Infecciones profundas del cuello, Infecciones profundas del cuello, a propa prop óósito de un caso clsito de un caso cl ííniconico

R-1 Leonor RicoElisa ClimentSección de escolares

Conceptos Conceptos Las infecciones supurativas del cuello son infrecuentes en los niños. Siendo las más comunes las superficiales (adenitis )

Las infecciones profundas engloban: abscesos retrofaringeos, parafaringeos y periamigdalares (> frec)

Los ganglios situados en los espacios retrofaringeos y faringeo lateral drenan la

superficie mucosa de la vía respiratoria (ORL) y del apto digestivo.Tres fases. Celulitis, flemón y abs cesoSon espacios intercomunicados

Posteriormente pueden afectar a la vía respiratoria o causar una mediastinitis

DIAGNOSTICO Y TTO PRECOZ

FI: 16/2/2010 FA: 28/2/2010Motivo de consultaMotivo de consulta

� Escolar varón de 8 años que acude a urgencias remitido por su pediatra de AP. Inicia cuadro hace 5 días con odinofagia , asociando fiebre (máx 39ºC) en los últimos 3 días. Motivo por el cual consultóen su pediatra. Este le pauta amoxicilina-clavulánico (del cual toma 4 dosis) y le solicita AS.

� Desde la noche previa a acudir a nuestro servicio, los padres refieren intensa odinofagia, tumefacción cervical izquierda dolorosa, dificultad a la movilidad cervical, dificultad para la deglución (incluso saliva) y trismus

� Dado el empeoramiento clínico y resultados de la analítica que adjunta se deriva al hospital

� APF: Embarazo controlado de curso normal. Parto vaginal, eutócico, a término. PN: 4.200 g. Alimentación complementaria sin intolerancias. Vacunas según calendario. DPSM: adecuado a su edad.

� APP: No RAMc conocidas. Amigdalectomizado a los 3 años� AF: Madre, 42 años. G2 A0 V2. Padre, 42 años, viven sanos

ExploraciExploraci óónn FFíísicasica

� P: 50 kg T: 145 cm Tª:38ºC� Regular estado general . NC. NN. NH. No exantemas ni petequias.

No aspecto séptico . No distrés respiratorio� Tortícolis. Tumefacción cervical de unos 3*3 cm de consistencia

dura dolorosa izquierda sin signos externos inflamatorios. . Se palpan microadenopatías en cadena cervical derecha.

� ORL: Otoscopia bilateral: abundante cerumen. Faringe: difícil de valorar en las primeras 24 horas dado trismus. Post eriormente se visualiza: faringe congestiva con protusión later al de pared faríngea izquierda con desplazamiento de la úvula h acia la izquierda.

� AC: Rítmica sin soplos valorables.� AP: Buena entrada de aire sin ruidos sobreañadidos� ABD: Blando y depresible. No masas ni megalias. No doloroso a la

palpación. No signos de irritación peritoneal� NEURO: Consciente y orientado. Rigidez cuelloNo signos meníngeos

Pruebas complementariasPruebas complementarias

� Analítica (16/2/2011): HG: Hb 13,3 gr/dL. Hto: 38,7%. Leuc:26.080/uL(N/87,5%. L/4,8%. M/5,2%.C/0%). Plaq: 484.000 .BQ. Glu: 118 mg/dL. Urea: 15 mg/dL. Creat: 0,4 mg/dL.GOT: 29 U/L. GPT: 47U/L Fe: 12 ug/LPCR:214.9 mg/dL

� Rx cervical : ensanchamiento del espacio retrofaringeo(prevertebral)

Condiciones: inspiración y cuello extensión

No diferencia celulitis vs absceso

Mediciones(2) > 7 mm en C2 o >14 mm en C6

(5) espacio prevertebrales el doble del

cuerpo de la 4ª vertebra

EvoluciEvoluci óónn

Ante cuadro clínico- analítico compatible con absceso a nivel faringeo, se ingresa para tratamiento con antibiótico (amoxicilina -clavulánico a dosis de 100 mg/Kg/día) iv y corticoides iv. En las primeras 24 horas, se realiza TC craneo-cervical e interconsulta a ORL

Absceso Absceso retrofaringeoretrofaringeo y y parafaringeoparafaringeo

Epidemiologia : - Más frecuentes en niños < 5 años (RF atrofiaran en la pubertad). Varones. - 67%antecedentes de infección ótica, nasal o faríngea reciente (*) - Incremento de la incidencia (tb del periamigdalino) (2 y 3) Tª: Uso inadecuado de antibióticos (selección de bacterias anaerobias)

Clínica :

- síntomas inespecíficos: Fiebre, odinofagia, adenopatías, disminución de la ingesta, irritabilidad, disfagia, babeo -rigidez cuello , tortícolis , dolor de cuello, imposibilidad movilidad (**) (extensión), trismus- disfonía, voz aflautada, estridor y disnea (no sg precoces ni frecuentes)

Age distribution of allchildren withnontraumatic RPA (6 y 4)

¡¡¡¡!!!!

