Dra Gabriela EnsinckHospital de Niños Víctor J. Vilela RosarioComité Nacional de Infectología Pediátrica SAP

3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátric a2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina

Interna Pediátrica1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna

Pediátrica1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria

8 al 11 de Agosto de 2012

Realidad Actual

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

� Niña de 12 años de edad previamente sana. � Ingresa 26/6/11� Motivo de consulta: decaimiento y fiebre

� Enfermedad actual: paciente que presenta un cuadro de 3 días de evolución de decaimiento y fiebre por lo que consulta y luego de realizar hemograma y urocultivo se medica con cefalexina a dosis habituales con diagnóstico de infección urinaria.

� En el 6º día de evolución la paciente persiste febril y agrega intenso dolor y edema a nivel de tobillo izquierdo y a las horas placa eritematosa y dolorosa de 5 x 2 cm a nivel de antabrazo izquierdo por lo que consulta en nuestra institución.

� Examen físico:

� Paciente moderadamente enferma, lúcida, reactiva, pálida con edema y eritema a nivel de tobillo izquierdo y lesión eritematosa dolorosa a nivel de cara anterior de antebrazo izq de 6 x 2 cm, y otra en muñeca y mano y en dedo mayor de mano izq. Posición en decúbito dorsal con posición antalgica con abducción flexión de miembro inferior derecho. FC 120 x´FR 40 x´.

� Laboratorio (trae): 18.000 (89-2-0-7-1) VES 45 Hb 11 g/dl Hto

33% glic 65 g/l U 10 PCR 90

orina: amarilla con escasas célulasUrocultivo: pendiente

Se realizan hemocultivos x 2, punción articular y se medica con cefalotina a 150 mg/kg/día.

� Ecografía de partes blandas: aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo no se constatan colecciones

a- Staphylococcus aureusb- Streptococcus piógenesc- Streptococcus pneumoniaed- Streptococcus B hemolítico grupo Be- Haemophylus influenzae

a- Staphylococcus aureusb- Streptococcus piógenesc- Streptococcus pneumoniaed- Streptococcus B hemolítico grupo Be- Haemophylus influenzae

Etiología de las Infecciones de PPB n =302

ESTUDIO EMISARIAESTUDIO EMISARIA

Rx de tórax de la paciente al ingreso

� La paciente ingresa a UCIP y a las 48 hs del ingreso se recibe cultivo L.articular y hemocultivos x 2: S. aureus.

� Antibiograma:(S): clinda, eritromicina, TMS, teico, RFP, CIM vanco:1 (R): oxa, genta¿Qué opción considera la más correcta recordando que

el paciente se encuentra en tto con cefalotina?

a- cefalosporina 1° G + gentamicinab- cefalosporina 1° G + clindamicinac- clindamicina + gentamicinad- vancomicinae- vancomicina + rifampicina

� La paciente ingresa a UCIP y a las 48 hs del ingreso se recibe cultivo L.articular y hemocultivos x 2: S. aureus.

� Antibiograma:(S): clinda, eritromicina, TMS, vanco, teico, RFP (R): oxa, genta¿Qué opción considera la más correcta recordando

que el paciente se encuentra en tto con cefalotina?

a- cefalosporina 1° G + gentamicinab- cefalosporina 1° G + clindamicinac- clindamicina + gentamicinad- vancomicinae- vancomicina + rifampicina

Celulitis purulenta (definida como Celulitis asociada con drenaje purulento o exudado enausencia de un absceso drenable ) Clindamicina 300-450 mg VO 3 veces por día o 10 a 13

mg/kg/dosis c/6–8 hs que no exceda 40mg/kg/d

TMP-SMX 4–6 mg/kg/dosis de TMP VO c/12 hs. No recomendado para niños < 2meses de edad

Doxycycline 100 mg VO 2 veces por día, en <45kg: 2 mg/kg/dosis c/ 12 hs. Las tetraciclinas no son recomendadas en < de 8 años

Minocycline 200 mg x 1 luego100 mg VO 2 veces por día, o 4 mg/kg VO x 1, luego 2 mg/kg/dosis VO c/12 hs

Linezolid 600 mg VO 2 v por día o 10 mg/kg/dosis VO c/8 hs, no exceder 600 mg/dosis

Piel y partes blandas

Absceso, furunculos, carbunco Incisión y drenaje Simple incisión y drenaje parece ser suficiente. Para aquellas condiciones que requieran además ATB se utilizará TMP-SMZ, clindamicina, doxiciclina.

