti od ispitivane

populacije i laboratorijske metodologije kojom je ustanovljen referentni opseg.

Statistički posmatrano, referentni opseg obuhvata srednju vrednost parametra u

populaciji ± dve standardne devijacije. U praksi to znači da će se, kod 95% zdravih

ispitanika, dati parametar naći u opsegu referentnih vrednosti, dok će kod 5%

zdrave populacije vrednost parametra biti veća ili manja u odnosu na referentni

opseg.

Takođe, laboratorijski parametri se mogu porediti i u odnosu na vrednosti

parametra koje su, kod istog pacijenta, dobijene u ranijem vremenskom periodu.

Tada je reč o longitudinalnom poređenju.

Laboratorijski i dijagnostički testovi se dele na invazivne i neinvazivne. Kod

invazivnih dolazi do penetracije kože ili unošenja instrumenta ili sprave u otvor tela.

Rizik kojem je pacijent podvrgnut u toku invazivnih testova je u rasponu od

minornih rizika poput bola, krvarenja i stvaranja modrica usled punkcije vene do

Klinička farmacija


rizika od smrti usled veoma invazivnih metoda, poput koronarne angiografije.

Najčešći primeri invazivnih testova su uzimanje krvi, stavljanje centralnog venskog

katetera i dobijanje cerebrospinalne tečnosti.

Neinvazivni testovi ne penetriraju kožu niti dolazi do unosa instrumenata u otvor

tela i zato su manje rizični za pacijenta. Primeri neinvazivnih testova uključuju

rendgenski snimak pluća, analizu urina i stolice.

Izbor testova i procedura zavisi od samog pacijenta, odnosno njegove bolesti,

potrebe za informacijama koje se testovima mogu dobiti i stepena rizika. Tako na

primer, lumbalna punkcija, iako se smatra rizičnom, je neophodna prilikom sumnje

na meningitis.

Veliki broj testova i procedura se koristi u dijagnostici i praćenju stanja koja utiču

na različite organe. Farmaceuti moraju biti upoznati sa značenjem i namenom

laboratorijskih testova i procedura koje se koriste u medicini. Iako farmaceuti ne

postavljaju dijagnozu, niti u domen njihove delatnosti spada precizno tumačenje

dijagnostičkih rezultata, neophodno je da budu upoznati sa najvažnijim

dijagnostičkim procedurama sa kojima će biti suočeni u komunikaciji sa drugim

članovima zdravstvenog tima i pacijentima. U nastavku su date definicije

najvažnijih dijagnostičkih procedura.

9.1. Definicije najvažnijih dijagnosti čkih procedura

Rendgenski snimci – kod standardne radiografije stvaraju se slike na

fotografskim pločama prolaskom rendgenskih zraka kroz telo. Tumačenje

rendgenskih snimaka otežava nedostatak trodimenzionalnosti na planarnim

slikama.

Fluoroskopija – koristi fluoroskop koji omogućava vidljivost senki rendgenskog

zračenja i na taj način omogućava praćenje ispitivanog dela tela u toku vremena.

X-zraci prolaze konitnualno kroz ispitivani deo tela (organ ili kanal) i prenose se na

monitor na kome se detaljno vidi deo tela i sve što se u njemu dešava (motilitet,

prohodnost i sl). Koristi se kod radiografije uz primenu barijuma, srčane i

intravenske kateterizacije, itd. U odnosu na rutinsku radiografiju pacijent je više

izložen zračenju.

Klinička farmacija


Kateterizacija srca – koristi se za procenu rada srca. Nakon primene lokalnog

anestetika, kateter se preko femoralne (prepone) ili radijalne (ruka) arterije uvodi u

levu ili desnu stranu srca. Pomoću njega se u srce i koronarne sudove dovodi

kontrastno sredstvo na bazi joda kojim se, u prisustvu x-zraka, omogućava

vizuelizacija. Provodnici na vrhu katetera registruju pritisak u sudovima i komorama

srca. Portovi u kateteru omogućavaju uzorkovanje tkiva (biopsija) i krvi radi

utvrđivanja sadržaja kiseonika i minutnog volumena srca. Ukoliko se snimaju krvni

sudovi reč je o koronarnoj angiografiji. Takođe, može se vršiti digitalna

substrakciona angiografija – kod ove tehnike slike se dobijaju pre i nakon

ubrizgavanja kontrastnog sredstva. „Oduzimanjem“ slika dobijaju se preciznije slike

sa boljom rezolucijom.

Kopjuterizovana tomografija – (CT, CAT scan) koristi kompjuterizovani sistem x-

zraka za proizvodnju detaljnih rendgenskih slika. Pored rendgen zračenja

primenjuje se i tomografija koja se zasniva na matematičkoj proceduri obrade

snimaka odnosno tomografskoj rekonstrukciji snimaka uz primenu savremenih

računara i softvera. Metoda se zasniva na izračunavanju slabljenja x-zraka u malim

zapreminama tkiva. Ubrizgavanjem kontrasta se mogu pojačati ove promene. CT

je veoma osetljiva na razlike u gustini tkiva i pogodna za dijagnozu krvarenja,

kalcifikacija i promena na kostima. Rizik od komplikacija, koje mogu nastati

prvenstveno usled ubrizgavanja kontrasta, kao i stepen zračenja nisu veliki.

Magnetna rezonanca – (magnetic resonance imaging – MRI) koristi magnetno

polje koje je primenjeno eksterno. MR uređaji snimaju signale koji potiču iz jezgra

vodonika (protona) koji se nalaze u molekulima ljudskog tela koje je postavljeno u

snažno, homogeno, magnetno polje. Dobijeni signal se u računaru pretvara u

snimak koji odgovara malom volumenu tkiva, čime se postiže velika preciznost i

osetljvost metode. Najbolji kontrasti se vide u mekim tkivima, stoga je ova metoda

pogodna za snimanje mozga, srca, mišića i kanceroznog tkiva. Kako se prilikom

snimanja koriste jako magnetno polje i radiotalasi, ne dolazi do jonizacije tkiva, pa

je snimanje manje štetno od radioloških metoda. Za pojačavanje signala se može

koristiti kontrastno sredstvo.

Klinička farmacija


Pozitronska emisiona tomografija – (PET) koristi pozitron emitujuće radionuklide

za vizualizaciju organa i tkiva tela. Pripada oblasti nuklearne medicine, pomoću nje

se mogu pratiti najsuptilniji metabolički i drugi procesi koji se odvijaju u ćelijama

različitih tkiva i organa. PET omogućava kvantitativnu informaciju u vezi strukture i

funkcije organa i tkiva. Kao zamena za klasične PET skenere, danas su u sve široj

primeni kombinovani PET/CT uređaji, sa osnovnim ciljem da se dodatnim

radiološkim (CT) snimanjem preciznije lokalizuju funkcionalne promene prikazane

PET-om. Danas se koristi najviše u onkologiji, omogućava preciznu dijagnozu

raširenosti malignog procesa i egzaktno utvrđivanje efekata terapije. U neurologiji

se koristi za utvrđivanje demencije, ranog Parkinsonizma, itd. U kardiologiji se

koristi za procenu vitalnosti srčanog mišića.

Biopsija – predstavlja uzimanje i procenu tkiva.

Paracenteza – obuhvata uzorkovanje i analizu tečnosti iz telesnih šupljina,

najčešće iz abdomena. U slučaju da se uzorkuje i analizira tečnost iz grudnog

koša, reč je o torakocentezi. Perikardiocenteza podrazumeva uzorkovanje i analizu

tečnosti iz perikarda. Koristi se i za analizu sadržaja bubne opne kod infekcija,

dijagnoze metastatičkog kancera, krvi u peritoneumu, itd.

Pletizmografija – meri promene veličine sudova i šupljih organa merenjem

promene količine vazduha ili tečnosti iz zatvorenog sistema. Koristi se za procenu

funkcije pluća.

Endoskopija – se koristi za pregled unutrašnjosti šupljeg organa (poput

digestivnog trakta, respiratornog i urogenitalnih organa) ili kanala (žučni kanali,

jajovod, itd). Endoskop je fleksibilna ili nefleksibilna cev, sa kamerom i izvorom

svetla, koja se unosi u otvor tela i koristi za snimanje unutrašnjost fotografski ili u

toku vremena (video snimak). Pomoću endoskopskog pregleda se može dobiti

uzorak tkiva za biopsiju i druge laboratorijske analize.

Primeri čestih endoskopskih procedura su kolonoskopija (pregled debelog creva –

kolona od rektuma do tankog creva), sigmoidoskopija (pregled velikog creva od

rektuma kroz sigmoidni kolon), holangiopankreatografija (pregled žučnih kanala i

pankreasa), ezofagogastroduodenoskopija (pregled jednjaka, želuca i tankog

creva) i bronhoskopija (pregled trahiobronhijalnog stabla).

Klinička farmacija


Ultrasonografija – ehografija. Kod ove metode se koristi ultrazvuk (zvučni talasi

visoke frekvence, koje ljudsko uho ne registruje) za stvaranje slike organa i

sudova. Na taj način se u materici vidi plod.

Dopler ehografija – koristi tehnologiju ultrazvuka za procenu brzine protoka krvi i

turbulencije u srcu (Dopler ehokardiografija) i perifernoj cirkulaciji.

U nastavku će biti prikazani najvažniji laboratorijski parametri i dijagnostičke

procedure.

9.2. Kardiovaskularni sistem

9.2.1. Laboratorijski parametri za dijagnozu i pra ćenje efikasnosti terapije

9.2.1.1. Kreatin kinaza (CK)

Izoenzim CK-MB (CK2) se detektuje u krvi 4-8 h nakon infarkta miokarda, najviše

koncentracije, 5-7 puta veće od referentnih (0-7,5 ng/mL), se očekuju nakon 10-24

h a vraćaju se u normalni opseg u roku od 3-4 dana. Što su više koncentracije

izoenzima, veći je stepen oštećenja miokarda. Često se CK-MB izražava kao

procenat ukupnog sadržaja CK. CK-MB >5% se smatra klinički relevantnim.

Lekovi poput: statina, amfotericina B, klofibrata, alkohola, litijuma, barbiturata,

amfetamina, i.m. injekcije diazepama i fenitoina mogu uticati na tačnost dobijenih

podataka.

9.2.1.2. Troponini

Troponini su kompleksi proteina (troponin I, C i T) koji posreduju u interakciji aktina

i miozina u mišiću. Troponin I i T su specifični za srčani mišić i koriste se za

identifikaciju oštećenja srčanog mišića i procenu toka i oporavka od infarkta.

