indicazioni alla miringoplastica
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http://www.aoico.it XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA) Relazione tenuta dal dott. Ferdinando Raso sulle indicazioni alla miringoplastica.TRANSCRIPT
Indicazioni allamiringoplastica
13° CONGRESSO NAZIONALE A.O.I.C.O.
ATTUALI INDICAZIONI CHIRURGICHE IN O.R.L.Cava de’ Tirreni, 20-21 Gennaio 2012
U.O. di ORL e Ch. Cervico–FacialeDir.: Dr. Ferdinando Raso
Definizione e rapporti
• Miringoplastica : Ricostruzione di una perforazione dellamembrana timpanica (TM) (1/4 to 4/4)
– Presupposti : mucosa dell’orecchio medio (ME) e catena ossiculare normali
• Timpanoplastica : Ricostruzione di TM e di orecchio medio
– Inclusione di patologie dell’orecchio medio
– Può essere limitata a:
- riparazione della sola MT (Miringoplastica o Timpanoplastica di tipo 1 di Wullstein)
- ricostruzione della catena ossiculare (Ossiculoplastica)
- riparazione della MT e ricostruzione della catena ossiculare(Miringo-ossiculoplastica)
Classificazione di Wullstein (1956)
Tipo I: Miringoplastica (Catena intatta)
Tipo II: Martello parzialmente eroso (Grafting della MT sul
complesso incudostapediale intatto o sui resti del martello)
Tipo III: Distruzione della membrana.Martello e incudineerosi. (La MT viene accoppiata al capitello della staffa)
Tipo IV: Come tipo III, manca sovrastruttura.Platina mobile (Graft o MT su platina mobile)
Tipo V : Come tipo IV, Platina fissa. Va Graft su fenestrazione c.s.l,
Vb Stapedectomia
Schema di lettura
La MPL può differenziarsi sulla base di
• Tipo di approccio
• Tipo di materiali d’innesto (graft material)
• Posizionamento del graft
• Tipo di anestesia
I fallimenti nella MPL sono dovuti a:
• Ri-perforazione della membrana timpanica
• Infezione con necrosi e/o riassorbimento del graft
• Lateralizzazione del graft
Approcci chirurgici all’orecchio medio e tecniche di ricostruzione della MT
Retroauricolare Postauricular approach (PA)
Trans-meatale Transcanalar approach (TC)
Endoaurale di Shambaugh Endaural approach (EA)
Steps chirurgici
• infiltrazione/anestesia• incisione (endaurale, retroauricolare)• ’’bleeding’’ dei margini della perforazione e
rimozione del tessuto fibroso • prelievo del graft (fascia temporalis, cartilagine, etc)• lembo timpano meatale con dissezione dell’anulus
• calibrazione del CUE (solo se necessario)• rimozione delle briglie adesive o della mucosa iperplastica• positionamento del graft• spongostan/gelfoan nell’ orecchio medio e nel CUE• sutura
Approccio all’ orecchio medio
RetroauricolareEndoaurale
Incisione endoaurale
Incisione di Rosen
Incisione di Rosen
Incisione di Rosen
Incisione tangenziale
Cruentazione dei margini della perforazione e rimozione della componente fibrosa
Materiali utilizzabili per il Graft
Fascia temporalis
Cartilagine + o – pericondrio
Periostio/Pericondrio
Lobuli di grasso
Fascia temporalis
Dura mater
Pericardio
Pericardio eterologo
autologhi
omologhi
Pericardio eterologo:
• Bovino (0.4 mm): Tutopatch, Tutogen
• Equino (0.2 mm): Audiomesh, Osteo Biol Evolution
Sottomucosa del piccolo intestino eterologa
• Suino: (Surgisis Cook)
Materiali utilizzabili per il Graft
Audio Mesh Biomembrane(pericardio equino)
Prelievo della Fascia Temporalisnell’EA approach
Prelievo della Fascia Temporalisnell’EA approach
Incisione retroauricolare
Prelievo di pericondrio e cartilagine della ’’auricolar conca’’
Prelievo della fascia temporalis
Prelievo della fascia temporalis
Prelievo della fascia temporalis
Graft materials
TC o EA approach
Tracciato incisione
Cruentazione dei margini della perforazione
Porre grande attenzione ache ci sia una nettaseparazione fra la mucosadell’orecchio medio el’epitelio del CUE
