Inicio del TARVLa mayora de los casos de Transmisin Vertical del VIH se producen durante el parto y/o en las ltimas semanas de gestacin y, solo un nmero pequeo de casos de comunicado durante las primeras semanas de gestacin, y se ha detectado la presencia del virus en el lquido amnitico.As por un lado, parecera lgico iniciar TARV en fases avanzadas de la gestacin pero, por otro lado, un inicio precoz del mismo ayudara a evitar, tericamente, esa transmisin en fases tempranas de la gestacin.Por otra parte, el desarrollo embrionario finaliza en torno a las 12 semanas y despus de este perodo la posibilidad de eventuales efectos teratgenos disminuye.

Por lo tanto, en una embarazada sin terapia previa, se recomienda lo siguiente:Si la mujer cumple los criterios clnicos y/o inmunolgicos para inicio de tratamiento, debe comenzar el TARV lo antes posible.

Si la mujer no es elegible para tratamiento por su propia salud, debe comenzar TARV comoprofilaxis de la Transmisin Materno Infantil del VIH lo antes posible despus de la semana 14.La embarazada que cuenta ya con un TARV previo, debe valorarse su continuidad con los ARV, ms indicados.Antes de iniciar la administracin de terapia antirretroviral, se deben realizar las laboratorio va indicadas, incluyendo el recuento de linfocitos CD4+ y cuantificacin carga viral, si el tiempo lo permite.Medicamentos Antirretrovirales (ARV)Los criterios para el uso de medicamentos antirretrovirales en la mujer embarazada son similares los de cualquier adulto en cuanto a tratamiento segn datos clnicos, inmunolgico y virolgicos; sin embargo, difieren respecto a las recomendaciones vlidas para el adulto cuanto a que debe considerarse la seguridad de la madre y del nio y por tanto deben evitarse frmacos potencialmente teratgenos como el efavirenz (EFV) que est totalmente contraindicado en el primer trimestre del embarazo.

Se emplearn aquellos frmacos de los que se dispone mayor experiencia en cuanto a seguridadComo norma general no se usarn antirretrovirales con pocos datos conocidos en la gestacion.

El ARV disponible con mayor experiencia en embarazadas es la zidovudina (AZT) debe formar parte de cualquier esquema de TARV siempre que sea posible, excepto si existe documentada, intolerancia o toxicidad del mismo, debido a las claras ventajas que esta ofrece, como ser: excelente paso trasplacentario, buena tolerancia v necesidad de varias genticas para inducir resistencia.

