procedimientos quirurgicos basicos
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PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
TRAQUEOSTOMIA
Consiste en comunicar el
exterior (medio aéreo) con la luz
traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del
cuello.
RELACIONES ANATÓMICAS Relaciones
Anteriores: Istmo tiroideo Arteria tiroidea ima V. tiroideas
inferiores Timo Mm infrahioideos Lámina pretraqueal Espacio supraesternal Lámina superficial Piel
Relaciones Posteriores:
Mm traqueoesofágicos Esófago
Relaciones laterales
Lóbulos tiroideos
Paquete vásculo - nervioso del cuello
Arteria tiroidea inferior
Nervios laríngeos recurrentes
Gangios linfáticos
Traqueostomía de Urgencia
Es la más realizada y está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas como las producidas por:
1. Cuerpos extraños laríngeos Neoplasias laríngeas
2. Edemas de la laringe 3. Parálisis de cuerdas
vocales 4. Edemas de la base de la
lengua Traumatismos laríngeos
5. Epiglotitis 6. Difteria laríngea y otras
infecciones
Traqueostomía Electiva
Es la que se realiza en forma preventiva cuando se espera, debido a la enfermedad de base, un empeoramiento de la ventilación, entre ellas tenemos las que se hacen en:
1. Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirúrgicas y del cuello 2. Previo a la irradiación del cáncer laríngeo 3. Enfermedades neurológicas degenerativas
TRAQUEOSTOMIA SEGÚN EL TIPO DE INDICACIÓN
TRAQUEOSTOMÍA SEGÚN LUGAR DE INCISIÓN
Se han descrito tres tipos
La traqueostomía
alta (2do anillo) La media o
transístmica (3ro y 4to anillo)
La inferior o baja (5to ó 6to anillo)
INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS Cánulas de traqueostomías Jeringuillas de control para anestesia Anestésicos locales Bisturíes de dos tipos (hoja 21 ó 22 y uno
pequeño de hoja 15 para abrir la tráquea) Tijeras de Metzembaum y de mayo recta. Separadores tipo Farabeuff Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y
curvas. Separador para traqueostomía de tres
ramas modelo Troseau-Laborde. Sondas para aspiración traqueal. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible
más gruesa (1) para istmo del tiroides Torundas de gasa y compresas, cintas de
hiladillo. Rodillo preparado de acuerdo con las
características del paciente para colocar debajo de los hombros.
TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
Cánula estándar con balón
Cánula fenestrada
Cánulas fonadoras
Técnica quirúrgica
PosiciónColocación de campos estériles
La traqueostomía se realiza a nivel del segundo cartílago traqueal o más abajo
Paciente en decúbito dorsal y cuelloen extensión.A: señala el bordeinferior de cartílago cricoides; B: indica el lugar de la incisión y C: muestra la escotadura esternal.
Se separan los bordes de la herida, se procede a la hemostasia por ligadura
Se palpa la tráquea para identificar el cartílago cricoides y el istmo de la tiroides y, si se considera necesario, se diseca el borde inferior de la tiroides
Los anillos traqueales se fijan con los dedos índice y pulgar y se ejecuta el corte transversal de los mismos con un bisturí
Muestra capa anterior deaponeurosis cervical profunda y losmúsculos prelaringeos separados.
Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis,
separador de Laborde o separador Shonborn
Exposición de la pared anterior dela tráquea.
Se introduce la cánula de traqueostomía, se retira de
inmediato el mandril y se vuelve a aspirar a través de la luz de la
cánula
Introducción de una cánula detraqueostomía.
COMPLICACIONES Infección Lesiones traqueales Fístula
traqueoesofágica Broncoaspiración Hipoxia Arritmias cardíacas Hemorragia
CRICOTIROIDOTOMIACrear una vía aérea en el cuello a través
de la membrana cricotiroidea
INDICACIONES1. Heridas penetrantes de laringe
y tráquea.2. Traumas cráneoencefálicos con
lesiones en estado de coma.3. Obstrucción laríngea por cuerpo
extraño.4. Colapso de la tráquea por
hematoma.5. Enfisema mediastinal por herida
del árbol tráqueo-bronquial.6. Compromiso respiratorio por
tórax batiente, neumotórax abierto o cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.