Principales motivos de consulta (4 y 3)

Exploración clínica : abultamiento de la pared posterior faríngea (RF) +/- desplazamiento medial de la amigdala (PF) , linfadenitis cervical

Diagnóstico diferencial: Epiglotitis aguda, aspiración de cuerpo extraño, meningitis (lactante) , linfoma, hematomas, osteomielitis vertebral...

D D. laringitis: estridor y dif. Respirataria (7)

ALTA SOSPECHA CLALTA SOSPECHA CL ÍÍNICA:NICA:primeras fases primeras fases identicasidenticas a FAA + a FAA + dificultad anamnesis pacientedificultad anamnesis paciente

Pruebas complementarias :

Rx partes blandas: ensanchamiento esp. retrofaríngeo, nivel hidroaéreointerior o gas, presencia de cuerpos extraños

TC con contraste: identifica y localiza infecciones del cuello, absceso (S:63%), diferencia la celulitis, valora la extensión a espacios cervicales o torácicos

Drenaje y cultivo: Dx definitivo (aprox 50% 5) Otras : Eco; RM

Etiología : polimicrobiana

Staphylococcus aureus (ppal agente casual aislado5) Estreptococos del grupo A (aumento de aislamientos 2 y 1), bacterías anaerobias orofarínge. Otros: Haemophilus influenzae, Klebsiella y Mycobacterium avium-intracellulare

Tratamiento:

Antibioterapia intravenosa (Cef 3ª G + ampicilina-sulbactam o clindamicina (anaerobios). tiempo optimo: 5 días (14 oral) (2)

+/- drenaje quirúrgico (50% sin cg 1)

Indicación cg : compromiso respiratorio (inmediata), sin mejoría tras tto antb (48 horas), abscesos maduros (> 2 cm)

G + /G- /anaerobios/productores de B-lactamasas

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica con el soporte de estudios de imagen…

Pruebas complementarias IIPruebas complementarias II

� TC craneo cervical con contraste iv:

Absceso retrofaríngeo izquierdo de unos 3 cm a la altura de nasofaringe con extremo cranel próximo a la base del cráneo.Se extiende a espacio retrofaringeo y carotideo. Multiples adenopatías cervicales bilaterales. Hipertrofia adenoidea con obstrucción de cavum

EvoluciEvoluci óón IIn II

Permanece febril las primeras 48 horas (máx 39ºC), posteriormente afebril y con mejoría clinica progresiva

2º día del ingreso: se añade al tratamiento antibiótico la clindamicina(a 25 mg/Kg/día) por indicación del ORL.

Previamente a ser intervenido para drenaje (6º día), se realiza analitica y TC de control.

Analítica (21/2/11). HG: Hb 13,7 gr/dL. Hto: 41,5%. Leuc:28.190/uL(N/81,5%. L/12,3%. M/3,5%.C/0%). Plaq: 742.000.BQ. Glu: 81 mg/dL. Urea: 44 mg/dL. Creat:0,39 mg/dL.GOT: 28 U/L. GPT: 68 U/L Fe: 12 ug/L PCR:21.9 mg/dL

· TC craneo-cervical con contraste iv (21/2/11): Absceso parafaringeo en evolución: colección con mayor contenido líquido y menos flemonoso, con un tamaño menor a estudio previo que desplaza ligeramente la vía aérea. Mejoría del proceso inflamatorio en el cavum y discreta disminución del volumen de las adenopatias

Pruebas complementarias IIIPruebas complementarias III

� RX tórax (evaluar extensión mediastino) : no se visualizan infiltrados parenquimatosos ni derrames pleurales. Silueta cardiomediástinica de tamaño dentro de la normalidad

� Frotis faringeo: flora habitual (con antibióterapia previa)

� Mantoux: negativo a las 72 horas

� Cultivo exudado absceso: negativo. Hongos: negativo. Tinción BAAR negativo

EvoluciEvoluci óón IIIn III

La evolución posterior es favorable con mejoría clínica y analítica. Se completa 9 días de tratamiento intravenoso (antb). Previamente se pasa a vía oral con buena tolerancia

Previo alta:Analítica (28/2/2011): HG: Hb 13,7gr/dL. Hto: 39,8%. Leuc:15540/uL (N/54% . L/36,2%. M/5,9%.C/0%). Plaq: 578.000 . BQ: PCR:6mg/dL ASO: 1485 IG A: 72 mg/dL, IG G: 977 mg/dL , IG M: 85 mg/dL.