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

Celulitis no purulenta (definida Cefalexina 100 mg/kg/día c/6 hs. Si no responde clindamicinacomo celulitis sin drenaje purulento o exudado y noasociada a absceso).

Se relaciona con sensibilidad aB-lactamicos y celulitis a SBGA

Celulitis complicadas Vancomicina 15–20 mg/kg/dosis c/ 6-8–12 hs IV Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis

VO/IV c/8 h, no exceder 600 mg/dosis

Daptomicina Dosis en pediatría bajo Estudio niños 5 mg/kg (12–17 años), 7 mg/kg ( 7–11años), 9 mg/kg (2–6 años)

Clindamycin 600 mg VO/IV c/8 hs o 10–13 mg/kg/dosis VO/IV C/6- 8 h, no exceder 40 mg/kg/día

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

Huesos y articulacionesOsteomielitis Vancomicina 15–20 mg/kg/dosis IV c/6-8–12 hs. Debridamiento

quirúrgico y drenaje de abscesos asociados. Algunos expertos recomiendan el agregado derifampicina 600 mg/día o 300-450 mg 2 v/día

Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/8 h, no exceder 600 mg/dosis

Daptomicina 6-10 mg/kg/dosis IV 1 vez/día.

Clindamycin 600 mg VO/IV c/8 hs o 10–13 mg/kg/dosis VO/IV c/6–8hs, no exceder 40 mg/kg/día

TMP-SMX + rifampicina 3.5–4.0 mg/kg/dosis VO/IV c/8-12 hs

. Artritis Séptica Vancomicina 15–20 mg/kg/dosis IV c/6-8–12 hs.

Debridamiento Quirúrgico y drenaje de la articulación siempre deberealizar

Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/8hs, no exceder 600 mg/

Daptomicina 6-10 mg/kg/dosis IV 1 vez/día.

Clindamycin 600 mg VO/IV c/8 hs o 10–13 mg/kg/dosis VOc/ 6- 8 hs, no exceder 40 mg/kg/día

TMP-SMX 3.5–4.0 mg/kg/dosis VO/IV c/8-12 hs

� Se rota medicación a clindamicina +rifampicina.� A la semana de iniciado el cuadro se realiza

nueva artrotomía y lavado de la cavidad articular, obteniendo material purulento, se envía nuevamente para cultivo Cultivo L.articular: SAMR- ac (R oxacilina, gentamicina)

� Ecocardiografía: imagen vegetante en valva septal tricuspídea de 2.6 x 3.3 mm, más ecorrefringente y de menor movilidad.

� Ecocardiografía

3- Con diagnóstico de osteo- artritis, miositis y endocarditis a SAMR- ac ¿Qué esquema ATB considera de elección ? El paciente se encuentra tratado con clindamicina +rifampicina.

a- clindamicina + rifampicina +gentamicinab- vancomicina + rifampicinac- vancomicina +cefotaxima + gentamicinad- vancomicina + gentamicinae- vancomicina

3- Con diagnóstico de artritis, miositis y endocarditis a SAMR- ac ¿Que ATB considera de elección en este caso?

a- clindamicina + rifampicina +gentamicinab- vancomicina + rifampicina c- vancomicina +rifampicina + gentamicinad- vancomicina + gentamicinae- vancomicina

Bacteremia and endocarditisBacteriemia Vancomicina 15–20 mg/kg/dosis IV c/6-8–12 hs

El agregado de gentamicina o rifampicina no es rutinamente recomendada

Daptomicina 6 mg/kg/dosis IV 1 vez/día o 6–10 mg/kg/día IV

Endocarditis infecciosaVálvula nativa ( igual que bacteriemia) VancomicinaEndocarditis infecciosaVálvula protésica Vancomicina +