Referentna vrednosti za troponin T u serumu je ≤0,1 ng/mL, nakon 3-4 h je

povećana kod 50% pacijenata sa infarktom miokarda. Maksimalne koncentracije

se očekuju nakon 12-48 h i dostižu referentne nakon 5-14 dana. Referentna

vrednost troponina I u serumu je ≤2 ng/mL. Sličan je tok promene kao kod

troponina T.

Klinička farmacija


9.2.1.3. Mioglobin

Mioglobin je mali protein koji je zastupljen u srčanom i skeletnom mišiću. Njegovo

prisustvo u urinu ili plazmi se smatra osetljivim indikatorom ćelijskog oštećenja.

Nije specifičan za srce ali se prednost njegovog određivanja ogleda u velikoj

senzitivnosti (vrednost raste u toku 1-4 h od infarkta) i mogućnosti brze procene

uspeha trombolitičke terapije. Referentne vrednosti: serum/plazma < 70-110 µg/L,

urin < 17 µg/kg kreatinina.

9.2.1.4. Srčani protein koji vezuje masne kiseline

Srčani protein koji vezuje masne kiseline (heart fatty acid binding protein, H-FABP)

se određuje u serumu i urinu nakon infarkta miokarda. Odnos mioglobin/H-FABP

omogućava diferencijaciju srčanog i skeletnog oštećenja (>20 nakon oštećenja

skeletnih mišića i oko 5 nakon oštećenja srčanog mišića). Hemoglobin i mioglobin

u visokim koncentracijama ometaju određivanje ovog proteina.

9.2.1.5. Laktatna dehidrogenaza (LDH)

Pomoću izoenzima LDH se mogu odrediti razne vrste oštećenja tkiva. LDH1 i LDH2

se nalaze u srcu, mozgu i eritrocitima. LDH2 je najzastupljeniji izoenzim u serumu,

međutim nakon infarkta miokarda u većem stepenu se povećavaju koncentracije

izoenzima LDH1 od LDH2 tako da je odnos LDH1:LDH2>1. Koncentracije LDH se

povećavaju u toku 24-48 h nakon infarkta miokarda, najveće vrednosti se očekuju

nakon 2-4 dana a normalne vrednosti se očekuju nakon 8-14 dana. Međutim, usled

postojanja specifičnih markera, danas se LDH sve manje koristi u kliničkoj

dijagnozi akutnih koronarnih oštećenja.

9.2.1.6. Aspartat aminotransferaza (AST)

Nije specifičan marker za infarkt miokarda ali su vrednosti ovog enzima povišene

6-8 h nakon infarkta, maksimalne vrednosti se očekuju 24-36 h a normalizacija

nakon 4-5 dana.

9.2.1.7. Natriuretični peptid tip B (BNP)

Zajedno sa drugim natriuretičnim peptidima, BNP učestvuje u kontroli vode i

elektrolita. Visoke vrednost peptida su prisutne kod povećanog volumena srca i

kod povećanja leve komore. Koristi se za dijagnozu i praćenje srčane

Klinička farmacija


insuficijencije. Povećanje se može očekivati i kod disfunkcije leve komore ili

ishemije miokarda (npr. angine pektoris ili akutnog infarkta). Referentne vrednosti

zavise od starosti i uređaja za analizu. Gornje granice se kreću od 45-75 pg/mL.

9.2.1.8. C-reaktivni protein

C-reaktivni protein je biološki marker sistemske inflamacije. Studije pokazuju da su

povećane vrednosti C-reaktivnog proteina potencijalni pokazatelj povećanog rizika

od infarkta miokarda, moždanog udara i oboljenja perifernih arterija.

9.2.1.9. Lipidi

Holesterol – najviše je zastupljen u lipoproteinima male gustine (low-density

lipoproteins, LDL) čija je koncentracija u korelaciji sa rizikom od kardiovaskularnih

bolesti. Nasuprot tome, korelacija lipoproteina velike gustine (high-density

lipoproteins, HDL) obrnuto je proporcionalna bolesti koronarnih arterija.

Trigliceridi – nalaze se u lipoproteinima veoma male gustine (very-low-density

lipoproteins, VLDL) i hilomikronima.

Hiperlipoproteinemije mogu biti uzrokovane genetski (primarne) ili usled drugih

faktora (sekundarne) kao što su komorbiditeti, stil života ili primena lekova. Od

komorbiditeta su značajni dijabetes melitus, hipotireoza, insuficijencija bubrega,

hiperurikemija, holestaza. Na povišene vrednosti lipida utiču i prekomerni unos

alkohola i masti, nedovoljna fizička aktivnost i primena lekova poput: amjodarona,

antipsihotika, kontraceptiva, tamoksifena, tijazida (doze >50 mg/dan), β-blokatora,

imunosupresiva, inhibitora proteaze i dr.

Za rano otkrivanje povišenog rizika od arterioskleroze i praćenje efikasnosti

terapije lekovima koji snižavaju koncentracije lipida u krvi, se u praksi uzima krv

natašte i određuju najčešće ukupni holesterol, trigliceridi, LDL i HDL holesterol.

Ukoliko su lipidi povišeni najčešće se dalje određuju lipoproteini ili specifični

apolipoproteini. Referentne vrednosti za procenu rizika od arterioskleroze zavise

od starosti i drugih faktora kao što su pušenje, hipertenzija, snižene vrednosti HDL

<1 mmol/L, genetske predispozicije za kardiovaskularne bolesti, ili prisustvo

komorbiditeta poput dijabetesa, začepljenja perifernih vena i sl.

Referentne koncentracije holesterola su 3,1-5,2 mmol/L. Vrednosti veće od 6,5

mmol/L se smatraju rizičnim za razvoj arterioskleroze, angine pectoris, infarkta

Klinička farmacija


miokarda i moždanog udara. Referentni opseg triglicerida iznosi 0,46-1,7 mmol/L,

do 2,28 mmol/L se smatra graničnom vrednošću gde se preporučuje izmena stila

života. Koncentracije triglicerida 2,28-5,67 nose povišeni rizik dok se >5,67 mmol/L

smatraju visokorizičnim za pojavu arterioskleroze, pankreatitisa i dr. Referentni

opseg LDL iznosi 1,55-4,53 mmol/L. Međutim, kod pacijenata sa faktorom rizika za

kardiovaskularna oboljenja ciljna vrednost je 2,85 mmol/L. Koncentracije >5,4

mmol/L se smatraju visokorizičnim za razvoj arterioskleroze, angine pektoris,

infarkata miokarda i cerebrovaskularnog insulta.

9.2.2. Dijagnosti čki testovi i procedure

Radiografija srca – može se koristiti za postavljanje dijagnoze oboljenja srca i

praćenje odgovora pacijenta na terapiju lekovima. Pomoću radiografije se utvrđuju

veličina i oblik predkomora i komora u cilju izračunavanja kardiotoraksnog indeksa i

detektovanja anomalija u polju pluća i plućne maramice.

Kateterizacija srca i angiografija – vidi poglavlje 9.1.

Ehokardiografija – koristi se za procenu veličine, oblika i pokreta zalistaka, zida

između predkomora i komora, kao i promena u veličini komora u toku srčanog

rada. Postoje različite varijacije ove tehnike kao što su: kontrastna ehokardiografija

kod koje se desna predkomora i komora bolje vide usled kontrasta; dopler

ehokardiografija – kombinovana tehnika kojom se procenjuje put i izgled protoka

krvi u srcu; ehokardiografija sa opterećenjem – poredi ehokardiograme pre i nakon

vežbanja.

Elektrokardiogram (EKG) – registruje električnu aktivnost srca. Koristi se za

postavljanje dijagnoze oboljenja srca, praćenje terapijske efikasnosti i neželjenih

reakcija kod pacijenta. Može se koristiti i za procenu rada srca za vreme

opterećenja (EKG pod stresom) ili za procenu rada srca u toku 24 h (holter

monitoring).

Intrakardijalne elektrofiziološke studije – koriste specijalne katetere sa elektrodama

za stimulaciju srčanog tkiva kako bi se procenila priroda i poreklo srčanih aritmija

kao i odgovor na terapiju antiaritmicima.

Limfoscintigrafija – procenjuje se anatomija perifernih limfnih sudova

ubrizgavanjem radioaktivnog sredstva u tkivo koje se drenira ispitivanim limfnim

Klinička farmacija


sistemom. Test se koristi za procenu oticanja limfe i zahvaćenosti regionalnih

limfnih čvorova tumorom (ukoliko se to ne može odrediti drugom tehnikom).

9.3. Endokrini sistem

Endokrini sistem obuhvata hipofizu, hipotalamus, nadbubrežnu, tireoidnu,

paratireoidnu žlezdu i pankreas. Procena funkcije endokrinog sistema vrši se

merenjem koncentracija odgovarajućih hormona. Na taj način se može proceniti i

terapijski odgovor na supresivnu terapiju ili zamenu.

9.3.1. Laboratorijski testovi za pra ćenje efikasnosti i bezbednosti terapije

Iz srži nadbubrežne žlezde se luče kateholamini. Rad srži nadbubrežne žlezde se

procenjuje merenjem koncentracija adrenalina, noradrenalina i vanilmandelične

kiseline u urinu u toku 24 h.

Kora nadbubrežne žlezde luči mineralokortikoide, glukokortikoide i androgene. Za

procenu rada kore nadbubrežne žlezde određuje se koncentracija aldosterona u

urinu i plazmi, reninska aktivnost u plazmi, testosteron i estradiol u serumu, jutarnja

i večernja koncentracija kortizola, adenokortikotropni hormon (ACTH) u plazmi

ujutro i brzina izlučivanja 17-hidroksikortikosteroida, 17-ketogenih steroida i 17-

ketosteroida u urinu.

9.3.1.1. Supresija deksametazonom i test tolerancije na insulin

Deksametazon suprimira sekreciju ACTH. Ujutru u 8 h uzima se uzorak krvi za

određivanje koncentracije kortizola. U 11 h uveče, primenjuje se 1 mg

deksametazona, očekuje se supresija sekrecije kortizola što će za posledicu imati

značajno niže koncentracije kortizola sutradan u 8 h ujutro u odnosu na prvo

merenje.

Test tolerancije na insulin – Insulin se primenjuje intravenski (0,05 - 0,1 J/kg). U

toku 90 minuta se uzorkuje krv. ACTH se luči kada se koncentracija glukoze snizi

ispod 40 mg/dL.

9.3.1.2. Metirapon test

Metirapon inhibira poslednji korak sinteze kortizola. 500-750 mg metirapona se

primenjuje oralno na svakih 4 h u toku 24 h i uzimaju se uzorci krvi. Očekuje se

Klinička farmacija


sniženje koncentracije kortizola u plazmi i povećana koncetracija 11-

dezoksikortizola.

