CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L. Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso M.D.

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso. PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa. TX 79765-2233

Phone; (432) 560-6605 Fax; (432) 333-8014

INFORMAClbN PARA EL PACIENTE

Nombre del Paciente:

FECHA DE HOY:

Apellido Primef Nombre

Direccion de Correo:Ciudad Estado

Numero Primarlo: { ) □ ceiuiar Telefono Secundario ( )□ Casa

Direccion de Correo Electronico; Idioma preferido:

M.I.

Cddigo Postal

Celular

Casa

Fecha de Nacimiento / I Sexo: □ Masculino □ Femenino □ Soltero □ Casado □ Viudo □ Divorciado

Numero de la Seguridad Social:

Contacto Preferido Para Confirmar Cita: □ Llamada Telefonica □ Texto □ Correo Electronico

PADRES, CONYUGE, LA PERSONA RESPONSABLE (si diferente de paciente)

Nombre del Responsable:ApeJiido Primer Nombre

Direccion de Correo:Ciudad Estado

Numero Primario: ( ) □ Celular Telefono Secundario ( )□ Casa

Si el Paciente es Dependiente, ,i,Cual as la Relacidn? □ Conyuge □ Hijo □ Otro

Fecha De Nacimiento del Responsable: / I

Direccion de Correo Electronico:

M.I.

Cddigo Postal

g Celular

□ Casa

*s6lo completa si no tiene su tarjeta de seguro medico en el momento de U VISITA'

La cobertura del seguro primarlo

Nombre de la compafiia de seguros:

Nombre del Suscriptor:

La cobertura del seguro secundario

Nombre de la compafiia de seguros: _

Nombre del Suscriptor:

.Seguridad Social del Suscriptor#.

Feche de Nacimiento del Suscriptor: I

Seguridad Social del Suscriptor#

Feche de Nacimiento del Suscriptor: I

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L. Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso MJ).

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Paiic Dr. Odessa, TX 79765-2233Phone. (432) SC0-6C0S Fax; (432) 333-0014

informaci6n de referencia/ informacion de eraergencia

Nombre del Paciente: Fecha:

MOTIVO DE LA VISITA DE HOY:

Otros Miembros de la Familia que son Pacientes:

Medico de Atencion Primaria: Numero de Telefono:

Remitido por:

INFORMACION DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

En Caso de Emergencia, <^Quien debe ser Notificado?

Nombre: Relacion: Numero de Telefono:

^Autorizas a Nuestra Oflcina Para Dlscutlr su Informacion Medica con los Miembros de la Familia?

□ Si En caso Afirmativo, Favor de Proporcionar Nombres y Numeros de Telefono a Continuacion□ No

1) Nombre: Relacion:Numero de Telefono# (dia): Numero de Telefono# (noche):2) Nombre: Relacion:Numero de Telefono# (dIa): Numero de Tel§fono# (noche):

^Podemos Mandar Informacion Personal no Medica, por Correo Electronica?

□ Si gNo Direccion de Correo Electrdnico:

^La Farmacia que Usted Utilize?

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY FA

Robert L. Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso M.D.

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233

Phone; (432) 560-6605 Fax; (432) 333-8014

AUTORIZACION Y RECONOCIMIENTO

Yo/ nos declary que la informacion anterior es verdadera y correcta al major de mi/ nuestro conocimiento.Autorizo las mencionadas practicas para liberar cualquler informacion adquirida en el transcurso de mi trato a mi companiade seguros, empleadores, medicos, instituciones o terceros pagadores, como necesaria para ciertas reclamacionespresentadas,

Firma del Paciente/Padre/ Guardian Escribir con Letra de Molde Fecha

Yo/ nos autorizo el pago directo a las mencionadas practicas para cualquier y todos los servicios medicos o quirurgicos.Entiendo que si cualquiera de los servicios o cargos no estan cubiertos por mi compania de seguros o mi elegibilidad nopueda ser verificada, yo soy responsable de todos los cargos contraidos.

