indicazioni e controindicazioni alla chirurgia nerve sparing

INDICAZIONI ECONTROINDICAZIONI

ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING

Dr. Francesco MastroeniDr. Francesco Mastroeni

CONSIDERAZIONI ANATOMICHEPreservazione dei nervi cavernosi contenuti nei “neurovascular bundles” (NVBs)

I NVBs decorrono sul margine posterolaterale della capsula prostatica bilateralmente tra i due foglietti della porzione laterale della fascia pelvica costituiti dalla fascia dell’elevatore e dalla fascia prostatica.

I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica circa 1,5mm a livello della base della prostata e circa 3 mm a livello dell’apice, pertanto la loro dissezione deve essere meticolosa.

“ IF NEITHER NEUROVASCULAR BUNDLE IS PRESERVED, THE CHANGE FOR POTENCY POST

PROSTATECTOMY IS ESSENTIALLY ZERO”

WALSH

NERVE SPARING SURGERY

CANCER CONTROL

LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E’ SPESSO DIVERSO DALLO STADIO PATOLOGICO

POSTOPERATORIO

INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING

PAZIENTE IDEALE

• Deve presentare una regolare funzione erettile documentata preoperatoriamente

• Motivato alla preservazione della funzionalità erettile

• Neoplasia deve essere monolaterale

• Deve essere di stadio T1, T2a o T2b e con basso Gleason score

• Apice indenne

ASSOLUTE

• Malattia localmente avanzata (T3c)

• Palpazione positiva all’apice

• Gleason grade 5

• PSA > 20 ng/ml

• Impotenza preoperatoria

RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria di

mobilizzazione dei NVBs• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla

biopsia• 3 prelievi positivi dello

stesso lobo con biopsia a sestante

CONTROINDICAZIONI

ASSOLUTE


• Palpazione positiva all’apice

• Gleason grade 5

• PSA > 20 ng/ml


I Pz. non sono candidati alla chirurgia nerve sparing, rimane anche in discussione l’esecuzione della prostatectomia radicale

CONTROINDICAZIONI

ASSOLUTE


• Palpazione positiva

all’apice

• Gleason grade 5

• PSA > 20 ng/ml


La presenza di un nodulo palpabile all’apice è spesso indicativo di estensione extracapsulare della neoplasia. Stamey T.A., Villers A.A., McNeal J.E., et al

La percentuale di margini positivi a livello dell’apice è correlata al volume del tumore. Lepor, Partin , Stamey

Recidiva nel 30% dei casiEpstein , Walsh

Margini positivi a livello dell’apice nell’11-46% dei casi

Catalona, Smith

CONTROINDICAZIONI

ASSOLUTE



all’apice

• Gleason grade 5

• PSA > 20 ng/ml


Lepor : J.Urol 2001

95 Pz. con k confinato sottoposti dopo asportazione della prostata a biopsia di 2-3 mm ant. e post. dei margini a livello dell’apice con esame al criostato

Risultati:

• 26% margini positivi di cui il 64% presentavano una lesione dell’apice

CONTROINDICAZIONI

ASSOLUTE



all’apice

• Gleason grade 5

• PSA > 20 ng/ml


Valori di PSA elevato associato ad un alto grado depongono per un rischio elevato di recidiva e di metastatizzazione

Sokoloff : Urol Clin North Am 2001

Partin: Urol Clin North Am 2001Penson: J.Urol 2002Catalona: J Urol 1998Scardino: JAMA 1996

CONTROINDICAZIONI

ASSOLUTE



all’apice

• Gleason grade 5

• PSA > 20 ng/ml


• La nerve sparing non va eseguita solo se è presente un deficit erettile completo, se il deficit è parziale è utile la preservazione dei NVBs al fine di una terapia medica post prostatectomia

Khoundary: Urology 1997

Possibile associazione contemporanea di impianto protesico

CONTROINDICAZIONI

RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria

di mobilizzazione dei NVBs

• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla



• Processi infiammatori• Esiti della biopsia prostatica

• La presenza di aderenze può essere un indice predittivo di potenziale sconfinamento della neoplasia

Lepor: J Urol 2001

• Necessaria esecuzione di biopsia intraoperatoria con esame istologico al criostato, se positivo escissione dei NVBs