La lamivudina (3TC), aunque tiene tambin un adecuado pas trasplacentario y es bien tolerada, tiene el inconveniente que solo se requiere una mutacin gentica para inducir resistencia la cual se presenta rpidamente en presencia de replicacin viral cuando se usa sola o en combinacin con zidovudina por lo que se recomienda utilizarla nicamente en terapia triple.La nevirapina (NVP), es otro de los ARV ms utilizados en la gestacin por que atraviesa adecuadamente la barrera placentaria. Posee una frgil barrera gentica que favorece el desarrollo de mutaciones que confieren resistencia cruzada al Efavirenz; presentndose esta situacin con un 20% de frecuencia en individuos expuestos a su administracin como por lo que su administracin solo se indica en terapia triple.Deben evitarse medicamentos antirretrovirales con conocida teratogenicidad como el efavirenz o el indinavir. No obstante, se los puede considerar y utilizarlos a partir del segundo trimestre. Esquemas de tratamiento recomendadosMujeres embarazadas con VIH que inician TARV para Profilaxis de Transmisin Vertical: En el embarazo se deben utilizar los esquemas triples de terapia antirretroviral ya sea como "lento o como profilaxis de transmisin vertical. En general, estos esquemas estarn amados por dos frmacos del grupo de Inhibidores de la transcriptasa Inversa Anlogos Nuclesidos (ITRN) y otro frmaco del grupo de Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nuclesidos (ITRNN) o del grupo de Inhibidores de la Proteasa (IP) de acuerdo a la valoracin dual de cada caso.La combinacin de ITRN de eleccin para las mujeres embarazadas es AZT + 3TC. El AZT ha ampliamente estudiado en embarazadas y lactantes, y se ha demostrado su seguridad y Lacia para reducir el riesgo de TMI. Por consiguiente durante el embarazo y siempre que posible, debera incluirse AZT en el tratamiento y asociarlo con 3TC. El abacavir (ABC), la didanosina (ddl)1, el tenofovir (TDF)2 y la estavucina (d4T)1,3 representan los ITRN opcionales.La NVP es el ITRNN de eleccin para el TARV durante el embarazo debido a la considerable enca disponible por su uso en embarazadas y a su eficacia para reducir la Transmisin Materno Infantil. Debe tenerse en cuenta la potencial toxicidad, en especial la hepatitis, en las es que comienzan TARV con un recuento mayor de 250 linfocitos CD4/mm3. El EFV no debe utilizarse durante el primer trimestre del embarazo.El esquema conformado por zidovudina, lamivudina y nevirapina o efavirenz (AZT + 3TC + NVP o EFV) se considera de primera lnea y generalmente es bien tolerado.Cuando se recurra a la inclusin de un IP, la alternativa, es el esquema conformado por zidovudina, lamivudina y Lopinavir/ritonavir (AZT + 3TC + LPV/r).Los regimens de primera lnea para mujeres embarazadaque inician TARV para PTMI del VIH

de eleccin: AZT + 3TC + NVP o EFV*o Alternativa: AZT + 3TC + IP (LPV/r)

EFV solo despus del tercer trimestre del embarazo semana14

No obstante, por el riesgo de hepatoxicidad de la NVP, en mujeres con CD4+ mayor de 250 cel/mm1, no es recomendable utilizarla y es preferible sustituirla por otro ITRNN (EFV). Si solo se dispone de NVP y la embarazada tiene un nmero de linfocitos CD4+ arriba de 250 cel/mm ', al utilizarla es necesario un monitoreo estrecho en busca de manifestaciones clnicas o de laboratorio que sugieran este efecto adverso. El monitoreo consiste en alertar a la mujer acerca de los sntomas que requieren atencin urgente (como ictericia, erupcin cutnea, fiebre y dolor abdominal), programar citas cada 2 semanas y evaluar enzimas hepticas al inicio del tratamiento v cada 4 semanas durante las primeras 12 semanas de terapia. En el caso de ser imprescindible la suspensin ' temporal del TARV, por ejemplo por hipermesis gravdica que justifique esto, los frmacos antirretrovirales debern ser suspendidos considerando que, cuando se est utilizando NVP como parte del esquema de terapia antirretroviral, esta debe suspenderse 7 a 10 das antes del resto de frmacos .para evitar la aparicin de resistencias. Mujeres que quedan embarazadas mientras reciben TARV:La consideracin principal con las mujeres que quedan embarazadas mientras reciben TARV es mantener su estado de salud y asegurar que reciban un tratamiento adecuado. En estas circunstancias, se debe valorar la edad gestacional del embarazo, la situacin clnica de la mujer la necesidad de realizar cambios en el tratamiento. Cuando se reconoce un embarazo durante el primer trimestre debern tenerse en cuenta los potenciales beneficios y riesgos de los frmacos antirretrovirales tanto para la mujer como para el futuro nio (el riesgo de transmisin y los efectos teratogenicos de los ARV). Como precaucin, no se debera utilizar EFV en las mujeres en edad frtil en quienes no se pueda asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo eficaz, a fin de evitar el riesgo de teratogenicidad en caso de un futuro embarazo. a. Cuando se reconoce un embarazo durante el primer trimestre en una mujer que recibe EFV se debe sustituirlo por NVP1, o por un IP2 ~ o por otro ITRN-3 como abacavir. Cuando se utiliza NVP para sustituir al EFV se debe realizar un monitoreo cuidadoso durante las primeras 12 semanas de tratamiento, en particular en aquellas mujeres con una buena respuesta inmunolgica (CD4 >250 linfocitos/mm3) al esquema basado en EFV. En estos casos se debe iniciar directamente con una dosis de NVP de 200 mg dos veces al da, ya que la dosificacin escalonada se ha asociado a concentraciones subterapeticas del frmaco.b. Cuando el embarazo se detecta despus del primer trimestre, se sugierecontinuar el lento con EFV, dado que el perodo de alto riesgo ya ha pasado.En aquellas mujeres que reciben un TARV que no contiene EFV, debera continuarse dicho tratamiento, la que la suspensin del mismo producir un rebote de la carga viral (aumentando el riesgo de transmisin) y una disminucin de los linfocitos CD4+, con el consiguiente aumento de riesgo de complicaciones para la madre. En aquellas mujeres que reciben TDF' en un esquema de segunda lnea no se recomienda su sustitucin.En todo los casos debe intentarse incluir AZT en el esquema.En el intraparto, independientemente de la va de eleccin de parto, ademsse administrar.Cuando no est disponible para infusin se utilizara por va oralhasta el momento del nacimiento.En los recin nacidos de madres VIH+, se debe iniciar TARV de maneraprofilctica dentro de manera 8 horas, tratamiento con AZT en solucin oralpor 6 semanas en todos los casos; aadirse otro antirretroviral en casosespecficos.Dosis de ARV utilizados para la Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del VIH (PTMI)En el siguiente cuadro se presentan las dosis de los frmacos antirretrovirales que ms se utilizan la PTMI de VIH durante la gestacin, parto y posparto, para la embarazada y el recin nacido.