Firma del Paciente/Padre/Guardian Escribir con Letra de Molde Fecha

Yo/ nos quedo decir que mi firma indica que he recibido una copia de mis medicos aviso de usos y divulgaciones de lainformacion medica protegida. {Aviso de practicas de privacidad)

Firma del Paciente/Padre/Guardian Escribir con Letra de Molde Fecha

***ES IMPORTANTE QUE LEA: EN CASO DE QUE SE REALIZE UNA BIOPSIA DURANTE SU VISITA, LA MUESTRASE ENVIA a UN LABORATORIO EXTERIOR PARA UN DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO. SE LE FACTURARAPOR SEPARADO PARA ESTE SERVICIO DEL PATOLOGO. (POR FAVOR TENGA EN CUENTA QUE ESTO INCLUYETAMBIEN CUALQUIER TlPO DE TRABAJO DE LABORATORIO ORDENO)***POR FAVOR TENGA EN CUENTA QUE USTED PUEDE SER RESPONSABLE POR CUALQUIER CARGO

ADICIONAL QUE PUEDE SER EL RESULTADO DE UNA BIOPSIA, CONGELACION, CIRUGIA 0 CUALQUIER OTROPROCEDIMIENTO REALIZADO EN LA OFICINA DURANTE SU VISITA. LA MAYORIA DE LOS PROCEDIMIENTOS NO

SON CONSIDERADOS PARTE DE SU RUTINA DE COPAGO, ESTAS SE APLICAN A SU DEDUCIBLE. FAVOR DEESTAR PREPARADO CON SU PAGO AL FINAL DE SU VISITA.

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso MJ).

Jason Domingues; PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233Phone: (432) 560-6605 Fax: (432) 333 8014

Historia Medica Pasada o Actual

Seleccione cualquiera de las siguientescondiciones medicas que tiene actualmente

Ninguno

Ansledad

Artritis

Asma

La fibrilacion auricular (latido irregular delcorazon)

Trasplanlederiiedulaosea

^ BPH

^ Cancer de Mama

Cancer de colon

EPOC

Enfermedad de las Arterias Coronarias

^ DepresionDiabetes

Enfermedad renal terminal

•" ERGE

Perdida de la audicion

Hepatitis

Hipertension

I" VIH/SIDA

^ HipercolesterolemiaHipertiroidismo

Hipotiroidismo

Leucemia

^ Cancer de pulm6nLinfoma

Cancer de Prdstata

Tratamiento de radiacion

^ Convulsiones

^ Carrera

r Otro:

Cirugias Pasadas

^Ha tenido alguna cirugia en los siguientesorganos?

^ NingunoApendice (apendicetomla)

La vejiga (cistectomia)

Pecho; biopsia de mama

Pecho: Tumorectomia(ambossenos)

^ Pecho: Tumorectomia (mama izquierda)Pecho: Tumorectomia (mama derecha)

^ Pecho: mastectomia (ambos senos)Pecho; mastectomia (mama izquierda)

^ Pecho: mastectomia (mama derecha)Colon (colectomia): La reseccion del cancer

de colon

^ Colon (colectomia): diverticulitis^ Colon (colectomia): Enfermedad InflamatoriaIntestinal

Colon: Colostomia

La vesicula biliar (colecistectomia)

Corazon: El reemplazo de la valvulabiolbgica

^ Corazon: cirugia de revascularizacioncoronaria

Corazon: Trasplante de Corazon

^ Corazon: El reemplazo de la valvulamecanica

Corazon: ACTP

Reemplazo de Articulaciones: Hip (Ambos)

Reemplazo de Articulaciones: cadera(izquierda)

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso M.D.

Jason Dominguez, PA-CNatiian Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233Phone: (432) 560-6605 Fax: (432) 333-8014

^ Reemplazo de Articulaciones: la cadera uterino(derecha) r Qtro:

Reemplazo de Articulaciones: rodilla (dos)

Reemplazo de Articulaciones: rodilla(izquierda)

^ Reemplazo de Articulaciones: rodilla(derecha)

