infección puerperal por estreptococo del grupo a más...

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Anderson Infección Puerperal por Estreptococo del Grupo A © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;123:874–82) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Infección Puerperal por Estreptococo del Grupo A Más allá de Semmelweis Brenna L. Anderson, MD, MSc __________________________________________________________________ Ignaz Semmelweis realizó una de las contribuciones más importantes a la medicina moderna al instituir el lavado de manos en una clínica obstétrica de Austria en 1847, en la cual disminuyó la mortalidad de más de 10% a 2%. Desafortunadamente, la sepsis puerperal sigue siendo una de las causas principales de mortalidad materna en todo el mundo. El estreptococo del Grupo A (EGA), Streptococcus pyogenes, es un organismo relacionado con altas tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones puerperales. Cuando se asocia con sepsis, conocida como síndrome de choque tóxico estreptocócico, las tasas de mortalidad llegan a 30-50%. El estreptococo del Grupo A puede causar infecciones invasivas en forma de endometritis, fascitis necrosante o síndrome de choque tóxico estreptocócico. La presentación clínica en mujeres con infecciones puerperales por EGA suele ser atípica, con condiciones extremas de temperatura, dolor inusual y vago y dolor en las extremidades. Las toxinas que produce el EGA pueden permitir que se extienda a través de diferentes planos en los tejidos y cause necrosis, mientras evade el confinamiento por el sistema inmune materno en forma de un absceso discreto. La aspiración endometrial además de hemocultivos puede ser una herramienta diagnóstica útil y rápida. La imagenología puede parecer normal, lo que no debe disuadir al médico de un manejo agresivo. Cuando se sospechan, las infecciones invasivas por EGA deben ser tratadas de forma urgente mediante reanimación con líquidos, administración de antibióticos y control de la fuente. El régimen óptimo de antibióticos incluye penicilina y clindamicina. El control de la fuente puede requerir un amplio desbridamiento vulvar o de la herida, histerectomía. o una combinación de éstas, lo que puede salvar la vida. El beneficio de las inmunoglobulinas en el manejo de las infecciones puerperales por EGA no está claro. (Obstet Gynecol 2014;123:874-82) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000175 __________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Medicina Materno-Fetal, Escuela de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown, Providence, Rhode Island. Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A476. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Brenna L. Anderson, MD, MSc, Women and Infants Hospital, 101 Dudley Street, Providence, RI 02905; e-mail: [email protected]. ________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera El autor no informó de conflicto potencial de interés alguno. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/14 ______________________________________________________________________________________________________________________________



l médico húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) se le atribuye uno de los más importantes avances en la historia de la medicina cuando, en 1847, descubrió que lavarse las manos disminuía el índice de mortalidad perinatal entre las mujeres que asistían a su clínica. A Semmelweis le molestaba que su

clínica en Viena (Primera Clínica) tuviera un índice de mortalidad de aproximadamente 10% por "fiebre puerperal", en comparación con 2% en la Segunda Clínica, dirigida por parteras. Al parecer el lugar tenía tan mala reputación que las mujeres rogaban que las admitieran en la Segunda Clínica o incluso optaban por el parto en casa antes que asistir a la Primera Clínica. Semmelweis sabía que en la primera se realizaban autopsias y que los médicos iban rutinariamente de la sala de autopsias a atender un parto. Después de que Semmelweis instituyó una política de lavado de manos, el índice de muertes por fiebre puerperal se redujo drásticamente aunque el Streptococcus pyogenes no se descubrió sino hasta años más tarde, después se pensó que era el agente causal de la fiebre puerperal en la clínica de Semmelweis.

El Streptococcus pyogenes β-hemolítico del Grupo A, un coco Gram-positivo, puede colonizar la piel, la faringe o la vagina, pero también es conocido por ser un patógeno. Es causa de millones de casos de faringitis por año, pero puede originar enfermedad invasiva que da como resultado choque séptico, infecciones necrosantes de tejidos blandos, amputación o muerte. A nivel mundial, las tasas de enfermedad invasiva severa, síndrome de choque tóxico estreptocócico y fascitis necrosante aumentaron de mediados de la década de los 80 al inicio de los 90 después de la disminución de la incidencia desde mediados de 1900. Se desconoce la razón de ese aumento, pero se han elaborado teorías sobre un incremento de la virulencia bacteriana. Datos recientes de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades muestran que los índices de enfermedad invasiva se han mantenido estables durante los últimos años en los Estados Unidos. Anualmente ocurren más de 10 millones de infecciones no invasivas por estreptococo del grupo A (EGA) (principalmente infecciones de garganta e infecciones superficiales de la piel).1 Se cree que cada año en Estados Unidos se presentan aproximadamente 10,000 casos de enfermedad invasiva (de 3.2 a 3.9/100,000 habitantes); siendo el síndrome de choque tóxico estreptocócico y la fascitis necrosante aproximadamente 6-7% de los casos.1 La muerte se presenta en 10 a 15% de todos los casos invasivos, en más de 35% de los pacientes con síndrome de choque tóxico estreptocócico y aproximadamente en 25% de los casos de fascitis necrosante. También se puede sufrir falla multiorgánica (síndrome de choque tóxico estreptocócico) y amputación (fascitis necrosante).1 Las infecciones por estreptococo del grupo A siguen siendo de especial interés para el obstetra. Debido a que es una condición relativamente poco común y a su variada y atípica presentación, el diagnóstico de la infección por EGA puede ser difícil de lograr. Desafortunadamente, el retraso en el diagnóstico de un EGA invasivo puede tener consecuencias desastrosas debido a la naturaleza agresiva de la enfermedad. Una vez que se desarrolla choque, la mortalidad se aproxima a un 40-60%.2-4 La importancia relativa para los obstetras se debe al aumento de la incidencia atribuible al embarazo. Deutscher y colaboradores5 realizaron un estudio de vigilancia a través de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y del Sistema Central de Vigilancia Bacteriana Activa. Encontraron que las mujeres después del parto, en particular, tienen una probabilidad 20 veces mayor de incidencia de enfermedad por EGA en comparación con las mujeres no embarazadas: 0.56 por 1,000 mujeres-año (rango 0.42-0.70) en contraste con 0.019 casos por 1,000 mujeres-año entre las no embarazadas (rango 0.017 -0.021). No encontraron, sin embargo, que la severidad de la enfermedad, definida como duración de estancia hospitalaria, fuera peor entre mujeres embarazadas o en postparto que desarrollaron la enfermedad.5 El hallazgo de aumento de la incidencia en el período postparto se ha confirmado en la literatura científica. Hamilton y colaboradores4 realizaron una revisión de la literatura publicada acerca de infecciones por EGA en el embarazo o después del parto e informaron que el 85% de EGA se presenta en el postparto, la mayoría después de un parto vaginal, dentro de los primeros 4 días. INCIDENCIA La infección incidente puede estar relacionada con la ascensión del organismo desde la vagina de la madre o ser transmitida por contactos infectados o colonizados. Se han producido brotes ocasionales de origen hospitalario que se consideran relacionados con diseminación nosocomial a través de los trabajadores de salud. Existen informes de casos de enfermedad invasiva después de la identificación de EGA en el momento de realizar un examen de detección de estreptococo del grupo B.6 Estos casos han generado debate sobre la necesidad de informar, tratar, o informar y tratar el EGA en mujeres colonizadas. Mead7,8 ha informado de

