infecciones de sistemas marcapasosy cardiodesfibr i ... ... su manejo conlleva una serie de pasos...

Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10222

www.ria-online.com 92 JUL 13 Vol. 4 No. 1

Infecciones de Sistemas Marcapasos y Cardiodesfibri-ladores. Extracción de Electrodos Intracardiacos y Ca-téteres Endovasculares1

1 Dr. Víctor A Medina-Ravell, MTSVC., FACC, 1 Dr. Otto A Medina-Malpica , 1Dr.Napoleon A Medina-Malpica 1Dr.Victor Ortega-Marcano1 , 1Dr. Alejandro Acuña-Seijas,1 Dr. Luís A Rodrí-guez-Salas, 1Dr. Pedro G.Escalona-Méndez1, 2Dr. Lorenzo Telleria-Maymir 1Unidad Privada de Arritmias Cardíacas y Medicina Interna *Fundarritmia AC – Centro Médico “Guerra Méndez” y 2Centro Policlínico Valencia Valencia-VENEZUELA

INTRODUCCION: La infección de sistemas marcapasos, cardiodesfibriladores o catéte-res endovasculares son una complicación grave que puede incluso llegar a ser fatal. Su manejo conlleva una serie de pasos médicos, quirúrgicos y técnico - instrumen-tales que debe ser manejado por un equipo multidisciplinario experimentado para lograr que un aceptado procedimiento de alto ries-go sea exitoso. DEFINICIONES (Heart Rhythm Society1): Explantación de electrodo: procedimientos simples de remoción del electrodo o el caté-ter por la misma vena del implante sin el uso de instrumental especializado. Extracción de electrodos: Es la remoción de electrodos o catéteres que conlleva pro-cedimientos más complejos

I. Remoción de electrodos: Remoción de un electrodo de marcapasos o desfi-brilador usando cualquier técnica

II. Explantación de electrodos: Remo-ción de un electrodo utilizando técnicas simples de tracción (sin estiletes de fija-ción, cánulas telescopadas o instrumen-tales femorales)

III. Extracción de electrodos: Remoción de un electrodo implantado hace >1 año o de un electrodo sin importar la dura-ción del implante que requiera asisten-cia de un equipo especializado que no está incluido en el típico paquete de im-plante y/o remoción de un electrodo por

una ruta diferente a la vía del implante venoso. Electrodos de cardiodesfibrila-dores pueden requerir equipos de ex-tracción especializado aun cuando el tiempo de implante sea <1 año

Abordajes para extracción de electrodos: Usualmente los electrodos son removidos a través del mismo acceso venoso del implan-te, llamado vena del implante. Algunas ve-ces accesos venosos alternos se requieren de una vena que no es del implante inicial o accesos venosos alternos (femorales, yugu-lares o subclavios). Otras veces los electro-dos deben removerse vía trans-atrial o por ventriculotomía. RECOMENDACIONES SOBRE ENTRE-NAMIENTO MINIMO Y VOLUMEN PARA EL OPERADOR DE EXTRACCIONES Y CENTROS2-3

Médico En Entrenamiento i. Nivel del Operador : En entrenamiento ii. Mínimo número de cables:40 bajo su-

pervisión,10 de CDI,10 de > 6 años de antigüedad

iii. Mínimo número de procedimientos : 30 iv. Requerimientos adicionales: Calificado

implantador Operador Primario Entrenado

v. Nivel del Operador de Extracciones : 20/año

vi. Mínimo número de cables :15/año



Supervisor-Entrenador vii. Nivel del Operador de Extracciones : 75

total viii. Mínimo número de cables :30/año

Centro u Hospital no-docente

ix. Nivel del Operador de Extracciones :20 total

x. Mínimo número de procedimientos :15/año

xi. Requerimientos adicionales: 1 operador primario

Centro u Hospital Docente

xii. Mínimo número de procedimientos :30/año

xiii. Requerimientos adicionales: 1 supervi-sor entrenado

FACTORES ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXTRACCIÓN2

i. Índice de masa corporal: < 25kg/m2 ii. Co-Morbilidades: Edad, compromiso

importante de la función ventricular iz-quierda, diabetes mellitus avanzada, insuficiencia renal, coagulaopatía, vege-taciones grandes

iii. Cardiopatías congénitas: por la comple-ja anatomía

iv. Número de cables: presentes o extrac-ciones previas

v. Mecanismo de fijación: activo o pasivo vi. Abordaje del implante previo: izquier-

do?, derecho?, bilateral? vii. Geometría del cuerpo del electrodo: No-

isodiamétrico viii. Electrodo de cardiodesfibrilador: com-

plejidad de las bobinas ix. Tiempo de implantación : > de 1 año x. Electrodos especiales y/o dañados:

Fallas de diseño o manipulaciones/fallas provocadas

Preparación del paciente para el proce-dimiento

i. Detallada historia clínica que revele motivo de la indicación seguido de un examen físico completo

ii. Conocer, corregir o mejorar, dentro de lo posible, alteraciones respiratorias, in-fecciosos preexistentes y parámetros bioquímicos, de coagulación, pruebas para Hepatitis B,C, HIV etc.

iii. Descarte de embarazo en pacientes jóvenes por el riesgo de la exposición a la radiación

iv. Discutir en detalle el caso con todo el equipo médico-quirúrgico e ir preparado para las diversas opciones terapéuticas que surjan (tener plan A, plan B, plan C etc.)

v. Radiología de tórax de alta definición en proyecciones posteroanterior y lateral (número y tipo de cables, localización), Ecocardiografía (presencia y tamaño de vegetaciones permite decidir entre ex-tracción transvenosa o quirúrgica)

vi. Venografía y Angio-TAC con contraste (permite determinar trombosis venosa para eventual venoplastia y sitios de adherencias).

vii. Modelos y características de los elec-trodos a extraer.

viii. Preparar sangre y sus derivados ix. Explicar los riesgos al paciente y su

familia para obtener autorización escrita y cubrir los aspectos médico-legales.

AMBIENTES QUIRURGICOS Y EQUIPA-MIENTOS REQUERIDOS PARA REALI-ZAR EXTRACCIONES1-2

i. Ambiente: Quirófano (preferido por Fundarritmia AC), Sala de Hemodinamia o Laboratorio de Electrofisiología

ii. Radiología : Fluoroscopia con “calidad de angiografía” con capacidad de alma-cenamiento de imágenes

iii. Instrumental quirúrgico: Adecuados para extracciones, implantaciones, repa-ración vascular, toracotomía, esterno-tomía y circulación extracorpórea dispo-nible en el sitio

iv. Instrumental de extracción: Estiletes, guías, cánulas e instrumental de acce-sos yugular y femoral



v. Instrumental de implantación: Todo el material usual: (guías, destornilladores para cables y generadores, capuchones de silicon, cables quirúrgicos,) e inusual (ej. extensiones de cables) para un im-plante.

vi. Marcapasos externo: Preferiblemente con electrodo temporal de fijación activa (ej. Medtronic Mod.# 6416). En pacien-tes totalmente marcapasos - dependien-tes y para mayor seguridad, utilizamos un electrodo definitivo fijación activa -como cable temporal - conectado a un generador implantable usado el cual se fija a la piel con seda 00.

vii. Ecocardiografía: “en-línea” durante todo el procedimiento.

viii. Equipos de drenaje: Para pericardio-centésis, hemotórax

ix. Presencia y apoyo del equipo de ci-rugía cardiotoráxica: Obligatorio en to-do procedimiento de extracción. Un re-tardo de >5 min – 10 min para corregir un desgarro de vena cava, atrio o una perforación cardíaca puede ser fatal.

Manejo Anestésico4-5 En todos nuestros casos utilizamos el TCI (Target Control Infusión) mediante un siste-ma bomba-jeringa basado en modelos Far-macoquinéticos / Farmacodinámicos (o PK/PD) que permite al anestesiólogo fijar la concentración requerida de una droga a nivel plasmático o de su sitio efecto o biofa-se (cerebro), para cada paciente, de acuer-do a sus datos: sexo, edad, peso, talla y de esta forma controlar la profundidad anesté-sica. Los procesadores de TCI de última generación (Syramed uSP6000), como los usado por nuestro servicio, vienen dotados de diferentes modelos farmacocinéticos que realizan cálculos matemáticos avanzados para alcanzar una dosis exacta en cada paciente de acuerdo a datos demográficos introducidos previamente. Nuestros pacientes una vez ingresados son evaluados la noche anterior al procedimien-to por el anestesiólogo del caso, se preme-dica usualmente con una benzodiazepina.

El día de la cirugía se canula la vía periféri-ca con un catéter 18 o 16, se adminis-tra Midazolan endovenoso de 1 a 2 mgs previo a la entrada al quirófano, se procede a introducir los datos del paciente en el procesador TCI para la inducción de la anestesia, usando Propofol a una concen-tración de 2mcg/ml durante la inducción, cuidando de mantener una estabilidad he-modinámica y es aquí donde la técnica TCI juega un papel fundamental. En casos pe-diátricos se usa el modelo farmacocineti-co Paedfusor, en ancianos el Schnider y en el grupo etario entre 12 y 50 años el mo-delo Marsh 1.6, esto con respecto al Propo-fol. El otro anestésico usado en nuestros casos es el Remifentanilo, a una concentra-ción de 3-6 ng/ml. Para el remifentanilo en todos los grupos etarios se usa el mode-lo Minto. La relajación muscular para la in-tubación se realiza con Rocuronio a 0.6 mg/kg de peso. Esta técnica nos permite mantener una es-tabilidad hemodinámica y una profundidad anestésica adecuada. El monitoreo consiste en presión arterial invasiva usualmente con catéter # 20 en la arteria radial o 4F en arte-ria femoral, un catéter venoso central de 3 vías en vena subclavia, yugular o en vena femoral en caso de necesidad, saturómetro de oxígeno, capnografo y ECG de 3 cana-les. En nuestros casos no se usan gases anestésicos y se mantiene la FiO2 con una mezcla de O2/aire en un 50% y ventilación mecánica. El despertar es controlado regulando las concentraciones en el sitio efecto o biofase lo que nos permite un despertar suave y rápido en los pacientes. Del quirófano los pacientes se pasan a la Unidad de Cuida-dos Intermedios por 24 h para vigilancia postoperatoria. Procedimiento Quirúrgico 9-19 Con todos nuestros pacientes seguimos los pasos (I-IX) señalados en la sección “Prepa-ración del paciente para el procedimiento” utilizando Ecocardiografía Transesofágica (ETT), línea arterial, porque ambos son



indicadores complementarios muy precoces y confiables de eventuales complicaciones del procedimiento (desgarros, perforacio-nes, taponamiento cardíaco, etc.) y ver la respuesta a terapias aplicadas, seguir, abor-tar el procedimiento o pasar a cirugía car-diotoráxica de emergencia etc. Resumen del procedimiento: 1. Colocación de cable de marcapasos

temporal (vía venosa femoral o subcla-via), parche multipropósito de monitoreo ECG y Cardioversión/Desfibrilación, co-locación de Foley vesical.|

2. Lavado, desinfección, y aislamiento de piel de tórax y ambas regiones femora-les

3. Disección y liberación del generador y (los) catéteres a extraer hasta su entra-da en la vena del acceso previo.

4. Bajo fluoroscopia de alta definición, colocación de estilete de fijación hasta la punta del electrodo a extraer. Retrac-ción del hélix con el destornillador del electrodo. En casos con electrodos con luz obstruida y/o dañada, utilizar exten-sor de electrodo (Fig. 1-B).

5. Una vez preparado el electrodo a ex-traer se procede a colocar estilete de fi-jación (Figs. # 1-A y 2), cuyo terminal en asa se fija con ligadura de seda. Se pa-san ambos a través de la cánula selec-cionada de preferencia por el operador (manual, rotacional, radiofrecuencia o laser).

Figura 1: Instrumental de extracción para abordaje superior e inferior (Cook Vascular Inc.).

6. Bajo control radiológico se alinean en paralelo, sin ángulos, la ahora unidad operacional cánula de extracción >guía>electrodo a extraer. Se vence o corta las adherencias del periostio que frecuentemente atrapa el electrodo a ex-traer hasta llegar a la luz de la vena.

7. Manteniendo control radiológico y alinea-ción con el electrodo a extraer, con cual-quiera de las cánulas a utilizarse (manua-les, rotacionales, radiofrecuencia o laser). La primera se fija con la pinza de doble acción o Pin Vise [Fig # 1-D-Cook Vascu-lar] y en las otras se usa el sistema de corte activo [Evolution], pulsos de radio-



frecuencia [PeRFecta] de Cook Vascular o pulsos del laser [Spectranetics]. Con cualquiera de los sistemas seleccionados se hacen movimientos rotacionales (dere-cha e izquierda) con la parte interna avanzando luego la parte externa hasta

encontrar obstáculo para avanzar en la vena y así sucesivamente hasta lograr llegar hasta la punta del electrodo a ex-traer con movimientos de tracción y con-tratracción para evitar invaginación y/o avulsión miocárdica

Figura 2: Sistemas de extracción y generador laser (Spectranetics)

8. Una vez extraído el electrodo y a través de la parte externa de la cánula telesco-pada que no se ha retirado, se pasa una guía metálica que usualmente se lleva hasta la aurícula derecha baja o a la ve-na cava inferior. Esto permite pasar el dilatador y la camisa de un introductor fragmentable o peel-away para pasar el/los nuevo(s) electrodo(s) a implantar.

9. El bolsillo debe debridarse siempre, remover la cápsula, muy especialmente cuando se trata de un área infectada. Este material debe cultivarse al igual que la punta y el terminal del electrodo extraido.

La Técnica Transyugular o Abordaje de Pisa19-21

Es una exitosa y eficiente técnica de extrac-ción de electrodos ideada por el Grupo de la Universidad de Pisa (Italia) liderizado por Bongiorni, Soldati y Colaboradores, que utiliza como vía de acceso punción e intro-ductores de la vena yugular interna derecha o en su defecto, la vena subclavia ipsilate-ral, siendo primera opción para extraer ca-bles flotantes con punta adherida y secun-dariamente en casos de imposibilidad de lograr el abordaje por el sitio venoso de entrada del electrodo a extraer. En su vasta



experiencia reportada permitió remover todos los electrodos. Un abordaje similar15, sin punciones ni in-troductores, utiliza disección sobre el músculo esternocleidomastoideo para acce-der a la vena yugular interna derecha y lue-go instrumental laparoscópico que son utili-zados para extraer electrodos previamente seccionados que se han retraido en la circu-lación central. Una vez llevado a la superfi-cie se utiliza un estilete de fijación y una cánula manual para extraer el cable. Tiempo para re-implantación, ruta y téc-nicas

i. Debe ser evaluado en profundidad an-tes de la extracción programada ya que la indicación original pudiera no existir ahora.

ii. En pacientes con infección previa debe seguirse las recomendaciones de la IDSA, debridamiento completo del bolsi-llo, utilizar acceso contralateral. En pa-cientes marcapaso - dependientes y el acceso venoso no es deseable por ries-go de reinfección o dicho acceso no es posible, la alternativa epicárdica23-24 con sistemas totalmente extravenosos es una opción válida23,24 (Figs # 8,11).

En pacientes sin infección previa e indica-ción de re-implante puede hacerse a conti-nuación de la extracción EXTRACCION “HIBRIDA”: Esta opción está siempre presente en cualquier caso de extracción. Implica combinar abordajes su-periores e inferiores e instrumentales apro-piados para casos con fractura de alguna parte del electrodo (Fig.# 9) COMPLICACIONES 1-3,22,25 : Se clasifican en mayores y menores e inclu-yen: Mayores: muerte, avulsión miocárdica, ta-ponamiento cardíaco, desgarro vascular, hemotórax, neumotórax, embolismo pulmo-nar, paro respiratorio/complicación anesté-sica, accidente cerebrovascular provocando

hospitalización, infección del nuevo sistema en sitio carente de infección previa En centros reportando >975 extracciones de electrodos las complicaciones mayores es-tán en el orden de: 0.4-3.5 % de los casos y muerte en 0-0.08% Menores: derrame pericárdico pequeño, hemotórax no requiriendo intervención, trombosis en la vena del implante requirien-do tratamiento médico, migración de frag-mento del cable sin secuela, arritmias requi-riendo cardioversión, hematoma del bolsillo requiriendo reintervención, desplazamiento del electrodo, transfusión de sangre debido a sangramiento intraoperatorio, infección local. METODOS E INSTRUMENTAL DE EX-TRACCION (Figs: # 1 - 2) :

I. Tracción Simple: Utilizando instrumen-tal típicamente suplido para el implante (ej. estiletes convencionales (no-fijación) y clips o destornilladores para retracción de hélix) a través de la misma vena del implante.

a. Equipos y Dispositivos de Extrac-

ción9-18 (Figs #1-2): a. Estiletes de fijación activa Fi-

jación son instrumentos espe-ciales de tracción diseñados pa-ra fijarse a todo lo largo del conductor del electrodo o muy cerca de su punta el cual mejo-ra las propiedades tensiles evi-tando elongación del cuerpo del cable durante la tracción.

i. Liberator y Wilkoff locking sty-lets [Cook Vascular Inc], Spectranetics [LLD-EZ, EZTracking, EZVisibility], in-strumental de agarre-activo ejs. “snares”, suturas, o sistemas de atrapamiento [Byrd Femoral Working Station, Needle´s Eye Snare] ).

ii. b. Los Estiletes de Sistema Extensor de electrodo o Bull-



dog™ (Fig # 1-B): Utilizado cuando hay electrodos manipu-lados y/o dañados previamente o cuando hay ausencia de luz en el cable.

b. Fijador hueco de cánulas o Pin Vi-se™: Utilizado para incrementar fuerza de prensión de cánulas específicas de extracción. Su diseño hueco y control de agarre en los 2 extremos permite el pa-so de estiletes de fijación o extensiones de electrodos

c. Cánulas Mecánicas: Cánulas de Acero, Teflon, Polipropileno u otros materiales que requieren avance manual dentro de la vena y su capacidad de romper la fi-jación fibrótica lo cual depende de las propiedades mecánicas de la cánula aquí utilizada.

d. Cánulas Telescópicas: Cualquier cá-nula de extracción puede ser utilizada como “cánula única” o “en pareja” de una segunda cánula. La ventaja de usar ambas es por la flexibilidad de la cánula interna y la rigidez de la cánula externa para prevenir acodaduras y para mejo-rar el avance sobre el electrodo a ex-traer sin sobre-traccionamiento del mismo. La cánula externa es usualmen-te mecánica aunque la cánula interna utilice alguna otra tecnología como: la-ser, electroquirúrgica o rotacional

e. Cánulas Laser: Cánulas que emplean un rayo láser ultravioleta con LC de 308nm que permite vaporizar las adhe-rencias fibróticas

f. Cánulas Electroquirúrgicas: Son cánulas de disección endovascular que utilizan energía de radiofrecuencia emitida entre dos electrodos en la punta de la cánula para seccionar las fijaciones fibróticas (vena-electrodo o electrodo-electrodo).

g. Cánulas Rotacionales: Son cánulas equipadas con un mecanismo de rota-ción horaria y las nuevas versiones lo hacen de manera horaria y antihoraria (o derecha e izquierda) de una cuchilla de acero ubicada en la punta de la cá-

nula que corta las adherencias fibróticas vena-electrodo.

CRITERIOS PARA EXTRACCION DE ELECTRODOS 1-2 Criterios del Colegio Americano de Cardió-logos (ACC), de la Asociación Norteameri-cana del Corazón (AHA) y la Sociedad de Ritmología (HRS) 1-2 Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia

I. Clase I: Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento dado es útil o efectivo

II. Clase II: Condiciones para las cuales hay conflicto de evidencia y/o divergen-cia de opinión acerca de la utili-dad/eficacia de un procedimiento o tra-tamiento.

a. IIa: El peso de la eviden-cia/opinión está a favor de la uti-lidad /Eficacia.

b. IIb: La utilidad/eficacia no está tan bien establecida por la evi-dencia/opinión.

III. Clase III: Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general que el procedimiento/tratamiento no es útil o efectivo, y en algunos casos puede ser dañino

NIVEL DE EVIDENCIA: Nivel de Evidencia A: La data presentada es producto de múltiples estudios clínicos randomizados o meta-análisis Nivel de Evidencia B: La data presentada procede de un estudio randomizado único o de estudios no-randomizados. Nivel de Evidencia C: La data presentada procede del consenso de opinión de exper-tos, estudios de casos o de cuidados rutina-rios



NOTA: La asignación a un Nivel de Evi-dencia B o C no debe interpretarse como una “recomendación débil” INFECCION6-8,25 (Figs # 3-9): Clase I:

I. La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en todo pa-ciente con infección del sistema eviden-ciada por endocarditis valvular, endo-

carditis de los cables o sepsis (Nivel de Evidencia: B)

II. La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en todos los pacientes con infección del bolsillo evi-denciada por erosión y/o absceso de és-te, adherencia a piel o drenaje crónico de una fístula sin evidencia clínica de compromiso de la porción transvenosa del sistema de cables (Nivel de Eviden-cia: B)

Figura 3 Infección del bolsillo del cardiodesfibrilador

III. La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en todos los pacientes con endocarditis valvular sin que exista compromiso definitivo de los cables y/o del generador (Nivel de Evi-dencia :B)

IV. La extracción completa de cable(s) y generador se recomienda en pacientes con bacteremia oculta a gran-positivos,

no-contaminantes (Nivel de Evidencia: B)

Clase IIa:

I. La extracción completa de cable(s) y generador es una indicación razonable en pacientes con una persistente bacte-remia oculta a gran-negativos (Nivel de Evidencia B)



Clase III I. La remoción de dispositivos cardíacos

electrónicos implantados (o CIED) que presenten infección superficial o in-cisional sin compromiso del dispositivo y/o cables (Nivel de Evidencia :C)

II. La remoción de un CIED no está indica-da para tratar bacteremia crónica debida a otra fuente distinta a un CIED cuando se requiere antibioticoterapia supresiva crónica (Nivel de Evidencia : C)

Figura 4: Endocarditis infecciosa: Imagen ecocardiografía transesofágica de vegetación sobre el electrodo

INFECCION DE MARCAPASOS Y DESFI-BRILADORES: MANEJO FARMACOLO-GICO 6-8,25

LA INFECCION PUEDE SER:

1. INFECCIÓN DEL BOLSILLO: Tejido subcutáneo del bolsillo Segmento subcutáneo del cable

2. INFECCIÓN PROFUNDA: Porción intravenosa del cable

Infección endovascular Endocarditis

3. MODO DE INFECCIÓN:

Primaria: Contaminación al momen-to del implante del dispositivo. Secundaria: Debida a bacteremia de otro origen. Incidencia: 0.8-5.7%

4. FACTORES DE RIESGO: a. Diabetes, enfermedad ma-

ligna subyacente b. Edad avanzada c. Inexperiencia del operador d. Anticoagulantes, esteroides,

disfunción renal (depuración de creatinina < 60ml/min)

e. Insuficiencia cardíaca , marcapasos previo



Figura 5: Material fibroso adherido al electrodo ahora removido con cánulas rotacionales

5. PATOGÉNESIS: a. Infección del bolsillo b. Contaminación perioperatoria

con flora bacteriana de piel c. Infección profunda: ocurre prima-

riamente en la porción intracar-díaca del electrodo

6. MICROBIOLOGÍA: a. Estafilococo aureus y Estafiloco-

co coagulasa negativo (65-75%) infección del bolsillo y 89 % de endocarditis .Predominio metici-lino-resistente

b. Estreptococo - Corinebacterium SP- Propionibacterium acnes

c. Bacilos Gram negativos : Pseu-domona aeruginosa, E.coli

d. Candida SP 7. DIAGNÓSTICO:

a. Infección del bolsillo: Signos in-flamatorios del lugar de implante (Figs # 3,5)

b. Infección profunda :

i. Endocarditis del lado dere-cho

ii. Vegetación tricuspídea (50%)

iii. Ecocardiografía transesofá-gica (Fig # 4)

8. TRATAMIENTO: a. Antibióticos

i. Infección del bolsillo: trata-miento inicial-empírico: Vancomicina (30 mgs/kg-p/dia dividido en 2 dósis no superando 2 grs por dósis) o

ii. Daptomicina 10mgs / kg-p / dosis diaria

iii. Infección Profunda: similar a endocarditis bacteriana de válvula nativa.

b. Extracción total del sistema c. Implante de un nuevo sistema

(en quien lo requiera) d.



Figura 6: Imagen radiológica pre y post operatorias post-extracción

e. Duración del Tratamiento : i. Infección del bolsillo o sub-

cutáneo: 10-14 días des-pués de la extracción

ii. Infección profunda: 4-6 se-manas

iii. Endocarditis por estafiloco-co meticilino-sensible:

1. Oxacilina 12 grs/d, 3 grs /cada 6h

iv. Endocarditis por estafiloco-co resistente y coagulasa-negativo:

1. Vancomicina 30 mgs/kg-p/dia cada 12 horas y añadir Rifam-

picina 300-600 mgs / via oral / dia) o

2. Daptomicina : 10 mgs / kg-p / dosis diaria

v. Endocarditis por estreptoco-co sensible a penicilina:

1. Penicilina cristalina :12-18 millones /24h por 4 semanas

2. Ceftriazona; 2 gras cada 24h IV por 4 semanas.

vi. Endocarditis por enteroco-cos :

1. Penicilina cristalina: 18-30 millones IV



/24h por 4-6 semanas mas Gentamicina 3mgs/kg-p/dia. Dosis dividida cada 8 horas por 4-6 semanas o

2. Ampicilina 12 grs / cada 24h mas Gen-tamicina 3 mgs/kg-p/24h .Dosis dividida cada 8 horas por 4-6 semanas

Figura 7: Infección severa de bolsillo provocando endocarditis infecciosa en pacientes marcapasos de-pendiente con implante epicárdico post-extracción



Figura 8: Endocarditis infecciosa: implante de sistema cardiodesfibrilador unicameral totalmente extrave-noso

Figura 9: Extracción "híbrida" (superior e inferior) por fractura de la punta del electrodo



DOLOR CRONICO Clase IIa

I. La extracción completa de cable(s) y generador es razonable en pa-cientes con dolor crónico severo en el sitio del dispositivo o en el sitio de inserción de los cables que causa molestias significativas al paciente si éste no es manejable mediante técnicas médicas o quirúrgicas y pa-

ra lo cual no hay alternativas acep-tables.

T ROM BOSIS O EST ENOSIS VE-NOS A (F igs # 10 -11 ) C lase I

I. La remoción de electrodo(s) se re-comienda en pacientes con eventos tromboembólicos significativos aso-ciados con trombos en un electrodo o fragmento de electrodo (Nivel de Evidencia :C)

Figura 10: Extracción con cánulas de radiofrecuencia de 4 electrodos dañados e implante de un sistema VDD en el mismo procedimiento

II. La remoción de electrodo(s) se re-comienda en pacientes con oclusión bilateral de vena subclavia o Vena Cava Superior(VCS) que impide la inserción de un necesario electrodo endocárdico (Nivel de Evidencia :C)

III. La remoción de electrodo(s) se re-comienda en pacientes en quienes se ha planificado la colocación de un stent venoso en una vena que ya contiene un cable endovenoso, para

evitar atrapamiento del cable (Nivel de Evidencia :C)

IV. La remoción de cable(s) se reco-mienda en pacientes con estenosis u oclusión de VCS con síntomas li-mitantes marcados (Nivel de Evi-dencia :C)

V. La remoción de cable(s) se reco-mienda en pacientes con oclusión venosa ipsilateral que impide acce-so a la circulación venosa para co-



locación de otro electrodo adicional cuando existe una contraindicación a usar el lado contralateral (ej. Fís-tula AV contralateral, shunt o acce-so vascular, mastectomía. (Nivel de Evidencia C).

ELECTRODOS FUNCIONANTES Clase I

I. La extracción de electrodo(s) se re-comienda en pacientes con arrit-mias que comprometen la vida se-cundario a electrodo(s) atrapados (Nivel de Evidencia :B)

II. La extracción de electrodo(s) se re-comienda en pacientes con cables que por diseño o falla, puede poner en riesgo inmediato al paciente si se deja en su sitio de implante (ej. AC-CUFIX J Telectronics-fractura con protrusión). Nivel de Evidencia :B

III. La extracción de electrodo(s) se re-comienda en pacientes con cables que interfieren con el tratamiento para el cáncer (radiación, cirugía re-constructiva). Nivel de Evidencia :C

Clase IIb. I. La extracción de electrodo(s) pude

ser considerada en pacientes con cables funcionales abandonados que presentan riesgo de interferen-cia con la operación o funciona-miento de un CIED activo(Nivel de Evidencia :C)

II. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes con cables funcionantes pero que debi-do a su diseño o falla puede repre-sentar al paciente un riesgo poten-cial a futuro si es dejado en su sitio de implante (ej. Electrodo ACCUFIX sin protrusión). Nivel de Evidencia : C

III. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes con cables funcionantes pero que no es-tán siendo utilizados (ej. Cable de ventrículo derecho luego de implan-

te de cardiodesfibrilador). Nivel de Evidencia:C

IV. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes que requieren técnicas de imagenología específica (ej: RMN) y que no pude realizarse debido a la presencia de un sistema CIED y para el cual no hay técnicas disponibles alternas para el diagnóstico (Nivel de Evi-dencia: C)

V. La extracción de electrodo(s) pude ser considerada en pacientes que permitan la implantación de un sis-tema CIED- MRI Condicional (Nivel de Evidencia : C)

Clase III I. La extracción de electrodo(s) no es-

ta indicada en pacientes con elec-trodos funcionales y redundantes si ellos tienen una expectativa de vida menor a 1 año (Nivel de Evidencia: C)

II. La extracción de electrodo(s) no es-ta indicada en pacientes con una conocida colocación anómala del electrodo(s) a través de estructuras distintas a las venosas normales o cardíacas (ej. Arteria subclavia, aor-ta, pleura, atrio o pared ventricular, mediastino) o a través de atrio ve-noso o ventrículo sistémico. Técni-cas adicionales incluyendo respaldo de cirugía cardiovascular puede ser utilizada si el escenario clínico es imperioso. Nivel de Evidencia :C

ELECTRODOS NO FUNCIONANTES ( Figs # 9-A y 10 A y B ) Clase I

I. La extracción de electrodos se re-comienda en pacientes con arrit-mias que comprometen la vida del paciente y son debidas a electrodos retenidos o fragmentos de electro-dos (Nivel de Evidencia :B)



II. La extracción de electrodos se re-comienda en pacientes que debido a su diseño o falla, puede significar una amenaza inmediata al paciente si no se extraen (ej. Fractura del Te-lectronics ACCUFIX J con protru-sión de la guía de retención). Nivel de Evidencia:B

III. La extracción de electrodos se re-comienda en pacientes que interfie-

ren con la operación de dispositivos cardíacos implantados. Nivel de Evidencia : B

IV. La extracción de electrodos se re-comienda en pacientes con electro-dos que interfieren con el tratamien-to del cáncer (radioterapia/cirugía reconstructiva). Nivel de Evidencia C

Figura 11: Paciente con mastectomía bilateral por cáncer de mama, marcapasos-dependiente, daño de electrodo ventricular y optimización a un sistema CRT-D para prevención secundaria de muerte súbita

Clase IIa I. La extracción de los cables es una

indicación razonable en pacientes con electrodos que por su diseño o falla pueden comprometer la vida del paciente si son dejados en su si-tio de implante (ejs. Telectronics Accufix, Medtronic Sprint Fidelis, St. Jude-Riatta). Nivel de Evidencia :C

II. La extracción de los cables es una indicación razonable en pacientes en quienes la implantación de un

CIED requerirá o tiene más de 4 electrodos por un lado o 5 electro-dos a través de la vena cava supe-rior (VCS-Fig # 10). Nivel de Evi-dencia :C

III. La extracción de los cables es una indicación razonable en pacientes que requieren estudios específicos de imagenología (ej. RMN o MRI) y éstos no pueden hacerse por la pre-sencia del sistema *CIED o DECI** y para lo cual no hay otra técnica de



visualización de imágenes alterna para el diagnóstico. Nivel de Evi-dencia C

Clase IIb I. La extracción de electrodos puede

ser considerada al momento de un procedimiento de implante de un CIED o DECI en pacientes con ca-bles no-funcionales siempre y cuan-do no exista una contraindicación para hacerlo. Nivel de Evidencia :C

II. La extracción de electrodos puede ser considerada con la finalidad de implantar un sistema CIED* o DE-CI** que sean RMN-Condicional. Nivel de Evidencia :C

Clase III I. La remoción de electrodo(s) no está

indicado en pacientes con cables no-funcionales si el paciente tiene una expectativa de vida de menos de 1 año Nivel de Evidencia: C

II. La remoción de electrodo(s) no está indicado en pacientes una conocida colocación anómala de electrodos a través de estructuras diferentes a las normales venosas y estructuras cardíacas (ej. Arteria subclavia, aor-ta, pleura, paredes atrial y ventricu-lar o mediatino) o a través de un atrio venoso sistémico o un ven-trículo sistémico. Técnicas adiciona-les que incluyan respaldo de cirugía cardiovascular puede ser usado si el escenario clínico es convincente. Nivel de Evidencia : C

* CIED= Cardiac Implantable Electronic Device. **DECI=Dispositivo Electrónico Cardiaco Implantable CASOS PEDIATRICOS DE EXTRACCION POR FRACTURA Y EMBOLIZACION DE CATETERES DE QUIMIOTERAPIA (Figs # 12-14) Es una situación que globalmente la consi-deramos de extrema urgencia por cuanto habitualmente se trata de pacientes muy jóvenes, inmunosuprimidos y el hallazgo de la fractura y migración de su catéter de qui-

mioterapia es usualmente “accidental” al intentar administrarles la quimioterapia. El diagnóstico se confirma con un estudio ra-diológico de tórax y debe actuarse sin pér-dida de tiempo por los riesgos de infección, arritmias mecánicas producidas por el caté-ter. Usualmente hacemos la extracción con sistema Dormia 4F,extremando medidas de asepsia y antisepsia, bajo sedación adminis-trada por Anestesiólogo, en la Sala de Elec-trofisiología utilizando abordaje venoso yu-gular derecho o venoso femoral,. Si se re-quiere un nuevo sistema de quimioterapia se coloca en el mismo procedimiento PRINCIPIOS PARA IMPLANTACION DE UN NUEVO SISTEMA LUEGO DE LA EX-TRACCION DE UN SISTEMA INFECTA-DO1,25 Clase I

I. Cada paciente debe ser cuidado-samente evaluado para determinar si existe una verdadera necesidad de implantar un nuevo sistema. Ni-vel de Evidencia : C

II. La implantación del sistema que re-emplaza al extraído no debe ser ipsilateral al sitio de la extracción. Los sitios alternos preferidos son: el lado contralateral, la vena ilíaca, transatrial y el implante epicárdico. Nivel de Evidencia C

Clase IIa I. Un nuevo sistema puede ser im-

plantado en pacientes que no tienen asociado vegetaciones valvulares o en los cables pero si cultivos preoperatorios positivos, cuando no existe mas evidencia clínica de in-fección sistémica y los cultivos to-mados después de las 24h de re-moción se mantienen negativos por lo menos 72h después de sembra-dos. Nivel de Evidencia C

II. Un nuevo sistema puede ser im-plantado en pacientes que no tienen asociado vegetaciones valvulares o en los cables pero si cultivos positi-



vos de la punta del cable(s) y no existe evidencia clínica de infección sistémica y los cultivos tomados después de las 24h de remoción se

mantienen negativos por lo menos 72h después de sembrados. Nivel de Evidencia C

Figura 12: Caso oncológico pediátrico con fractura y embolización de catéter de quimioterapia

III. Un nuevo sistema puede ser im-

plantado en pacientes que no tienen asociado vegetaciones valvulares o en los cables pero si tuvieron sepsis preoperatoria y hemocultivos positi-vos y no existe evidencia clínica de infección sistémica y y los cultivos tomados después de las 24h de re-moción del sistema se mantienen negativos por lo menos 72h des-pués de sembrados. Nivel de Evi-dencia C

IV. Es razonable dilatar la reimplanta-ción transvenosa de un nuevo sis-tema en pacientes con vegetaciones

valvulares o del cable(s) por un lap-so no menor a 14 días después de la extracción del sistema infectado. Sin embargo, hay opciones para re-ducir éste lapso incluyendo debri-damiento de las vegetaciones e im-plante epicárdico del cable. Nivel de Evidencia C

CONCLUSIONES:

I. La extracción de cables de marca-pasos y cardiodesfibriladores deben ser siempre considerados procedi-mientos de alto riego y ser realiza-dos en centros hospitalarios con



programas establecidos de cirugía cardiovascular cuyo personal debe trabajar con auténtica mentalidad de equipo, debidamente entrenados en las diversas técnicas de detec-ción y manejo inmediato de las complicaciones. La participación de un cirujano cardiotoraxico la consi-

deramos obligatoria en el proceso de toma de decisiones preoperato-rias y su presencia activa durante la extracción, lo cual permite el manejo inmediato y adecuado de cualquier complicación que aparezca. Siem-pre se debe estar preparado para lo peor


II. Las Sociedades internacionales co-rrespondientes (ACC, AHA, HRS, ECAS) avalan las indicaciones aquí descritas pero también reconocen las condiciones únicas que rodean a cada situación clínica de los pacien-tes.

III. Lo que no puede aceptarse es la aplicación de éstas técnicas por operadores que no estén adecua-damente entrenados o que ejercen en instituciones médicas que no proveen el nivel de soporte requeri-do para asegurar la seguridad de

los pacientes durante los procedi-mientos de extracción.

IV. Tampoco es aceptable tratar la ma-yoría de infecciones de sistema “de manera conservadora”. La terapia curativa casi siempre requiere la remoción de los cuerpos extraños del sitio infectado con reimplanta-ción de un nuevo sistema en sitios alternos.

V. El uso de terapia supresiva con an-tibióticos debe ser reservada para casos muy especiales y muy rara vez (si es que alguna vez) efectuar



una revisión y debridación de un bolsillo infectado e implantar el mismo equipo en el mismo sitio.

VI. Las complicaciones ocurrirán perió-dicamente aún en los centros y ma-nos mas experimentadas durante la extracción endovenosa de electro-dos y por ello la sobrevida del pa-

ciente requiere que el medico ope-rador y su equipo de respaldo esté siempre preparado. Es la respuesta rápida de todo el equipo cardiovas-cular el que provee el mayor chance de sobrevida al paciente sometido al procedimiento de extracción.


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infecciones de sistemas marcapasosy cardiodesfibr i ... ... su manejo conlleva una serie de pasos...

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