Gentamicina + rifampicina 15–20 mg/kg/dosis IV c/6 hs

+ 1 mg/kg/dosis IV c/ 8 hs + 300 mg VO/IV c/ 8 hs o 5 mg/kg/dose

VO/IV c/ 8 hs

Neumonía Vancomicina 15–20 mg/kg/dosis IV c/6-8–12 hLinezolid 600 mg PO/IV 2 veces /día o 10 mg/kg/dosis

VO/IV c/ 8 hs, no exceder 600 mg/dosis

Clindamycin 600 mg VO/IV 3 veces/día o 10–13 mg/kg/dosis VO/IV

c/ 6–8 hs, no exceder 40 mg/kg/día

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

� Se decide rotar ATB a Vancomicina 40 mg/kg/día c/ 6 hs + Rifampicina 20 mg/kg/día c/12 hs con diagnóstico de Sepsis a SAMR- ac con foco

articular, miositis y endocarditis.

� El paciente persiste febril, dolorido, con miembro en posición antálgica. Se realizan nuevos hemocultivos que nuevamente son (+) a SAMR-ac.

a- Piensa que el microoganismo no responde a los ATB administrados y decide rotar a Linezolid.

b- Sugiere el agregado de gentamicina.b- Piensa que es probable que la bacteriema pueda

persistir positiva por tratarse de un gérmen resistente.

c- Piensa que los hemocultivos pueden persistir positivos por tratarse de una endocarditis bacteriana o el paciente tiene focos profundos no resueltos.

e- Posterga el pedido de CIM y vancocinemia si los hemocultivos persisten positivos.

a- Piensa que el microoganismo no responde a los ATB administrados y decide rotar a Linezolid.

b- Sugiere el agregado de gentamicina.b- Piensa que es probable que la bacteriema pueda

persistir positiva por tratarse de un gérmen resistente.

c- Piensa que los hemocultivos pueden persistir positivos por tratarse de una endocarditis bacteriana o el paciente tiene focos profundos no resueltos.

e- Posterga el pedido de CIM y vancocinemia si los hemocultivos persisten positivos.

a- Los pacientes con infecciones por SAMR- ac presentan los mismos factores de riesgo que los que adquieren las cepas hospitalarias.

b- Los SAMR- ac tienen un patrón de sensiblidad similar a las cepas de origen hospitalaria.

c- Los SAMR- ac posee un tipo de complejo genético conocido como cassette cromosómico diferente al SAMR- IH

d- Las infecciones recurrentes de piel y partes blandas no son un factor de riesgo para adquirir infección por MRSA- AC .

a- Los pacientes con infecciones por SAMR- ac presentan los mismos factores de riesgo que los que adquieren las cepas hospitalarias.

b- Los SAMR- ac tienen un patrón de sensiblidad similar a las cepas de origen hospitalaria.

c- Los SAMR-ac posee un tipo de complejo genético conocido como cassette cromosómico diferente al SAMR-IH

d- Las infecciones recurrentes de piel y partes blandas no son un factor de riesgo para adquirir infección por MRSA- AC .

� Tienen un patrón de sensibilidad a ATB diferente a las de origen hospitalario. Resistencia a la meticilina y buen nivel de sensibilidad a clindamicina y TMP-SMZ.

� Los ptes no presentan los factores de riesgo conocidos para la adquisición de cepas meticilino resistentes intrahospitalarias (ej. Internación en áreas críticas, uso de catéteres vasculares, etc).

� Provocan preferentemente infecciones de PyPB y en un 10% infecciones graves (neumonía necrotizante, piomiositis, sepsis) que pueden ocasionar la muerte del paciente.

� Representan un grave problema de salud pública y plantean dificultades a la hora de iniciar tratamientos antibióticos empíricos.

SAMRSAMR

Comunidad HospitalComunidad Hospital

1)Mas S a ATB Mas R a ATB2)Sin factores de riesgo Con factores riesgo3) Genotipo SCC IV, V SCC I, II, III4) PVL* frecuente PVL raramente5) Infecciones de P y PB I. urinaria, neumonía

neumonia necrotizante bacteriemia•Panton-Valentine leucocidin factor: factor de virulencia, neumonía severa en niños e infección de piel y partes blandas en adultos

The Journal of Infection

Volume 52 • Number 3 • March 2006

INVASIVE COMMUNITY-ACQUIRED STAPHYLOCOCCUS AUREUS (CA-SA) DISEASE AMONG HOSPITALIZED CHILDREN IN ARGENTINAGentile A, Bakir J, Ensinck GN, López Papucci S, Casanueva EV, Firpo V, Gajo Gane MA, Abate H, Della Latta MP, Cané A.