A



bajos índices de colonización vaginal entre mujeres embarazadas asintomáticas, 1 por 3,472 partos. Aunque el riesgo de enfermedad por EGA se incrementa 20 veces entre las mujeres después del parto en comparación con las mujeres no embarazadas, la incidencia general es baja. Se estima que en los Estados Unidos entre 1995 y 2000, sólo ocurrieron anualmente unos 220 casos entre las mujeres después del parto. De éstos, el 64% de las mujeres era de raza blanca y el 28% afroamericanas. Las infecciones más comunes son bacteriemia (46%), endometritis (28%), peritonitis (8%), abortos sépticos (7%), síndrome de choque tóxico estreptocócico (3%) y corioamnionitis (3%). El índice de mortalidad entre las 87 mujeres de la muetra fue de 3.4%.9 En un estudio poblacional, el índice general de enfermedad invasiva por EGA entre 2000 y 2004 en los Estados Unidos fue de 3.48 por cada 100,000 personas. De ellas, sólo el 2.6% había estado embarazada recientemente, con un índice de casos de muerte de 4.3%. Sin embargo, como se ha informado en la literatura obstétrica, una vez que se produce choque tóxico el índice de mortalidad ha sido de 49%.3 Se cuenta con estimaciones de un estudio poblacional realizado al principio de la década de 1990 que sugieren que este índice se traduce en una incidencia en los partos de 0.5 casos por 10,000 partos.10

FISIOPATOLOGÍA Aunque se producen millones de infecciones no invasivas por EGA cada año, sólo unas cuantas se vuelven invasivas. El incremento del riesgo de enfermedad vinculado al embarazo sugiere que existe algo relacionado con la inmunidad del huésped que da cabida al EGA invasivo. Hay una serie de teorías sugeridas para este aumento del riesgo. En una revisión reciente, Hamilton y colaboradores4 sugirieron que esto podría estar relacionado con 1) daños a las barreras cutáneas como los que se producen durante los partos de rutina; 2) alteración del pH vaginal por exposición al líquido amniótico11; o 3) alteración de la inmunidad innata como consecuencia del embarazo. De estas teorías sugeridas, la tercera parece la más probable. Existe literatura abundante que documenta susceptibilidad materna alterada a ciertos organismos, como influenza y listeriosis durante el embarazo.12 También se ha establecido que la inmunidad innata se altera durante este periodo.13 La proteína M es la principal característica de virulencia del EGA. Las cepas con abundante proteína M son resistentes a la fagocitosis por los leucocitos. Su presencia se asocia a una mayor capacidad de multiplicarse en la sangre humana y causar enfermedad y su ausencia se relaciona con una menor virulencia.14 Las diferencias antigénicas en la proteína M son responsables de diversos serotipos del organismo. Los aumentos en la severidad de la enfermedad se asocian con aumentos en la prevalencia de serotipos M-1 y M-3 (tipos emm 1 y 3).1 El gen emm codifica para la proteína M y las diferencias genotípicas contribuyen a la serotipificación. Existen por lo menos 120 serotipos y genotipos diferentes. También hay varias nuevas proteínas antigénicas y genotipos de virulencia que se han identificado.15,16 Existe una serie de productos y exotoxinas extracelulares generados por el EGA que se cree que permiten su presentación algo inusual durante la enfermedad invasiva. Las toxinas producidas por el EGA estimulan la producción de citocinas inflamatorias por parte de las células T, como la interleucina-1β, interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α, que conducen a hipotensión profunda y fuga capilar difusa. Las proteasas producidas por el EGA causan liberación de bradiquinina, un potente vasodilatador tanto de la vasculatura sistémica como de la pulmonar.16 Se cree que esto a su vez conduce a una falla orgánica generalizada. Se ha pensado que las toxinas del estreptococo del Grupo A causan la licuefacción de material purulento para evitar la formación de abscesos y permitir la propagación de los estreptococos hacia los planos tisulares.16 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO La identificación de las infecciones por EGA durante el embarazo o en el postparto puede ser difícil debido a lo poco común de la enfermedad invasiva por EGA y a su presentación atípica. Los síntomas comunes de la corioamnionitis o de la endometritis postparto pueden estar o no presentes. Con frecuencia aparecen síntomas no específicos con la posibilidad de progresar rápidamente a enfermedad grave y a la muerte en cuestión de horas o días.17-26 Una revisión de los informes de casos en la literatura revela una amplia gama de presentación de la sintomatología. Pueden observarse picos febriles muy altos, con frecuencia superiores a 40° C, y sensibilidad uterina; y en ausencia de fiebre pueden ocurrir síntomas no específicos o inusuales, y ser estos la única indicación de EGA (Cuadro 1). Dada la alta mortalidad relacionada con este padecimiento, los proveedores de atención obstétrica deben familiarizarse con la presentación característica de la enfermedad por EGA a pesar de ser relativamente poco común.



