insuficiencia cardíaca y hierro
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Deficit de HIERRO e
ICCDra Benavent
Dra DíazServicio de Geriatria. Hospital General de Granolllers.
Junio 2016.
Introducción….
15 puntos clave• FEV limítrofe ( 40-49%) • Si péptidos natriuréticos excluyen IC, no es preciso ecocardio• Criterios dx y tratamiento de IC con FEV preservada• Cálculo FEV. RMN y eco3D• Consejo genético en miocardiopatias• Prevención IC de factores de riesgo• Ivabradina: síntomas+disfunción ventricular + RS>70 a
pesar betabloc, IECA/ARA II y MRA• Se incluye el uso de Sacubitril/valsartan :IC con FEV reducida
( clase I nivel B )
• Paciente ambulatorio: sacubitril en lugar IECA/ARA II si persiste clínica
• NACOS indicaciones y no indicaciones en prótesi y estenosis mitral moderada
• No estatinas en IC• Angor: 1º betabloc, 2º ivabradina , nitratos
nicorandil. No evidencia ranolazina en IC• Empaglitozina como ADO en IC .Metformina 1º
opción
15 puntos clave
• Ampliación epígafre HIERRO EV. Recomendaciones II a con nivel A
• Ampliación apartados comorbilidad, paliativos, gestión y transición al alta
15 puntos clave
Índice• Epidemiologia ICC• Anemia + ICC• Déficit de hierro• Déficit de Hierro e impacto en la ICC• Tratamiento.
EpidemiologiaIncidencia de IC Aumenta con la edad:
1,4 + 1000 a los 50-59 años 3,1 a los 60-
64 año,
5,4 a los 65-69
11,7 a los 70-74
> 17, a los 75
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08
Epidemiología
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08
• > 75 :
• > 85 años
La insuficiencia cardiaca y recursos
sanitarios
• Es la primera causa de hospitalización > 65 a
• 3% de todos los ingresos hospitalarios
• 2011: el número de ingresos por IC en > 65a fue de 26%
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08
La insuficiencia cardiaca y recursos
sanitarios
• En 2010, la ICC constituyo´ el 3% del total de defunciones de varones
• 10% de las de mujeres
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08
• Estudio de cohorte retrospectivo de base poblacional en Cataluña
• 5.659 pacientes ambulatorios • 60% de mujeres; media de edad, 77 ± 10
años con ICC• Registros electrónicos de historias
ambulatorias del 2005 y seguimiento hasta 2007
.
• 585 pacientes (10,3%) fueron hospitalizados por causas cardiovasculares.
• La mediana de ingreso tras el inicio de la ICC, fue de 1,6 años
• Muerte de 950 pacientes (16,8%).• Un aumento del riesgo de muerte con el
avance de la Edad.
.
Anemia e ICCLa anemia
Enfermedad crónica en
particular, por un nivel
reducido de hierro disponible
para la eritropoyesis
La ICC
Es un estado inflamatorio con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, que a su vez bloquean la absorción intestinal de hierro y la liberación de hierro
Anemia e ICC
Deficit funcion
al.
“ ANEMIA” puede darse por una alteración de la movilización de
hierro de las células
A pesar de las reservas de
hierro adecuadas en el
cuerpo
Metabolismo del hierro.
• Ferritina reactante de fase aguda ( x3)• Hepcidina reactante de fase aguda :producida > higado como REGULADOR NEGATIVO
Deficiencia de Hierro E ICC
• Absoluta refleja las reservas corporales AGOTADOS causadas por una dieta deficiente, problemas de absorción gastrointestinal , etc
• Funcional ID : aumento de la producción de hepcidina por inflamación e insufiente transporte
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216
Diagnóstico de la ID
• El valor de corte estándar para el diagnóstico de ID : nivel de ferritina sérica <30 mg/L
• Ferritina es un reactante de fase aguda NO aplicable en pacientes con enfermedades crónicas tales como ICC .
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216
Diagnóstico de la ID en los pacientes con
ICC
• ABSOLUTA: • Nivel de ferritina sérica es < 100 mg / L • FUNCIONAL: • Nivel de ferritina sérica se encuentra
entre 100-299 mg + saturación de transferrina ( TSAT ) < 20 %
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216
Estudio prospectivo, investigaron las causas de la anemia en pacientes con ICC• Pacientes hospitalizados por ICC avanzada • Anemia " clínicamente significativa " , Hb de 12 g / dl para los
hombres y 11,5 en mujeres
Objetivaron: Vitamina B12 , ácido fólico , TSH , eritropoyetina , LDH, Coombs sangres oculta en las heces , y la aspiración de médula ósea .