Medicamentos para la embarazada utilizados para PTMI

MedicamentoPresentacinDosis

Zidovudina/Lamivudina AZT/3TCTableta de 300/150 mg300/150mg/12 horas

Nevirapina (NVP)Tableta de 200mg200mg/1 2 horas

Efivarenz(EFV)Tableta de 600 mg600mg/da

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)Tableta de 200/50mg400/1 00mg/1 2 horas

Zidovudina (AZT) I.V.Frasco ampolla de 20 ml con una concentracin de 10mg/ml. 1.2 mg/kg durante la primera hora de infusin; 1 mg/kg/hr. durante las siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical

Efectos adversos de los medicamentos ARV Toxicidad de los ITRNEl efecto adverso ms importante asociado a esta clase de antirretrovirales es la toxicidad mitocondrial que puede tener una serie de manifestaciones clnicas incluyendo esteatosis heptica y acidosis lctica.

Hay estudios que demuestran que la frecuencia de alteraciones clnicas de toxicidad mitocondrial es baja utilizando frmacos como la AZT o la 3TC, pero es mayor cuando se usan otros como d4T en especial si se combina con ddl por lo que esta combinacin debe evitarse durante el embarazo siempre que sea posible.Otras alteraciones comunes con el uso de estos frmacos son: anemia, neutropenia, nuseas, cefalea, insomnio, dolores musculares, astenia, diarrea. Otros menos comunes incluyen pancreatitis, reacciones de hipersensibilidad.Toxicidad de los ITRNN

