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INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA EN

PEDIATRIA

Dr. JORGE BAUTISTA BENDEZÚMédico Asistente del Servicio de Emergencia

Pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins

• Definición

• Causas

• Tipos

• Evaluación

• Monitoreo

• Manejo inicial del distress respiratorio

• Manejo de la sospecha de insuficiencia respiratoria

• Manejo de la IRA en casos específicos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA

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AGUDA

• Es un estado clínico de

–una oxigenación inadecuada

–una ventilación inadecuada o

–ambas.

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AGUDA

– Por lo común hay distress respiratorio

(incremento del esfuerzo respiratorio, de la

frecuencia o del trabajo de la respiración)

– Puede resultar de un esfuerzo respiratorio

inadecuado sin signos de distress.

– Debe evaluarse en el contexto de la respiración

basal del niño.

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AGUDA

Por otro lado:

Inicio reciente

Evoluciona en horas

Riesgo para la vida del paciente

El distrés respiratorio y la insuficiencia

respiratoria son condiciones pre paro que

pueden progresar a paro respiratorio o cardiaco.

• Obstrucción de vía aérea superior

• Obstrucción de vía aérea inferior

• Enfermedad pulmonar parenquimal

• Control anormal de la ventilación

CAUSAS Y PRESENTACION DE

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y PARO

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• Obstrucción de vía aérea superior

– Signos clínicos en la fase inspiratoria: estridor,

salivación, ronquera o cambio en el tono de la voz o

el llanto.

– Apariencia asustada.

– Retracciones inspiratorias y aleteo nasal.

– La FR se afecta sólo ligeramente.

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LARINGOTRAQUEITIS EPIGLOTITIS



• Obstrucción de vía aérea inferior

– Signos clínicos en la fase espiratoria: sibilantes,

retracciones y espiración prolongada.

– La FR generalmente se eleva particularmente en

infantes.

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CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA VÍA

AEREA SEGÚN LA EDAD

Categoria Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes

CONGENITA 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a

Obstrucción nasal *************** ***************

Macroglosia *************** *************** ***

Quistes congénitos *************** ********

Quistes Supraglóticos *************** *************** ***

Atresia Laringea *************** *************** ***

Estenosis Subglótica *************** *************** ***

Paladar Hendido *************** ********

Laringomalasia ***** ********

Atresia Traqueal *************** ***************

Compresión Vascular *************** ***************

Hernia Diafragmática *************** ********

Masa Abdominal *************** ***************

Enfermedad Cardíaca *************** ***************

Anomalias Craneofaciales *************** *************** *************** ***************



Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes

Categorias 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a

NEUROLOGICA

Parálisis de las cuerdas vocales *************** *************** ***************** *************** *****************

PULMONARES

Enfisema lobar congénito *************** *********

Asma ******* ***************** *************** *****************

INFECCIOSAS

Bronquiolitis ***************

Laringotraqueitis ******* *****************

Epiglotitis *** *****************

Traqueitis bacteriana ******* ***************** ***************

Hipertrofia adenotonsilar ******* ***************** *************** *****************

Mononucleosis infecciosa **** *****************

Abseso peritonsilar **** *****************

Abseso retrofaringeo ***************** **********************************

Supraglotitis *****************

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Neonatos Infantes Preescolares Escolares Adolescentes

Categorias 0-1 mes 1mes- 2,5 a 3a-4a 5a-12a 13a-18a

NEOPLASIAS

Hemangioma Laríngeo ************ ***

Papilomatosis ******* ***************** ***************

Otras neoplasias Laringeas ***************** *************** *****************

TRAUMA Y MISCELANEOS

Intubación traumática *** ***************

Complicaciones de traqueost *** *************** ***************** *************** *****************

Aspiración cuerpo extraño ******* ***************** ***************

Cuerpo extraño en esófago ******* ***************** ***************

Trauma maxilofacial *************** ***************** *************** *****************

Quemaduras ******* ***************** *************** *****************

Obesidad/ Obstrucción *************** *****************



• Enfermedad pulmonar parenquimal

– Los pulmones se hacen rígidos, requiriendo de

incremento en el esfuerzo respiratorio durante la

inspiración y la exhalación.

– Retracciones.

– Hipoxemia marcada (colapso alveolar o difusión

reducida de 02 por edema pulmonar e inflamación por

detritus en el alveolo.

– Taquipnea.

– El paciente contrarresta el colapso alveolar y de vías

pequeñas con una presión espiratoria final elevada.