La enfermedad por estreptococos del Grupo A se puede clasificar como enfermedad invasiva por EGA o como síndrome de choque tóxico y las definiciones de casos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades se aplican a la enfermedad en cualquier entorno sin ser específicas de las infecciones relacionadas con el parto (Cuadros 2 y 3). Las pacientes pueden tener primero síntomas de la enfermedad invasiva por EGA y avanzar a síndrome de choque tóxico. El avance se asocia a un muy mal pronóstico. No está claro si la intervención temprana puede detener el progreso de la enfermedad, pero este principio básico de manejo de la sepsis probablemente es también válido para la infección por EGA. Las pacientes embarazadas y en particular después del parto, que presentan síntomas atípicos, primero deben ser evaluadas considerando descartar infección por EGA del diagnóstico diferencial antes de buscar otras causas. Debido a que la identificación de la enfermedad por EGA es tan difícil, pero puede salvar vidas, un objetivo del entrenamiento de la residencia en medicina obstétrica y en medicina de emergencia debe ser incluir rutinariamente la enfermedad por EGA en el diagnóstico diferencial de cualquier persona con presentación atípica en el período periparto.

Las anormalidades de laboratorio son comunes y pueden ser muy irregulares, incluso en una paciente que no parece particularmente enferma. Se puede observar una bandemia marcada (mayor de 10%) aun en ausencia de leucocitosis. Puede existir también notable leucocitosis o leucopenia. Además de los marcadores del síndrome de choque tóxico estreptocócico que se indican en el Cuadro 1, puede ocurrir hemólisis o hemoconcentración. Dado que las mujeres embarazadas tienen alteración en varios parámetros de laboratorio como parte del embarazo normal, estos cambios se deben tomar en cuenta al hacer un diagnóstico de síndrome de choque tóxico estreptocócico. Por ejemplo, una creatinina superior a 1 mg/dL se considera anormal en el embarazo y debe despertar la sospecha del médico acerca de enfermedad grave en una mujer embarazada o en posparto, aunque los criterios de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades utilicen 2 mg/dL como valor de punto de corte. Alternativamente, debido a que el embarazo se asocia con leucocitosis, este parámetro puede no ser particularmente fiable como evidencia de disfunción orgánica, pero en mujeres embarazadas o en el postparto, una bandemia significativa es motivo de preocupación.

Cuadro 1. Síntomas de Infección Puerperal en Enfermedad por Estreptococo del Grupo A Típicos Fiebre o escalofríos Dolor uterino Secreción vaginal maloliente Atípicos Inflamación o dolor en las extremidades o articulaciones Náusea y vómito Secreción vaginal copiosa sin olor fétido Secreciones sanguinolentas en la herida Malestar general Dolor de cabeza Mialgias Disnea Erupción Faringitis Confusión o agresividad



Cuadro 2. Enfermedad Estreptocócica Invasiva del Grupo A (requiere criterios clínicos y de laboratorio para su diagnóstico)

Síndromes clínicos • Neumonía • Bacteremia en asociación con infección cutánea (por ej. celulitis, erisipela o infección de una

herida quirúrgica o no quirúrgica) • Infección de tejidos blandos profundos (por ejemplo, miositis o fascitis necrosante) • Meningitis • Peritonitis • Osteomielitis • Artritis séptica • Sepsis postparto • Sepsis neonatal • Bacteremia no focalizada Criterios de laboratorio • Aislamiento de Estreptococo del Grupo A (Streptococcus pyogenes) mediante cultivo de un sitio normalmente estéril (por ejemplo, sangre o líquido cefalorraquídeo o, con menos frecuencia, líquido articular, pleural, o pericárdico) Datos de Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. Centers for

Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1997;46:1–55.