Lembo timpanomeatale (posteriore / anteriore) con dissezione dell' anulus tympani
Elevazione del lembo timpanomeatale
Lembo timpano-meatale
Ispezionare la undersurface della MT per l’eventualepresenza di squame
Ispezionare l’orecchio medio: Ossicles (Erosione, Mobilità)
Riflesso della finestra rotonda
Tuba di Eustachio
Drilling della parete anteriore osseadel condotto uditivo esterno
Drilling dei bulging anteriori e calibrazionedel CUE (se necessario)
(*)
Calibrazione del CUE (se necessario)
(*)
Calibrazione del CUE (se necessario)
(*)
(*)
Lembo timpanomeataleMPL under-lay - perforazione posteriore
Posizionamento della fascia temporalis
Riposizionamento del lembo timpanomeatale
Lembo timpanomeataleMPL under-lay (perforazione anteriore)
MPL overlay (perforazione posteriore)
(*)
MPL overlay(perforazione anteriore)
MPL overlay(perforazione anteriore)
MPL swing door
Grafting laterale (Sheehy, 1967)
Riposizionamento della pelle del CUE
Fat MPL
Underlay Onlay technique
UNDERLAY
Tecnica più facileElevato indice di attecchimento
Meno Blunting o lateralizzazioni
Visualizzazione limitata Difficoltà nelle perforazioniampie o subtotali, anteriori o con CUE stretti
ONLAY
Esposizione ottimaleElevato indice di attecchimentoAvailable in all cases
Cicatrizzazione più lunga.Blunting, lateralizzazioni e perle di colesteatoma più frequenti
MPL transcanalare
MPL transcanalare
MPL transcanalare
Incisione retroauricolare
Approccio retroauricolare - MPL underlay(con fascia temporalis autologa)
Approccio retroauricolare - MPL underlay(con fascia temporalis autologa)
Approccio retroauricolare - MPL underlay(con fascia temporalis autologa)
Approccio retroauricolare - MPL onlay(con fascia temporalis autologa)
Allestimento del graft
MPL onlay con fascia temporalis autologa
• Jansen (1958 – 1963), Dornhoffer (1997)
Riconstruction of MT, prevention of TORPs and PORPs extrusion
• Heermann (1970) Palisade TPL, Poe e Gadre, (1993) For
avoiding post-surgical atelectasia
• Ayache (2001), Myringoplasty, chondro-perichondrium closure/repairing of scutum
Miringoplastica con cartilagine(Hermann, Ayache, Dornhoffer, Tos)
Miringoplastica con cartilagine(Hermann, Ayache, Dornhoffer, Tos)
CHONDRO-PERICHONDRAL FLAP
1. Repair of a R.P. or Tensa atelectasis
2. High risk of TM reperforation (ETD)
3. Ossiculoplasty in M- ears
PALISADE TECHNIQUE
1. Tensa Atelectasis2. Recurrent Cholesteatoma
Prelievo del pericondrio e della cartilagine tragale
Modellamento del graft cartilagine-pericondrio
Modellamento del graft cartilagine-pericondrio
Modellamento del graft cartilagine-pericondrio
Modellamento del graft cartilagine-pericondrio
Modellamento del graft cartilagine-pericondrio
Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio
Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio
Grade 4 – OMC adesiva Grade 5-OM atelectasiaGrade 2 of Sadè Grade 3 of Sadè
Tasche di retrazione
Level 1: Pocket begins to constitute, safe and reversibleLevel 2: Pocket formed and stabilizedLevel 3: Pocket destabilized, characterized by adhesion, erosion of
the ossicular chain, bony frame, accumulation of keratine,presence of moist mucous polips
Ars classification
Optimal approach sufficient cartilage to minimize formation of retraction and still maintain reasonable hearing results
Replacing the entire tympanic membrane with cartilage prevents retraction pockets but creates unnecessary
degrees of hearing loss (Dornhoffer, 2003)
MPL Onlay con Ventilation Tube
Tympanic membrane Island small Island large
Plate Palisade1/2 Plate
1 mm0,5 mm0,2 mm
Tecniche di ricostruzione con Cartilagine
Sound transfer ?