CONTROINDICAZIONI

RELATIVE• Difficoltà intraoperatoria di

mobilizzazione dei NVBs• E.R. positiva (T2c)• PSA tra 10 e 20 ng/ml• Gleason grade 4• Invasione perineurale alla



AUA Commentary: Prostate-specific antigen best practice policy. Oncology 2000

L’esplorazione rettale sottostadia le neoplasie organoconfinate

Partin: J Urol 1993

601 Pz. sottoposti a PRR

565 T2c 52% malattia organo

36 T3c 19% confinata

Epstein e Soloway

La nervesparing non incide sui margini positivi

CONTROINDICAZIONI






Partin Urol. Clin. North. Am. 2001

PSA è correlato con lo stadio patologico della malattia e la percentuale di m.organoconfinata diminuisce con l’incremento dei livelli di PSA preoperatorio

PSA <4 ng/ml: 75% m. organoconfinataPartin: J Urol 1993

Malattia organoconfinata

PSA < 10 ng/ml: 70-80 %PSA > 10 ng/ml: 35-40 %PSA > 50 ng/ml: 15-20 %Sanwick: Urology 1998NOMOGRAMMI: PARTIN 2001AURO Cooperative Group 1997

CONTROINDICAZIONI






Il Gleason grade 4 in più del 50 % del tessuto prostatico biopsiato ha un carattere prognostico negativo per sconfinamento extracapsulare

Partin: Urol Clin North Am 2001Grado della neoplasia viene sottostimato nell’esame

bioptico nel 30% dei casi e sovrastimato nel 5-10 %

Gleason score 6:24% rischio di penetrazione extracapsulare29% rischio di margini positiviGleason score 7:62% rischio di penetrazione extracapsulare48% rischio di margini positiviGleason score 8-10:85% rischio di penetrazione extracapsulare59% rischio di margini positivi

CONTROINDICAZIONI

PROBABILITY OF EXTRACAPSULAR DISEASE AURO Cooperative Group 1997

PREOPERATIVE

GLEASON GRADE

CLINICAL

STAGEPSA

0-4 4-10 10-20 >20

Grade 1 cT1-2 16,7 29,5 35,7 43,2

cT3 68,9 81,2 85,1 88,7

Grade 2 cT1-2 19,4 31,9 38,3 46,0

cT3 71,3 82,9 86,5 89,8

Grade 3 cT1-2 30,2 45,8 52,8 60,5

cT3 81,7 89,7 92,0 94,1

Grade 4-5 cT1-2 47,6 63,9 70,1 76,3

cT3 90,4 94,8 96,0 97,1






• L’invasione perineurale è correlata fortemente alla penetrazione capsulare nel corrispettivo istologico dopo PRR (porzione postero-laterale)

Holmes, Walsh: Urology 1999Vargas: Am J Clin Pathol 1999• 17,5 % rischio di margini positivi

quando viene eseguita una nerve sparing in presenza di invasione perineurale

De la Taille: Urology 1999• 24 % rischio di margini positivi

quando viene eseguita una nerve sparing in presenza di invasione perineurale

CONTROINDICAZIONI

INVASIONE CARCINOMATOSA PERINEURALE






• Il volume del tumore è correlato con l’estensione extracapsulare e puo’ essere determinato in base al: numero di prelievi positivi durante la biopsia, al PSA ed alla TRUS Partin 2001

Scardino: Int J Urol 1998• Maggiore è il numero di campioni positivi

nella biopsia, superiore è il grado di aggressività della neoplasia e quindi di estensione extracapsulare

Graefen: J Urol 2001• 83% di Pz. Con 3 o più campioni positivi

nello stesso lobo presentano malattia extracapsulare

CONTROINDICAZIONI






“ LIMITED CANCER”• Neoplasia di grado G1-G2 presente in un

singolo frammento della biopsia (sestante) che non risulti superiore a 3mm di lunghezza con PSA density inferiore a 0,15

• Neoplasia di grado G1-G2 presente in un due frammenti della biopsia (sestante) che coinvolga meno del 50% della lunghezza del frustolo con PSA density inferiore a 0,10

Epstein J.I., Walsh P.C.Carmichael M. et al. JAMA 1994

CONTROINDICAZIONI

Representative potency rates after radical retropubic prostatectomy

Study Potency Rates (%)

Jonler 1994 11

Ritchie 1989 12

Brendler 2000 18

Pedersen 1993 19

Leandri 1992 56

Catalona 1999 68% bil. 47% unil.