En pacientes con sospecha clínica de enfermedad por EGA, tratar de aislar el organismo y la fuente de infección es parte importante del manejo inicial. Se deben realizar cultivos de sangre y de orina. Si el útero es una fuente sospechosa de infección se debe llevar a cabo una tinción y cultivo de Gram. Si la paciente está embarazada en ese momento, se puede realizar una amniocentesis. Si la paciente está en puerperio, es posible tomar una muestra del endometrio mediante un aspirado endometrial. La biopsia endometrial es un medio efectivo para el diagnóstico de infección del tracto genital superior y se debe considerar en cualquier paciente postparto con sepsis.27 La presencia de neutrófilos y células plasmáticas se considera diagnóstica de endometritis. La aspiración endometrial se debe realizar con cuidado para evitar contaminación vaginal, a fin

Cuadro 3. Definición de Casos de Síndrome de Choque Estreptocócico Tóxico (requiere criterios clínicos y de laboratorio para su diagnóstico) Definición del caso clínico

• Hipotensión (presión sistólica 90mmHg o menor) • Compromiso multiorgánico caracterizado por dos o más de los siguientes: Deterioro renal

o Creatinina 2mg/dL o mayor o En pacientes con enfermedad renal preexistente, una elevación mayor al doble del nivel de línea

de base Coagulopatía

o Plaquetas 100,000/mm3 o menos o Coagulación intravascular diseminada, que se define por tiempos de coagulación prolongados,

bajo nivel de fibrinógeno y presencia de productos de degradación de fibrina Compromiso hepático

o Alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa o niveles de bilirrubina total dos veces o más que el límite superior de normalidad

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda o Aparición aguda de infiltrados pulmonares difusos e hipoxemia en ausencia de insuficiencia

cardíaca o por evidencia de fuga capilar difusa que se manifiesta con aparición aguda de edema generalizado

• Erupción macular eritematosa generalizada que se puede descamar • Necrosis de los tejidos blandos, incluyendo fascitis necrosante o miositis, o gangrena

Criterios diagnósticos de laboratorio

• Aislamiento de estreptococo del grupo A Clasificación del caso

• Probable: un caso que cumple con la definición del caso clínico, en ausencia de otra etiología identificada para la enfermedad y con aislamiento de estreptococo del grupo A de un sitio no estéril

• Confirmado: un caso que cumple con la definición del caso clínico y con aislamiento de estreptococo del grupo A de una ubicación normalmente estéril

Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcal toxic-shock syndrome (STSS) (Streptococcus pyogenes). Disponible en: http://wwwn.cdc.gov/nndss/script/casedef.aspx?CondYrlD=858%26DatePub=1/1/2010%2012:00:00%20AM. Obtenido el 6 de enero de 2014.



de poder cultivar las bacterias anaerobias y facultativas.28 Este aspirado se puede utilizar para tinción de Gram. La presencia de cocos Gram positivos en cadenas en la tinción de Gram del aspirado endometrial en una paciente postparto con sepsis debe conducir a una intervención inmediata (Fig. 1).

La imagenología se realiza con frecuencia como parte de la evaluación de la fuente de la sepsis. En el caso de infección por EGA, los resultados son a menudo engañosamente normales. Puede haber una pequeña cantidad de líquido en la pelvis o hallazgos que se podrían esperar poco después de un parto. Sin embargo, la imagenología puede ser útil para descartar otras causas de sepsis tales como la apendicitis. MÉTODOS TERAPÉUTICOS Los principios básicos del manejo de la sepsis se mantienen en el caso de la enfermedad por EGA. Si se identifica sepsis, los principales objetivos son la reanimación con líquidos, la administración inmediata de antibióticos y el control de la fuente.29 Una vez que se estabiliza, se puede considerar el traslado a un centro con la capacidad de proporcionar cuidados intensivos a pacientes obstétricas. El reconocimiento e intervención oportuna tienen el potencial de disminuir la morbilidad y la mortalidad en esta condición altamente mórbida. El término comúnmente aceptado de terapia temprana dirigida por metas se ha convertido en la columna vertebral del manejo de la sepsis, debido a que es un paquete de cuidado que ha mostrado disminuir la mortalidad en comparación con el manejo convencional.30 La premisa del manejo de la terapia temprana dirigida por metas es que está prescrita y hay objetivos muy específicos para el buen éxito dentro de las primeras 3 a 6 horas posteriores a que se presente la paciente.

Figura 1. Cocos Gram-positivos en cadenas. Esta imagen de Bob Blaylock (de http://en.wikipedia.org/wiki/File:20110322_193829_Bacteria_SMB_UTI.jpg) está autorizada por licencia de Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported (CC BY-SA 3.0) (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/legalcode). Anderson Puerperal Group A Streptococcal Infections. Obstet Gynecol 2014.

http://en.wikipedia.org/wiki/File:20110322_193829_Bacteria_SMB_UTI.jpg

http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/legalcode

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La Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis fue modificada en 2013 y se encuentra en forma de directrices respaldadas por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. Hay cuatro componentes principales de esta metodología de manejo en la evaluación de un paciente individual. Estos incluyen: 1) reanimación inicial: el objetivo de esta parte es mejorar y documentar la mejoría de la perfusión tisular; 2) diagnóstico: esto incluye imagenología y recolección de cultivos para identificar la causa de la sepsis; 3) terapia antimicrobiana: administración de antimicrobianos con buena penetración tisular dirigida a todos los probables patógenos; y 4) control de la fuente: la identificación de una fuente anatómica de infección y las intervenciones emprendidas para su manejo dentro de las primeras 12 horas posteriores a la presentación.29 En el caso de la mujer en postparto, las fuentes comunes de infección que pueden requerir intervención quirúrgica generalmente incluyen el útero o una herida. En general, en el caso de la sepsis por EGA, la reanimación inicial mediante fluidos debe llevarse a cabo con 30 mL/kg de fluidos cristaloides para el tratamiento de la hipotensión o un nivel de lactato superior a 4 mmol/L. En una paciente de 70 kg, esto da como resultado una administración rápida de más de 2 L de líquido. Para el manejo de la sepsis, el objetivo es lograr este nivel de reanimación con líquidos dentro de las primeras 3 horas posteriores a la presentación. Las medidas de respuesta exitosa a la reanimación con líquidos incluyen producción adecuada de orina, presión arterial media mejorada y mediciones de perfusión tisular usando un catéter de presión venosa central.