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• Control anormal de la ventilación

– Patrón respiratorio irregular: el padre dice que el niño

“respira raro”.

– Pueden haber períodos de esfuerzo respiratorio

incrementado seguidos de disminución del mismo o

éstos pueden ser inadecuados.

– Efecto neto: hipoventilación.

– Diversidad de causas: injuria al cerebro o al tronco

cerebral o sobredosis de fármacos.

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¿Insuficiencia respiratoria?

¿Dónde está el defecto?

Ventilación

DifusiónPerfusión

Capacidad anormal

de transporte de

oxígeno

Falla de la

captación celular

del oxígeno

Tipos de Insuficiencia respiratoria

Tipo I: normocápnica o

no ventilatoria.

• Está indicada por la

hipxoemia (pO2

bajo) con un pCO2

normal o bajo.

• Se debe comúnmente a

anomalías en la

ventilación/perfusión

(V/Q).

• Otras causas incluyen:

menoscabo en la

difusión a través de la

membrana alveolo

capilar (como ocurre

con la fibrosis pulmonar

y el shunt).

• Tipo II:

Característica un pCO2

elevado.

también se conoce

como insuficiencia

respiratoria ventilatoria

o hipercápnica.

• Generalmente se da por

hipoventilación alveolar,

ventilación con incremento

del espacio muerto, o una

producción incrementada

de CO2.

• Otras causas son factores

que menoscaban la

conducción ventilatoria

central en el tronco

cerebral, restringen la

ventilación o incrementan

la producción de CO2 .

Tipos de Insuficiencia respiratoria

18 Dr. Jorge Bautista

Bendezú

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

TIPO I TIPOII

SDRA Centro respiratorio

Aspiración

Atelectasia

Bronquiolitis

Drogas (opiáceos,

barbitúricos)

S. Hipoventilación alveolar

Edema Pulmonar

cardiogénico

MNS

Fibrosis Quistica MNAnterior: Polio

19 Dr. Jorge Bautista

Bendezú

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

TIPO I TIPO II

Enf. Pulmonar

Intersticial

S. Werdning Hoffman

Neumonía severa S. MNI

Guillain Barré

Tóxicos: gases Aumento resistencia vía

aérea

Obstrucción laríngea:

crup

Obst. Inferior. asma

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EVALUACION

Vía aérea permeable, la respiración es

adecuada?

• Oxigenación: color, oximetría de pulso, nivel de

conciencia

• Ventilación: entrada de aire, gases arteriales

• Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de

músculos accesorios, y respiración paradójica

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EVALUACIÓN

• Estridor inspiratorio: obstrucción vía aérea

superior

• Espiración prolongada con sibilancias:

obstrucción vía aérea inferior

• Quejido espiratorio: cierre epiglótico

prematuro

• Roncus

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INDICADORES DE SEVERIDAD

•Frecuencia respiratoria

•Retracción subcostal

Representan un compromiso de la

distensibilidad pulmonar

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FRECUENCIA RESPIRATORIA

RN – 1 año 30-60

1 - 3 años 24-40

3 - 6 años 22-34

6 - 12años 18-30

12 – 18años 12-16

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OTROS INDICADORES

1.Somnolencia

2.Estridor laríngeo

3.Convulsión compleja

4.Desnutrición grave

5.Fiebre o hipotermia en el menor de 2m

6.Uso de scores

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MONITOREO DEL PACIENTE

1. Monitoreo clinico.

2. Monitoreo oxigenatorio, ventilatorio y ácido-base

3. Monitoreo radiológico

4. Monitoreo cardiovascular y de oxigenación tisular

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HALLAZGOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA

VALORAR DISTRES

RESPIRATORIO

FALLA

RESPIRATORIA.

PARO

RESPIRATORIO

ESTADO MENTAL ALERTA O AGITADO MUY AGITADO

SOMNOLIENTO

NO RESPONDE

TONO MUSCULAR

POSICION

NORMAL

SENTADO

DEBIL COMPLETAMENTE

DÉBIL

VIA

AEREA

LIBRE O

PARCIAL/ OBSTR.

SE MANTIEN

CON POSICIÓN.

POSICIONAMIENTO

VIA AEREA

FR AUMENTADA MUY

AUMENTADA

LENTA

AUSENTE

ESFUERZO

RESP.

AUMENTADA DEBILID. AUSENTE

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MANEJO INICIAL DEL DISTRÉS

RESPIRATORIO

Permitir que el niño asuma una posición

confortable.

