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IMPORTÂNCIA
Marba S, Netto A
Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br
19º Congresso Brasileiro de Ultrasonografia da SBUS, São Paulo, 21 a 24 de outubro de 2015
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Exame não invasivo, Beira do Leito Seguro, Baixo Custo, Rápido
Quantificação das variações relativas do FSC em um determinado tempo (não mede o volume absoluto do FSC)
Mecanismo: efeito Doppler(Christian Johann Doppler: 1803 – 1853)
a frequência das ondas sonoras refletidas por um objeto (nos vasos sanguíneos representado pelas hemácias) em movimento é desviada em
quantidade proporcional a velocidade deste objeto
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O sinal de Doppler depende:da velocidade das hemácias do ângulo de insonação
(ângulo entre o transdutor que emite o ultrassom e o eixo longitudinal do vaso e este ângulo deve ser próximo de zero)
da velocidade do ultrassom no tecido cerebral (valor constante de 1540m/s).
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• Técnica de realização: ajustar o transdutor para obter o máximo de pulsação (A, C)
(Auditiva ou visual)
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• Como fazemos
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Artérias insonadas: artéria pericalosa (ramo da ACA na região em frente ao 3 º ventrículo
Port-Royal, Paris
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Medida da Velocidade do FSCIndice de Resistência (IR) ou de Pourcelot
Margotto, PR
IR = S – D S
S – Velocidade máxima da sístole(reflete a força de ejeção cardíaca)
D – velocidade final da diástole(reflete resistência circulatória)
A patogênese de várias condições neuropatológicas do RN, está relacionada com distúrbios no fluxo sanguíneo cerebral
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• IR: Índice clínico de resistência cerebrovascular
• Alterações no ângulo de insonação afetam tanto os valores para S e D de forma semelhante; portanto, o uso do IR é útil para minimizar o efeito do ângulo de insonação
IR = S – D S
Alterações na resistência
Boa correlação entre as medidas da VFSC por ultrassom Doppler e as medidas do FSC por outras técnicas.
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Indice de Resistência ou de Pourcelot
Baixo IR - da resistência / alta VFSC
Alto IR - da resistência / baixa VFSC
Margotto, PR
Valores normais:0,60-0,72 (30-40 sem)(Perlman e Volpe)
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Alterações na VFSC:- Sono agitado ( 19%)- Aspiração traqueal: pressão arterial (devido a PaO2)
( IR de 0,65 – 0,56 em 2 min)- Apnéia: veloc. Diastólica (bradicardia)- Ventilação Mecânica: assincrônica (flutuação VFSC)
PIM elevada- PaCO2: VFSC ( diástole) PaCO2: VFSC PaO2: VFSC (<32 sem); ≥32 sem PaO2 VFSC (≥32 sem)
- Convulsões: VFSCPaCO2normal
Basu, S, 2015Margotto. PR. 2013,
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• Papel do CO2 na Hemorragia intraventricular
• Noori S et al 2014:correlação entre a VFSC e PaCO2 (no 20 e 30 dia) e a partir de 51-53 mmHg
2o dia
3o dia
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• IR: passou de 0,63 (A-antes do pneumotórax) para 0,32 por ocasião (B) do pneumotórax e 0,66 com a resolução do pneumotórax-C)
Hill, 1982
(grande aumento da velocidade do fluxo diastólico (devido ao aumento da PA sistêmica, principalmente diastólica)
Devido a deficiente autorregulação do FSC risco de hemorragia peri/intraventricular (pode ocorrer entre meia hora
até 24 horas após a ocorrência do pneumotórax)
PneumotóraxAplicações Clínicas
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Encefalopatia hipóxico – isquêmica • IR: da velocidade diastólica final devido a:
da vasodilatação* ( hipoxia, acidose, PaCO2)
que leva à perfusão de luxúria Rotura de capilares da matriz germinativa e do plexo coróide hemorragia intraventricular*A persistente vasodilatação reflexo da deficiente autorregulação do FSC perfusão de luxúria
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Encefalopatia Hipóxico-isquêmica
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Encefalopatia hipóxico – isquêmica • No caso de grave edema cerebral:PIC> pressão de perfusão
(particularmente na diastólica)Doppler: ausência da diástole ou retrógrada
(péssimo prognóstico)Patognomônico de redução da perfusão cerebral
Hadani M, 1999
Severa asfixia
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No estudo de Archer et al,1986 (a acurácia da predicção) :86%
• Stark et al, 1994: IR<60: severo atraso neurocomportamental na idade de 3 meses a 32
meses
• Rosenbaum et al,1996: significante correlação entre FSC e QI na infância , estando o alto FSC associado com menor QI (follow-up de 4 - 12 anos).
• O maior FSC nos pacientes com pior prognóstico neurológico e intelectual pode ser o reflexo de maior perda da autorregulação
cerebrovascular.