Rihon: la biopsia renal

Rihon: extirpacidn del rihon Piedra

Renal: trasplante de rihdn

Rih6n: Nefrectomia

^ HIgado: hepatectomiaHIgado: Trasplante dehlgado

HIgado: Derivacion

Ovarios (ooforectomla): Endometriosis

Ovarios (ooforectomla): el cancer de ovario

Ovarios (ooforectomla): Quiste de ovario

Ovarios: ligadura de trompas

Pancreas: pancreatectomla

^ Prostata (prostatectomla): biopsia deprostata

Prostata (prostatectomla): Cancer deProstata

r Prostata (prostatectomla): RTUr

r

r

r

r

r

r

r

r

r

r

Recto: abril

Recto: reseccion anterior baja

La piel: carcinoma basocelular

La piel: el melanoma

La piel: Biopsia de la Piel

Piel: Carcinoma espinocelular

Bazo (esplenectomla)

Testlculos (orquiectomla)

Utero (histerectomla): Los fibromas

Utero (histerectomla): Cancer Uterino

Utero (histerectomla): El cancer de cuello

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso M.D.

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233

Phone: (432) 560-6605 Fax: (432) 333-8014

Historial de Enfermedad de la Pie!

([.Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades de la plel?

Ninguno

Acn§

Queratosis actinica

Asma

El carcinoma de celulas basales'

Las quemaduras soiares con ampollas

Pielseca

^ Eczema

Del ciiero cabelludo descamanion o picazon

Fiebre del Heno I Alergias

' Melanoma

La hiedra venenosa

Lunares precancerosos

Psoriasis

^ Carcinoma de celulas escamosas

^ Otro:

^Usa protector solar?

□ Si □ No

Si su respuesta es si, ique tipo de SPF usa?

SPF

^Se broncea en un salon de bronceado?□ Si □ No

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso M J).

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233Phone: (432) 560-6605 Fax: (432) 333-8014

Historia Familiar

<j,Tiene antecedentes familiares de melanoma?

□ Si □ No

i si, cu^l as su relacion?r Ninguno r Tiar Madre r Sobrinor Padre r Sobrinar Hermana r Abuelar Hermano r Abuelor Hija r Nietor Hijo r Nietar Tio r Otro:

Historia de medicacion

^Esta tomando actuaimente algun medicamento qua no requiere receta medica? □ Si □ No

Lista aqui:

^Estas tomando actuaimente algun medicamento recetado?

En caso afirmativo, lista aqui:

1) 2.) 3.)

5.) 6.) 7.)

-.4.)-

Alergias^Es usted alergico a algun medicamento?

iCual?

□ Si

^Alguna vez tuviste anestesia dental (Novocaina)? □ SiiEn caso afirmativo, alguna mala reaccion?

□ No

□ No

Historia de Tabaco

^Fumo todos los dias?^Fumo ocasionalmente? _<j,Antigu6 fumador?Numero de paquetes por diaTotal de anos de fumar

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. M.D.Ritchie 0. Rosso MD.

Jason Dominguez. PA-CNathan Rosso. PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233

Phone: (432) 560 6605 Fax: (432) 333-8014

Estatura: Peso: lbs

Detalles de Historia Socialr

r

r

I

r

I—

r

Ninguno

No es sexualmente active

Relaciones sexuales con una pareja

Relaciones sexuales con mas de una pareja

Pareja del mismo sexo

El consume de drogas

Uso de drogas intravenosas (QM387)

IV uso de drogas en los ultimos 12 meses

Revision de sistemas

Problemas de sangrado

^ Problemas de cicatrizacion

Problemas con cicatrices (Queloide ohipertrbfica)

Erupcion cutanea

Inmunosupresion

Fiebre del heno

Dolor en el pecho

Fiebre o escalofrios

Los sudores nocturnes

Pbrdida involuntaria de peso

Problemas de tiroides

Dolor de garganta

r

r

r

r

r

r

r

r

r

r

r

r

r

r

EtOH ninguno

EtOH menos de 1 bebida al dia

EtOH 1-2 bebidas por dia

EtOH 3 0 mas bebidas por dia

El paciente se siente seguro en su casa

El paciente se siente inseguro en casa

Otro

Vision borrosa

Dolor abdominal

Sangre en las heces

La orina sanguinolenta

Dolores articulares

^ Debilidad muscular

^ Rigidez del cuello^ Dolores de cabeza

Convulsiones

^ Tos

Falta de aliento

Sibilancias

Ansiedad

Depresion

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. M J).Ritchie 0. Rosso MJ).