9.3.1.3. Procena funkcije hipofize

Prednji režanj hipofize – u hormone prednjeg režnja hipofize spadaju hormon

rasta, prolaktin, tireoidno-stimulirajući hormon (TSH), folikulosimulirajući hormon,

luteinizirajući hormon i ACTH. Funkcija hipofize procenjuje se merenjem

koncentracija hormona pre i posle njihove stimulacije ili supresije.

Zadnji režanj hipofize – uključuje antidiuretične hormone i oksitocin. Za procenu se

koristi merenje koncentracija antidiuretičnog hormona i osmolalnosti seruma i urina

nakon deprivacije vode preko noći. Nasuprot tome, može se izvršiti i opterećenje

vodom primenom 1 L a zatim evaluacija osmolalnosti seruma i urina.

9.3.1.4. Amilaza

Amilaza nije specifičan enzim za pankreas ali se jednostavnije meri od lipaze i

koristi se kao parametar za skrining i praćenje kod akutnog pankreatitisa. Nije

pogodan za praćenje hroničnog pankreatitisa jer usled oštećenja pankreasa može

doći do izostanka sekrecije amilaze. Određuje se monoklonskim antitelima u urinu i

serumu. Najčešće se serumske vrednosti amilaze kod akutnog pankreatitisa

povećavaju nakon 12 h i vrećaju u referentni opseg nakon 3-5 dana. U urinu se

promene pojavljuju sa zakašnjenjem od 10 h.

Povišene vrednosti se javljaju i kod trauma abdomena, kamena u žuči ili

pankreasu, cista i karcinoma pankreasa, penetrirajućih ulkusa, akutne

insuficijencije bubrega kao i nakon primene lekova poput: asparaginaze,

azatioprina, cimetidina, didanozina, eksenatida, furosemida, statina, metildope,

metronidazola, 6-merkaptopurina, nitrofurantoina, estrogena, pentamidina,

ranitidina, sulfonamida, sulindaka, tetraciklina, tiazida i valproinske kiseline.

9.3.1.5. Lipaza

Lipaza je specifični marker za akutni pankreatitis i njena koncentracija u serumu se

povećava uporedo sa amilazom. Nije pogodan marker za hronični pankreatits jer

usled slabljenja funkcije pankreasa ne sekretuje se lipaza. Visoke koncentracije u

serumu (>170 U/L) se javljaju nakon lezija pankreasa i pankreatitisa i povišene

Klinička farmacija


vrednosti su najčešće duže prisutne nego u slučaju amilaze. Usled velike molarne

mase, lipaza se ne pojavljuje u urinu.

9.3.1.6. C-peptid

C-peptid je inaktivni peptidni lanac koji se oslobađa iz β ćelija u ekvimolarnim

količinama sa insulinom. U pojednim situacijama se koristi za procenu pankreasne

funkcije.

9.3.1.7. Glukoza i glikozilirani hemoglobin

Koncentracija glukoze u serumu se koristi za procenu funkcije pankreasa i

odgovora na supstitucionu terapiju insulinom. Glukoza se može određivati natašte

ili testom tolerancije na glukozu. U prvom slučaju se uzorci seruma uzimaju 10-14

h nakon jela, u jutarnjim časovima. Testom tolerancije na glukozu se procenjuje

prisustvo dijabetesa i gestacionog dijabetesa. Pacijenti gladuju 10-16 h pre testa,

nakon čega im se primenjuje 75 g glukoze. Višeputa se uzorkuje krv i određuje

glukoza u serumu. Očekuje se da koncentracije glukoze u serumu budu manje od

10 mmol/L nakon 30, 60 i 90 minuta i manje od 7,2 mmol/L nakon 2 h.

Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) formira se usled ireverzibilne glikozilacije

hemoglobina nakon izloženosti visokim koncentracijama glukoze. Pomoću

glikoziliranog hemoglobina se procenjuje dugoročno terapija insulinom i razlikuje

veštačka hiperglikemija od dijabetesa. Kod dijabetesa su prihvatljive vrednosti

HbA1c ≤ 6,5%.

9.3.1.8. Procena funkcije štitne žlezde

Testovi se koriste za procenu funkcije tiroidne žlezde i odgovora na supresivnu

supstitucionu terapiju. Za procenu tiroidne funkcije koriste se koncentracije

tirostimulirajućeg hormona tirotropina (TSH), tiroksina (T4) i trijodtironina (T3).

Koncentracije TSH u serumu se koriste za razlikovanje hipotiroidizma usled

smanjene funkcije tireoidne žlezde i hipofize. Koncentracije TSH su povišene kod

tiroidnog hipotiroidizma a snižene kod hipofiznog hipotiroidizma.

Povišene koncentracije TSH (>10-20 mU/L) u serumu su dijagnostički parametar

za eutiroidnu strumu (koja nije lečena), primarnu hipotirozu i sekundarnu

Klinička farmacija


hipertirozu. Međutim, povišene koncentracije mogu biti i posledica primene

metoklopramida i domperidona.

Snižene koncentracije TSH ukazuju na eutiroidnu strumu (nakon uspešne

supresivne terapije), sekundarnu hipotirozu i primarnu hipertirozu. Međutim,

levodopa, dopamin, bromokriptin i glukokortikoidi utiču na sniženje koncentracije

TSH.

Slobodni trijodtironin – povišene vrednosti su dijagnostički parametar za primarnu i

sekundarnu hipertirozu dok se snižene koncentracije javljaju kod primarne i

sekundarne hipotiroze. Treba uzeti u obzir da se snižene koncentracije mogu javiti

i nakon primene amjodarona, glukokortikoida, propranolola i propiltiouracila.

Ukupni i slobodni tiroksin – povišene i snižene vrednosti prate trijodtironin. Na

povišene vrednosti još utiču amjodaron, preparati koji sadrže jod, amfetamin,

estrogeni i visoke doze propranolola. Niske vrednosti mogu biti posledica primene

litijuma, fenobarbitona, amjodarona, 6-merkaptopurina, sulfonamida,

aminoglutetimida ili smanjenje resorpcije hormona štitne žlezde u

gastrointestinalnom traktu, usled primene antacida, gvožđa, holestipola i

sukralfata.

Slobodni indeks tiroksina (FT4I) je proizvod merene koncentracije T4 i preuzimanja

T3 od strane ćelija (triiodthyronine uptake, T3U). Na ovaj način su u obzir uzete

apsolutne koncentracije hormona i kapacitet za vezivanje tiroidnog globulina. FT4I

je snižen kod hipotiroidizma i povišen kod hiperparatiroidizma.

Preuzimanje radioaktivnog joda (123I i 131I) je takođe indikator funkcije tiroidee.

Radioaktivni jod se primenjuje oralno a radioaktivnost štitne žlezde se određuje u

određenim vremenskim intervalima. Normalno preuzimanje joda iznosi 10-35%.

Tirotropin oslobađajući hormon (TRH) stimuliše hipofizu za oslobađanje TSH.

Injekcija sintetskog TRH dovodi do povećanja TSH u periodu od 30 min.

9.3.1.9. Paratiroidni hormon

Merenjem koncentracija kalcijuma, paratiroidnog hormona (PTH) i fosfata u

serumu se procenjuje funkcija paratiroidne žlezde. Pomoću koncentracije

paratirodinog hormona u serumu se vrši diferencijacija između hiperkalcemije

usled hiperparatiroidizma i hiperkalcemije iz drugih razloga.

Klinička farmacija


PTH se određuje u serumu/plazmi imunoradiometrijskim metodama. Referentne

vrednosti su najčešće 10-60 pg/mL. Povišene vrednosti PTH se sreću kod

hiperparatiroidizma usled adenoma, hiperplazije ili raka paratiroidne žlezde.

Hipoparatiroidizam je najčešće posledica autoimunih i drugih genetskih oboljenja.

Hiperparatiroidizam se češće sreće i povezan je sa hiperkalcemijom i

hipofosfatemijeom.

9.3.1.10. Humani horioni gonadotropin (hCG)

Proizvodi ga placenta u trudnoći. U urinu se može otkriti 10 dana nakon izostanka

menstrualnog ciklusa a najviše vrednosti dostiže nakon 10 nedelja.

9.4. Gastrointestinalni sistem, jetra i žu č

9.4.1. Laboratorijski testovi za procenu efikasnost i i bezbednosti terapije

9.4.1.1. Bilirubin

Bilirubin se koristi za dijagnozu i praćenje oboljenja jetre i hemolitične anemije kao i

za procenu težine žutice. Najčešće se određuje ukupni i direktni bilirubin u serumu.

Žutica je najčešće klinički vidna kad je koncentracija bilirubina >2 mg/dL.

Direktni bilirubin – je slobodna forma bilirubina i povećan je kod oboljenja žuči (npr

holestaza - ekstrahepatična opstrukcija žučnih kanala, fizička onesposobljenost

protoka žuči, promene u transportu žuči) i nekih oboljenja jetre (npr. hepatitis,

ciroza hepatična neoplazma).

Delta bilirubin – je konjugovani bilirubin vezan za albumin. Metabolički je neaktivan,

sporo se eliminiše iz organizma. Povišen je kod bilijarne opstrukcije i nekih

oboljenja jetre.

Indirektni bilirubin – nije konjugovan i povišen je kod hemolitične anemije (brze i

teške hemolize) i nekih oboljenja jetre.

Ukupni bilirubin – zbir sva tri bilirubina, povišen je kod hepatičnih i hemolitičkih

oboljenja.

Interpretacija koncentracije bilirubina se vrši zajedno sa enzimima jetre o čemu će

u narednom odeljku biti detaljnije reči. Takođe, na koncentraciju bilirubina utiče

primena lekova poput: paracetamola, alopurinola, amjodarona, karbamazepina,

Klinička farmacija


cisplatina, dapsona, halotana, valproinske kiseline, fenotiazina, haloperidola,

metotreksata, metildope, eritromicina, izonijazida, rifampicina, ketokonazola,

diklofenaka i statina.

9.4.1.2. Amonijak, albumin i faktori zgrušavanja krvi

Obzirom da se veliki broj lekova metaboliše putem jetre potrebno je poznavati

funkciju jetre pacijenta. To se može učiniti merenjem koncentracija proizvoda

specifičnih za jetru poput amonijaka, albumina i faktora zgrušavanja krvi zavisnih

od vitamina K.

