insuficiencia respiratoria en el recién nacido

Dr. Marco Rivera Meza

INSUFICIENCIARESPIRATORIA EN EL

RECIEN NACIDO

Dr. Marco Rivera MezaMédico - Pediatra


Definición

Es el estado clínico en el que no se lograsatisfacer o se satisfacen con gran incrementoen el esfuerzo respiratorio, los requerimientosde oxigeno de las células para su metabolismoaeróbico y la eliminación del bióxido de carbonoproducido


La función coordinada de larespiración comprende tres fases:

Ventilación: Es el intercambio de gases entre la atmósferay los pulmones (Oxigeno) y entre los pulmones y laatmósfera (bióxido de carbono)

Perfusión: Es el paso de sangre por los capilaresalveolares (pulmón) y de todos los tejidos del organismo.

Difusión: Es el paso de gases (O2 y CO2) en ambasdirecciones a través de la membrana alveolo-capilar delpulmón y de los capilares a las células en la circulaciónperiférica (hacia todos los tejidos).La alteración de cualquiera de estas fases de la

función respiratoria puede originar una insuficienciarespiratoria -


Puntos Claves La patología respiratoria es la mayor causa de morbilidad en el

período neonatal: afecta al 2 - 3% de los recién nacidos y a más del20% de los prematuros.

Los datos perinatales, la evolución de los síntomas en las primerashoras de vida y la radiografía de tórax conforman la base para eldiagnóstico en la mayor parte de los casos.

La orientación diagnóstica temprana es importante para instaurarmedidas terapéuticas específicas (surfactante en la enfermedad demembrana hialina, antibioticoterapia temprana en la infecciónpulmonar, etcétera).

En los casos más graves, y cuando la respuesta a las medidasterapéuticas no es la esperada, se debe investigar la presencia deprocesos asociados a la patología de base, como neumotórax,enfisema intersticial pulmonar, hipertensión pulmonar persistenteneonatal o hemorragia pulmonar.

La importancia de un derrame pleural y de la función diafragmáticaen lesiones del frénico se evalúa mejor con ecografía.


Criterios Diagnósticos:

La Presencia de uno o más de los siguientes signos respirando aireambiental hacen el diagnostico Frecuencia respiratoria mayor de 60 x minuto en condiciones

Basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación) El Silverman- Anderson mayor de 2 Esfuerzo Respiratorio débil o Boqueadas, Apnea Cianosis central recurrente que no responde a O2 ni estimulación Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o

generalizada) Gasometría: PaO2 < 60 mm Hg., Paco2 > 40 mm Hg y pH< 7.30

La auscultación pulmonar cuidadosa, analizando la presencia dehipoventilación difusa o localizada en alguna zona torácica,estertores, roncus, estridor inspiratorio, asimetrías o desplazamientode los tonos cardíacos, puede proporcionar información relevanteacerca de la distribución del murmullo vesicular


Puntuación de Silverman para valoración de la dificultadrespiratoria neonatal


Causas Respiratorias

Distrés respiratorio leve.Taquipnea transitoria del RN. Aspiración meconial. Neumotórax/ Neumomediastino. Neumonía perinatal. Hipertensión pulmonar persistente. Hemorragia pulmonar. Agenesia-hipoplasia pulmonar.


Malformaciones

– Hernia diafragmática.– Atresia de esófago.– Enfisema lobar congénito.– Malformación quística adenomatoidea


Otras Causas

Obstrucción vía aérea superior:– Atresia de coanas.– Síndrome de Pierre-Robin.Causas cardiovasculares:– Cardiopatías congénitas.– Arritmia cardiaca.– Miocardiopatía.Causas infecciosas:– Sepsis / Meningitis neonatal.


Otras causas

Causas metabólicas: – Acidosis metabólica. – Hipoglucemia. – Hipotermia / Hipertermia.Causas hematológicas: – Anemia. – Hiperviscosidad.Causas neurológicas: – Asfixia. – Lesión difusa del SNC. – Síndrome de abstinencia a drogas.


Tratamiento Inicial

Posición de OlfateoAspirar y permeabilizar la vía aéreaAdministración de oxigeno a flujo libreSi no hay mejoría: Ventilación Presión

PositivaVentilación MecánicaEvaluación constante


Diagnóstico diferencial del Dificultad Respiratoria


ASPIRACIÓN DE MECONIO

Definición: La aspiración de meconio (SAM), puede serantes del parto o durante él puede determinar unaobstrucción de las vías aéreas (por el pasaje demeconio a la vía aérea terminal, en el momento de laprimera respiración) interfiere con el intercambiogaseoso, aumenta las resistencias vascularespulmonares y produce dificultad respiratoria


MeconioPrimeras heces del recién nacido

Son espesas, pegajosas y de color negroverdoso.

AspiraciónEl recién nacido inhala una mezcla de meconio ylíquido amniótico, ya sea dentro del útero o justo

después del parto.

AspiraciónEl recién nacido inhala una mezcla de meconio ylíquido amniótico, ya sea dentro del útero o justo

después del parto.