Jason Dominguez; PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa, TX 79765-2233Phone: (432) 560-6605 Fax: (432) 333-8014

Alertas

(j,Tiene alguna de las siguientes opciones?

Alergia a! adhesive

Alergia a la iidocaina

' Alergia a Ids ungiientos antibioticos topicos

^ Valvula cardiaca artificial

^ Articulacion artificial dentro de Ids ultimosdos ahos

Los anticoagulantes

Desfibrilador

MRSA (Staphylococcus aureus meticilina-resistente)

^ MarcapasosLa pre medicacion antes procedimientos

^ Latidos del corazon rapidos con epinefrina^ Embarazada o planeando un embarazo

VIH positive

Africa occidental viajar o pongase encontacto con

Riesgo: fiebre de Ebola > 100,4grados(f)/38,0 grades (C)

Riesgo: riesgo de ebola residido o viajo alpals con amplia transmision de ebola ultimos 21dias

^ Riesgo de ebola ebola contacto con unpaciente sin el equipo de proteccion adecuadoen los ultimos 21 dias

^ Riesgo de §bola: dolores de cabeza,debilidad, dolores musculares, vomito, diarrea,dolor abdominal y/o hemorragia

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PARobert L. Chappell Jr. M.D.

Ritchie 0. Rosso M.D.

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Park Dr. Odessa. TX 79765-2233Phone: (432) 560-6605 Fax: (432) 333-8014

IMPORTANTE: FAVOR DE LEER

"AVISO A TODOS LOS PACIENTES"

Per favor tenga en cuenta qua usted puede ser responsablepor cualquier cargo adiclonal qua puada sar al rasultado da

una biopsia, congalacion, cirugia o cualquiar otroprocadimianto raalizado an la oficina duranta su visita. La

mayoria da los procadimiantos no son considarados parta dasu rutina da copago, estas sa aplican a su daducibla. Favor da

astar praparado con su pago al final da su visita.

FIRMADEACUSEDERECIBO FECHA

CHAPPELL ROSSO DERMATOLOGY PA

Robert L Chappell Jr. MJD.Ritchie 0. ̂sso MJ).

Jason Dominguez, PA-CNathan Rosso, PA-C

4040 Medical Pailc Dr. Odessa, TX 79765-2233Phone: (432) 560-6605 Fax (432) 333-8014

Resutnen del Aviso de Practlcas de Privacidad

Una nueva ley federal conocida como la Ley de Portabilidad y Responsabllldad del Seguro Medico de 1996 (HIPAA) fue ejecutada el 14 de abril de2003. Somos requeridos a darle una copia Impresa de Nuestro Aviso de Pracb'cas de Privacidad de aviso, que le animamos a leer en su totalidad.Estamos obligados a hacerle firmar un reconocimiento una vez que haya recibido nuestro aviso completo.

SUS DERECHOS COMO PACIENTE. Tienes muchos nuevos e importantes derechos con respecto a su informacidn protegida de la salud. Estasse resumen a continuacion y se describen en detalle en todo Nuestro Aviso de Practices de Privacidad.

USO DE LA INF0RMACI6N DE SALUD PROTEGIDA. Estamos autorizados a utilizar su informacion de salud protegida para propdsitos detratamiento, para facilitar nuestro ser pagado, y para llevar a cabo nuestro negocio y evaluar la calidad y eficiencia de nuestros procesos. Ademas,estamos autorizados a revelar informacidn de salud protegida bajo circunstancias especificas a otras entidades. Hemos establecido salvaguardiaspara proteger la privacidad de su informacion de salud. Sin embargo, puede haber divulgaciones accidentales de informacidn limitada, comoescuchando una conversacldn, que ocurren en el curso de las comunicaciones autorizadas de rutina, el tratamiento, el pago o las operaclones deprdctica HIPAA reconocen que tales revelaciones pueden ser extremadamente dificiles de evitar totalmente, y los considera como admisible.

Para las entidades que no estdn cublertos bajo HIPAA a la que debemos enviar Informacibn de salud protegida para tratamjento, pago o finesoperacionales, requerimos que firmen un contrato en el que se compromete a proteger la confidencialidad de esta informacidn.