• 37 pacientes con ICC avanzada con anemia • 27 ( 73 %) tuvieron ID confirmada con el aspirado de médula
ósea a pesar de una media de ferritina 75`59 ng / ml .
Otros estudios: ID + ICC
Iron Deficiency in Heart Failure: Looking Beyond Anaemia Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216
Impacto de el deficit de Hierro e ICC
ID + ICCLa deficiencia de hierro : • la función cardiaca • la capacidad de ejercicio • Calidad de vida/ Aumento de
mortalidad
Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectivesEuropean Heart Journal (2013) 34, 816–826
Primeros ensayos…Naito et
al
Ratas con anemia + ID
-Desarrollaron hipertrofia cardíaca = 12 semanas - dilatación del VI con congestión pulmonar = 20 semanas efectos anemia /remodelación cardiaca.
Willis et al.
Ratas con anemia ID tuvieron una mejora de tres
veces en la resistencia al ejercicio 15 horas después
de la infusión intraperitoneal de hierro en comparación con placebo
salino
sin ningún tipo de cambios concurrentes en los niveles
de Hb
Okonko et al.
• 150 Pacientes con ICC + ID
• Menor capacidad de ejercicio en comparación con los que no tienen ID
• Menor consumo medio de oxígeno pico (PvO2) en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
• Esta relación fue independiente tanto de la clase NYHA y el nivel de Hb
Disordered Iron Homeostasis in Chronic Heart FailurePrevalence, Predictors, and Relation to Anemia, Exercise Capacity, and Survival
331 pacientes ambulatorios con ICC estable (edad media: 64 ± 11 años) 17% mujeresFEVI: 35 ± 13%
98 (30%) pacientes presentaron anemia 149 (45%) pacientes presentaron ID. En los pacientes con anemia y ID (n = 63, 19%), la capacidad de ejercicio fue significativamente menor
Comparación: anemia con FE conservada vs Reducida
• ID > intolerancia al ejercicio, independientemente del nivel de Hb y la gravedad de CHF.
• Estudio transversal en 538 en Cataluña, pacientes estables con ICC con /sin Fracción de eyección reducida.
Aumento de “receptor de transferrina soluble”, (ID), se asociaba de manera independiente con una clase MAS avanzada de la New York Heart Association (p < 0,05).
ID tiene una asociación lineal, significativa e independiente con la capacidad de ejercicio submáximo y no los niveles de Hb.
Mortalidad en ID + ICCLa deficiencia de hierro y la mortalidad en La ICC
Estudio observacional prospectivo, se evaluaron 546 pacientes con ICC La deficiencia de hierro se define como: ferritina, 100 mg / L, o 100 a 300 mg / L con la saturación de transferrina < 20%
Supervivencia de tres años del 53.6 % para los pacientes con ID frente a 66.7 % para los que no tienen.
Los autores también demostraron que ID sola llevó a un pronóstico adverso que fue independiente de la presencia de anemia
El tratamiento de la deficiencia de hierro
en la ICC
Reemplazo de hierro por vía oral
• bajo costo relativa y fácil administración • Limitación :• los efectos secundarios: GI, mal cumplimiento
de hierro por vía oral• Interacción con alimentos y medicamentos
pueden reducir absorción.• la congestión venosa sistémica en pacientes
con IC puede inducir edema de la mucosa intestinal y reducir la absorción
Sales de hierro orales
Targeting Iron deficienciy Anemia in Heart Failure. .Progressin Cardiovascular Diseases 58 (2016) 407- 415
• Estudio multicéntrico , aleatorizado, doble ciego , controlado con placebo.
• Pacientes anémicos con ICC estable
• baja saturación de transferrina ( TSAT )
• ferritina alta o baja. • Las intervenciones fueron de hierro sacarosa por vía i.v.
200 mg, una vez a la semana durante 5 semanas • sulfato ferroso 200 mg p.o. TID , durante 8 semanas • o placebo El punto final primario fue la variación del
consumo máximo de oxígeno ( VO2 pico ) evaluada por ergoespirometría más de 3 meses de seguimiento
Iron – HF.• Hubo un incremento de 3,5 ml / kg /
min en el VO2 pico en la vía i.v. grupo del hierro
• ferritina y TSAT aumentaron significativamente en ambos grupos tratados con hierro. IV > oral.