Existe un paso de meconio a las víasrespiratorias donde produce inflamación

y obstrucción que condicionanalteración en el intercambio gaseoso


Líquido teñido con meconio 10 a 26% de nacimientos.RN con liquido meconial tienen 100% de probabilidad para

presentar dificultad respiratoria.37 sem. : <2%42 sem. : 44%Raro en < 34 sem4 a 9% tienen trastornos respiratorios asociados.Segunda causa de ingreso a UCIN2% de las muertes perinatales.Mortalidad del 10-20%; en casos graves hasta 40%


Aparece en ileon fetal entre las 10 y 16 sem.

El feto no elimina meconio antes de las 34semanas de gestación

Probablemente refleja la maduración de lafunción intestinal.


Agua 70-80 % Liquido amniótico Moco

Lanugo Bilis Detritus celulares

Inhibidores delsurfactante: ácidos

grasos libres,bilirrubina, enzimas

y albúmina.


MOTILINA

Su concentración intestinal esta en relación directa ala edad gestacional.

Concentración en sangre de cordón en relacióndirecta a la presencia de meconio en el liquidoamniótico.

La hipoxia intrauterina activa la motilina, estaaumenta la peristalsis y relaja el esfínter anal,resultando en la evacuación de meconio.

Considerado esto como un reflejo de madurez.Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A. Neumonías neonatales. PAR (patología del aparato

respiratorio) 1992; nº 107: 77-89.


INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL FETAL

La mielinización e inervación parasimpáticaintestinal esta en relación directa a la edadgestacional.

Juega un rol importante en el paso del meconio alliquido amniótico como respuesta a estímuloshipoxicos.


RN postérmino Presenciameconio espeso Nuliparidad

Retardo en elcrecimientointrauterino

Patronesanormales en la

FCFSexo masculino APGAR bajo

Presencia demeconio en lascuerdas vocales

Hijo de madrediabética

Hijo de madrehipertensa

Desprendimientode placenta

Prolapso decordón

Cualquierevento que

cause hipoxia


• Están involucradosmecanismos complejos.

• En cualquier momentodado, muchos de estosmecanismos puedenestar influenciando elgrado de distrésrespiratorio.


Pasaje del meconio debido al compromiso fetalPasaje fisiológico del meconio

Líquido Amniótico Meconial

Aspiración Intra úteroAspiración Postparto

Síndrome de AspiraciónMeconial

Obstrucción de lasvías aéreas

proximales y distales

Neumotórax

Liberaciónde

Citocinas

Lesión en elparénquima

pulmonar

Inactivaciónsurfactante

HipertensiónPulmonar

persistente

ExudadoEdema delas víasaéreas

Inflamación

HipoxemiaAcidosisHipercapnia

Remodelaciónvascularpulmonar

LiberaciónEicosanoide

Atrapamiento de aire

HipoxemiaFetal Crónica


Sufrimiento fetal

Asfixia

Relajación del esfínteranal y estimulación de

peristalsis

Expulsión demeconio al liquido

amniótico

Reflejo de deglución yrelajación de esfínter de

cuerdas vocales

Respiración

Desplazamiento del meconiohacia vías aéreas

Obstrucción parcial ocompleta


El resultado final es hipoxemia, hipercapnia yacidosis.

Vasoconstricción y aumento de la resistenciavascular pulmonar.

Este es un factor decisivo en el pronóstico ymortalidad.


SAMObstrucción devías aéreassuperiores

Obstrucción de víasaéreas inferiores

Hipoxia aguda

Neumotórax

Neumonitisquímica

Completa

Incompleta

Infección

Atelectasia


• Gasometría normal• TaquipneaLeveLeve

• Gasometría anormal• Taquipnea• Gasometría anormal• TaquipneaModerado

• Hipertensión pulmonarSeveroSevero

Cuadro Clínico


RN de término o pos-término

Taquipnea de iniciosúbito Cianosis progresiva

Aumento deldiámetro AP del

tóraxEstertores gruesos

Murmullo pulmonarocasionalmente

disminuído

Síntomas de asfixiaperinatal: Convulsiones,

IRA, Coagulaciónintravascular diseminada

Signos deposmadurez: piel

descamada


Antecedentes Cuadroclínico

Laboratorio Rayos X


ANTECEDENTES

Nacimiento postérmino o término condesnutriciónMeconio en liquido amnióticoAsfixia perinatalRetardo Crecimiento Intra UterinoCesárea con Liquido Amniotico MeconialControl prenatal insuficiente.Meconio en la traquea de lactantes intubadosOligohidramnios.Sexo masculino.