7. Fracturas del macizo facial.8. Edema de la base de la lengua,
faringe o laringe por irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.
TÉCNICA1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente por debajo del tiroides se
palpa otra protuberancia dura que es el cricoides (fig. 1).
2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión
donde se localiza la membrana cricotiroidea.
3. Fijar con una mano el cartílago tiroides.
4. Realizar incisión longitudinal (3-4cm), a la altura de la depresión cricotiroidea.
5. Incidir transversalmente 1-2 cm la membrana cricotiroidea.
6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe.
7. Colocar un tuvo de traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia abajo.
COMPLICACIONES
Asfixia. Aspiración por ejemplo de sangre. Celulitis. Estenosis-edema subglótico. Creación de una falsa vía. Estenosis laríngea. Hemorragia o formación de hematomas. Heridas del esófago. Enfisema mediastinal. Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera.
CATETER VENOSO CENTRAL
INDICACIONES Medir la presión venosa central en
pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar.
Determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías
Reemplazo rápido de líquidos Nutrición parenteral
Disección de vena Punción percutánea
Métodos de colocación
TÉCNICA
COMPLICACIONES
INMEDIATAS:
Sangrado.Punción arterial.Arritmias.Embolismo aéreo.Malposición del CVC.Neumotórax o hemotórax.
TARDIAS:Infección.Trombosis venosa, embolia pulmonar.Migración del CVC.Perforación miocárdica.Daño nervioso.
PVC
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
- Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax.- La PVC es la presión ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava.- La PVC refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurícula derecha. La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes:
- La presión promueve el llenado ventricular durante la diástole.
- También es la presión retrógrada de la circulación sistémica que se opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneos periféricos al corazón.
Factores que influyen en la PVC
La lectura de la PVC está determinada por una interacción compleja de:
1. El volumen intravascular.2. La función auricular y ventricular
derecha.3. La presión intratorácica.4. El tono vascular.
INDICACIONES: Insuficiencia circulatoria aguda. Transfusión sanguínea masiva prevista para
terapia de reemplazo de fluidos. Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con
estado cardiovascular comprometido.
CONTRAINDICACIONES:• Cuando otras intervenciones diagnósticas y
terapéuticas tienen prioridad.• Enfermedad cardiopulmonar preexistente.
Equipo común de venoclisis
Llave de tres vías
Catéter
PROCEDIMIENTO
Errores en la medición de la PVC
Falsas lecturas de Presión Venosa Central:
Presión intratorácica incrementada: Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O, Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio
Punto de referencia errado. Malaposición del extremo del catéter. Bloqueo u obstrucción del catéter. Burbujas de aire en el circuito.
El consenso de la literatura establece las siguientes guías:
PVC baja: < 6 cm de H2O. PVC normal: 6 a 12 cm de H2O. PVC alta: > 12 cm de H2O.
Entre las 30 a 42 semanas de gestación la PVC es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no gestantes.
Interpretación PVC
PVC VALORES POSIBILIDADES
BAJA < 6 cm de H2O
1. Hipovolemia.2. Sepsis.
NORMAL 6 a 12 cm de H2O
1. Paciente normovolémico con función cardíaca normal.
2. Paciente hipovolémico con falla cardíaca.3. Paciente hipervolémico con corazón
hiperdinámico.
ALTA > 12 cm de H2O
1. Paciente normovolémico con falla cardíaca.2. Paciente con función cardíaca normal pero
hipervolémico.3. Paciente hipovolémico con severa falla cardíaca.4. Pericarditis restrictiva.5. Estenosis pulmonar.6. Embolia pulmonar.
FLEBOTOMIA
- Procedimiento terapéutico que permite disminuir la viscosidad de la sangre y normalizar el hematocrito lo cual permite mejorar el transporte de oxigeno.
- En ocasiones alternas hasta alcanzar un hematocrito menor al 45%.
INDICACIONES
- Donación de sangre- Eritrocitosis
EQUIPO
- 1 BOLSA PARA RECOLECCIÓN DE SANGRE
- TORNIQUETE
- AGUJA
- ALCOHOL ANTISÉPTICO
- GUANTES ESTÉRILES
- ESPARADRAPO
PROCEDIMIENTO
Es un procedimiento que consiste en realizar una punción en la pared torácica para llegar al espacio pleural y extraer el contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.
INDICACIONES DERRAME PLEURAL
EMPIEMA
HEMOTORAX
NEUMOTORAX
QUILOTORAX
MATERIAL
EQUIPO DE CURACION
GUANTES ESTÉRILES
CAMPOS ESTERILES
GASAS LIDOCAINA 2% JERINGAS
DESCARTABLES: 10cc- 20 cc-50 ccd
AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16
LLAVE DOBLE VIA FRASCOS ESTERILES: - 3 PEQUEÑOS - 1 LITRO(CELULAS) EQUIPO VENOCLISIS
ZONA DE PUNCION DERRAME
Línea escapular: sitio de elección.6-7 EII
Línea axilar posterior. 5-7 EII
NEUMOTORAX• Línea media clavicular 2 EII.• Línea axilar anterior 5 EII
POSICION DEL PACIENTE
sentado en la cama con los pies colgando y con la mano en el hombro contrario.
COMPLICACIONES Hemorragia
Neumotórax
Laceración del pulmón
Punción hepática o esplénica
TORACOSTOMIA
DEFINICIÓN
Ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).
INDICACIONES Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espont. Hemotórax de consideración. Lesiones penetrantes toracoabdominales. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de
fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.
Piotórax.
Pericardiocentesis
Utilización de una aguja para extraer líquido del saco pericárdico con propósito:
TERAPÉUTICODIAGNÓSTICO
CONCEPTO
INDICACIONES Taponamiento cardíaco moderado o severo en presencia de un
derrame pericárdico .
Sospecha de pericarditis purulenta.
Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idiopática.
Derrame pericárdico crónico masivo (espacios libres > 20 mm).
Pericarditis neoplásica en pacientes con taponamiento serán sometidos.
COMPLICACIONES Laceración de arterias o venas coronarias Taponamiento cardíaco Sangrado Ectopia ventricular o auricular Infección Laceración de cámaras cardíacas Arritmias Hipotensión Neumotórax Edema pulmonar
VENTANA PERICÁRDICA
INDICACIONES:• Infecciones: TBC• Insuficiencia Renal• Cirrosis Hepática• Enfermedades Inmunológicas
FUNCIONALIDAD:• Biopsia• Análisis de líquido
Esta técnica evalúa la presencia de sangre en el pericardio, es rápida, segura y simple.
1. Bajo anestesia general, se practica incisión de 5 a 10 cm sobre el xifoides resecando o elevando el mismo.
2. Disección roma por el tejido celular subcutáneo hasta palpar los latidos.
3. Si la hemodinamia lo permite, se coloca al paciente en Trendelenburg invertido para que descienda el saco pericárdico, el cuál se abre. Se debe tener cuidado con los falsos negativos por la presencia de coágulos.
4. Si hay sangre, el proceder es positivo y se impone la esternotomía media.
PROCEDIMIENTO
1. Método invasor que requiere anestesia general.
2. Conlleva riesgos de infección.
3. Se reporta que el 20-25% de los pacientes con estabilidad hemodinámica dan positiva la ventana pericárdica.
DESVENTAJAS
LAPAROCENTESIS
PARED ABDOMINAL
PIEL FASCIA SUPERFICIAL-
CAMPER FASCIA PROFUNDA-
SCARPA MUSCULOS FASCIA EXTRA
PERITONEAL PERITONEO PARIETAL
1. Hipocondrio derecho: el hígado y las vías biliares.2. Epigastrio: estómago.3. Hipocondrio izquierdo: bazo.4. Flanco derecho: colon ascendente.5. Mesogastrio : intestino delgado.6. Flanco izquierdo: colon descendente.7. Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice.8. Hipogastrio : vejiga urinaria (llena).9. Fosa iliaca izquierda : colon
Inserción-> aguja -> pared abdominal ->extraer algún líquido del abdomen, en condiciones patológicas.
Finalidad Diagnóstica (Trauma) Terapéutica (Ascitis) Emplear técnica aséptica
Preparar campo Guantes Aguja 22 o 18 estéril Jeringa estéril
Anestesia local Ingresar perpendicularmente con aspiración sostenida PREVIA EVACUACIÓN VESICAL.
PARACENTESIS
Procedimiento rápido, fácil Positivo en trauma cuando se obtiene sangre no
coagulable, cuerpos extraños, contenido intestinal, gérmenes, etc.
Paracentesis negativa no tiene valor. Positividad baja Menor del 50
No se sabe que órgano Especificidad baja está lesionado ni magnitud del daño.
(no descarta lesión) En la actualidad Ultrasonografía
(ECOFAST) TAC
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
• Comprobar matidez abdominal
• Desinfección de zona de punción
• Punzar con aguja IM, aspirar y extraer líquido:
o 2 frascos de hemocultivoo 2 frascos para citologíao 2 frascos para laboratorio
• Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril.
PARACENTESIS TERAPÉUTICA
• Pcte. Decúbito supino:
o Localizar y marcar la zona de punción.o Desinfección completa y campo estéril.o Infiltrar anestesia local.o Punzar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal.o Fijar la cánula, colocando el extremo del tubo de paracentesis al
sistema de receptales y estos al sist. De vacío( presión= 40mm)
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (DPL)
INDICACIONES PARA LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Resultado negativo de la paracentesis
con aguja.
Pacientes con traumas múltiples y alteración del estado de la conciencia secundario a drogas, alcohol o trauma
craneoencefálico.
Hipotensión o pérdida sanguínea
inexplicable.
Pacientes con traumas múltiples quienes serán sometidos a
anestesia general, para resolver problemas ortopédicos, neuro
quirúrgicos o de otro tipo.
Sospecha de lesión intra abdominal en
pacientes sin indicación clara de
cirugía.
Trauma múltiple con sección medular
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Contraindicaciones para PDL
• Necesidad de realizar laparotomía inmediata. • Historia de múltiples operaciones
abdominales previas. Contraindicaciones relativas • Obesidad extrema • Embarazo • Cirrosis avanzada • Coagulopatía preexistente
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Ventajas•Simplicidad en su ejecución
•Toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía.
•Certeza y precisión diagnósticas •Mínima morbilidad.
•Bajo costo
Desventajas • Baja especificidad
• La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%.
• Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma
Técnica para lavado peritoneal diagnóstico
Paciente en decúbito dorsal:
• Asepsia
• Delimitación del campo quirúrgico
• Infiltración de la zona a incidir
• Se realiza una incisión de 3 – 4 cm, sobre el reborde de la cicatriz umbilical en la zona inferior y la línea alba es incidida verticalmente por 1 cm.
• Los bordes de la fascia seccionada, son pinzados y elevados.
• Un cateter para diálisis peritoneal o una sonda Nélaton, es introducida dentro de la cavidad peritoneal en un ángulo de 45º y avanzados en dirección de la pelvis, sin emplear trócar.
• Si se aspiran 10 ml de sangre rutilante laparotomía urgente, de lo contrario, se conecta la sonda o cateter a 1 L de solución salina al 0.9% y es infundido a la cavidad peritoneal ( 10 cc / Kg en niños).
• Antes de terminar de pasar el litro de solución salina, este es bajado al piso, para obtener retorno de la solución salina, por sistema de sifonaje y una muestra de 50 cc es enviada al laboratorio para ser analizada.
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1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiración de >10 ml de sangre 1.2. Hematíes >100.000/mm3. 1.3. Leucocitos >500/mm3. 1.4. Amilasa >175 UI/l. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1. Hematíes >10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3.1. Hematíes <50.000/mm3. 3.2. Leucocitos 100/mm3. 3.3. Amilasa <75 UI/l. 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado): 4.1. Hematíes >50.000 y <100.000/mm3. 4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3. 4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DPL