Drago 1992 66

Chang 2001 66

Quinlan 1991 68

Walsh 2001 71

Scardino et al. AUA 2000

PREOPERATIVE

POTENCY

PROBABILITY (%) OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS

Age< 60 Age 60.1-65 Age> 65

Full erection 69 49 42

Full erection,

recently diminished

54 36 30

Partial erection 40 25 21

Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with

thr recovery of erectile functionMulhallall J.P. Hotaling et a.

J.Urol. March 2002• 96 Pz. Età media 54aa. ( range 42-66)• 29 pz.(30%) pT1N0M0,67 (70%) pT2N0M0• Gleason score da 6 a 7• PSA inferiore a 10 ng/mlValutazione preoperatoria dei fattori di rischio vascolare (ipercolesterolemia,

diabete, ipertensione, fumo, coronaropatie e valutazione con cavernosometria e ecocolordoppler penieno

Valutazione postoperatoria con cavernosometria ed ecodoppler A 4-8-12 mesi.RISULTATILa ripresa della funzionalità erettile post-PRR non è correlata al numero di fattori

di rschio (p=0.09) ed al grado di insufficienza arteriosa unilaterale o bilaterale preoperatoria (p=0.16)

Prognosi peggiore in caso di fuga venosa preoperatoriaTerapia iniettiva intracavernosa postoperatoria

Erectile dysfunction after radical prostatectomy: Hemodinamic profiles and their correlation with

thr recovery of erectile functionMulhallall J.P. Hotaling et al.

J.Urol. March 2002

Montorsi et al. J.Urol.1997Terapia intracavernosa nell’immediato postoperatorio per 3

volte la settimana per 2 mesi.67% di ripresa di funzionalità erettile nel gruppo sottoposto a

FIC postoperatoria20% di ripresa di funzionalità senza FIC riabilitativaL’importanza della terapia riabilitativa è dovuta alla

ossigenazione postoperatoria dei corpi cavernosi al fine di evitare la fibrosi degli stessi

• Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002 Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti a resezione dei nervi

cavernosi, importanza dell’integrità nervosa per il mantenimento dell’omeostasi peniena

NERVE SPARING

CAVERMAP

Il Cavermap è costituito da una complessa strumentazione che presenta la duplice funzione di “nerve stimulator” e di “tumescence monitoring”.

Il razionale del Cavermap è di:• individuare con maggiore facilità i NVBs e dunque

preservarli• individuare dopo la resezione dei NVBs i monconi

distali e vascolari nel caso di interposizione di grafts di nervo surale

Efficacy of first-generation Cavermap to verify location of cavernous nerves during radical prostatectomy: a multi-istitutional evaluation by experienced surgeonsWalsh PC, Marschke P, Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner MS

• 50 Pz. Età media 52,5 aa. ( range 43-59)• 38 pz. (T1c), 12 pz. (T2a e T2c) ,tutti i pazienti presentavano un Gleason score di 6• PSA inferiore a 10 ng/ml• 45 pz. (90%) nerve sparing bilaterale• 5 pz. (10%) nerve sparing monolaterale• 87,8 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP prima della

rimozione della prostata • Follow-up di 12 mesi: 71% dei pazienti potenti

• LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP):- SENSIBILITA’ = 87,8%- SPECIFICITA’ = 54%

UROLOGY 2001

Intraoperative nerve stimulation predicts postoperative potency

Chang SS, Peterson M, Smith JA Jr

• 63 Pz. Età media 59.6 aa. ( range 48-72)• 1 pz. (T1a), 2 pz. (T1b), 41 pz., (T1c), 12 pz. (T2a), 7 pz (T2b)• 4 pz. (Gleason score 2-4), 47 pz. (Gleason score 5-6), 10 pz. (Gleason score

7), 2 pz. (Gleason score 8-10)• PSA medio 8.4 (range 1.8-47)• 41 pz. nerve sparing bilaterale• 22 pz. nerve sparing monolaterale• 80 % di “tumescence response” dopo stimolazione con CAVERMAP

prima della rimozione della prostata • Follow-up di 12 mesi: 66% dei pazienti potenti

UROLOGY 2001

Does epidural anaesthesia affect intraoperative nerve stimulation during radical prostatectomy?

