• Dott. Vincenzo Miglio

• Responsabile U. Funzionale Complessa Oculistica

• Fondazione Poliambulanza

BREVI CENNI STORICI

• 1939: Sato pubblica una serie di lavori sulla modificazione del potere refrattivo corneale mediante incisioni lineari anteriori e posteriori (risultati disastrosi)

• 1949: Barraquer idea tecnica cheratomileusi (KM); resezione di un cappuccio corneale e sua lavorazione refrattiva mediante l'utilizzo del cryolathe, un particolare tornio che consente la lavorazione refrattiva del lembo corneale previo congelamento dello stesso.

• Tra il 62 e il 63 lo stesso Barraquer per primo usò un microcheratomo su cornee umane per correggere miopia o ipermetropia

• 1980-83: La tecnica fu rivista e rielaborata da altri chirurghi, i quali grazie anche allo sviluppo di nuove tecnologie ne apportarono modifiche tali da renderla più semplice e più affidabile. Uno dei problemi maggiori della tecnica originaria fu superato dall'avvento della tecnica planare senza congelamento di Krumeich: ci si liberava dalla necessità del congelamento del lembo

• Dal 1972 al 1979 Fyodorov, Durneve e Yenaliev avendo intuito che il punto debole della tecnica di Sato era il grave danno all'endotelio che veniva indotto dalle incisioni posteriori, eseguirono un notevole numero di radiali ma questa volta praticando solo delle incisioni anteriori.

• 1986: primo occhio vedente trattato da Seiler a Berlino

• 1987-89: Summit Technology, Tauton Technologies e VISX: i tre insieme presentano gli studi per l’ approvazione FDA

• 1988: primo occhio vedente trattato dalla Dott.ssa McDonald in USA

• 1989: primo laser commerciale in Italia da Buratto che esegui' il primo intervento di associazione (mileusi-eccimeri)

• 1991: Stephen Brint effettua la prima Lasik in USA.

Nacquero così i laser di prima generazione e poi, attraverso una continuo miglioramento di strumenti, tecniche e conoscenze, arriviamo agli strumenti attuali di quarta generazione dotati di eye-tracker sofisticati per seguire

anche i movimenti più impercettibili dell’occhio e in grado di realizzare un

trattamento personalizzato, la cosiddetta “custom ablation”.

WAVELIGHT ALLEGRETTO ALCON

BAUSH&LOMB NIDEK

SWIND AMARIS VISX STAR MEL 80 ZEISS

Ad oggi sono le due tecniche di chirurgia refrattiva più utilizzate per

la correzione dei difetti visivi tramite il rimodellamento della cornea:

LASER AD ECCIMERI: asporta i tessuti per evaporazione con la precisione delmillesimo di millimetro (micron) → PRK E LASIK

FEMTOLASER: laser IR in grado di modellare LA geometria corneale; IL nome derivadal tempo impiegato dal laser per creare gli spot sulla cornea: un femtosecondorappresenta un milionesimo di miliardesimo di secondo

1

3

4

2

5

Distribuzione ottimizzata degli spot Diametri spot più piccoli

7/05/13 Ablation Profiles 7

tre

atm

ent

zon

e

tran

siti

on

zo

ne

optical zone

treatment zone

transition zone

Ablazioni e profili ottimizzati

Ablation Profiles 9

Peripheral Pulse Control

Ablation Profiles

Normal Ablation

Peripheral Ablation

Meccanismo d’ azione

FOTODISTRUZIONE

Il laser a femtosecondi , è un laser ultraveloce che emette una radiazione di lunghezza d’ onda nell’ infrarosso della durata di pochi femtosecondi (come il più noto YAG laser che però è più lento).Dunque agisce con un emissione di energia che induce la formazione di una BOLLA DI PLASMA capace di separare le lamelle di un tessuto circostante: questo plasma si espande formando bolle di cavitazione che a loro volta vanno a separare i tessuti

I° passo : COLLOQUIO COL PAZIENTE• Tipo di intervento e perchè

• Descrizione intervento

• Aspettative

• Possibili complicanze

• Decorso post-op

• Risposta a quesiti e dubbi

• Farsi un’idea sulla tipologia di paziente che si ha di fronte, DEDICARE IL GIUSTO

TEMPO IN BASE ALLE ESIGENZE DEL PAZIENTE

INDICAZIONI

CLINICHE

• Età > 18-24 anni• Refrazione stabile da almeno un anno e valutata

anche in cicloplegia

OTTICHE

• Miopia: range da - 1.00 a - 7.00 D (in rari casi fino a -10.00 D)