El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en el contexto de la infección por EGA es hasta cierto punto controvertido. Se han notificado casos asociados a empeoramiento de los resultados clínicos en el marco del uso de AINES. Un estudio reciente utilizó condiciones experimentales en ratones para probar esta hipótesis.31 Hamilton y colaboradores inyectaron ratones con EGA y los trataron con varios tipos de AINES y antibióticos. Los resultados se compararon con los de un grupo de control. Los autores encontraron que el uso de AINES no selectivos, tales como el ibuprofeno, se asoció con mortalidad acelerada y reducción de la eficiencia de los antibióticos.31 Estos hallazgos se deben evaluar sistemáticamente en seres humanos y vale la pena tomarlos en cuenta cuando se atiende a mujeres con infecciones por EGA. Cuando se sospecha enfermedad por EGA, el diagnóstico puede alterar significativamente el manejo agudo de una paciente en estado crítico, por lo que la identificación oportuna es particularmente importante. Se recomienda obtener cultivos antes de la administración de antibióticos, pero no retrasar por ello su administración por más de 45 minutos. Se deben tomar dos muestras para hemocultivo de diferentes sitios y cada conjunto debe incluir tanto recipientes para aerobios como para anaerobios. 29 Además, como se señaló, cuando se sospecha de EGA como una fuente de endometritis, debe considerarse la aspiración endometrial. Se puede practicar amniocentesis en mujeres con un embarazo en curso. Es necesario hacer una tinción de Gram y un análisis con un microscopista experimentado, especificando que se sospecha EGA. ANTIMICROBIANOS Una de las razones principales para identificar con precisión el EGA como agente etiológico potencial en un diagnóstico diferencial es la importancia de la administración de antibióticos efectivos para disminuir la gravedad de la enfermedad. Puede considerarse consultar a un experto en enfermedades infecciosas. La penicilina es aún el fármaco de primera línea para el tratamiento de EGA, ya que éste microorganismo sigue siendo casi universalmente susceptible a este medicamento. Debido a que a menudo no está claro en el momento de la presentación que la sepsis es causada por EGA, inicialmente se administra por lo general un antibiótico de amplio espectro que contiene penicilina. Sin embargo, un problema con la penicilina como terapia única para la enfermedad por EGA es que existe el riesgo del "efecto Eagle." Este efecto fue descrito en 1952 y mostró esencialmente que la penicilina había disminuido en eficacia contra el EGA cuando existía un gran inóculo.32 Se cree que esto ocurre porque las proteínas fijadoras de penicilina no se expresan durante la fase estacionaria del crecimiento del EGA, lo que da como resultado una incapacidad para erradicarlo de la fuente de infección.16 La fase estacionaria de crecimiento de las bacterias se produce cuando hay agotamiento de nutrientes o acumulación de toxinas, de manera que cesa el crecimiento y sólo se produce renovación celular.33 Durante esta fase de crecimiento, aumenta el recuento total de células pero el recuento de células viables sigue siendo el mismo, dando como resultado la enfermedad en curso. Una piedra angular de la terapia con antibióticos para el tratamiento de la enfermedad por EGA es la inclusión de clindamicina junto



con una penicilina en el régimen, que es el método de tratamiento de elección respaldado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de América.34 Se cree que la clindamicina es tan importante en el manejo de la enfermedad por EGA debido a que tiene un efecto directo sobre la producción de toxinas y no es susceptible al "efecto Eagle."35 Por tanto, continúa disminuyendo el recuento de colonias incluso cuando la penicilina ha alcanzado su máxima eficacia. La clindamicina también ha demostrado mejorar los índices de mortalidad por encima de la eritromicina y la penicilina en un modelo animal de la enfermedad por EGA.36 El índice de resistencia a la clindamicina en los Estados Unidos es sólo aproximadamente 0.5%.34 En caso de hipersensibilidad severa a la penicilina hay una serie de fármacos alternativos a los que el EGA es susceptible, pero la vancomicina se ha utilizado comúnmente durante el embarazo (Tabla 1). La resistencia a la eritromicina ha ido en aumento, tanto en los Estados Unidos de América como a nivel mundial.1,37 En casos poco comunes, un médico puede considerar la administración de penicilina en forma continua, en lugar de intermitente. Extrapolando a partir de las recomendaciones para el tratamiento de la endocarditis, existe un beneficio teórico en la terapia continua.38 Cuando el útero no se extirpa o hay tejido profundo que no se puede desbridar, sigue habiendo focos concentrados de microorganismos que pueden no permitir la penetración adecuada del antibiótico y tener un crecimiento lento continuo. En tales casos, parece ser que el aumento de la duración del contacto entre la penicilina y los microorganismos es más efectivo para eliminarlos que un aumento de concentración del antibiótico. De hecho, en el caso de flora endocárdica, las dosis crecientes de antibiótico no mejoran el resultado.39 La decisión de administrar y dosificar apropiadamente las infusiones continuas de penicilina debe hacerse en consulta con expertos en enfermedades infecciosas y con la asistencia del farmacéutico del hospital. Tabla 1. Regímenes Recomendados para Infecciones Estreptocócicas Invasivas del Grupo A Durante el Período Periparto

Medicamento Recomendado

Régimen

Penicilina más

4 millones de unidades, intravenosa, cada 4 horas

Clindamicina

900 mg, intravenosa, cada 8 horas

Hipersensibilidad severa a la penicilina Vancomicina

30 mg/kg/d, intravenosa, dividida en 2 dosis

más Clindamicina

900 mg, intravenosa, cada 8 horas

Datos de Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373–406.