Encefalopatia Hipóxico-isquêmica Índice de prognóstico
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Maior VFSC na BA do que na ACA: Este achado traduz: redistribuição dosangue para o tronco cerebral, às expensas da região cortical,
encéfalo, ou plexo coróide durante a asfixiaA BA fornece ao troco cerebral sangue rico em oxigênio. Um aumento da
VFSC na BA pode representar o fluxo de sangue redistribuído para o tronco cerebral em crianças severamente asfíxicas.
.
Encefalopatia Hipóxico-isquêmica Índice de prognóstico
Medição da VFSC na ACA e BA (artéria basilar). A Esquerda: o fluxo sanguíneo cerebral na ACA é detectado na frente do terceiro ventrículo. Á Direita, o fluxo sanguíneo cerebral na BA é
detectada em frente da ponte.ACA:artéria cerebral anterior BA:artéria basilar
Nishimaki S, 2008
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• Skranes JR et al, 2014:valor prognóstico do IR≤0,55 em 45 RN com EHI sob Hipotermia
• IR precoce (11 h)/ IR tardio (62h)/ IR após reaquesc(89h)• -sem valor preditivo durante hipotermia• -persiste poderoso preditor após o reaquecimento.• Hipotermia:vasoconstrição cerebral/atenuar vasodilatação e hiperemia
cerebral
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• Imanoglu EV, 2014:53 RN (26-34 seman): -23: sulfato de Magnésio antenatal -33: não uso
Houve aumento significativo na VFSC no grupo do MgSO4(1-5d)Explicando o efeito protetor nos eventos isquêmicos e lesões hipóxicas
cerebrais:NEUROPROTEÇÃO!
Sulfato de Mg pré-natal
Grupo do MgSO4
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-VFSC flutuante - RN sob assistência ventilatória (assincônico com o respirador/PIP* elevadas: RISCO
ELEVADO DE HIV
Hemorragia Peri/Intraventricular
*VFSC:Velocidade do fluxo sanguíneo cerebral*PIP:pressão Inspiratória pulmonar
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Precedendo a hemorragia intraventricular
• Estudo de Noori et al, 2014: 22 RN entre 23-27 sem: 5 com HIV grau IV e 1 com HIV grau I
• IR : deficiente função cardíaca Com a melhora: IR com aumento do fluxo sanguíneo
cerebral (mecanismo: isquemia-reperfusão)
NESTA FASE EVITAR HIPERCAPNIA >55mmHg
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IR (fluxo diastólico zero)-Principalmente HIV SEVERA
(severa isquemia cerebral indicativo prognóstico)
Hemorragia Intraventricular (HIV)(Uma vez ocorrida)
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Leucomalácia Periventricular
- IR (48 – 72 h de vida) RN que desenvolveram LPV
- IR nos RN com persistente hiperecogenicidade (“flares”)
*LPV: LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR
Mires GJ, 1994
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Infarto cerebral
- IR: diminuição da VFSC foi observada na artéria cerebral anterior e
artéria carótida interna do lado afetado.
-Distinção do infarto perinatal (sinal Doppler completamente ausente nos
primeiros dias de vida ) do infarto pré-natal (sinal Doppler reduzido, mas
presente)
Messer J,1991
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Sepse precoce
Basu S et al, 2006: VFSC em 90 RN com fatores de risco
para corioamnionite: 55 com sepse precoce x 35 RN
assintomáticos
-RN com sepse:IR de 0,43 ±0,13
-RN sem sepse: IR de 0,88 ±0,18P<0,001
Causa:pode ser parte da resposta à corioamnionite
-forte correlação com a Interleucina -6 -ocorre antes do aparecimento da clínica-resposta precoce à sepse com alta acurácia preditiva-associada com HIV e complicações desta
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Hidrocefalia- Importante na identificação do PIC
- Necessidade da derivação - Melhor momento da derivação
- PIC IR (afeta o fluxo diastólico) estiramento/compressão das
artérias -Predição de bloqueio de shunt (Pope et al, 1991)
(Sensibil de 56%; Especific de 97%) Com a ventriculostomia ou derivaçãoVentrículo peritoneal queda significativa do IRMargotto, PR
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HidrocefaliaAvaliação da Pressão Intracraniana
Taylor e Madsen (1996)Hipótese de Monro-Kellie
Durante a compressão (compressão leve do transdutor sobre a fontanela por 3 a 5 segundos), em crianças normais, o líquor e o sangue se distribuem em outros
compartimentos para compensar o aumento de volume resultante da compressão com conseqüente aumento da pressão intracraniana (nestes casos, o IR muda muito pouco); já nas crianças com hidrocefalia e hipertensão intracraniana, esta
compensação não ocorre, havendo aumento importante, da hipertensão intracraniana com alteração da perfusão cerebral e aumento do IR
Hipótese de Monro-Kellie: o volume do cérebro, o líquido cefalorraquidiano, o conteúdo vascular e outros componentes intracranianos são constantes.