• Ipermetropia: range da + 1.00 D a + 4.00 D (in rari casi fino a + 5.00 D)

• Astigmatismo: range da 1.00 a 4.00 D (meglio se miopico, ma anche ipermetropico e misto)

CONTROINDICAZIONIASSOLUTE

• Cheratocono o altre ectasie• Patologie retiniche; cataratta• Cheratiti• Cornea patologicamente sottile; molto piatta; molto curva• Diametro pupillare > 7.00 mm in luce mesopica, con alta ametropia• Malattie del connettivo• Gravidanza• Stati psicotici• Epilessia

RELATIVE

• Monocoli (più assoluta che relativa)

• Distrofia endoteliale o della membrana basale

• Occhio secco

• Glaucoma o familiarità per glaucoma

• Paziente iperteso oculare

• Diabete

Scelta della procedura

• PRKda -1.00 a -5.00 sf. Da + 1.00 a +200 sf.da – 1.00 a – 3 .00 cyl. Da +1.00 a+2.00 cyl.

• LASIKnon oltre – 7.00 sf , non oltre +4.00 sf. e oltre 4.00 cyl.CURVATURA CORNEALE : compresa fra 40 e 45.50 diottrie

NON IDONEI A PRK

• Desiderio di rapido recupero visivo

• Tendenza alla formazione di cheloidi

• Risposta alla terapia steroidea

NON IDONEI A LASIK• Occhio piccolo o infossato• Orbita stretta o arcata orbitaria prominente• Problemi congiuntivali che possono indurre perdita di suzione

( pterigio, pinguecola..)• Leucomi corneali

VANTAGGI

PRK• Tecnica semplice• Relativa assenza di rischi intraoperatori• Rapida curva d’ apprendimento

LASIK• Assenza di dolore post-operatorio• Recupero visivo rapido• < rischio di regressione in ipermetropia e astigmatismo• Rapida ripresa attività lavorativa

SVANTAGGI

PRK

• Dolore post-operatorio intenso• Fotofobia• Recupero visivo non immediato

LASIK

• > rischi intraoperatori• > possibilità di infezioni• Secchezza oculare• Curva d’apprendimento lunga

PREPARAZIONE

• Visita oculistica completa con refrazione in cicloplegia e valutazione

ortottica

• Topografia: sia con disco di Placido che con Scheimpflug camera

• Pachimetria: > 500 micron per miopie medie e basse> 550 micron per miopie alte

• Pupillometria: < a 7.0 mm per miopie medio basse< a 6.5 mm per miopie medio alte

• Endoteliometria

• Test lacrimali

Questi esami servono per...

... programmare al meglio il trattamento in modo che:

• la zona ottica principale sia maggiore o uguale al diametro della pupilla

scotopica

• lo spessore corneale totale a fine intervento sia almeno 400 micron

( 110-120 di lembo + 290 di stroma)

• In caso dubbio → ASTENERSI!!

CONSENSO INFORMATO

• Consegnato al paziente già alla fine della visita per leggerlo a casa

• Chiaro

• Completo

• Eventualmente personalizzato, in caso di occhi con possibili complicanze (occhio secco, possibilità di ritocco..)

IL GIORNO DELL’ INTERVENTO• Affidarsi ad un key-operator di esperienza (fondamentale per il buon

uso del lasere programmazione intervento)

• Eventuale blando sedativo per pazienti agitati

• Il paziente non deve: - avere trucco da almeno 2 gg- avere profumo e dopobarba, che alterano l’energia del laser

• Pulire la regione oculare e perioculare con soluzione iodata (Betadine)

• Spiegare al paziente le varie fasi dell’ intervento, quali sensazioni aspettarsi, cosadovrà e cosa non dovrà fare

• Eseguire gli interventi in campo sterile come fosse un intervento intraoculare

Procedura LASIK

• Applicazione di telo adesivo palpebrale• Applicazione di blefarostato• Marcatura corneale ( no nella femto )• Applicazione di microcheratomo o di anello

suzione di femtolaser• Suzione e taglio• Sollevamento del flap• Centratura e fissaggio eye tracker• Fotoablazione• Riposizionamento del flap• Verifica della pulizia dell’interfaccia

ANIMAZIONE FEMTOLASIK

ALLA DIMISSIONE

• Controllare sempre bene il paziente prima di dimetterlo; nel caso di LASIK,

se necessario, non esitare a riportarlo sotto microscopio per riposizionare

flap

• Terapia: collirio antibiotico, cortisonico di superficie e lacrimeLAC nella PRK

• Controlli: a 1 ga 5 gga 30 gga 6 mesia 1 anno

COMPLICANZE

«... In medicina le regole possono essere assolute, ma le conseguenze sono variabili...» (Celso)

Per fare bene questa chirurgia è essenziale saper gestire le complicanze; il paziente entra in sala operatoria «da sano»!