Amonijak – jetra sintetiše ureu iz amonijaka. Serumske koncentracije amonijaka su

povišene ukoliko postoji uznapredovalo oštećenje jetre, akutni ili hronični hepatitis,

masna jetra, metabolička ili respiratorna acidoza, encefalopatija ili ukoliko je protok

krvi umanjen. Iako se serumski amonijak ne koristi za skrining, ponekad je koristan

za potvrđivanje dijagnoze hepatičke encefalopatije. Referentne vrednosti za

amonijak u serumu odraslih su u rasponu 17-41 µmol/L. Klinički znaci encefalitisa

se mogu očekivati kod vrednosti iznad 88 µmol/L. Kod pacijenata sa portalno-

hepatičkim šantom registrovane su i vrednosti oko 170 µmol/L.

Albumin – za eliminaciju cirkulišućeg albumina je potrebno nekoliko nedelja, stoga

to nije pogodan parametar za dijagnozu akutnih oboljenja jetre. Niske koncentracije

se javljaju usled smanjene produkcije kod teških oboljenja jetre poput hepatitisa i

ciroze, loše ishrane, malapsorpcije i gubitka usled insuficijencije bubrega,

krvarenja, trudnoće i opekotina. Povišene vrednosti albumina se sreću kod

dehidratacije (zajedno sa povišenom koncentracijom ureje ili hematokrita) ili usled

primene anabolika. Klinički se manifestuje u vidu edema.

Faktori zgrušavanja – smanjena produkcija faktora II, VII, IX i X, koji zavise od

vitamina K, produžava protrombinsko vreme. Produženo protrombinsko vreme je

rani indikator oštećenja jetre.

9.4.1.3. Hepatocelularne transferaze

Hepatocelularni enzimi se oslobađaju iz hepatocita u serum u slučaju oštećenja ili

smrti ćelija jetre. Povišene koncentracije nastaju u prisustvu značajnih promena

hepatične cirkulacije (npr. kod kardiovaskularnog šoka) i oboljenja kod kojih dolazi

do oštećenja ćelija jetre (hepatitis, ciroza, inflamatorna oboljenja i infiltracijaska

Klinička farmacija


oboljenja jetre). Međutim, mora se voditi računa o tome da se usled velikog

oštećenja, kod ozbiljnih hroničnih oboljenja jetre u terminalnom stadijumu, dešava

da koncentracije enzima nisu povišene. Povišenje koncentracije za 20 puta u

odnosu na normalnu ukazuje na virusni ili toksični hepatitis. Umereno povišenje od

3-10 puta ukazuje na infektivnu mononukleozu, hronični aktivni hepatitis,

ekstrahepatičnu opstrukciju žučnih puteva i intrahepatičku holestazu. Blago

povišenje (1-3 puta u odnosu na normalno) dovodi se u vezu sa pankreatitisom,

masnom jetrom kod alkoholičara, bilijarnom cirozom i neoplastičnom infiltracijom.

Alanin aminotransferaza (ALT) – se nalazi u visokoj koncentraciji u hepatocitima i

smatra se specifičnim markerom hepatocelularnog oštećenja. Referentne vrednosti

kod žena su 7-30 U/L, kod muškaraca 10-55 U/L.

Aspartat aminotransferaza (AST) – nalazi se u hepatocitima, miokardu, skeletnim

mišićima, mozgu i bubrezima. Koristi se kao nespecifični marker hepatocelularnog

oštećenja. Referentne vrednosti kod žena su 9-25 U/L, kod muškaraca 10-40 U/L.

Gama glutamil transferaza ili transpeptidaza (GGT) – nalazi se u hepatobilijarnim,

bubrežnim i pankreasnim ćelijama. Povišena je kod većine hepatocelularnih i

hepatobilijarnih oboljenja, ali je bolja korelacija povišenih koncentracija sa

opstruktivnim oboljenjima nego sa oštećenjem jetre. Povišene koncentracije GGT

su rani indikator alkoholnog oboljenja jetre. Referentne vrednosti su 1-60 U/L.

Na povišenje ALT i AST utiču lekovi poput paracetamola, alopurinola, amjodarona,

karbamazepina, cisplatina, dapsona, halotana, valproinske kiseline, fenotiazina,

haloperidola, metotreksata, metildope, eritromicina, izonijazida, rifampicina,

ketokonazola, diklofenaka, statina. Na povišenje GGT utiču varfarin,

karbamazepin, benzodiazepini, triciklični antidepresivi, fenobarbiton, fenitoin,

anabolički steroidi, tiazidni diuretici, citostatici.

9.4.1.4. Laktatna dehidrogenaza (LDH)

LDH se nalazi u srcu, mozgu, eritrocitima, bubrezima, jetri, skeletnim mišićima i

ileumu pa je stoga nespecifičan marker oštećenja jetre. Povišenje izoenzima LDH4

i LDH5 nastaje nakon šoka i kod oboljenja sa hepatocelularnim oštećenjem

(hepatitis, ciroza, inflamatorna i infiltraciona oboljenja jetre). Na povišenje

Klinička farmacija


koncentracija ovih izoenzima utiču i lekovi poput inhalatornih anestetika, klofibrata,

imipramina, metotrekstata, antibiotika, sulfonamida i sedativa.

9.4.1.5. Alkalna fosfataza (AP)

AP je nespecifičan marker oboljenja jetre. Povišenje koncentracije ovog enzima u

serumu se očekuje kod obstruktivnog ikterusa (>4 puta više koncentracije od

referentnih) dok kod parenhimatoznog ikterusa ne dolazi do povećanja

koncentracija. Nakon transplantacije jetre, povišene koncentracije su rani znak

odbacivanja transplanta. Referentne vrednosti se razlikuju kod dece do 15 godina

(110-700 U/L) i odraslih (30-120 U/L). Povišene vrednosti mogu nastati usled

primene alopurinola, kontraceptiva, litijuma, testosterona, fenitoina, fenobarbitona i

verapamila.

9.4.1.6. Alfa-fetoprotein

Ovaj enzim se u normalnim uslovima proizvodi u toku trudnoće ali se može koristiti

i kao marker za karcinom jetre.

9.4.1.7. Feces

U toku analize fecesa određuje se boja, konzistencija, prisustvo vidljive ili nevidljive

krvi, saržaj masnoća, prisustvo parazita, mikroorganizama i belih krvnih zrnaca.

Boja stolice je važan parametar za dijagnozu i praćenje terapije. Crna stolica može

ukazati na krvarenje iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta ali terapija gvožđem

može izazvati istu boju. Sive stolice ukazuju na steatoreju dok svetlosive stolice

mogu ukazivati na opstrukciju žučnih puteva. Vodene stolice ukazuju na brzi prolaz

kroz digestivni trakt i malapsorpciju, dok tvrde stolice ukazuju na dehidrataciju.

Vidljiva krv ukazuje na krvarenje iz debelog creva. Nevidljiva (okultna) krv može se

identifikovati i nakon nekoliko nedelja od krvarenja u gornjem ili donjem delu

gastrointestinalnog trakta. Masnoća u stolici je povišena kod bolesti kod kojih

postoji poremećaj bakterijske flore, povećan motilitet gastrointestinalnog trakta,

snižen sadržaj enzima i žučne kiseline i gubitak resorptivnih površina. Bela krvna

zrnca su prisutna kod infektvnih oboljenja i inflamatornog oboljenja jetre.

Klinička farmacija


9.4.1.8. Karcinoembrionski antigen (CEA)

CEA je tumor marker koji se određuje u krvi a povišene koncentracije ukazuju na

brzo razmnožavanje epitelnih ćelija digstivnog sistema i koristi se za praćenje

ponovne pojave tumora.

9.4.2. Dijagnosti čki testovi i procedure

.

Abdominalna radiografija – dobija se radiografski nalaz abdomena uključujući

bubrege, uretru i bešiku prilikom ležećeg položaja pacijenta.

Kontrastna radiografija - nakon primene kontrastnog sredstva poput barijum sulfata

vrši se rendgensko snimanje jednjaka, želuca i tankog creva. Klizme barijuma se

koriste za vizuelizaciju debelog creva. Danas se za snimanje creva koristi klizma

duplog kontrasta barijuma gde se barijum daje sa vazduhom. Ova tehnika se

smatra preciznijom. Perkutani transhepatični holangiogram - Kontrastno sredstvo

se primenjuje direktno u žučni ogranak u jetri a fluoroskopija se koristi za

vizuelizaciju intrahepatičnih i ekstrahepatičnih žučnih kanala.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija - ova metoda kombinuje

endoskopiju i radiografiju u cilju snimanja žuči i gušterače. Endoksop se ubacuje u

jednjak i dalje do mesta gde se žučni kanali i pankreas izlivaju u dvanaestopalačno

crevo. Zatim se kontrastno sredstvo ubacuje u kanale koji se potom snimaju

rendgenskim zracima. Endoskopija - fleksibilna cev sa optičkim vlaknima se

primenjuje oralno za snimanje ivice gornjeg i donjeg gastrointestinalnog sistema.

Kapsularna endoskopija - je noviji metod koji se koristi za dijagnostiku u

gastrointestinalnom traktu. Pacijent primenjuje kapsulu veličine velike vitaminske

tablete koja u sebi sadrži malu video kameru, izvor svetla, mali prenosnik antenu i

bateriju. Slike se prenose na eksterni prijemnik koji se nalazi u opasaču koga nosi

pacijent oko struka. Peristaltikom se kapsula kreće kroz intestinalni sistem i na

kraju se izlučuje rektalno.

Ezofagogastroduoenoskopija - endoskopska metoda u kojoj se endoskop ubacuje

u jednjak za vizuelizaciju unutrašnjosti jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva.

Kolonoskopija - fleksibilna cev sa optičkim vlaknima se primenjuje rektalno za

Klinička farmacija


vizuelizaciju ivice debelog creva od rektuma kroz kolon do donjeg dela tankog

creva.

Sigmoidoskopija - endoskop se koristi za procenu gastrointestinalnog trakta od

anusa do unutar 60 cm debelog creva. Rigidni sigmoidoskop se koristi za skrining

rektosigmoidnog kancera, za dobijanje velikih mukoznih biopsija i za procenu

pacijenata sa inflamatornom bolešću rektuma ili distalnog sigmoidnog kolona.

Fleksibilni sigmoidoskop je duži i korisniji za procenu sigmoidnog kolona.

Holecistosonografija - ultrazvučna metoda koja se koristi za detekciju kamena u

žuči i procenu žuči, žučnih kanala i okolnih organa.

D-ksiloza test - koristi se za skrining malapsorpcije ugljenih hidrata. Za taj test se

doza od 25 g ksiloze primenjuje sa vodom. Urin se prikuplja u periodu od 5 h, u

toku koga se očekuje izlučivanje od najmanje 3 g ksiloze. Manja količina izlučene

ksiloze ukazuje na malapsorpciju ugljenih hidrata.

