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7/16/2019 Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipo de germen que las provoc…

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Las infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según eltipo de germen que las provoca en:

- bacterianas- virales- micóticas

Las de origen bacteriano, que son las que con más frecuencia requieren de cirugía.Pueden originar desde celulitis hasta abscesos, incluyendo grandes flegmones departes blandas.

El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada, conabundantes gérmenes, tanto gram negativos como gram positivos, así comoaerobios y anaerobios. Por esta razón, los procesos primero inflamatorios y luegoinfecciosos del aparato masticatorio, del oido, de la nariz, de las fosas nasales ycavidades perinasales, con alta frecuencia pueden extenderse, a través de espaciosy fascias, a las partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello.

El clásico ejemplo es lainfección dental, originada

en una caries no tratada,que se extiende a la regiónvestibular del labio y luegoa los espacios peri ysubmandibular, originandoun flegmón o un abscesocervical ya establecido.Este, a su vez, conlleva unalto riesgo de mediastinitisy muerte del paciente. Elorigen dentario de una

grave infección del cuello yde la cara es muy frecuentey debe solicitarse laevaluación odontológica

para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas, con foco de origen demostrado o no, requiere detratamiento inmediato con antibióticos para evitar la progresión local y regional.



Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo,desarrollan en la medida que progresan, adenitis que pueden abscedarse yestablecerse con mayor o menor extensión. Habitualmente progresan hacia losplanos musculares posteriores del cuello.

Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y respondenrápidamente al tratamiento médico con antibióticos. En pacientes adultos o deriesgo sistémico (diabéticos, alcohólicos, desnutridos, etc.), esta frecuente infecciónpuede originar el llamado absceso periamigdaliano, una verdadera emergenciaquirúrgica por estado tóxico del paciente y el dolor que origina. Se requerirá dedrenaje vía oral de dicho absceso, en lo posible con anestesia general,debridamiento e intenso tratamiento antibiótico.

Otro ejemplo es la sinusitis aguda, infección bacteriana y purulenta de las cavidadesperinasales. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese consíntomas y signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de laspartes blandas. El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona enel capítulo correspondiente de este manual.



Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son másraros, pero no por eso menos graves. El más característicos de ellos es ladacriocistitis, infección bacteriana del saco lagrimal, que aunque localizado puedeextenderse rápidamente al resto de la cara. El manejo o tratamiento es el mismoque para cualquier infección, sumándose en este caso, especialmente ante cuadrosa repetición, cirugía especializada como la dacrionasostomía.

Una adeni t is abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión deuna infección bacteriana en el cuello. Su magnidud es lógicamente variable,pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. En Chile debe considerarseen el diagnóstico diferencial de las adenitis, más bien crónicas, la tuberculosisganglionar.

En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infecciososubclínico, a veces identificable, hasta una eventual gran extensión local, con riesgovital para un paciente.

DiagnósticoLa anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estos casos.El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso son aspectos quepermiten orientar el diagnóstico. Los antecedentes de cuadros infecciosos del oido,cavidades paranasales, dentarios, etc. Deben ser dirigídamente consultados.



El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical, se iniciacon el examen físico. Este entrega abundante información: Aumento de volumeninflamatorio ( calor, dolor, rubor y edema), su extensión, signos de abscedación(fluctuación), repercusión sobre otras estructuras (obstrucción nasal, trismusdoloroso, disnea, rigidez cervical, etc.)

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Los exámenes de labo rato rio mostrarán leucocitosis con desviación a izquierda dela serie blanca, elevación del velocidad de eritrosedimentación, aumento de laproteina C reactiva, repercusion sobre la función respiratoria, renal y hepática, etc.Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para el diagnóstico.En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenes faríngeos puede ser de utilidad

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La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica.

En algunos casos, cuando la infección progresa y parece haberse establecido unflegmón o absceso de las partes blandas, se pueden utilizar métodos de imágenesmás sofisticados como la ecotomografía, que permite diferenciar un absceso de unflegmón, o la tomografía axial computada, que tiene la ventaja de evaluar laextensión del proceso infeccioso localmente y a distancia, como en el caso de lamediastinitis que ha progresado desde el cuello

.Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo

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Estos exámenes de apoyo, no reemplazan a la clínica y al buen juicio del médicotratante. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenaje quirúrgico y unflegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizante debe ser sometido acirugía.

TratamientoEn relación al tratamiento, el uso profiláctico de antimicrobianos en infeccionesvirales del tracto aereodigestivo superior debe evitarse, por la posibilidad deseleccionar cepas de agentes más agresivos. En la cirugía del cuello y,especialmente, de la boca (por ej: extracciones dentales), nariz (por ej: rinoplastías,endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías), el mismo concepto es aplicable. Nohay demostración de algún beneficio de esta conducta

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El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. El adecuado y oportunouso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección.Debe considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infeccionesde partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior.

Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios.

Una vez establecido unabsceso, será altamenteprobable que requerirá dedrenaje, esto es, incindir lacolección de pus, lavar ydebridar el materialnecrótico. De acuerdo a laevolución de cada caso,podría requerirse más deun drenaje.

El tratamiento del abscesocervical y mediastinitissecundaria, es complejo y

consiste en drenaje cervicaly toracotomía. A pesar deeste enfoque terapéutico, lamortalidad es alta. El rol dela cirugía en las infeccionesvirales es limitado y se

justifica básicamente comoun procedimientodiagnóstico. En las úlcerasorales virales (estomatitisherpética) se pueden

obtener muestras paraestudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos.

La infecciones micóticas son infrecuentes. Tienden a desarrollarse en pacientesinmunocomprometidos (diabéticos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida,pacientes oncológicos, etc.).



Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica, en que eltratamiento es médico, la sinusitis micótica y la mucormicosis. Esta última es un tipode infección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel ycavidades de la cara, y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones dedebilidad inmunológica. Lo característico es un paciente con predisposición, como

los señalados más arriba, que desarrolla un progresivo compromiso local condestrucción ósea y de partes blandas. Incluso puede invadir estructuras cerebrales.

El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en coreshistológicos.

El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. Este consiste enresecar todas las estructuras comprometidas, con la mutilación secundaria.

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