PRKHAZE→ Anomala cicatrizzazione della superficie corneale con formazione di zone meno trasparenti

→ In genere risponde a terapia cortisonica locale

→ PTK (MMC) in ultima istanza e casi gravi

TRATTAMENTO DECENTRATO

→ decentramenti < 0.50 mm non creano di solito problemi

→ se > 1 mm possono dare: ALONI

DIPLOPIA MONOCULARE

RIDUZIONE SENSIBILITA’ AL CONTRASTO

CALO VISIVO

CHERATITE INFETTIVA

→ immediatamente tampone→ terapia antibiotica ad ampio spettro

(ed ev. anche antifungina)

DIFETTI DI REFRAZIONE

IPERCORREZIONE: * di solito limitata a primo periodo post operatorio* legata ad iperplasia epiteliale che tende a

normalizzarsi

IPOCORREZIONE: * cattiva calibrazione laser* alterata idratazione cornea in fase di trattamento* errata valutazione parametri refrattivi nel pre-op

REGRESSIONE DEL DIFETTO: di solito a distanza di qualche mese

LASIK

INCIDENTI INTRAOPERATORI

• Perdita di suzione

• Impossibilità ad alzare il lembo RIMANDARE INTERVENTO ANCHE SOLO DI UN

OCCHIO

• Taglio decentrato o incompleto

• Rottura della cerniera (free cap): in questo caso utile marcatura pre op

COMPLICANZE POST-OPERATORIE

Dislocazione del lembo

Cause:- Errato posizionamento durante l’ intervento

- Dislocamento da sfregameno

- Dislocamento da trauma

RIPORTARE PAZIENTE IN SALA OPERATORIA IL GIORNO DOPO E RIPOSIZIONARE LEMBO

Pieghe del lembo

Cause:

- Elevata ametropia (principalmente ipermetropia) corretta e quindi elevato cambio di curvatura della cornea

- Errato posizionamento del lembo a fine intervento

- Lieve spostamento del lembo

Soluzioni:

- Se fuori dal campo pupillare possono essere lasciate

- Se limitano la qualità della visione è necessario provare ad eliminarle, cioè ridistendere il lembo

Erosioni epiteliali

Botton hole

Epiteliazzizzazione dell’interfaccia

Sindrome del Sahara (DLK)

• Cheratite lamellare diffusa (4 stadi progressivi)

• Base infiammatoria, non infettiva (haze dell’ interfaccia)

• Descrive l’ aspetto sabbioso del materiale evidente nell’ interfaccia

Fase precoce → prednisone 1% ogni ora

Intervento tardivo o persistenza quadro → sollevamento lembo

lavaggio con cortisone ed antibiotico

esame colturale

Infezioni

• Microorganismi più frequentemente coinvolti:

- Staph Aureus (insorgenza precoce)

- Mycobacterium Chelonae (insorgenza tardiva)

- Candida, Fusarium (insorgenza tardiva)

• Sintomi: fotofobia, dolore, sensazione di corpo estraneo, iperemia, calo del visus

Cosa fare?

• Sollevare il lembo

• Prelievo per esame colturale prima di iniziare terapia

• Terapia dell’ interfaccia con Vancomicina o Amicacina, eventualmente anche antifungino

• Iniziare terapia con colliri antibiotici rinforzati ed antifungini; se quadro clinico grave iniziare anche terapia sistemica

• Se situazione non migliora procedere ad amputazione lembo

Complicanze tardive PRK

• Dry Eye

• Regressione

• Haze

Complicanze tardive LASIK

• Dry eye

• Corneal neuralgia

• Riduzione sensibilità al contrasto

• Aloni in visione mesopica

• Ectasia corneale

TAKE HOME MESSAGE

• Grande tecnologia

• Accurata selezione paziente ed onestà: saper dire di no!

• Meticolose valutazioni e verifiche pre ed intraoperatorie

• Scrupolosi controlli post-operatori e consegna dei dati preoperatori

• La prudenza non è mai troppa!