Es posible la aparicin de toxicidad asociada al uso de nevirapina en la embarazada, especialmente en mujeres que comienzan a tomarlo durante la gestacin. Los casos ms graves que se han publicado son hepatotoxicidad (incluyendo hepatitis fulminante) y reacciones cutneas de hipersensibilidad (incluyendo el sndrome de Stevens-johnson).El riesgo de hepatoxicidad depende del nmero de linfocitos CD4+, encontrando en diversos estudios que las mujeres con un conteo mayor de 250 clulas/mm3 demostraron en un estudio tener 9.8 ms probabilidades de padecerla que aquellas con un conteo inferior a esto.Otros efectos adversos que se pueden presentar con este grupo de ARV son: nuseas, fiebre, cefalea y pruebas de funcin heptica alteradas. Toxicidad de los IPLos IP pueden desencadenar una diabetes o exacerbar una diabetes preexistente.Por otra parte, la gestacin es una situacin de riesgo para el desarrollo de hiperglucemia por lo que en embarazadas tratadas con IP se debe vigilar estrechamente la glucemia. Algunos de los efectos colaterales adversos de esta clase de frmacos son: diarrea, nuseas, dolores abdominales, astenia o exantemas. A largo plazo pueden ocasionar: hepatitis, aumento del colesterol y triglicridos, diabetes, lipodistrofia, disfuncin sexual.

Cambios de medicamentos antirretroviralesLos cambios de terapia antirretroviral durante el embarazo van a estar condicionados por la aparicin de efectos adversos o por falta de eficacia.Sin embargo, si el diagnstico del embarazo acontece en una mujer que ya estaba recibiendo terapia, la primera medida ser la sustitucin de los frmacos con potencial teratognico (no ministrar EFV durante el primer trimestre del embarazo) y, la evaluacin de continuidad de los frmacos no recomendados (tenofovir, atazanavir) por otros que brinden mayor seguridad durante el embarazo. Atencin del Parto: Evaluacin de la Va de NacimientoSe sabe que aproximadamente el 50%, de los casos de transmisin vertical se producen durante nacimiento, por lo que la adecuada valoracin de la va de nacimiento, influir directamente el resultado perinatal de dicha transmisin. Durante el parto, el feto se ve expuesto a la sangre y a las secreciones maternas que pueden contener el VIH.Aunque el mecanismo exacto por el que se produce la transmisin vertical no ha sido identificado, las posibles causas incluyen las micro transfusiones sanguneas que suceden durante las contracciones, el ascenso del virus a travs de la vagina y el crvix una vez que las membranas se han roto, y la absorcin del virus a travs del tracto digestivo del nio.El factor aislado que mejor predice la transmisin vertical es la Carga Viral Plasmtica mientras que niveles altos incrementan el riego, los niveles bajos reducen el mismo. En distintos estudios, realizados desde 1998, se ha demostrado una reduccin de hasta el 50% en las tasas de transmisin, cuando se realiza una cesrea electiva; esto es, antes del inicio del parto y antes de que se produzca la rotura de las membranas ovulares.Por ello, las principales intervenciones estn dirigidas a la reduccin de la carga viral plasmtica materna y a la programacin de la va del nacimiento ms adecuada.Para hacer una adecuada valoracin de la va del parto, es necesario realizar una cuantificacin de la carga viral plasmtica entre las 34 y 35 semanas de gestacin. Existen dos situaciones posibles ante esta cuantificacin: Carga Viral mayor o igual a 1.000 copias/ml. Para estos casos, la seleccin ms adecuada de la de nacimiento es la cesrea, ya que ofrece mayor seguridad en cuanto al riesgo de transmisin vertical. Carga Viral menor de 1.000 copias/mI. En estos casos, la cesrea electiva no parece ofrecer disminucin de la transmisin vertical, por lo que si la paciente rene las condiciones obsttricas para elegir la va vaginal, se debe considerar esta va.

Si no es posible realizar la cuantificacin de Carga Viral, aunque exista un conteo previo a estas semanas, se considera como carga viral desconocida en trminos de la decisin de la va del parto.CRITERIOS PARA LA ELECCION DE LA VIA DE PARTO EN MUJERES CON VIH

Cesrea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que: No tengan una carga viral hecha en el tercer trimestre del embarazo; Tengan una carga viral >1.000 copias/ml.

Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres: Sin indicacin obsttrica de cesrea, en TARV estable, buena adherencia y Carga Viral realizada en el ltimo trimestre del embarazo