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Hidrocefalia
Sem aumento da pressãoIntracraniana
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• IR (fluxo diastólico praticamente cessa) Por quê?-circulação cerebral: sistema de baixa resistência
com importante componente diastólico -diminuição do FSC se deve a deficiente
autorregulação (pré-termos)Consequências
• Injúria cerebral hemorrágica (alteração da VFSC)
• Isquêmica (“steal phenomena”: escape diastólico)
Persistência do Canal Arterial
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Ultrassonografia Doppler cerebral no caso a seguir que realizamos no Hospital Port-Royal de Paris com Dra. Michell Mouset - Couchard.
Vejam a diástole reversa detectada na artéria pericalosa e o retorno ductal positivo (Doppler na artéria pulmonar)
Persistência do Canal Arterial
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Persistência do Canal Arterial
RN e 29 sem,975g com PCA
72 horas após o ibuprofeno!
Margotto,PR
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Persistência do Canal ArterialA indometacina tem um profundo efeito no FSC
Observem a seqüência em (A): antes da indometacina (B) com 10 minutos (C) com 2 horas e (D) com 12 horas, e vejam a diminuição da velocidade do fluxo sistólico final com um mínimo de fluxo reverso em (C ) e o retorno ao normal com 12 horas em (D).
Van Bel F, 1990
FSC(através da inibição da prostaglandina)
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Morte Cerebral
-Sequência: perda do fluxo diastólico
fluxo retrógrado (diástole)
do fluxo sistólico até desaparecer
( da resistência cerebrovascular pela da pressão
cerebral pela necrose cerebral difusa e edema)
Fluxo diastólico reverso: a pressão intracranina>pressão
diastólica
Constitui uma técnica complementarMcMenamin e Volpe, 1983;Mata-Zubillaga D, 2012
(fluxo reverberantre)
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Morte Cerebral
McMenamin e Volpe, 1983
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5 dias de vida 13 dias de vida
• RN com EHI* (Sarnat grau 3),38 sem;2364g;PIG assim;Apgar de 2.4,4; ventilação mecânica
• -1ª Eco:2 dias de vida NORMAL
*EHI:encefalopatia hipóxico-isquêmica
Morte Cerebral(Necrose neuronal difusa)
Margotto, PR, 2013
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21 dias de vida 25 dias de vida
Necrose do parênquima cerebral
Morte Cerebral (necrose neuronal difusa)
Margotto, PR, 2013
Segura, M, 2013
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Hipoglicemia
- IR: FSC 2 a 3 x (glicemia: 30 mg%)- Recrutamento de capilares normalmente não perfundidos (indicação da existência de um sensor cerebral á glicose) (Skov, 1992)
GLICEMIA DE 30mg%
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Policitemia/Exsanguineotransfusão
• IR: FSC normalizando após a ETp* (resposta fisiológica ao maior conteúdo do sangue arterial
• Assim: avaliar sempre o hematócrito ao estudar o FSC
-Anemia: IR• Cada 5% /Htc - FSC em 11 ml/100g/min (Alterações no conteúdo de O2)
• risco de hemorragia intraventricular nos pré-termos
*ETp: exanguineotransfusão parcial
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RN pequeno para Idade Gestacional IR: FSC
( Reflexo da situação intrauterina: hipóxica crônica
Vasodilatação via prostaglandina)
Enterocolite Necrosante
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Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
- 95% dos casos ICC- Hidropsia fetal não imune- Grande estrutura cística atrás do 3º V e a placa quadrigeminal hidrocefalia obstrutiva
compressão do 3 º ventrículo/Arqueduto- US Doppler: Fluxo dentro do aneurisma assim como artérias originando das artérias cerebrais posterior e média.
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Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
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Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno US Doppler – Aneurisma Veia de Galeno
RN com “grande cisto no plexo coróide “ e grave ICCAusculta de crânio: sopro na região posterior
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Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
RN 2º gemelar, “hidrocefalia intrautero”; cesariana, 38 semanas de gestação; peso ao nascer de 2155g; Apgar de 9 e 10. Alta em boas condições, no terceiro dia de vida. Com 9 dias de vida, deu entrada na Unidade de Neonatologia do HRAS com grave quadro de insuficiência cardíaca congestiva.
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Malformações arteriovenosa da Veia de Galeno
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Aneurisma Veia de Galeno
Margotto, PR
2003
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Alterações na Velocidade do Fluxo Sanguíneo Cerebral (VFSC) em diversas Patologias Neonatais.
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Conclusões: Importância- Repercussões hemodinâmicas na circulação cerebral de patologias/procedimentos Auxilia no prognóstico- Diminuição da morbimortalidade decorrente de complicações do SNC- Aplicação clínica: encefalopatia, hipóxico-isquêmica, morte encefálica, RN Ventilados, HIV e LPV, PCA, hidrocefalia, etc
Margotto, PR
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Obrigado!Obrigado!
Referência: Margotto.PR. Neurossonografia neonatalESCS; Brasília, 2013
NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL
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Drs. Nélio S. Filho, Rosimeire F. Garcia, Paulo R. Margotto, Maria Montserrat LM de Siqueira, Livia Rios, Naima Hamidah