LAS REVELACIONES DE INF0RMACI6N PROTEGIDA DE SALUD QUE REQUIEREN SU AUT0RIZACI6N. Revelaciones que no estdnrelacionadas con el tratamiento, pago u operaciones, vamos a obtener su consentimiento por escrito, excepto como se describe a continuacion.

LAS REVELACIONES DE INF0RMACI6N PROTEGIDA DE SALUD QUE NO REQUIEREN SU AUTORIZACldN. Somos mqueridos por la leyestatal y federal para hacer ciertas divulgaciones de informacidn de salud protegida sin obtener su autorizadon. Los ejemplos incluyen la denunciaobligatoria de las condidones que afectan a la salud publica, las citaciones y otras solicitudes legales.

COMUNICACIQN de INF0RMACI6n CONFIDENCIAL por MEDIOS ALTERNATIVOS. Si usted hace una petidon por escrito, vamos acomunicar informacidn confidencial por medios altemativos razonables, o a una direccidn altemativa.

LAS RESTRICCIONES AL USO Y DIVULGACIQN. Usted puede solicitar restricciones en el uso de la reveladdn de su informaddn de saludprotegida, pero no estamos obligados por la ley HIPAA accede a esas peticiones. En el curso de nuestro uso y divulgacidn de su Informaddnprotegida de salud, sdio la cantidad minima de dicha informacidn sera utilizada para lograr la meta deseada.

ACCESO A LA INF0RMACI6n PROTEGIDA DE LA SALUD. Usted puede solicitar el acceso a una copia de sus registros medicos en la escritura.Proporcionaremos estos dentro del perlodo de tiempo espedficado, a menos que se nos prohibe bajo HIPAA o por las leyes aplicables del estadopara propordonar tales registros. Si negamos el acceso, le diremos por qud. Usted puede apelar esta decisidn, que, en detemiinadascircunstancias, sera revlsado por un tercero que no partidpa en la negacidn.

ENMIENDAS A LOS REGISTROS MI^DICOS. Usted puede pedir por escrito que se hicieran correcciones a sus registros mddicos. Vamos aaceptar las enmiendas y notificar a las partes, o denegar su solicitud con una explicacidn. Usted tiene derechos a la controversia tales negaciones ytienen sus objeciones anotd en su registro mddico.

CONTABILIDAD DE DIVULGACIONES DE INFORMACIQN DE SALUD PROTEGIDA. Usted puede pedir por escrito una lista de las divulgadonesde su informaddn de salud protegida. Esta rendicidn de cuentas de las divulgaciones efectuadas en el curso de tratamiento, pago u operaciones, ylas revelaciones que se hicieron como resultado de su autorizaddn por escrito. ^

OTROS USDS DE SU INFORMACIQn DE SALUD. Utilize opcional, segun lo permitido bajo HIPAA, estdn enumerados en Nuestro Aviso DePrdcticas De Privacidad complete.

C6M0 PRESENTAR QUEJAS REUCIONADAS a PRESUNTAS VIOUCIONES de sus derechos de privacidad. Usted puede registraruna queja sobre cualquiera de nuestras prdcticas con nuestro Oficial de Privacidad o con la Secretaria de Salud y Servicios Humanos sin temor arepresalias o intimidadones.

FIRMA DE RECONOCIMIENTO FECHA

lASEIlCENTER OF THE PERMIAN BASIN

How cfliA. we help you with wh«t botl^ersyou m,ost about your steLiA,?

I am bothered by: (please check all that apply)

o Unwanted hair growth on my face/body

o Redness of my face

o Fine lines & wrinkles on my face

o "Crows Feet" ^o Thin lips

o Wrinkles around my mouth

o "Hollow Cheeks"

o Red Veins on my face

o Deep lines on my cheeks/jowls

o Dark spots on my face/chest/hands

o Acne scars

o Wrinkles around eyes

o Tattoo removal

o Spider veins

o Facial rejuvenation

o Sun Damage

o Excess fat

Treatment Goals:

O instant Q Gradual Q Short term Q i-ong-lsstlng

Here at the Laser & Aesthetic Center of the Permian Basin, we believe everyone deserves to feel confident and

happy with his or her appearance. We offer various products and procedures that are designed to make you look

youthful and rejuvenated without a surgical look. If you would like information about some of our products and

services please give us your email address: