INFECCIÓN PUERPERAL

Factores predisponentesPartos vaginales:Rotura de membranas.Trabajo de parto prolongado.Exploración cervical múltiple.Monitoreo fetal interno.Corioamnionitis. Óbito fetal.Parto pretérmino.Colonización bacteriana del la porción inferior del aparato

genital con Streptococo del grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginallis.

Colonización de las membranas íntegras con Ureaplasma urealyticum.

Factores predisponentes

Cesáreas:Rotura de membranas.Trabajo de parto prolongado.Exploración cervical múltiple.Vigilancia fetal interna.Embarazo múltiple.Juventud materna.Nuliparidad.Obesidad.Líquido amniótico con meconio.No aplicación de antimicrobianos profilácticos.

Bacteriología

La mayor parte de las infecciones pélvicas en la mujer se produce por microbiota endógena del aparato genital.

AerobiosEstreptococos del grupo A, B, D.EnterorocosStaphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisGardneralla vaginallisGramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella,

Proteus.

AnaerobiosPeptococcusPeptoestreptococcusBacteroides fragillisPrevotelllaClostridiumFusobacteriumMobiluncus

OtrosMycoplasmaChlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeae

Patogenia

Contaminación bacteriana por flora vaginal autóctona

Inoculación y colonización del segmento uterino inferior, incisiones y laceraciones

Situaciones favorables para las bacterias anaerobias:

Traumatismo quirúrgico Cuerpo extraño

Tejido desvitalizado Depósito de sangre y suero

Proliferación polimicrobiana con invasión de los tejidos.

Metritis

 

Patogenia

La infección puerperal después de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de implantación de la placenta, decidua y miometrio adyacente.

 La patogenia de la infección uterina después

de una cesárea corresponde a la de una incisión quirúrgica infectada.

Evolución clínica

Fiebre (≥38-39ºC).  

Calosfríos.  

Dolor abdominal.  

Hipersensibilidad parametrial a la exploración bimanual.  

Loquios fétidos.  

Leucocitosis (15,000 – 30,000/µl).  

En las infecciones causadas por estreptococo hemolítico beta del grupo A:  

Loquios escasos e inodoros.

Tratamiento

Medidas generales:  

Metritis leve= Antimicrobiano vía oral.  

Metritis moderada o grave= Antimicrobano de amplio espectro intravenoso.  

Alta hospitalaria después de estado afebril de cuando menos 24 horas.  

Tratamiento específico:  

Clindamicina, 900mg + Gentamicina, 1.5mg/kg, c/8hrs, IV + Ampicilina.  

Clindamicina + Aztreonam  

Penicilinas de amplio espectro.  

Cefalosporinas de amplio espectro.  

Imipenem + Cilastatina  

Metronidazol.

Complicaciones de las infecciones pélvicas

Infección de las heridasEs la causa más frecuente de fracaso antimicrobiano

en mujeres que reciben tratamiento por metritis. Factores de riesgo:Obesidad.DiabetesTratamiento con corticoidesInmunosupresión.AnemiaHemostasia deficiente con formación de hemnatomas.

Abscesos de la incisión abdominal: Originan fiebre al cuarto día del posoperatorio, su tratamiento consiste en terapia antimicrobiana y drenaje.

Dehiscencia de las heridas: La mayor parte se manifiesta al 5º día del postoperatorio a través de una secreción serosanguinolenta. Tratamiento: cierre secundario de la incisión.

 Fascitis necrosante: Como factores de riesgo se

encuentran la diabetes, obesidad e hipertensión. Su agente etiológico es el estreptotocco hemolítilico beta del grupo A, aunque también puede ser infección polimicrobiana.

Peritonitis Flegmón parametrialLos abscesos parametriales o de los anexos pueden romperse y producir una peritonitis generalizada. La rigidez abdominal no siempre es pronunciada por la flaccidez de la pared abdominal a causa del embarazo. El dolor suele ser intenso. Los primeros síntomas corresponden a un íleo adinámico (distensión abdominal pronunciada). 

Área de induración dentro de las hojas del ligamento ancho, secundaria a celulitis parametrial pronunciada. Fiebre persistente durante más de 72 horas, no obstante el tratamiento intravenoso con antimicrobianos. Suelen ser unilaterales. La induración tarda en absorberse varios días o semanas.

Infección de los anexos Absceso pélvico Absceso ovárico. Invasión de las bacterias a través de una fisura en la cápsula ovárica. Suele ser unilateral, aparece después de una o dos semanas después del parto.

 En algunas ocasiones, un flegmón parametrial llega a supurar, formando un tumor fluctuante de ligamento ancho que sobresale por arriba del ligamento de Poupart.

Tromboflebitis pélvica séptica

La infección puerperal puede extenderse a lo largo de los trayectos venosos y ocasionar trombosis, a menudo acompañada de linfangitis. Frecuencia:1 por 9000 mujeres sometidas a parto vaginal. 1 por 800 mujeres sometidas a cesárea. Cuadro clínico: Fiebre persistente posterior a

esquema antimicrobiano.  Calosfríos.  Dolor durante el segundo o

tercer día del puerperio.  Tumoración dolorosa a cada lado

de los cuernos uterinos. Diagnóstico:TC, RM

Infecciones del perineo,

vagina y cuello

uterino

PatogeniaEvolución

clínicaComplicaciones

Tratamiento

La dehiscencia de la episiotomía casi siempre se acompaña de una infección.  Otros factores son: trastornos de la coagulación, tabaquismo, infección por VPH. Frecuentemente coexiste dolor local y disuria con o sin retención urinaria.  

Secreción purulenta.

  Fiebre.  Edema vulvar.  Ulceración

vulvar.   Linfangitis

(cuando existe extensión parametrial).

 

Fascitis necrosante Rara pero mortal. Puede abarcar cualquiera de las capas superficiales o profundas de la fascia perineal y, de esta manera, se extiende hasta los muslos, glúteos y pared abdominal.   

Antimicrobianos intravenosos hasta que la paciente se encuentre afebril.

Retirar los puntos y abrir toda la herida.

Cuidados de la herida:

1. Sedación.2. Jalea de

lidocaína al 2% en la herida.

3. Desbridación del tejido necrótico.

4. Lavar la herida dos veces al día con yodopovidona.

5. Baños de asientos varias veces al día o hidroterapia.