Se completa en total: 16 días de antibiótico

Seguimiento a los 15 días en la consulta de ORL

Se solicitan nuevas ASO para control ambulatorio

ASO, pico máx: 21 díasSeroconversion: infección

reciente

Complicaciones:

- Obstrucción importante de la vía aerea , sepsis

- Rotura neumonía, mediastinitis

- extensión y Tromboflebitis de la vena yugular interna y erosión de la vaina de la a. carótida

Enfermedad de Lemierre (PF) TVY + abscesos metástasicos pulmonares Fusobacterium necrophorum (anae)

Adolescente. Antc de infección faringeaAgudo: fiebre y síntomas pulmonaresRX: nódulos cavitados bilaterales HC pueden ser +Antb (penicilina , cefotixina) +/- drenaje qxabscesos extrapulmonares

Absceso Absceso periamigdalinoperiamigdalino : : invasiinvasióón bacteriana n bacteriana de la cde la cáápsula amigdalinapsula amigdalina

Epidemiologia: > Incidencia.Complicación más frecuente de una infección amigdalar (3). Edad más tardia. Adolescente con antecedentes recientes de FAA

Clínica: fiebre, dolor de garganta, trismo y disfagia

Exploración física : abultamiento asimétrico de la amígdala con desplazamiento de la úvula

Pruebas complementarias : TC

Etiologia : Estreptococos del grupo A y anerobios orofaríngeos mixtos

Tratamiento : drenaje quirúrgico (aspiración o drenaje o amigdelectomía) + antibioterapia

Indicaciones de amigdelectomia: no mejoran tras 24 horas (antb + aspiración), antecedentes de abcesos periamigdalinos o de amigdalitis de repetición

Complicaciones : compromiso respiratorio , rotura neumonitis . 10% recidivan

DD de las infecciones profundas del cuelloDD de las infecciones profundas del cuello

Absceso retrofaríngeo/parafaríngeo Absceso periamigdalino

Incidencia < >

Edad < 5 años adolescentes

Antecedentes Infección vías resp altas (> 50%) FAA

Clínica Fiebre, odinofagia, disfagia, irritabilidadDolor cuello, torticolis, rigidez, no extensión. Disnea, estridor (<<)

Fiebre, dolor de garganta, trismo, disfagia

EF Abultamiento de la pared posterior faringea(RF) o desplazamiento medial (PF)

Abultamiento asímetrico con desplazamiento de la úvula

Etiología Traumática vs infecciosa (flora mixta) Flora mixta

Imagen Rx lateral de cuelloTC (> dificultad dx). Otras: RM, ECO

TC

Tratamiento Antb (Cef 3G, clindamicina)Drenaje (indicaciones)

Antb + aspiración Amigdelectomia (Indicaciones)

Pronostico Favorable Favorable. 10% recidivan

Complicaciones Obstrucción. Neumonitis, mediastinitis. SmeLemierre

Respiratorias. Neumonitis

BibliografBibliograf ííaa

(1) Nelson . Tratado de Pediatria . 18º edición (vol II) Pags 1754-1756

(2) J. Ramos Díaz, M. Rizo Hoyos, O. Cañuelo Ruiz et al. Infeccionesprofundas del cuello: Abscesos retro y parafaringeo s. Cartas al director. An Ped (Barc). 2010 doi:10.1016/j.anpedi.2010.01.007

(3) F. Martín Campagne, F. del Castillo Martin et al. Abscesosperiamigdalinos y retrofaringeo: estudio de 13 años . An Ped(Barc) 2006; 65(1): 32-6

(4) González Saldaña N, Romero Feregrino R, Juárez Olguín H. Características clínicas y manejo de los abscesos r etrofaríngeosen un hospital pediátrico. Experiencia de 39 años y revisión de la literatura. Neumol Cir Torax Vol. 69, Nº 1 , enero-marzo 2010

(5) Casado Flores et al. Dolor de cuello y fiebre en Urgencias y tratamiento del niño grave. Casos clínicos comenta dos (vol III)

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(7) A. Jurado A.L Urda E. Núñez. Guía esencial de diagnóstico yterapéutica en Pediatría . 2011. Editorial panamericana. Pag 52