Tecnica di Miringoplastica con cartilagine
Heermann “palizade” (1963;1964;1970)
Aidonis et al.( O&N 2005)
Dornhoffer,( 2003)
Glasscock (1982)
Perichondrium-cartilage island flap
Tecnica di Miringoplastica con cartilagine
Timpanoplastica con cartilagine
Timpanoplastica con cartilagine
Timpanoplastica con cartilagine
You must know that:
• La pressione del suono alla soglia del dolore(140 dB)raggiunge 10 milioni µPa (= 1 mm colonna d’acqua);
• L’orecchio medio tollera pressioni atmosferiche di oltre100 mm di acqua;
• Il nostro orecchio è sottoposto a cambi di pressionedurante la deglutizione, all ’ apertura delle tube intimpanometria o in otoscopia pneumatica, durante ilvolo o le immersioni;
• Uno sbalzo pressorio di +/- 400 mm H2O (daPa) sposta il complesso membrana timpanica/martello ’’in and out’’ più di 1 mm
Deflection of cartilage disk of varying thickness compared with thetympanic membrane, fascia and perichondrium exposed to a staticpressure load in the ear canal tympanic membrane model. The thicker thecartilage disk, the lower its deflection and the greater its stability inresponse to pressure loads
Amplitude-frequency curves for tympanic membrane, perichondrium, fascia and cartilage disks of varying thickness stimulated by exposure to white
noise at 70 dB in the ear canal tympanic membrane model.
Amplitude (dB, ref. 1 mm/Pa)
Fig. 2
FIG. 2. Tympanogram curve from the ear after surgery (A) compared with the tympanogram curve from the healthy ear (B) in one of our patients.
Cartilage Palisade Tympanoplasty and Diving
Velepic, Mitja; Bonifacic, Marta; Manestar, Darko; Velepic, Marko; Bonifacic, David
Otology & Neurotology. 22(4):430-432, July 2001.
Copyright © 2009 Otology & Neurotology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 79
Guarigione spontanea (80-90%)
Accurato cleaning in otomicroscopia
Evitare il contatto con l’acqua
Monitorare le possibili infezioni postchirurgiche (otorrea purulenta)
Perforazioni della MT post traumatiche
Temporanea copertura della perforazione con “paper patch”
Otomicroscopia
Nessuna anestesia
Pochi minuti
Aspirazione dei margini della
perforazione
Percentuale di successo:
.100% small perforations
.90% wide perforations
Perforazioni della MT post traumatiche
Laserdrum
IndicationsUsed as graft material to promote and accelerate
the natural process of re-epithelization
Otologic layer obtained from a biomaterial, the ester of hyaluronicacid (HYAFF)
• Promotes the drainage of exudate fromthe lesion
• Allows the colonization of epithelial cellson both surfaces of the layer .
• Acts as a guide for the growth ofepithelial cells, facilitating re-epithelialization:
• Otologic layer costituted by the ester of the hyaluronic acid (HYAFF)
• Shows the thousands of micro-perforations with a diameter of 40μm,
laser-performed
Laserdrum
oAccelera la riepitelizzazione
o Migliora la qualità della MT
o Riduce il rischio d’infezioni
o Migliora il risultato chirurgico
o Diminuisce il numero di controlli
o E’ compatibile con le tecniche chirurgiche classiche
o Non va utilizzato sui materiali da ricostruzione usualmente impiegati
(fascia del temporale, cartilagine, vene, idrossiapatite)
Laserdrum
• Ri-perforazioni della MT per:Rigetto del graft
Infezione con necrosi del graftInsufficiente adattamento anteriore del graft
• Colesteatoma da inclusione
• Blunting
• Lateralizzazione/ispessimento del graft
Fallimenti nelle MPL
Fallimenti nelle MPL
Blunting dell’Anulus – Blunting all’Anulus
THANKS FOR ATTENTION!
Cava de’ Tirreni 20-21 Gennaio 2012