Intragastrični pH - se u pojedinim situacijama meri radi praćenja efikasnosti terapije

antacidima ili H2 antagonistima.

Testovi stimulacije pH - koriste se za procenu odgovora gastrične sekrecije na

hemijski stimulus. Ponekad se koriste za dijagnozu hiposekretornih i

hipersekretornih poremećaja želuca. Sekretovani uzorak se iz želuca prikuplja

aspiracijom preko nazogastrične tube, pre i posle stimulacije betazolom ili

pentagastrinom.

Manometrija - se koristi za procenu kontrakcije jednjaka i pritiska ezofagijalnog

sfinktera. Pritisak se meri preko provodnika na cevi koja se primenjuje oralno.

Šilingov test - se koristi za procenu resorpcije vitamina B12 (cijanokobalamina). U

prvom delu testa, 1000 µg vitamina B12 se primenjuje parenteralno u cilju saturacije

sistemskog skladišta vitamina B12. Zatim se 0,5-1 µg obleženog vitamina 57B12

primeni oralno nakon čega se uzimaju uzorci urina u toku 24 h. Očekuje se da se u

tom periodu izluči više od 7% obeleženog vitamina B12. Ukoliko se smatra

indikovanim, test se može ponoviti primenom 60 µg intrinsičnog faktora. Ukoliko je

malapsorpcija vitamina B12 uzrokovana nedostatkom intrinsičnog faktora, količina

radioaktvnog vitamina B12 koji se izluči biće normalna.

Klinička farmacija


9.5. Hematološki sistem


9.5.1.1. Kompletna krvna slika (KKS)

KKS sadrži eritrocite, leukocite i podvrste leukocita, trombocite, hemoglobin,

hematokrit, eritrocitne i trombocitne konstante.

Eritrociti – su crvena krvna zrnca čiji je prosečni životni vek 120 dana. Referentne

vrednosti se razlikuju kod muškaraca (4,5-5,9x1012 ćelija/L) i žena (4,1-5,1x1012

ćelija/L). Broj eritrocita je značajan u dijagnostici anemija i procenu odgovora

pacijenta na supstitucionu terapiju, hematoloških sistemskih obljenja i opštih

oboljenja. Vrednosti niže od referentnih su prisutne kod anemija usled nedostatka

gvožđa, folne kiseline, vitamina B12 i nakon gubitka krvi. Povišene vrednosti su

prisutne kod policitemije (povećane viskoznosti krvi). Klinički simptomi anemije su

bledilo, slabost, tahikardija i snižen krvni pritisak.

Smanjen broj eritrocita može biti posledica hemolize izazvane lekovima (usled

primene penicilina, cefalosporina, metildope i sl.) ili aplastične anemije

(hloramfenikol, cimetidin, sulfonamidi i sl.). Na određivanje eritrocita utiču i

antikoagulansi, citostatici, gvožđe, folna kiselina i vitamin B12.

Hemoglobin – je protein eritrocita koji nosi kiseonik. Referentne vrednosti

hemoglobina zavise od starosti, pola i nadmorske visine. Prosečne vrednosti kod

muškaraca su 140-180 g/L, kod žena 115-155 g/L. Koncentracije hemoglobina su

snižene kod gubitka krvi i anemije usled nedostatka gvožđa. Hemoglobin se koristi

za dijagnozu anemije, procenu odgovora pacijenta na supstitucionu terapiju i

procenu sadržaja kiseonika.

Hematokrit – je broj eritrocita u 100 mL krvi koji se izražava u procentima.

Referentne vrednosti se menjaju sa starošću, zavise od pola i nadmorske visine. U

proseku za muškarce iznose 42-50%, za žene 36-45%. Hematokrit je povećan kod

dehidratacije, policitemije, hronične hipoksije, nedostatka vitamina B12 i folata a

smanjen kod nedostatka gvožđa, anemija, krvarenja, hroničnih oboljenja, trudnoće,

hemolize, primene citostatika i sl. Hematokrit se koristi za dijagnozu anemije i

procenu pacijentovog odgovora na supstitucionu terapiju.

Klinička farmacija


Retikulociti – su nezreli eritrociti koji sadrže ostatke ribonukleinske kiseline (RNK) i

protoporfirin ali ne i jedro. Broj retikulocita se izražava u apsolutnim vrednostima ili

kao procenat eritrocita (0,5-2,5%). Zdrava kostna srž proizvodi i otpušta retikulocite

kao odgovor na potrebu za povećanim kapacitetom za transport kiseonika. Njihov

broj se koristi u proceni odgovora koštane srži na gubitak krvi, hemolizu i

supstitucionu terapiju za anemije. Odgovor kostne srži pri normalnoj funkciji je

povećanje broja retikulocita do 40% dok se kod poremećaja funkcije kostne srži

broj retikulocita ne menja ili čak opada. Procena uspešnosti terapije anemije

gvožđem, folnom kiselinom ili vitaminom B12 vrši se merenjem retikulocita čiji se

broj povećava nakon 5-7 dana, maksimalne vrednosti se dostižu nakon 10-14 dana

a zatim se koncentracija smanjuje do normalnih vrednosti uz istovremeni porast

broja eritrocita. Broj retikulocita je takođe, indikacija poremećaja rada kostne srži

usled aplastične anemije izazvane primenom hloramfenikola, diklofenaka,

indometacina, fenilbutazona i sl.

Eritrocitne konstante – omogućavaju morfološku klasifikaciju anemija.

Prosečni volumen ćelije (mean cell volume, MCV) – je prosečni volumen

individualnih eritrocita koji se dobija deljenjem hematokrita i broja eritrocita Snižen

je kod anemija usled nedostatka gvožđa, talasemija i drugih hroničnih oboljenja

(mikrocitne anemije). Povišen je kod nedostatka folne kiseline i vitamina B12

(makrocitne anemije). Ukoliko pacijent ima mikrocitnu i makrocitnu anemiju MCV

može biti u granicama normale. Referentne vrednosti su 81-99 fL.

Prosečna količina hemoglobina u eritrocitu (mean cell hemoglobin, MCH) –

predstavlja odnos koncentracije hemoglobina i broja eritrocita. Usled promene

sadržaja hemoglobina menja se boja eritrocita. Snižena vrednost parametra

prisutna je kod anemija usled nedostatka gvožđa (hipohromna anemija) a povišena

kod hemolitičnih anemija i nedostatka folata i vitamina B12 (hiperhromna anemija).

Referentne vrednosti su 29-33 pg.

Prosečna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (mean cell hemoglobin

concentration, MCHC) – predstavlja odnos hemoglobina i hematokrita. MCHC je

precizniji parametar u poređenju sa MCH jer se meri koncentracija hemoglobina u

pojedinačnom eritrocitu i na nju ne utiče promena težine ili veličine eritrocita.

Klinička farmacija


MCHC je snižen kod nedostatka gvožđa dok je kod nedostatka vitamina B12 i folne

kiseline u granicama normale. Referentne vrednosti: 310-350 g/L

Širina distribucije eritrocita (red cell distribution width, RDW) – je mera varijabilnosti

veličine eritrocita. Ukazuje na postojanje jedne ili više populacija eritrocita i koristi

se za dijagnozu anemija i procenu odgovora pacijenta na supstitucionu terapiju.

Referentne vrednosti 11,5-16,5%.

Pločaste ćelije (trombociti) – započinju hemostazu. Broj i funkcija trombocita se

menja kod određenih oboljenja. Broj trombocita je smanjen ukoliko koštana srž nije

u mogućnosti da proizvodi trombocite (aplastična anemija, leukemija i neke viralne

infekcije (HIV)), ukoliko dolazi do periferne degradacije trombocita

(trombocitopenična purpura, neka vaskularna kolagenska oboljenja, diseminirana

intravaskularna koagulacija i hemolitični uremični sindrom) ili nakon primene lekova

poput heparina, citostatika i sl. Broj trombocita može biti povećan nakon

odstranjivanja slezine, kod nekih mijeloproliferativnih oboljenja poput mijelogene

leukemije i esencijalne trombocitemije, kod hroničnih inflamatornih oboljenja,

malignih oboljenja i hroničnih infekcija. Povećan broj može uzrokovati stvaranje

tromba. Funkcija trombocita je poremećena prilikom primene lekova poput

aspirina, dipiridamola i nesteroidnih inflamatornih lekova kao i stanja poput uremije,

multiplog mijeloma i teškog oboljenja jetre. Referentne vrednosti su 150-450x109

ćelija/L. Rizik od spontanog krvarenja je značajno povećan ukoliko je broj

trombocita manji od 20x109 ćelija/L.

Leukociti – po morfologiji se razlikuju dva tipa leukocita: granulociti (neutrofili,

bazofili i eozinofili) i agranulociti (monociti i limfociti). Ukupan broj leukocita kao i

zastupljenost pojednih tipova se koristi u dijagnozi različitih oboljenja kao i proceni

odgovora pacijenta na terapiju. Povećan broj leukocita se sreće kod infekcija i

leukemija. Snižen broj je karakterističan kod oboljenja kostne srži. Referentne

vrednosti su 4,3-10x109 ćelija/L

Eozinofili – čine 0-4% leukocita. Broj eozinofila je povećan kod astme parazitnih

infekcija i alergijskih reakcija. Pojedina neoplastična oboljenja, poremećaji kože i

kolagena vaskularna oboljenja takođe mogu povećati broj eozinofila u cirkulaciji.

Klinička farmacija


Bazofili – čine 0-1% leukocita. Njihov broj se može povećati kod hroničnih stanja

hipersenzitivnosti, hroničnih inflamacija, leukemije, mijeloproliferativnih oboljenja i

hipotireoze.

Neutrofili – čine 45-73% leukocita. Broj neutrofila je povećan kod akutnih i

hroničnih infekcija, nekroze tkiva, inflamatornih oboljenja, metaboličkih poremećaja

i nekih leukemija. Broj cirkulišućih neutrofila se povećava kod primene

kortikosteroida, litijuma, noradrenalina i nakon fizičke aktivnosti. Broj neutrofila je

snižen kod jakih infekcija, kod određenih viralnih, bakterijskih i protozoalnih

infekcija, nakon zračenja i primene hemioterapije ili imunosupresivne terapije.

Lekovi poput fenotiazina, sulfonamida, cefalosporina, hloramfenikola, kolhicina,

penicilina, prokainamida, antiflogistika, tireostatika, ganciklovira, tiklopidina,

vankomicina, citostatika i drugih, mogu takođe uzrokovati neutropeniju. Posebno

zabrinjavajući oblik neutropenije je agranulocitoza. Na osnovu broja neutrofilnih i

ukupnih leukocita moguće je proceniti rizik od infekcije.