• La hemoglobina se incrementó de manera similar en todos los grupos ( incluso en placebo)
.
Hierro endovenoso.• no depende de la absorción gastrointestinal • Se puede administrar una dosis mucho mayor• Requiere viajar a un centro de atención médica
para la administración más no hospitalización.• Se asocia con reacciones de hipersensibilidad
raras , aumento del riesgo de infecciones, y mayor en costo
.Ventajas
European Heart Journal (2013) 34, 816–826
Desventajas
Hierro endovenoso.
European Heart Journal (2013) 34, 816–826
Hierro endovenoso.
European Heart Journal (2013) 34, 816–826
Costo efectividad• Un análisis de rentabilidad en UK encontró que el uso
de hierro IV en pacientes con ICC + ID mejora la relación coste – efectividad ajustada: calidad - por año de vida
• Coste-efectividad con uso de Hierro IV genera un gasto de 4,414 Euros por calidad- ajustado por año de vida.
• Comparación con : 22,200 a 33,300 Euros / calidad- ajustado por año de vida sin uso de Hierro IV
• Principalmente debido a mejoría de los síntomas y la calidad de vida
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216
Costo efectividad
Evaluar el coste-efectividad del tratamiento con hierro carboximaltosa frente a no tratar a dichos pacientes.Métodos:
• La efectividad del hierro carboximaltosa (años de vida ajustados por calidad) se obtuvieron del estudio Ferinject Assessment in patients with IRon deficiency and chronic Heart Failure.
• El uso de recursos sanitarios y los costes unitarios provienen de fuentes sanitarias españolas
Costo efectividad
Este estudio económico muestra que el tratamiento Hierro IV en pacientes con ICC y la deficiencia de hierro, con o sin anemia , es rentable en EspañaCon un coste por QALYs ganado de 6123.78 euros, en comparación con el no tratamiento de la deficiencia de hierro. Esto está muy por debajo del umbral aceptado 30. 000 euros para el tratamiento rentable en España
Analisis de sensibilidad de pacientes tratados con hierro IV vs No tratados
Costo efectividad
Con tratámiento
J. Comı ́n-Colet et al. / Rev Esp Cardiol. 2015;68(10):846–851
Calculo de deficit de hierro.
• A saber: Kg de peso y Hb basal • Ejemplo: 60kg Hb de 8 gr • Volumen de sangre normal : 65ml/kg • Ejemplo 65 mlx 60kg = 3900ml= 39 dl Calculo deficit Hb: 14-8= 6g/dl Deficit total de Hb: 6 grx39 dl= 234g • A saber: 3.3mgferro/g Hb • Deficit total de ferro:3.3X234=772mg
Treatment of iron deficiency anemia in adults, uptoday.
• LMW iron dextran: , se puede aplicar una sola dosis: 1000 mg in 250 mL en una hora.
• Ferric gluconate : multiples infusiones , 125 mg en 100 mL de 0,9% en 30 a 60 min.
• Iron sucrose ( Venofer) multiples infusiones 200 to 300 mg / dosis
• Ferumoxytol : dosis de 510 mg / infusión.• Ferric carboxymaltose ( Ferinject, Injectafer)
dosis de 750 a 1000mg/ infusión.
Hierro endovenoso.
Treatment of iron deficiency anemia in adults, uptoday.
Recomendaciones
Recomendaciones.• Valorar en pacientes con ICC niveles de hierro y de
su metabolismo.
• Valorar inicio de tratamiento con hierro endovenoso.
• ABSOLUTA:
• nivel de ferritina sérica es < 100 mg / L
• FUNCIONAL:
• nivel de ferritina sérica se encuentra entre 100-299 mg + saturación de transferrina ( TSAT ) < 20 %
• Reduce el riesgo de muerte u hospitalización cardiovascular por IC
• Mejora la capacidad de ejercicio • Alivio de los síntomas de la IC • Reducción en la clase NYHA• Mejora en la calidad de vida
Recordar : Hierro endovenoso.
Targeting Iron deficienciy Anemia in Heart Failure. .Progressin Cardiovascular Diseases 58 (2016) 407- 415
Gracias…Feliz Día.