El uso de inmunoglobulinas intravenosas (IVIG por sus siglas en inglés) en el tratamiento del síndrome de choque tóxico estreptocócico es controvertido. La más reciente Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis hace recomendaciones específicas en contra del uso de IVIG en adultos con sepsis severa o choque séptico y exige datos de estudios aleatorios de alta calidad.29 Esta publicación, sin embargo, no se refiere específicamente a la enfermedad por EGA y algunos han sugerido que el EGA puede ser una excepción para el uso de IVIG en la sepsis.35 Esto se debn en parte, a que las recomendaciones de la Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis se basan principalmente en una revisión Cochrane reciente, la cual encontró que el uso de IVIG no disminuye el riesgo de mortalidad en adultos con sepsis cuando el análisis se limita a estudios con bajo riesgo de sesgo (riesgo relativo 1.02, 95% intervalo de confianza 0.84-1.24).40 Estos análisis incluyen todos los tipos



de sepsis y no son específicos para EGA. Por otra parte, no hay estudios circunscritos a mujeres embarazadas y puérperas.23 Los pocos estudios que examinaron el efecto de la IVIG específicamente en el síndrome del choque tóxico estreptocócico muestran resultados contradictorios.41-43 Sólo uno fue un estudio aleatorio43 y se canceló prematuramente debido a un lento reclutamiento, ya que sólo se reunieron 21 pacientes de los cuales sólo a 18 se les confirmó EGA como organismo causal. De estos 18 pacientes, el resultado primario de mortalidad en 28 días se produjo en uno de ocho pacientes en el grupo de IVIG (12.5%) y 3 de 10 pacientes en el grupo placebo (30%) con un valor P no significativo. En este momento, la evidencia es insuficiente para respaldar el uso rutinario de IVIG en el síndrome del choque tóxico estreptocócico. La duración de la terapia en la enfermedad por EGA depende de la gravedad de la misma, pero se carece de datos para orientar recomendaciones. En el caso del síndrome de choque tóxico estreptocócico o en el caso de hemocultivos positivos para EGA, se justifica el tratamiento intravenoso a largo plazo. En general, en pacientes con bacteremia deben utilizarse por lo menos dos semanas de terapia intravenosa. Para las personas con infección de tejido profundo en curso puede ser necesaria una terapia más prolongada. Para aquellas con infección menos grave, puede ser razonable completar un ciclo de dos semanas con un agente oral una vez que los síntomas se hayan resuelto. CONTROL DE LA FUENTE El término "control de la fuente" se refiere al control definitivo de una fuente anatómica de infección para disminuir o eliminar una contaminación microbiana en curso. Las directrices de la Campaña de Sobrevivencia a la Sepsis recomiendan una búsqueda temprana de tales fuentes y, si se identifican, intervenir dentro de un periodo de 12 horas. En algunos casos de sepsis, la causa es un absceso que puede ser drenado por vía percutánea o cirugía, si es necesario. En el caso de síndrome de choque tóxico estreptocócico en el puerperio, la fuente es a menudo el útero después del parto. Desafortunadamente, la terapia conservadora es difícil de lograr si la fuente de la enfermedad por EGA es el útero. Las medidas de diagnóstico descritas aquí pueden permitir una intervención rápida por parte del médico que tenga un alto índice de sospecha de enfermedad por EGA Si existe amplia evidencia, en una tinción de Gram obtenida de un muestreo endometrial, debe llevarse a cabo una intervención quirúrgica. La histerectomía puede salvar la vida en la sepsis puerperal por EGA y debe ser el manejo establecido en este caso debido a su alta tasa de mortalidad. No hay estudios que comparen los resultados entre el manejo conservador y el quirúrgico, pero la mayoría de los expertos coinciden en que una infección por EGA confirmada con presencia de disfunción orgánica debe ser manejada quirúrgicamente.2,4,28 En ocasiones, habrá abscesos en la pelvis evidentes en la imagenología. Si es así, debe hacerse un intento de drenaje y desbridamiento percutáneo o laparoscópico si la mujer desea fertilidad futura y no sufre de sepsis grave. En ese caso se puede evitar la histerectomía. Por el contrario, las infecciones muy extensas pueden requerir desbridamiento de tejido profundo y hasta retroperitoneal. Por tanto, debe considerarse la consulta con cirujanos experimentados. En ocasiones, el desbridamiento de la vulva, el desbridamiento vaginal o ambos pueden ser necesarios como consecuencia de un problema que se extiende desde un cuello uterino infectado o un sitio de episiotomía. En pacientes con infección de líquido amniótico, puede ser razonable proceder con el parto y luego evaluar si es necesaria una terapia más extensa como la histerectomía. La individualización se justifica en tales casos. En pacientes sin sepsis pero con enfermedad invasiva por EGA, como una endometritis por EGA documentada, es posible el manejo únicamente con antibióticos si no hay evidencia de disfunción de órganos. Si la enfermedad por EGA se maneja en forma conservadora, debe hacerse en consulta con un experto, con un plan para pasar a la intervención quirúrgica si la condición empeora. Debe administrarse tanto penicilina como clindamicina, y en tales casos puede considerarse el uso de penicilina continua. COMPLICACIONES Se han informado una serie de complicaciones a largo plazo después de la enfermedad invasiva por EGA.6,22,23,44 Éstas incluyen disfunción renal, amputación y desfiguración como consecuencia de desbridamiento extenso en el caso de infecciones necrosantes de tejidos blandos. Los organismos pueden diseminarse a prácticamente cualquier sitio anatómico y dar lugar a una infección local en ese sitio. Debido a que la mayoría de las mujeres que enfrentan esta devastadora infección se encontraban sanas previamente, asegurar el seguimiento con los especialistas médicos adecuados para el cuidado a largo plazo se debe hacer