Limfociti – čine 20-40% leukocita, i dele se na T i B limfocite. Broj limfocita

povećan je kod viralnih i bakterijskih oboljenja kao što su veliki kašalj, hepatits, kao

i kod metaboličkih oboljenja i hroničnih inflamatornih stanja. Broj limfocita je

smanjen kod imunodeficijentnih sindroma, teških oboljenja i oboljenja u vezi sa

poremećajem limfocitnog cirkulatornog puta. Njihov sadržaj je značajno smanjen

kod stečenog imunodeficijentnog sindroma (SIDA), nakon primene citostatika ili

glukokortikoida u visokim dozama.

Monociti – čine 2-8% leukocita. Broj monocita povećan je kod akutnih infektivnih

bolesti u remisiji, malarije, endokarditisa, leukemija, oboljenja vezivnog tkiva.

9.5.1.2. Brzina sedimentacije eritrocita

Brzina sedimentacije eritrocita je nespecifični indikator inflamacije. Testom se meri

brzina kojom se eritrociti talože iz mešane venske krvi i izražava se u mm/h. Brzina

taloženja zavisi od oblika i membranskog naelektrisanja eritrocita. Povišena je kod

starijih, u trudnoći, kod hroničnih zapaljenskih oboljenja (reuma) ili hroničnih

infekcija (tuberkuloza, osteomijelitis, endokarditis), tumora, anemija, i nakon

primene hormonskih kontraceptiva. Smanjenja je kod policitemije, srčane

Klinička farmacija


insuficijencije i terapije glukokortikoidima. Referentne vrednosti kod muškaraca su

3-7 mm/h (5-18 mm nakon 2 h), kod žena su 4-11 mm/h (6-20 mm nakon 2 h).

9.5.1.3. Praćenje antikoagulantne terapije

Testovi zgrušavanja krvi - u uobičajene testove zgrušavanja krvi spadaju vreme

krvarenja, vreme koagulacije, parcijalno tromboplastinsko vreme i protrombinsko

vreme.

Vreme krvarenja – je vreme trajanja krvarenja nakon standardne incizije kože.

Koristi se za procenu količine i funkcije trombocita. Referentne vrednosti su 1-3

minuta.

Vreme koagulacije – vreme potrebno za zgrušavanje krvi u staklenoj posudi.

Normalnim se smatraju vrednosti do 10 minuta.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (aPPT) – koristi se za procenu

intrinsičkog puta zgrušavanja. U praksi se primenjuje za praćenje terapije

heparinom. Izvodi se dodavanjem tromboplastičnog agensa aktivatoru poput

aktiviranog silikona ili kaolina, mešanjem sa citriranom plazmom i kalcijumom i

merenjem vremena zgrušavanja ovakve smeše. Ciljno APPT za heparinsku

terapiju je 1,5-2,5 u odnosu na kontrolnu grupu.

Protrombinsko vreme (PT) – koristi se za procenu ukupne efikasnosti ekstrinsičkih

puteva zgrušavanja. Meri se vreme zgrušavanja nakon dodatka ekstrinsičkog

tromboplastina i kalcijuma citriranoj krvi. Koristi se za praćenje terapije varfarinom i

procenu sintetske funkcije jetre. Referentne vrednosti su 12-15 sekundi.

Internacionalni normalizovani odnos (international normalized ratio, INR) je

standardizovaniji način izražavanja protrombinskog vremena i uzima u obzir razlike

u aktivnosti reagensa. Računa se na osnovu jednačine:

INR = (PTpacijenta/PTkontrole)ISI

pri čemu je ISI – internacionalni indeks senzitivnosti.

Ciljne vrednosti INR zavise od bolesti. Tako na primer, kod pacijenata sa atrijalnom

fibrilacijom se očekuje INR od 2,5 dok se kod pacijenata sa rekurentnom dubokom

venskom trombozom i pulmonarnim embolizmom cilja INR >3,5.

Klinička farmacija


9.5.1.4. Gvožđe, vitamin B12 i folati

Koncentracije gvožđa su snižene kod anemije usled nedostatka gvožđa, hroničnih

infekcija i nekih malignih oboljenja. Koncentracije gvožđa u serumu mogu biti

povišene kod trovanja gvožđem i hemolize.

Feritin – u serumu ne sadrži gvožđe ali je u ravnoteži sa tkivnim feritinom i kao

takav pogodan indikator za tkivni depo gvožđa. Koristi se u dijagnozi anemije usled

nedostatka gvožđa.

Ukupni kapacitet za vezivanje gvožđa – procenuje kapacitet transferina za

vezivanje za gvožđe. Koristi se za dijagnozu anemije usled nedostatka gvožđa i za

praćenje supstitucione terapije.

Saturacija transferina – transferin je protein specifičan za transport gvožđa. Testom

se procenjuje procenat ukupnog proteina zasićenog gvožđem. Takođe se koristi za

dijagnozu anemije usled nedostatka gvožđa i za praćenje supstitucione terapije.

Vitamin B12 – snižene koncentracije ovog vitamina u serumu ukazuju na

megaloblastne anemije.

Folati – snižene koncentracije folata u serumu ukazuju na megaloblastične

anemije.

9.5.2. Dijagnosti čke procedure

Aspiracija koštane srži – koštana srž se dobija penetracijom grebene ili grudne

kosti velikom iglom i otklanjanjem uzorka. Koristi se u dijagnozi anemija i

leukemija.

9.6. Imunološki sistem i infekcije

9.6.1. Laboratorijski testovi za procenu efikasnost i i bezbednosti

9.6.1.1. Reumatoidni faktori

Njih čine autoantitela na IgG i IgM. Povišen titar antitela je prisutan kod 60-70%

pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Veličina titra često ima prognostičku

vrednost, što je veći titar, teži je oblik artritisa. Međutim, negativan rezultat ne

isključuje bolest jer pacijent može imati rani stadijum ili druge reumatoidne faktore.

Klinička farmacija


Takođe, povišen titar se može javiti kod nereumatskih oboljenja. Zato se dijagnoza

i tok reumatoidnog artritisa moraju posmatrati uvek zajedno sa kliničkom slikom.

9.6.1.2. Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA) i antinuklearna antitela

su antitela protiv neutrofilnih granula i monocitnih lizozoma. p-ANCA reaktivnost se

povezuje sa reumatoidnim artritisom, inflamatornim oboljenjem creva i

vaskulitisom.

Antinuklearna antitela su često prisutna kod sistemskog lupusa eritematozusa

mada mogu biti prisutna i kod reumatoidnog kolagenog oboljenja, reumatoidnog

artritisa, oboljenja vezivnog tkiva i sistemske skleroze.

9.6.1.3. Urična kiselina

Urična kiselina je finalni proizvod metabolizma purina. Niske koncentracije u

serumu se dovode u vezu sa Vilsonovim oboljenjem i sindromima malapsorpcije.

Visoke koncentracije se dovode u vezu sa brzom ćelijskom destrukcijom (kod

hemoterapije ili malignih oboljenja, psorijaze, itd.) i poremećajima metabolizma

poput gihta. Usled hiperurikemije može doći i do formiranja čvorića na koži, pojave

kamena u bubregu, monoartritisa. Koncentracija urične kiseline se koristi za

praćenje terapijskog efekta urikozurika, poput alopurinola. Povišene koncentracije

urične kiseline mogu biti posledica primene citostatika, tiazida, diuretika petlje,

pirazinamida, etambutola, salicilata, probenecida, takrolimusa, ciklosporina i dr.

Referentne koncentracije u serumu su 2-7 mg/dL.

9.6.1.4. Cerebrospinalna tečnost i C-reaktivni protein

Analiza cerebrospinalne tečnosti (CST) – proverava se prisustvo i količina crvenih i

belih krvnih zrnaca, glukoze i proteina. CST ne treba da sadrži krv i bakterije. Kod

virusnog meningitisa koncentracije glukoze i proteina su normalne, gljivični i

tuberkulozni meningitis se karakterišu normalnom koncentracijom proteina dok je

koncentracija glukoze snižena. Bakterijski meningitis je okarakterisan zamućenom

CST, povećanim brojem leukocita, povećanom koncentracijom proteina i često

pozitivnim bojenjem po gramu.

C-reaktivni protein – je nespecifični indikator inflamacije koji je akutno povišen kod

reumatoidnog artritisa, akutnih bakterijskih infekcija i virusnog hepatitisa. U

Klinička farmacija


pojedinim slučajevima se koristi za diferencijaciju bakterijskog i viralnog

meningitisa.

9.6.1.5. Broj i diferencijacija leukocita

Broj leukocita je često povišen kod pacijenata sa bakterijskim i viralnim

infekcijama. Pomeranje na levo (povećnje trakastih i segmentisanih neutrofila)

ukazuje na bakterijsku infekciju. Broj limfocita može biti povišen kod viralne

infekcije. Broj eozinofila može biti povećan kod infekcija parazitima. Kod starijih

pacijenata i onih sa oslabljenim imunim sistemom ili veoma ozbiljnih infekcija može

se desiti da uopšte ne dođe do odgovora leukocita na infekciju.

9.7. Renalni sistem

9.7.1. Laboratorijski nalazi za procenu efikasnosti i bezbednosti terapije

9.7.1.1. Elektroliti i minerali

Elektroliti i minerali u serumu su korisni za procenu renalnog sistema. Tu spadaju

kalcijum, hlorid, magnezijum, fosfor, kalijum i natrijum. Međutim, serumske

koncentracije navedenih elektrolita i minerala ne odražavaju ukupne zalihe u

organizmu.

Kalcijum (Ca2+) - najčešće se određuje ukupna koncentracija koja obuhvata

slobodan kalcijum i frakciju vezanu za proteine plazme. Vrednosti kalcijuma se

uvek posmatraju zajedno sa albuminom. U slučaju da je koncentracija albumina

<40 g/L potrebno je korigovati izmerenu koncentraciju kalcijuma:

Cakor (mmol/L) = 0,02 (40 – serumalbumin (g/L) + Camereni (mmol/L)

Hipokalcemija se smatra klinički relevantnom kada je koncentracija ukupnog

kalcijuma <2,1 mmol/L. Nastaje usled hipoalbuminemije (kod ciroze jetre),

hipoparatireoidizma, hiperfosfatemije, hipomagnezemije, poremećaja u

metabolizmu vitamina D, smanjenog unosa kalcijuma, itd. Klinički simptomi

nedostatka kalcijuma su parestezije, tetanija, zamor, depresija, alopecija, aritmije,

hipotonije i sl. Lekovi koji utiču na smanjenje ukupne koncentracije kalcijuma u krvi

su aluminijumski antacidi, kalcitonin, cisplatin, kortikosteroidi, diuretici, magnezijum

sulfat, fenitoin, fosfati, fenobarbiton, teofilin i dr.