Administrar oxígeno.

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RESPIRATORIO

Considerar la pulso oximetría y el monitoreo

EKG.

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RESPIRATORIO

Para la obstrucción de la vía aérea superior

considerar esteroides y adrenalina aerosolizada

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RESPIRATORIO

Para obstrucción de vía aérea inferior considerar

esteroides y β2 agonistas nebulizados.

http://lifesciencefacts.com/wp-content/uploads/2010/11/M109086-Young_boy_in_bed_using_a_nebulizer_for_asthma-SPL.jpg

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EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA

1. Valoracion clinica del sistema cardiopulmonar

2. Pulsoximetria

3. Medicion de gases en sangre arterial

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Sistemas de suministros de oxigeno

• Ventilación espontánea, varios sistemas de

suministros, según el estado clínico y la

concentración deseada de oxigeno.

Bajo flujo alto flujo

Incorpora aire ambienteNo

Incorpora aire ambiente

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VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO

FLUJO

1. Entrega de FIO2 exacta

2. La temperatura y la humedad de la mezcla

gaseosa pueden ser controladas.

3. La FIO2 es fácil y directamente medida

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VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO

FLUJO

1.Amplia difusión

2.Bajo costo

3.Comodidad del paciente

LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN

UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE

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• Mascarilla de oxigeno:- Varios tipos de mascarilla

- Mascarilla de oxigeno, < flujo, suministra 02 del 35 –60% con velocidad de flujo de 6 – 10 l/ min

- La concentración de 02 administrada se disminuye si elrequerimiento de flujo inspiratorio del paciente es alto, lamascarilla no ajusta bien, o flujo en el interior de lamascara es <

- Usar mínimo 6 litros

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• Mascarilla de reinhalacion parcial:

- Mascarilla facial simple con reservorio

- Confiablemente suministra concent. O2 inspirado 50 – 60%

- Espiración: primer 1/3 gases espirados va a la bolsa y se combina con O2 puro

- Si la velocidad del flujo de oxigeno se mantiene por encima de la ventilación minuto del pcte se evita la reinhalacion de CO2 espirado

- Si la VF O2 suficiente y mascarilla buena adaptación no se colapsa la bolsa . Concentración O2 95%

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• Tienda facial:

- Balde plástico, blando, de alto flujo

- Mejor tolerado por los niños

- Flujo de O2 de 10 – 15 l/min

- No confiable suministro de O2 inspirado > 40%

- Permite aspirar

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• Cámara cefálico Cámara de elástico

Bien tolerada

Acceso a tronco y extremidades

Control del O2 inspirado, temperatura yhumidificación

Flujo de 10 – 15 ml de O2 permite mantener igualconcentración en la fuente y en la camara de gas

Se puede alcanzar hasta 80 - 90% de concentración

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• Tienda de oxigeno:

- Cubierta de plástico

- Encierra el hemicuerpo superior

- > 50% de O2

- No confiable para suministrar concentración estable de

oxigeno inspirado ( abrirla entra sale ambiente)

- Limita el acceso al paciente, niebla si hay humidificación

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• Cánula nasal:

- 2 piezas de plástico en narinas

- Suministro de oxigeno a bajo flujo adecuado paralactantes y niños

- Concentraciones mínimas

- Concentración de oxigeno inspirado no es determinadosolo por el flujo de oxigeno, depende también porresistencia nasal, oro faríngea, velocidad de flujoinspiratorio y volumen corriente

- Flujo de 4 l/ min. Irrita la nasofaringe

- No humidificación

MANEJO DE LA SOSPECHA DE


Controlar o asegurar la vía aérea.

Administrar 1 Fi02 (oxígeno al 100%)

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Asistir o proveer ventilación.

Monitoreo con pulsoxímetro y EKG.

N.P.O., en caso se requiera intubación.

42



Establecer un acceso vascular.

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Anticipar el ulterior deterioro del paciente,

seleccionando el equipo y las medicaciones

adecuadas.

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Confirmar la ubicación del tubo endotraqueal.

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Purple = Problemas (poco o ningún C02 detectado

Tan = Think aboaut a problem

Yellow = yes ( se detecta C02, confirma la ubicación del TET)



Si el paciente no mejora después de la

intubación y la confirmación adecuada del la

ubicación del TET, considerar:

Un volumen tidal inadecuado.

Fuga excesiva alrededor del TET (tubo muy

pequeño o altas presiones inspiratorias)

Falla en comprimir la válvula pop-off en la

reanimación manual.

Fuga en cualquier región en el resucitador

manual o el sistema de ventilación.

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Si el paciente no mejora después de la

intubación y la confirmación adecuada del la

ubicación del TET, considerar:

Desconexión del tubo de oxígeno del sistema

bolsa-válvula-máscara u otra falla del sistema de

aporte de oxígeno.

Presencia de neumotórax.

La necesidad de proveer una presión espiratoria

final incrementada.

Distensión gástrica.

47

48

• Si el niño tiene esfuerzo ventilatorio espontáneo y

obstrucción parcial de la vía aérea - aplicación de

5-10 cmH2O de presión positiva: mantiene

permeabilidad y oxigenación adecuada

• Insuflación gástrica: obstrucción vía aérea o baja

distensibilidad pulmonar, > flujo o presión

inspiratoria- Se evita con maniobra de Sellick

Ventilación con bolsa – válvula - mascarilla

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• Medio rápido de ventilación y no requiere fuente deoxigeno

• Suministra aire ambiente (21%)

• Flujo de O2 10 lt/min. – sin reservorio – suministra 30 –80% de oxigeno, para que sea > se debe colocarreservorio 60 – 95%

• Mantener flujo 10 – 15 l/min mantener concentracionesaltas

• Algunas traen válvula de seguridad para evitar barotrauma: evitar en las usadas para RCP

Ventilación con bolsa – válvula – mascarilla

autoinflables

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Vía aérea endotraqueal

Mas efectivo:

1. Vía aérea esta aislada

2. < posibilidad de aspirar contenido gástrico

3. Intercalar eficientemente la ventilación con la

compresión torácica

4. Control tiempo inspiratorio y presión inspiratoria

máxima

5. Administrar PEEP por orificio de espiración

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Vía aérea endotraqueal

Indicaciones

1. Control inadecuado del SNC de la ventilación

2. Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea

3. Trabajo respiratorio excesivo

4. Alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para

mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo

5. Necesidad de soporte ventilatorio mecánico

6. Riesgo de lo anterior durante el traslado

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

VENTILACION ASISTIDA

OBJETIVOS:

1. Reforzar o manipular el intercambio gaseoso

pulmonar.

2.Aumentar el vol. Pulmonar

3.Reducir o manipular el trabajo respirat.

4.Revertir la hipoxemia.

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RESPIRATORIA


OBJETIVOS:

5.REVERTIR ACIDOSIS. RESPIRATORIA AGUDA

6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS

7.REVERTIR LA FATIGA DE MÚSCULOS RESPIRAT.

8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTÉMICO

9.ESTABILIZAR LA PARED TORÁCICA

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RESPIRATORIA


INDICACIONES:

LA INDICACIÓN MÁS PRECISA DE LA

VENTILACIÓN MECÁNICA ES LA PREVENCIÓN DE

LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR TIEMPO

POSIBLE

54

55

LA VENTILACION MECANICA ES UNA MEDIDA

TERAPEUTICA QUE BUSCA MANTENER LA

HOMEOSTASIS DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN

UNAS CONDICIONES ACEPTABLES MIENTRAS EL

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE

ALIVIA EL PADECIMIENTO


RESPIRATORIA

PARAMETROS INICIALES

• FiO2 100%

• PEEP 3-5

• Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12 (enf

obstructivas) y 5-8 (restrictivas)

• Ti 0.5-1

• I:E 1:2

• PIP (+30 en IPA)

(- 20 en pulmones sanos)


FR de acuerdo a edad: ej:

+/- 1a 20-25 cpm

Adolesc 15-20 cpm

Se toma AGA 15-30 min después, Rx, de tórax,oxímetro de pulso y ETCO2.

Alternativamente, se coloca línea arterial.

Mantener presión del cuff en menos de 20 torr (medircada 8 horas).


Si hay ventilación min baja descarte complicaciones:DOPE; como malposición del TET, secreciones, fugapor cuff, broncospasmo, ntx, empeoramiento de laenfermedad pulmonar, sedantes e infecciónpulmonar.

Ajuste la FR para lograr la vent min deseada.

Si la PIP está entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k(aumentando la FR si fuera necesario) o disminuya elflujo.


• El Modo puede ser controlado o SIMV c/s

PS

• Si se usa PS, aplicar 5-10 cm H2O

Puntos Claves

• La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonaresprimarios y a alteraciones no pulmonares .

• En pediatría las causas más frecuentes son obstrucción dev.a. superior, obstrucción de v.a. inferior, enfermedadparenquimal y control anormal de la ventilación.