antes del alta hospitalaria. Además, debe considerarse una consulta de salud mental ya que las pacientes se encuentran en riesgo de complicaciones siquiátricas situacionales. Como resultado de una infección intraamniótica por EGA pueden ocurrir complicaciones fetales y neonatales. La labor de parto prematura ocasionada por infección puede ser el signo de presentación de enfermedad por EGA. Dado que la mayoría de nacimientos prematuros son de etiología poco clara, a menudo hay pocas razones para sospechar de EGA como fuente etiológica. Sin embargo, estos recién nacidos con frecuencia sufren las complicaciones tanto de la sepsis como de la prematurez, lo que lleva a malas consecuencias.23 Así mismo puede ocurrir muerte fetal.18,19 Como en el caso de cualquier paciente con signos de corioamnionitis, deben administrarse antibióticos prenatales de amplio espectro y llevar a cabo el parto. Un indicio de que el EGA sea el origen de la infección es la aparición de corioamnionitis "intacta", es decir, que la corioamnionitis se produzca en mujeres con membranas intactas. Más de 90% de las corioamnionitis ocurren con ruptura de membranas. Por tanto, el hallazgo de la corioamnionitis intacta debe impulsar al médico a evaluar a la paciente por causas poco comunes de infección, tales como EGA o Listeria monocytogenes. En las mujeres en quienes se piensa que el origen de la corioamnionitis está relacionada con enfermedad por EGA, el régimen antibiótico debe contener una penicilina y clindamicina. CONCLUSIONES A pesar de los significativos avances en la medicina moderna desde el tiempo de Ignaz Semmelweis, la infección puerperal por EGA sigue siendo una condición altamente mórbida. Ocasiona morbilidad significativa y, si se produce sepsis, las tasas de mortalidad siguen siendo tan altas como las observadas en las condiciones más devastadoras de la obstetricia. Las quejas inusuales de malestar o fiebre durante el embarazo o, más comúnmente, en el período postparto, deben dar lugar a una evaluación emergente para saber si el EGA es la fuente. Los principios básicos del manejo de la sepsis se aplican a la infección por EGA. Estos incluyen la restauración de la perfusión adecuada con fluidos cristaloides, recolección de muestras sangre, así como, en su caso, de líquido amniótico o de muestras endometriales para tinción de Gram y cultivo. La administración de antibióticos debe realizarse rápidamente e incluir penicilina y clindamicina. La histerectomía puede ser una medida para salvar la vida en mujeres con síndrome de choque tóxico estreptocócico y disfunción orgánica. Puede ser una decisión difícil para un médico realizar histerectomía en una joven que desea fertilidad en el futuro, pero es necesario en tales casos. Debido a que la enfermedad por EGA es relativamente poco común, el método de manejo óptimo sigue siendo poco claro. Los estudios futuros deben examinar la dosis y la duración de la administración de antibióticos, así como el uso de la terapia con IVIG. Como en la mayoría de las formas de infección grave, el tiempo de identificación de la infección, la reanimación con líquidos y la administración de antibióticos son los principales determinantes del pronóstico. Por esta razón, es imperativo que el personal de medicina de emergencia y el personal y los médicos que prestan servicios obstétricos se familiaricen con el EGA como una entidad que puede causar una enfermedad grave durante y después del embarazo. Un alto índice de sospecha en el momento de la primera interacción con estas pacientes puede llevar a la atención oportuna y potencialmente salvar vidas. REFERENCIAS 1. National Center for Immunization and Respiratory diseases: division of bacterial diseases. 2008 Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/groupastreptococcal_t.htm. Retrieved September 30, 2013. 2. Rimawi BH, Soper DE, Eschenbach DA. Group A streptococcal infections in obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol 2012;55:864–74. 3. O’Loughlin RE, Roberson A, Cieslak PR, Lynfield R, Gershman K, Craig A, et al. The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis 2007;45:853–62. 4. Hamilton SM, Stevens DL, Bryant AE. Pregnancy-related group a streptococcal infections: temporal relationships between bacterial acquisition, infection onset, clinical findings, and outcome. Clin Infect Dis 2013;57:870–6.



5. Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S, et al. Incidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis 2011;53:114–23. 6. Stefonek KR, Maerz LL, Nielsen MP, Besser RE, Cieslak PR. Group A streptococcal puerperal sepsis preceded by positive surveillance cultures. Obstet Gynecol 2001;98:846–8. 7. Mead PB, Winn WC. Vaginal-rectal colonization with group A streptococci in late pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8:217–9. 8. Mead PB. Streptococcal screening in obstetrics. Obstet Gynecol 2001;98:721–3. 9. Chuang I, Van Beneden C, Beall B, Schuchat A. Populationbased surveillance for postpartum invasive group a streptococcus infections, 1995-2000. Clin Infect Dis 2002;35:665–70. 10. Davies HD, McGeer A, Schwartz B, Green K, Cann D, Simor AE, et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Ontario Group A Streptococcal Study Group. N Engl J Med 1996;335:547–54. 11. Sitkiewicz I, Green NM, Guo N, Bongiovanni AM, Witkin SS, Musser JM. Adaptation of group A Streptococcus to human amniotic fluid. PLoS One 2010;5:e9785. 12. Lapinsky SE. Obstetric infections. Crit Care Clin 2013;29:509–20. 13. Anderson BL, Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Raker C, Hillier SL, Cu-Uvin S. Pregnancy-induced changes in immune protection of the genital tract: defining normal. Am J Obstet Gynecol 2013;208:321.e1–9. 14. Lancefield RC. Current knowledge of type-specific M antigens of group A streptococci. J Immunol 1962;89:307–13. 15. Facklam RF, Martin DR, Lovgren M, Johnson DR, Efstratiou A, Thompson TA, et al. Extension of the Lancefield classification for group A streptococci by addition of 22 new M protein gene sequence types from clinical isolates: emm103 to emm124. Clin Infect Dis 2002;34:28–38. 16. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone; 2010. 17. Morton A. Postpartum fever and shortness of breath. BMJ 2013;346:f391. 18. Ishiguro T, Matsushita H, Yanase T, Kurabayashi T, Yoshida S, Iinuma Y. Intrauterine fetal demise due to streptococcal toxic shock syndrome: a case report. Clin Exp Obstet Gynecol 2010; 37:226–8. 19. Sugiyama T, Kobayashi T, Nagao K, Hatada T, Wada H, Sagawa N. Group A streptococcal toxic shock syndrome with extremely aggressive course in the third trimester. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:852–5. 20. Lee VH, Sulis C, Sayegh RA. Puerperal group A Streptococcus infection: a case report. J Reprod Med 2005;50:621–3. 21. Yagi H, Fukushima K, Satoh S, Nakashima Y, Nozaki M, Nakano H. Postpartum retroperitoneal fasciitis: a case report and review of literature. Am J Perinatol 2005;22:109–13. 22. Schummer W, Schummer C. Two cases of delayed diagnosis of postpartal streptococcal toxic shock syndrome. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:217–22.



23. Crum NF, Chun HM, Gaylord TG, Hale BR. Group A streptococcal toxic shock syndrome developing in the third trimester of pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:209–16. 24. GourlayM, Gutierrez C, Chong A, Robertson R. Group A streptococcal sepsis and ovarian vein thrombosis after an uncomplicated vaginal delivery. J Am Board Fam Pract 2001;14:375–80. 25. Anteby EY, Yagel S, Hanoch J, Shapiro M, Moses AE. Puerperal and intrapartum group A streptococcal infection. Infect Dis Obstet Gynecol 1999;7:276–82. 26. Jorup-Rönström C, Hofling M, Lundberg C, Holm S. Streptococcal toxic shock syndrome in a postpartum woman. Case report and review of the literature. Infection 1996;24:164–7. 27. Kiviat NB, Wølner-Hanssen P, Eschenbach DA, Wasserheit JN, Paavonen JA, Bell TA, et al. Endometrial histopathology in patients with culture-proved upper genital tract infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Am J Surg Pathol 1990;14:167–75. 28. Sweet R, Gibbs R. Infectious diseases of the female genital tract. 4th ed. Philadelphia (PA): Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. 29. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41:580–637. 30. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368–77. 31. Hamilton SM, Bayer CR, Stevens DL, Bryant AE. Effects of Selective and Nonselective Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs on Antibiotic Efficacy of Experimental Group A Streptococcal Myonecrosis. J Infect Dis 2013. [Epub ahead of print]. 32. Eagle H. Experimental approach to the problem of treatment failure with penicillin. I. Group A streptococcal infection in mice. Am J Med 1952;13:389–99. 33. Brooks GF, Carroll CK, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical Microbiology. 26th ed. New York (NY): McGraw Hill; 2013. 34. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373–406. 35. Steer AC, Lamagni T, Curtis N, Carapetis JR. Invasive group a streptococcal disease: epidemiology, pathogenesis and management. Drugs 2012;72:1213–27. 36. Stevens DL, Gibbons AE, Bergstrom R, Winn V. The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis. J Infect Dis 1988;158:23–8. 37. Michos AG, Bakoula CG, Braoudaki M, Koutouzi FI, Roma ES, Pangalis A, et al.Macrolide resistance in Streptococcus pyogenes: prevalence, resistance determinants, and emm types. Diagn Microbiol Infect Dis 2009;64:295–9.



38. Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe JA; Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for antimicrobial chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2004; 54:971–81. 39. Cremieux AC, Carbon C. Pharmacokinetic and pharmacodynamic requirements for antibiotic therapy of experimental endocarditis. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2069–74. 40. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JB III. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:CD001090. doi: 10.1002/14651858.CD001090.pub2. 41. Shah SS, Hall M, Srivastava R, Subramony A, Levin JE. Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome. Clin Infect Dis 2009;49:1369–76. 42. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A, Kotb M, Schwartz B, O’Rourke K, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome—a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group. Clin Infect Dis 1999;28:800–7. 43. Darenberg J, Ihendyane N, Sjölin J, Aufwerber E, Haidl S, Follin P, et al. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2003;37:333–40. 44. Daif JL, Levie M, Chudnoff S, Kaiser B, Shahabi S. Group a Streptococcus causing necrotizing fasciitis and toxic shock syndrome after medical termination of pregnancy. Obstet Gynecol 2009;113:504–6.

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