Enfermedad de la membrana hialina (SDR)

Definición. Síndrome caracterizado por unaprogresiva y severa dificultad respiratoria,debido al progresivo deterioro pulmonar, quetermina en un deficiente intercambio gaseoso anivel alveolarEpidemiología. La incidencia es inversa a la

edad gestacional , es 60-80 % en menores de28 semanas de edad gestacional , un poco masdel 50 % en menores de 30 semanas y < 5 % enmayores de 35 semanas de gestación


Factores que aumentan el riesgo deSDR

Prematuridad

Sexo Masculino

Raza Blanca

Nacimiento Por Cesárea

Diabetes Gestacional

Segundo Gemelo

Historia Familiar SDR

Asfixia

Shock

SAM

Sangre Pulmón


Factores que disminuyen el riesgo deSDR

Hipertensión inducida por embarazo

Hipertensión crónica materna

Abruptio placenta subaguda

Adición materna a narcóticos

Ruptura prematura de membranas

Corticoides antenatal


Fisiopatología SDR


• Dificultad respiratoria• Taquipnea, quejido• Apnea• Duración: Leve 1 o 2 días,• Incremento de diuresis• Severo Deterioro progresivo.

CLINICA


Criterios Diagnósticos

Factores de riesgo

Dificultad respiratoria progresiva

Gasometría

Radiografía de tórax

Ecocardiograma


Diagnostico Diferencial


Neumonía


TTRN


MALFORMACIONES CONGENITAS


Manejo

PrevenciónEstabilización en sala de partosMEDIDAS GENERALES (Control de

temperatura, monitoreo cardiorrespiratorio,soporte liquido y nutricional, equilibriohemodinamico, InfeccionesSurfactante


Taquipnea Transitoria del Recién Nacido


Definición

La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) es unproceso respiratorio no infeccioso que se presenta conmás frecuencia en los recién nacidos de termino ocercanos a término. Casi siempre nacidos por cesáreaLa literatura coincide en que abarca del 30 – 50% de los

casos de insuficiencia respiratoria no infecciosa de losrecién nacidos que ingresan a los servicios deneonatología.


Definición

Se inicia en las primeras horas y se caracteriza por lapresencia de taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 porminuto), insuficiencia respiratoria y aumento de losrequerimientos de oxigeno, con niveles de oxigeno, conniveles de CO2, normales o ligeramente aumentados.Es un proceso generalmente autolimitado que se

resuelve aproximadamente de 24 a 72 h.


Diagnóstico Clínico

Antecedentes maternosAsmaDiabetes mellitusTabaquismoManejo con abundantes líquidosSedación por tiempo prolongadoRuptura de membranas de >24 h


Diagnóstico Clínico

Antecedentes del recién nacidoNacimiento por cesárea sin trabajo anteriorParto precipitadoNacimiento cercano a termino o de terminoAsfixia perinatal


Exploración física

Taquipnea frecuencia respiratoria > 60 por minutoDificultad respiratoria evaluada a cualquier grado

de la escala de Silverman - AndersonCianosis en casos gravesCampos pulmonares sin estertores


Pruebas Diagnósticas

Radiografía de Tórax: Imágenes de Atrapamiento aéreo:Rectificación de arcos costalesHerniación del parénquimaHiperclaridadAumento de espacios intercostalesAplanamiento de diafragmas

Cisuritis Congestión parahiliar Cardiomegalia aparente


Pruebas Diagnósticas

Gasometría arterial:HipoxemiaCO2 en el límite normal o aumentadoAcidosis respiratoria compensada.

Oximetría de pulsoEl monitoreo continuo para valorar la oxigenación, esto permite al

clínico el ajuste del nivel de soporte de oxigeno necesario paramantener una apropiada saturación.Se considera una saturación apropiada de 90 – 92 %.


Diagnóstico Diferencial

Si después de 72 horas la taquipnea no remite o seincrementa, pensar en otra patología y/o en complicaciones. Enfermedades en la que se debe hacer diagnóstico

diferencial:Cardiopatías congénitasHemorragia pulmonarHipertensión pulmonarSepsisSíndrome de dificultad respiratoriaSíndrome de fuga de aire


Tratamiento No Farmacológico

Mantener en todo momento un ambiente térmico neutro. AlimentaciónLa forma e inicio de la alimentación se determinará de acuerdo al

estado clínico del recién nacidoTres horas después del nacimiento se evalúa integralmente el

estado del recién nacido para decidir el tipo de alimentación querecibirá.Se alimentara con succión cuando el recién nacido presenta:

Frecuencia respiratoria de 60 a 80 por minuto y dificultadrespiratoria ausente o Silverman menor de 3.



Alimentación:La succión deberá suspenderse en caso de incrementarse

la dificultad respiratoria o la saturación es menor al 80%Se alimentara con sonda orogástrica en los siguientes

casos:Frecuencia respiratoria mayor a 80 por minuto y dificultad

respiratoria con Silverman menor de 3.Paciente que durante la succión presenta cianosis, aumento en la

dificultad respiratoria o baja en la saturación y que se recuperanal suspender la succión.



Se mantendrá en ayuno en los siguientes casos:Frecuencia respiratoria mayor a 80 por minuto y dificultad

respiratoria con Silverman mayor de 3.El ayuno se suspenderá cuando pase a la condición

inmediata anteriorEl volumen de líquidos intravenosos será de acuerdo a las

necesidades para la edad gestacional y el peso.


Causas Hipertensión pulmonar persistente


Fisiopatología HPP

insuficiencia respiratoria en el recién nacido

Health & Medicine