Methods .

Material y Métodos: Estudio retrospectivo de cohorte de niños hospitalizados por infecciones por SAMR.ac en 6 centros de la Argentina entre enero 2000 y Diciembre de 2009

� Resultados: La Enfermedad invasiva por SA-AC fue 38,2% (865/2456) de las infecciones bacterianas invasivas seguida por S.pneumoniae y por delante de N,meningitidis, SBGA y H.influenzae.

� 865 niños� 42.7% SAMR-AC

� Sexo: 61.5% varones

� Edad: 38 meses ( 0-16 years); 38.7% <2 años

� Antecedentes 20.9% EB, 9.5% desnutrición, 6.6% hospitaliz previa

� Clínica (N:981): Infección P y PB 52.5%osteoartritis 20.1%neumonia 17.2%bacteremia 3.3%sepsis 2.8%

� 6 cases: infecciones mixtas (3 SA + Streptococcus pneumoniae (SP) and 3 SA + beta-hemolytic streptococci Group A).

� SAMR-ac: oxacilina 42.7%, Clindamicina 5.5%, Eritro5.2% y TMP-SMZ 6%

� Letalidad 2.5%.

� neumonía[RR (CI95%)]: edad <6 m[2.05 (1.52 – 2.77)]

� osteoartritis ≥2 years [4.35 (2.92-6.47)].

� Letalidad se asocio[RR (CI95%)]: � <6 m [2.74 (1.10-6.86)]� Enf.resp de base [4.14 (1.78-9.62)]� neumonía [10.98 (4.36-27.64)]� meningitis [8.95 (2.96-27.03)]� sepsis [21.49 (10.06-45.88)]� co-infection SA+SP [45.37 (29.08-70.77)]. � No se encontro asociación entre letalidad y meticilino

resistencia.

Hospital de Niños V.J.Vilela -Rosario

F.Clínicas Cantidad PorcentajeAbsceso 80 58 %Celulitis 27 20 %SPP/NMN 11 8 %OA+Miositis 6 4.3%Artritis 5 4 %Miositis 2 1.4%Adenitis 2 1.4%Sepsis 2 1.4 %Otros 3 2 %Total 138 100 %

� La resistencia acompañante en ambos períodos

� Gentamicina 3.2 vs 3.1% (RO=1.03; IC= (0.1841; 5.8002)� Clindamicina 6.5 vs 5.5% (RO=1.19; IC= (0.3355; 4.2352) NS� Eritromicina, 6.5 vs 9.4% (RO=0.66; IC= (0.206 ; 2.1581)

�Vancomicina CIM 0.75= 6(11%); 1= 26(46%); 1.5= 22(39%); 2=2 (4%)Periodo 6 /10 al 5/11

� Infecciones invasivas 8/73= 11% 29/128= 22.6%

(OR= 2.94 ; IC= (0.1238; 0.9329)

� Edad de presentación de formas clínicas 2° períodoSPP/NMN 28.8 m Osteartritis= 90 m(t= -6,6977; valor t crítico=1,7613; α=0,05)

� La mortalidad fue baja con 1 solo caso en el 2° período.

Sospecha de infección por SAMR-CO

1. Valorar la gravedad de la lesión2. Toma de muestra microbiológica

Lesión leveNiño en buen

estado general

Lesión moderadaSin enfermedad de base

o antecedente de hospitalización

Paciente crítico o tóxicoEnfermedad de base

Infección severa

Drenaje quirúrgicoTMP-SMZ, Clindamicina

o Minociclina

Clindamicina Drenaje quirúrgico +Vancomicina

Guidelines by the Infectious Diseases Society of Am erica for the Treatment of Methicillin- Resistant S. Aureus Infections in Adult s and Children ClinicalInfectious Diseases 2011;52(3 ):e18–e55

MUCHAS GRACIAS

SAMR-AC

� Paciente masculino de 13 años de edad que ingresa con un cuadro de 20 días de evolución de una quemadura por fuego directo a nivel del tobillo por la que consulta y se le indica cura plana

� El 23/7 la madre refiere que presenta decaimiento.� El 24/7 agrega fiebre y vómitos.� El 25/7 continua con fiebre, vómitos y agrega

depresión del sensorio siendo internado en un hospital de una localidad vecina donde se le realiza PL y solicita estudios para enterovirus y virus herpes.