Klinička farmacija


Hiperkalcemija se smatra klinički relevantnom pri vrednostima Ca >2,7 mmol/L.

Javlja se kod hiperparatireoidizma, hipertireoze, granulomatoznih ili endokrinih

bolesti, hronične imobilizacije i nakon primene lekova poput antacida, preparata

kalcijuma i vitamina D, kardiotoničnih glikozida, estrogena, androgena, hormona

štitne žlezde, litijuma, tamoksifena i tijazidnih diuretika.

Kod koncentracija >3,2 mmol/L javljaju se i klinički simptomi poput slabosti mišića,

psihoza, poliurije, polidipsije, aritmija, itd.

Fosfat – kod disfunkcije paratireoidne žlezde se javlja hipofosfatemija

(koncentracija fosfata u serumu/plazmi <0,84 mmol/L). Hipofosfatemija se može

javiti i usled smanjenog unosa fosfata ili vitamina D (kod alkoholičara), primene

koncentrovanih rastvora glukoze i/ili insulina i usled primene lekova poput:

dugotrajne terapije antacidima, kalcitonina, glukagona i β – agonista.

Hiperfosfatemija je klinički relevantna kada je koncentracija fosfata u

plazmi/serumu >1,45 mmol/L. Nastaje usled insuficijencije bubrega, endogenog

oslobađanja fosfata usled rabdomijolize, kod malignih tumora i hipertireoze. Klinički

se manifestuje simptomima hipokalcemije. Lekovi koji utiču na koncentraciju

fosfata su preparati vitamina D, lekovi koji se primenjuju u vidu soli fosfata i

hemioterapija leukemije i limfoma.

Hlorid – je ekstracelularni elektrolit. Interpretacija i praćenje ovog elektrolita se vrši

uvek zajedno sa natrijumom. Hipohloridemija može nastati usled gubitka hlorida iz

gastrointestinalnog trakta (povraćanje, dijareja i sl.), supresivne terapije H2

blokatorima ili inhibitorima protonske pumpe, jake diureze, metaboličke alkaloze ili

acidoze. Primena lekova poput tijazida, diuretika Henleove petlje i kortikosteroida

dovodi do sniženja koncentracija ovog elektrolita. U serumu su koncentracije

povišene kod renalne tubularne acidoze i primarnog hiperparatireoidizma i usled

primene lekova poput acetazolamida ili infuzija natrijum hlorida.

Magnezijum – je intracelularni elektrolit. Koncentracije u serumu se određuju radi

procene nedostatka magnezijuma i procene efikasnosti supstitucione terapije.

Hipomagnezemija je klinički relevantna kada je koncentracija magnezijuma u

plazmi/serumu <0,75 mmol/L. Nastaje usled smanjenog unosa, smanjene

resorpcije, gubitka magnezijuma iz digestivnog trakta ili putem bubrega, povećane

potrebe (trudnoća), itd. Klinički simptomi su slabost mišića, tremor, tetanija,

Klinička farmacija


hiperrefleksija, grčevi u gastrointestinalnom traktu, dezorijentacija, psihoze,

aritmije, angina pektoris, povećana osetljivost na kardiotonične glikozide i sl.

Lekovi koji mogu smanjiti koncentraciju magnezijuma su: diuretici, alkohol,

amfotericin B, aminoglikozidi, cisplatin, ciklosporin, metotreksat, itd.

Hipermagnezemija je klinički relevantna pri koncentraciji magnezijuma >1,3 mmol/L

i javlja se ređe od hipomagnezemije. Nastaje usled povećanog unosa

magnezijuma, akutne i hronične insuficijencije bubrega i primene lekova poput

antacida koji sadrže magnezijum, laksansa, litijuma i dr. Klinički simptomi zavise od

koncentracije:

1-2,5 mmol/L: bradikardija, znojenje, mučnina, povraćanje, opstipacija, poremećaj

koagulacije

3 mmol/L: oduzetost, slabiji refleksi

5-7,5 mmol/L: paraliza, poremećaj EKG-a

>7,5 mmol/L: prestanak disanja, prestanak rada srca

Kalijum – je intracelularni elektrolit. Serumska koncentracija je osetljiva na

promene acido-bazne ravnoteže. Klinički značajno snižene koncentracije kalijuma

(<3,5 mmol/L) se javljaju kod prekomerne hidratacije, gubitka kalijuma putem

gastrointestinalnog ili renalnog sistema, metaboličke alkaloze i usled primene

primene lekova poput kortikosteroida, β-agonista, amfotericina, diuretika, cisplatina

i litijuma. Klinički simptomi se ogledaju u poremećaju EKG-a, aritmijama, slabosti,

parestezijama, grčevima, nefropatijom, itd.

Serumske koncentracije kalijuma su povišene (>5 mmol/L) kod metaboličke

acidoze, smanjenog izlučivanja ili povećanog unosa kalijuma i usled primene

lekova poput kardiotoničnih glikozida, β-blokatora, ACE inhibitora, blokatora

angiotenzina, diuretika koji štede kalijum, heparina i dr. Klinički simptomi

hiperkalemije su: slabost mišića, artimije, bradikardije, sniženje krvnog pritiska, itd.

Natrijum – je ekstracelularni elektrolit koji se koristi za procenu ravnoteže vode i

natrijuma. Serumske koncentracije su snižene <130 mmol/L kod Adisonove bolesti,

razblaživanja ascitesa, kongestivne srčane insuficijencije, renalne insuficijencije,

prekomernog unosa vode i usled primene lekova poput diuretika, ACE inhibitora,

karbamazepina, hlorpropamida, klofibrata, ciklofosfamida i dr. Hiponatremija se

klinički manifestuje anoreksijom, smanjenim turgorom kože, grčevima, edemima,

Klinička farmacija


neurološkim problemima i sl. Hipernatremija je klinički relevantna kada su

koncentracije natrijuma >150 mmol/L. Nastaje usled dehidratacije, gubitka vode ili

prekomernog unosa natrijuma. Lekovi koji mogu uzrokovati hipernatremiju su:

amfotericin B, cisplatin, kolhicin, diuretici, laksansi, litijum, noradrenalim, kontrastna

sredstva i dr. Klinički simptomi su: žeđ, hiperrefleksija, neurološki problemi.

9.7.1.2. Analiza urina

Koristi se za skrining renalnih i nerenalnih oboljenja i praćenje efikasnosti terapije

pacijenta. Analiza urina sastoji se od makroskopske procene, hemijske analize i

mikroskopske procene sedimenta urina. Kvantitativne analize se vrše po potrebi.

Veoma je važno urin analizirati odmah nakon uzimanja uzorka ili kraćeg

zadržavanja u frižideru.

Makroskopska procena

Boja – svež urin je svetložute boje a raspon se kreće od praktično bezbojne kod

razblaženog urina do narandžaste boje kod koncentrovanog. Prisustvo bolesti ili

primena lekova može uticati na promenu boje urina.

Turbiditet – svež urin je bistar dok zamućenja nastaju usled prisustva bakterija,

leukocita, eritrocita, gljivica ili kristala.

Hemijska analiza

procenjuje se pH, specifična težina, prisustvo bilirubina, krvi glukoze, ketona,

leukocitne esteraze, nitrita, proteina i urobilinogena.

Bilrubin i urobilinogen – pod normalnim okolnostima nisu prisutni u urinu. Bilirubin

se izlučuje u urinu u prisustvu teškog oboljenja jetre ili opstrukcije žučnih puteva. U

prisustvu bilirubina, urin je tamnožute ili braon boje. Prisustvo urobilinogena u urinu

ukazuje na prisustvo oboljenja jetre ili opstrukcije žuči, hemolitične anemije, srčane

insuficijencije i dr.

Glukoza – takođe pod normalnim okolnostima nije prisutna u urinu ali se može

očekivati kod pacijenata sa dijabetesom. Ketoni u urinu – obično prethode pojavi

ketona u serumu kod dijabetične ketoacidoze a takođe se mogu naći kod

pacijenata koji su na dijeti ili nedovoljno ishranjeni.

Krv – prisustvo krvi u urinu može biti vidno ili otkriveno hemijskim reagensom ili

mikroskopom. Ukoliko je prisutna krv treba posumnjati na infekcije urinarnog trakta,

Klinička farmacija


kamen u bubregu, oboljenje srpastih ćelija, glomerulonefritis ili malignu

hipertenziju. Mioglobin u odsustvu hematurije može ukazivati na oštećenje mišića

(rabdomijolizu).

Leukociti – u urinu ukazuju na zapaljenska ili infektivna oboljenja ili tumore u

urogenitalnom traktu. Takođe se mogu javiti nakon primene kortikosteroida i

ciklofosfamida.

Nitriti – njihovo prisustvo u urinu može biti posledica urinarnih infekcija izazvanih

sojevima Escherichia colli, ali nitriti se mogu pojaviti u urinu ukoliko je retencija

urina u bešici bila duža od 4 h.

Osmolarnost – urina i seruma se meri i upoređuje radi procene sposobnosti

bubrega da koncentriše urin. Normalan odnos osmolalnosti urina prema serumu je

1:3. Odnos manji od 1:1 ukazuje na oboljenje distalnih tubula dok odnos veći od

1:1 ukazuje na oboljenje glomerula.

pH – u urinu odražava ukupnu acido-baznu ravnotežu u organizmu i sposobnost

bubrega da se bori sa kiselinama i bazama. Formiranje kamena u bubregu zavisi

od pH. Kod baznog pH treba posumnjati na prisustvo mikroorganizama koji dovode

do razgradnje ureje poput Proteus mirabilis. Takođe, vegetarijska ishrana i primena

lekova poput acetazolamida, tiazida, hidrogenkarbonata i dr. mogu povećati pH.

Kiseli pH se može očekivati nakon primene šljiva, kod dijabetične ketoacidoze,

metaboličke acidoze i primene amonijum hlorida i vitamina C u visokim dozama.