• Se describe como hipóxica o hipercárbica. La gasometríaarterial es la principal herramienta diagnóstica.

• La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuadaV/Q .

Puntos Claves

• Los signos clínicos reflejan el efecto multiórganico

de la acidosis , hipoxia e hipercarbia así como las

manifestaciones de los procesos primarios y

secundarios que la levaron a la IRA .

• La oxigenoterapia es el tratamiento más común .

• Se recomienda un agresivo manejo farmacológico

en aras de evitar la intubación y la ventilación

mecánica .

Gracias…

• Obstrucción Vías Aéreas Superiores

- Crup

• Obstrucción Vías Aéreas Inferiores

- Bronquiolitis

- Asma

• Enfermedad Parenquimatosa

- Neumonía

- Edema Pulmonar

• Trastornos Control de la Respiración

MANEJO DE LA SOSPECHA DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA EN CASOS ESPECÍFICOS

CRUP

• Estridor

• Tos

Voz Disfónicos

Llanto

• Disnea

Manejo

• Nebulizar Adrenalina 0.5ml/Kg./dosis

»3 – 5 Ampollas (Sin diluir)

• Dexametasona VO o IM 0.3mg/Kg./dosis

(1-3 días)

• Budesonida 2-4mg nebulizado sin SSN

• Prednisolona VO 1-2 días

• MINIMA MANIPULACION

BRONQUIOLITIS

• VSR

• < 2Años

• Rinorrea, tos, taquipnea, sibilancias, retracciones.

• RX

Manejo

USAR:

1.LEV si *FR > 70

*no recibe VO

*riesgo apnea

2. β2 agonistas

3. O2 cánula nasal ➔ cámara

cefálica

(venturi)

4. Lavado Nasal ➔ SSN

NO USAR:

1. Antibióticos

2. Esteroides

3. Ipratropio

4. T Respiratoria

5. Ribavirina

ASMA

• Disnea Sibilante Recurrente

• Ejercicio ➔ Tos o sibilancias

• Tos Nocturna

• Antecedentes Familiares

• Atopía

Manejo

• Hidratación

• Broncodilatadores ➔ ß2 Agonistas

• Esteroides Sistémicos:

– Prednisolona VO 1-2 mg/Kg./d

– Metilprednisolona ➔ 1-2mg/Kg./dosis c/6h

– Hidrocortisona ➔ 7-10 mg/Kg.

– Dexametasona ➔ 0.3 mg/Kg.

• O2

• No Respuesta:

– Agregar anticolinérgico inhalado

– Esteroide endovenoso

– Sulfato de Magnesio

–ß2 Agonista endovenoso

– Teofilina endovenosa

– UCI (Intubación)

No Usar

• Antibióticos

• Terapia Respiratoria

• Esteroide Inhalado

NEUMONIA (NAC)

• Signos y Síntomas Respiratorios

• Taquipnea

• Con o sin Fiebre

• Infiltrados Pulmonares

• Viral vs. Bacteriana

NAC Bacteriana

• Hemograma completo

• PCR

• VES

• RX ➔ Consolidación

Broncograma aéreo

Segmento, Lóbulo o Pulmón

Focos múltiples ➔ B/N

Derrame Pleural

NAC

• Clásica

• Atípica:– Micoplasma N.

– Clamidia N.

– Afebril

– Buen estado general

– SBO

• Complicada:– Absceso

– Derrame Paraneumonico vs. Empiema

– Neumotórax

Tratamiento según Etiología

• RN a 3m Clamidia Tracomatis ➔ Macrólidos

Coliformes ➔ Ampicilina Gentamicina

• 3m a 5A Neumococo ➔ Ampicilina o Penicilina

Hemofilus I.

200mg/Kg. 200000u/Kg.

Cloranfenicol

• >5Años Clamidia N

Micoplasma N Macrólido

Neumococo

NAC Severa(Retracción Subcostal)

Macrólido

+ Ampicilina

ß lactamicos

(altas dosis) Ceftriaxona

Infecciones mixtas y organismos resistentes

Tips:

• Frecuencia respiratoria:– 0-2Meses = <60

– 3-12Meses= <50

– 1-5Años= <40

– 5-10Años= <30

– Adolesc.= <20

Prevención

• Lactancia materna

• Erradicar el hábito de fumar

• No asistencia temprana a guardería (<3Años)

• Lavado de Manos (cuando haya exposición)

• Vacunas

Gracias…

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