Wbott S.R., Arya M., Amoroso P., Kirby R.

Pazienti che hanno ricevuto una anestesia epidurale prima della stimolazione con CAVERMAP hanno presentato una riduzione significativa nella risposta alla stimolazione nervosa (p<0.0001). Tale evento non si è verificato nei pazienti prima trattati con CAVERMAP e poi sottoposti ad anestesia epidurale.

J.UROL. 2002

CAVERMAPNERVE

SPARING

SURAL NERVE GRAFT

SURAL NERVE GRAFTPAZIENTE IDEALE: deve presentare una normale funzione erettile

preoperatoria, non deve aver eseguito una terapia ormonale neoadiuvante o radioterapia e non deve presentare neuropatie

CONSENSO INFORMATO: indicate le possibili complicanze dell’asportazione del nervo surale (ematoma, infezione, dolore cronico, deficit sensibilità porzione laterale del piede, formazione di neuroma, distrofia simpatica e alterazioni della deambulazione)

TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA: è necessaria l’esecuzione di una farmacoterapia riabilitativa nell’immediato postoperatorio (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device)

RISULTATI: rigenerazione del nervo è di 1 mm/die pertanto i risultati della tecnica vanno valutati dopo un minimo di 6-12 mesi fino a 18-24 mesi

(SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE(IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION

Scardino Urology 2001

NERVE GRAFTCavernous nerve grafts restore erectile disfunction in denervated rats

Quinlan D.M., Nelson R.J., Walsh P.C.

• Interposizione del nervo genitofemoraleRisultati

4 mesi di follow-up• 50% risposta positiva dopo stimolazione elettrica nei topi sottoposti

ad interposizione di grafts con n.genitofemorale• 10% risposta positiva nei topi senza interposizione di grafts• 100% risposta positiva nei topi non sottoposti a demolizione

chirurgica dei nervi J.Urol. 1991

SURAL NERVE GRAFT• Escissione dall’arto inferiore destro• 1 incisione inferiormente e lateralmente al malleolo e successiva

incisione per rimozione • Identificazione della vena safena e suo dislocamento con

visualizzazione del nervo surale• Isolamento e rimozione di 20-30 cm del n.surale• 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il grafting bilateralmente• Il nervo isolato viene sezionato in 2-3 segmenti e ricostituiti in

parallelo per aumentare il diametro• Interposizione dopo riconoscimento ed individuazione mediante

CAVERMAP dei monconi dei nervi cavernosi sezionatiCanto E.I., Nath K., Slawin K. Urol Clin North Am 2001

Minimally invasive technique for sural nerve harvesting: techincal description and follow-up

Kim E.D., Seo J.T.

• 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di asportazione del nervo surale attraverso “tendon stripper”

• Unica incisione di 3 cm inferiormente e lateralmente al malleolo

• Perdita ematica intraoperatoria di 5-10 ml

• Tempo di esecuzione di 15 minuti

• Nessuna infezione riportata

• 100% di sensibilità alla gamba

• (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE: negativo

UROLOGY 2001

Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: extended follow-up

Edward D. Kim, Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B.J. Miles and Peter Scardino.

• 28 Pz di età compresa tra 40-70 anni• Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto autologo del

nervo surale• Immediata farmacoterapia riabilitativa con iniezioni

intracavernose o MUSE per 8 settimane• Valutazione con International Index of Erectil Function (IIEF) a 3-

6-12-18 mesi• Follow-up valutabile su 23 paz.• Risultati dopo 18 mesi • 6 pz. (26%) hanno manifestato attività erettile spontanea• 6 pz. (26%) erezioni spontaneee parziali (40-60%). • 10 pz. (43%) erezioni con Sildenafil. UROLOGY 2001

• CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA’

indicazioni e controindicazioni alla chirurgia nerve sparing

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