Proteini – su prisutni u urinu u malim količinama (0,15 g u toku 24h) dok veće

količine ukazuju na oboljenje bubrega. Aminoglikozidi i cefalosporini mogu

uzrokovati pojavu mikroglobulina. Blaga proteinurija (<0,5 g/dan) se može javiti kod

pacijenata sa povišenim krvnim pritiskom, kod infekcija mokraćnih puteva, nakon

pojačane fizičke aktivnosti, kod oboljenja renalnih tubula i hemolize. Umerena

proteinurija (0,5-3 g/dan) se javlja kod teške srčane insuficijencije, pijelonefritisa,

multiplog mijeloma i različitih nefritičnih sindroma. Masivna proteinurija (>3 g/dan)

se javlja kod teške dijabetične nefropatije i glomerulonefritisa.

Mikroskopska procena.

koristi se za procenu urinarnog sedimenta dobijenog centrifugiranjem.

Bakterije – relevantnost bakteriurije zavisi ne samo od koncentracije bakterija u

urinu već i od kliničke slike pacijenta. Tako na primer, kod simptomatičnog

Klinička farmacija


pacijenta je već >100 bakterija/mL dovoljno za dijagnozu cistitisa, dok je >100.000

klinički značajno kod asimptomatskih pacijenata.

Cilindri – urinarni cilindri se formiraju u bubrežnim tubulima i sadrže uglavnom

proteine i ćelije. Mogu biti spiralni ukoliko se formiraju u distalnim tubulima, široki

ukoliko se formiraju u dilatiranim sabirnim kanalima i uski ukoliko se formiraju u

suženim lumenima. Žučni cilindri su nećelijski cilindri koji sadrže žuč. Kada se jave

treba posumnjati na oboljenje jetre. Granularni cilindri su nećelijski cilindri koji

imaju granularni izgled. Ukoliko su prisutni treba sumjati na bubrežne ili virusne

bolesti ili prekomernu fizičku aktivnost. Hemoglobinski cilindri sadrže hemoglobin i

javljaju se kod hemolitičnih anemija. Hijalini cilindri su nećelijski cilindri koji se

sastoje iz proteinskog matriksa. Pojavljuju se povremeno i u normalnim uslovima

ali povećan broj ukazuje na bubrežno oboljenje. Ćelijski cilindri – mogu sadržavati

bela i crvena krvna zrnca i renalne tubularne epitelijalne ćelije. Javljaju se kod

tubularnih i intersticijalnih oboljenja. Cilindri koji sadrže eritrocite se formiraju

ukoliko je oštećena membrana glomerula. Mogu se naći kod akutnog i fokalnog

glomerulonefritisa, lupusnog nefritisa i traume. Cilindri sa renalnim tubularnim

epitelijalnim ćelijama se javljaju kod oboljenja poput hepatitisa i citomegalovirusnih

infekcija usled destrukcije tubularnog epitela. Cilindri sa leukocitima su prisutni kod

intersticijalne renalne inflamacije i pijelonefritisa. Voštani cilindri su nećelijski cilindri

nastali usled raspada ćelijskih cilindara. Javljaju se kod hroničnog oboljenja

bubrega.

Ćelije – normalna je pojava do dva eritrocita. Broj eritrocita se povećava kod

infekcija urinarnog trakta, kamena u bubregu, tumora i napornog vežbanja.

Uobičajena je pojava renalnih tubularnih kao i skvamoznih epitelnih ćelija. Takođe

je normalna pojava do pet leukocita. Broj leukocita se povećava kod oboljenja

renalnog i urinarnog trakta i napornog vežbanja.

Kristali – se nalaze u kiselom i baznom urinu. Kristali fosfata su prisutni u alkalnom

urinu dok su kristali urata i urične kiseline kao i kalcijum oksalat prisutni u kiselom

urinu. U alkalnom urinu se mogu naći raznovrsni patološki kristali. Kristali bilirubina

javljaju se kod bilirubinemije i žutice. Kristali holesterola se javljaju kod nefrotičnog

sindroma. Kristali cisteina se javljaju kod kongenitalne cistinurije. Kristali leucina i

tirozina se javljaju kod teškog oboljenja jetre.

Klinička farmacija


Određivanje natrijuma u urinu – koristi se za diferencijaciju između renalne

insuficijencije i prerenalnih uzroka poput dehidratacije kao i parenhimalne renalne

insuficijencije. Kod renalnog oboljenja bubrezi ne mogu zadržati natrijum pa se

zato visoke koncentracije natrijuma mere u urinu. Koncentracije natrijuma u urinu

se takođe koriste za dijagnozu sindroma neadekvatne sekrecije antidiuretičnog

hormona, gde su povišene dok je koncentracija natrijuma u serumu normalna.

9.7.1.3. Kreatinin i urea

Kreatinin – podleže glomerularnoj filtraciji i koristi se za procenu renalne funkcije.

Povišene vrednosti kreatinina se javljaju kod dehidratacije, renalne disfunkcije i

obstrukcije, hipertireoze i nakon primene lekova poput aminoglikozida, amfotericina

B, ciklosporina, cisplatina, acetilsalicilne kiseline, cimetidina, probenecida,

spironolaktona, triamterena i dr. Kritične su vrednosti >177 µmol/L (2 mg/dL) ili

nagli porast od 88 µmol/L (1 mg/dL). Za procenu bubrežne funkcije je pouzdaniji

parametar klirens kreatinina koji se najčešće određuje pomoću Cockroft-Gaultove

jednačine ili MDRD (modification of diet in renal disease).

Urea – izlučuje se glomerularnom filtracijom. Može se koristiti kao indikator za

renalnu funkciju ali je manje pouzdan od serumskog kreatinina, obzirom da se

frakcija ureje reapsorbuje u renalne tubule nakon filtracije. Takođe, funkcija jetre i

unos proteina utiču na proizvodnju ureje.


Intravenski pijelogram – se koristi za snimanje celokupnog urinarnog trakta.

Parenteralno primenjeno kontrastno sredstvo koje se izlučuje nakon glomerularne

filtracije se koristi za detekciju obstrukcije uretre, tumora i cisti.

Retrogradna pijelografija – se koristi za snimanje sistema za sakupljanje urina,

nezavisno od renalne funkcije. Kontrastna sredstva se preko katetera dovode u

bešiku. Protok kontrasta je suprotan protoku urina (otuda naziv retrogradna).

Klinička farmacija


9.8. Respiratorni sistem


Gasovi u arterijalnoj krvi – koriste se za procenu acido-bazne ravnoteže i stepena

ventilacije, za dijagnozu poremećaja acido-bazne ravnoteže i praćenje odgovora

pacijenta na terapijske i druge intervencije.


Bronhoskopija – se koristi za snimanje traheobronhijalnog stabla. Fleksibilni

bronhoskop se uvodi u traheobronhijalno stablo kroz nos, usta, ili endotrahealnu ili

traheotomsku cev. Uzorci tečnosti i tkiva se mogu dobiti za bojenje po Gramu,

citološka ispitivanja i nalaz kulture.

Plućna radiografija – plućni rendgen pomaže u dijagnozi plućnih i srčanih oboljenja

i proceni odgovora pacijenta na terapijske i druge intervencije.

Testovi plućne funkcije – se koriste u dijagnozi oboljenja pluća, za praćenje

progresije bolesti, za predviđanje odgovora na bronhodilatatore i praćenje

odgovora pacijenta na terapiju. Testiranje plućne funkcije vrši se spirometrom il

telesnom pletizmografijom. Spirometar detektuje i snima promene u plućnom

volumenu i protoku. Telesnom pletizmografijom se detektuju promene u

intratoraksnom pritisku i volumenu. Referentne vrednosti zavise od starosti, pola,

visine i težine. Uopšteno, smanjenje referentnih vrednosti za 20% ili više se smatra

značajnim.

Kapacitet difuzije ugljen-monoksida – je neinvazivni test plućne funkcije. To je

indeks površine pluća preko koje dolazi do razmene gasova i snižen je kod

emfizema, alveolarne inflamacije i pulmonarne fibroze.

Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) – je volumen vazduha

izražen u litrima koji se izdahne u toku forsiranog izdisaja nakon maksimalnog

udaha. U normalnim uslovima, najmanje 80% forsiranog vitalnog kapaciteta (FVK)

se izdahne u toku prve sekunde. FEV1 i FVK se koriste za diferencijaciju

obstruktivnog (FEV1/FVK<80%) i restriktivnog (smanjeni FEV1 i FVK ali je odnos

očuvan) oboljenja pluća. FEV1 < 1 litra ukazuje na oboljenje pluća.

Klinička farmacija


Forsirani vitalni kapacitet – je volumen vazduha izražen u litrima koji se izdahne iz

pluća tokom forsiranog izdisaja nakon maksimalnog udaha.

Maksimalna izdisajni protok (vršni protok) - je mera forsiranog protoka u litrima po

minuti. Koristi se za praćenje progresije bolesti i odgovora na terapiju pacijenata sa

bronhospastičnim oboljenjem poput astme. Astmatičari prate vršni protok kod kuće

pomoću merača vršnog protoka. Varijabilnost veća od 30% ukazuje na umerenu

do tešku, perzistirajuću astmu.

Rezidualni volumen – je zapremina vazduha koja zaostaje u plućima nakon

forsiranog izdisaja. Meri se telesnom pletizmografijom. Rezidualni volumen je

povećan kod bolesti koje karakteriše obstrukcija bronheola.

Respiratorni volumen – je zapremina vazduha koja se udahne ili izdahne

normalnim disanjem.

Pulsna oksimetrija – je neinvazivna, transkutana tehnika koja se koristi za procenu

saturacije kiseonikom.

Kvantitativna pilokarpinska jontoforeza (test znojenja) – koncentracija natrijuma u

znoju se meri nakon stimulacije znojnih žlezda sa topikalnim pilokarpinom.

Niskovoltažna struja se primenjuje da potpomogne resorpciju pilokarpina. Test

znojenja se koristi u dijagnozi cistične fibroze.

Ispitivanje ventilacije/perfuzije – se koristi za poređenje ventilacije i perfuzije. Slike

disajnih puteva dobijenih nakon inhalacije radioaktivnih markera se porede sa

slikama pulmonarne vaskulature dobijene nakon injekcije kontrastnog sredstva. U

normalnim uslovima se ventilirane i perfuzovane površine preklapaju. Uobičajena

je primena testa za identifikaciju plućne embolije.

Klinička farmacija


Literatura

Jehde U, Radziwill R, Cloft C. Klinische Pharmazie. Grundlagen und Anwendung.

3rd ed. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Stuttgart. 2010.

Tietze KJ. Clinical Skills for Pharmacists. A Patient-Focused Approach. 2nd ed.

Mosby, St. Louis, 2004.

Walker R, Whittlesea C. Clinical pharmacy and therapeutics. 4th ed. Churchill

Livingstone, New York. 2007.

interpretacija rezultata laboratorije i dijagnostike

Documents