� Lab 3300(83- 12) ves 62 PCR 117 Rx infiltrado algodonoso bilateral. Se solicitan hemocultivos x 2.

� Se le realiza TAC de cráneo que es normal.

� Por el cuadro respiratorio y la alteración del sensorio se medica con Ceftriaxona 2 g c/12 hs y aciclovir a 30 mg/kg/día.

� 26/7 presenta aumento del tamaño de muslo derecho miembro donde se encuentra la lesión por quemadura. Se le realiza punción articular que se envia a cultivo el cual presenta citoquimico N y directo (- ).

� 27/7 se recibe hemocultivos 2/2 S.aureus. Se medica vancomicina al esquema de Tto.

� 28/7 Se constata aumento del tamañano del miembro se realiza ecodoppler constatandose trombosis venosa a nivel de femoral y poplitea.El paciente es derivado a UCIP de nuestra institución para realizar tto anticoagulante.

� Al ingreso al Ex físico se constata pte gravemente enfermo, muy decaído, taquipneico FR 46 x ´FC 120 x ´sin visceromegalia. Miembro inferior derecho en posición antalgica en flexión y abducción externo. Miembro a nivel de muslo muy aumentado de tamaño y aumentado de consistencia. Lesiones púrpuricas a nivel de dedos de pie y en planta.

� 29/7 Lab: Hb 8.3 g/dl Hto 24.8% Gb 8800 (74-7- 0- 11- 7) VES 65 Gli 78 Ur 58 Cr 1.6 GOT 55 GPT 10. Se adecua tto a Vancomicina +gentamicina se suspende aciclovir y Ceftriaxona.

� Se punza articulación de la rodilla obteniendose material hemático que se envia a cultivo.

� 1/8 Lab: 30.400 (86- 6- 8- 3) Hb 9.7 g/dl Hto 29.9% plaq 164.000 VES 72 U 52 Cr 1.6 mg/dl Pr T 5.8 g% Alb 1.6 g% BT 23.9 GPT 30 mUI/ ml GOT 28 mUI/ ml.

� El paciente continua gravemente enfermo, icterico con compromiso multiorgánico.

� Paciente varón de 45 días de vida, eutrófico completamente inmunizado sin antecedentes perinatales de jerarquía que consulta por un cuadro de rinorrea serosa y agitación de 6 días de evolución, 6 días antes del ingreso agrega fiebre de 38.4° por lo que consulta en varias oportunidades donde se le indica antitérmicos B2 y por falta de respuesta se interna en preinternación 15/7.

� Ex físico: leve a moderadamente enfermo FR 67 x´ DRL- M, tiraje intercostal y subcostal continuo. Ausculatación sibilancias difusas, rales finos difusos. FC 134 x´. Sin visceromegalia. Se realiza el diagnóstico de bronquiolitis.

� 17/7 Persiste febril 38.4° se medica con Claritromicina.

� 18/7 El pte desmejora clinicamente y su curva febril por lo que se toman hemocultivos y se agrega ampi+ Genta

� 19, 20/7 Persiste febril sin mejoria clínica. Auscultación: sibilancias difusas y rales difusas sin signos de focalización Se reciben hemocultivos que son (- ). Se solicita nueva Rx torax que continua con signos de hiperinsuflación y reforzamiento paracardíaco derecho.

� 21, 22 y 23/7 Rx reforzamiento paracardiaco derecho acompañado de derrame pleural.

� Ecopleura: derrame 2.5 cm. Se indica drenaje pleural. Lab 16.700(54- 1- 0-26- 5) Hb 8.2 Hto 24.4 370.000.

� Se realiza drenaje pleural obteniendose material purulento que se envia para cultivo. El pte se complica con neumotorarx pasa a UCIP.

� Cultivo L.pleural SAMR solo R a oxa.