impatto delle grandi crisi economiche su salute e ... · malattie del sistema circolatorio 15-29...

CONVEGNO SCIENTIFICO

LA SOCIETÀ ITALIANA E LE GRANDI CRISI

ECONOMICHE 1929-2016

SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA

25 NOVEMBRE 2016

Viviana Egidi | Sapienza Università di Roma

Elena Demuru | Istituto Nazionale per la

promozione della salute delle popolazioni

Migranti e per il contrasto delle malattie della

Povertà (INMP)

IMPATTO DELLE GRANDI CRISI ECONOMICHE SU SALUTE E MORTALITÀ. IL CASO ITALIANO

2

Andamento economico, crisi e salute

25-26 NOVEMBRE 2016 | SAPIENZA UNIVERSITÀ DI ROMA


• Un tema classico della ricerca da Durkheim in poi: la salute degli individui e delle popolazioni è strettamente legata al benessere economico, tanto a livello individuale che collettivo

• Un nuovo stimolo alla ricerca dalla recente crisi economica

• Molti studi sulle relazioni tra ciclo economico e salute in condizioni normali e in condizioni eccezionali (crisi)

• Macro e micro: due strategie di analisi con risultati contrastanti

3

Dagli studi macro: risultati sorprendenti e contraddittori

• “Effetto Thomas”: le crisi fanno bene alla salute? • una relazione prociclica tra andamento economico e

mortalità (Eyer 1977; Ruhm 2000; Tapia Granados 2005; 2008; 2012; Neumayer 2004; Toffolutti et al. 2014)

• La mortalità complessiva si ridurrebbe dello 0.5-0.6% per ogni aumento di 1 punto percentuale del tasso di disoccupazione (Ruhm 2000, Neumayer 2004, Ariizumi & Schirle 2012)

• Per la GD negli Stati Uniti si è stimata un aumento della speranza di vita di 0.2 anni per 1 punto percentuale di riduzione del PIL (Tapia Granados 2009)

• Cause di morte responsabili: cause violente (esclusi i suicidi), malattie del cuore, del fegato e dell’apparato respiratorio

• Fattori causali evocati: il sonno, l’attività fisica, una migliore alimentazione, stili di vita più salutari (Brochu et al. 2010, Dehejia & Lleras Muney 2004)



4

Dagli studi macro: risultati sorprendenti e contraddittori

• Relazioni anticicliche tra andamento economico e

mortalità (Gerdthan & Johannesson 2003; Economou 2008)

• Nessuna relazione se non per i suicidi (Stuckler 2012, Baumach & Gulis 2014)

• Un forte effetto contesto: specifica situazione del paese e politiche di protezione sociale e sanitaria più o meno efficaci (Stuckler et al. 2009)

Limitazioni degli studi su dati aggregati • Ecological bias • Periodi di studio generalmente insufficienti per

valutare possibili effetti ritardati • Un peggioramento non implica necessariamente

un aumento dei rischi di morte o di cattiva salute • I metodi per valutare le relazioni con i normali

cicli economici sono altrettanto validi ad evidenziare l’impatto di una crisi ?



5

Dagli studi su dati individuali indicazioni univoche

• Qualunque sia l’indicatore di salute (oggettivo o soggettivo; fisico o mentale) gli effetti avversi delle recessioni economiche si associano sempre a peggiori esiti di salute (Astell-Burt & Feng 2010; Kaplan 2012; Buffel et al. 2015)

• Le differenze sociali della salute tendono ad aumentare nei periodi di crisi (Marmot 2010) anche per effetto di comportamenti e scelte individuali direttamente o indirettamente influenti sulla salute (dieta, fumo, attività fisica) e legati alla condizione economica (Mackenbach 2006)

• Particolari rischi per la salute dalla povertà, soprattutto se persistente (Aue et al. 2016) e dalla precarietà del rapporto di lavoro, soprattutto se prolungata (Pirani & Salvini 2015)



6

• Esiste una relazione tra andamento economico e mortalità ?

• La Grande Depressione (GD) e la Grande Recessione (GR) hanno comportato conseguenze sull’evoluzione della mortalità (complessiva, per età e per causa di morte) degli italiani ?

• Due approcci diversi per rispondere a queste domande

1) associazioni tra mortalità e alcuni indicatori del ciclo economico nei periodi di osservazione

2) modifica dei trend a seguito dell’avvio delle crisi

• Per la GR: valutazione dell’evoluzione di altri indicatori di salute e di alcuni differenziali (sociali, territoriali, per età)

Obiettivi



7

Una straordinaria evoluzione

e(0) 30.2 85.0 e(0) 29.2 80.3

Fonte: E. Barbi



Donne, 1872-2013 Uomini, 1872-2013

8

Due periodi molto diversi in termini di rischi di morte

Fonte: E. Barbi



Donne Uomini

1920 1940 1990 2013 1920 1940 1990 2013

9

…e con diversi profili di mortalità per causa



Profilo per causa di morte all’avvio della Grande Depressione. Valori standardizzati per età (%)

Al netto della struttura per età, Tumori e Malattie del sistema circolatorio provocavano meno del 30% dei decessi. Le malattie dell’apparato respiratorio il 20%

Profilo per causa di morte all’avvio della Grande Recessione. Valori standardizzati per età (%)

Al netto della struttura per età, Tumori e Malattie del sistema circolatorio provocano poco meno del 70% dei decessi. Le malattie dell’apparato respiratorio il 6%

0

5

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Uomini 2008

Donne 20080

5

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Uomini 1929

Donne 1929

10

Scelta delle età, delle cause di morte e degli indicatori macroeconomici



Età: Indicatori sintetici (speranza di vita e tasso standardizzato); 0; 1-14; 15-29; 30-54; 55-64; 65-74; 75 e +

6 Cause di morte: Malattie infettive;Tumori; Malattie del sistema circolatorio; Malattie dell’apparato respiratorio; Malattie dell’apparato digerente; Cause esterne (Suicidi per GD e GR e Accidenti del traffico per GR ); “Altre cause di morte”

Indicatori macroeconomici:

PIL pro-capite, prezzi costanti 2005 per GD e GR

Tasso di disoccupazione per GR

11

Gli anni della Grande Depressione: le prime fasi della transizione sanitaria



12

Anni’20-’30: nessuna relazione significativa con il ciclo economico



e(0) 46.6 59.0 44.9 56.2

Il coefficiente di regressione con il PIL (eliminato il trend e normalizzate le variabili) non è mai significativo Nelle età inferiori a 50 anni (soprattutto per le donne) i rischi di morte hanno continuato a ridursi notevolmente, nonostante la Grande Depressione

Donne Uomini

1920 1940 1920 1940

All’avvio della crisi 53.6 51.7

13

La Grande Depressione non ha provocato significative variazioni nel trend positivo della sopravvivenza



0

0,5

1

1,5

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3

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e(0) M

e(0) F

PILn.s.

+0.7%

+0.9%

n.s.

+4.8%

n.s. +4.7%

Pil pro-capite (migliaia di euro, prezzi 2005) e speranza di vita per genere. JoinPoint regression. APC%

14



Malattie del sistema circolatorio. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

200

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300

350

400

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500

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M

F

n.s.

n.s.

200

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M, ST

F, ST

-1.0%

-1.5%

Malattie dell’apparato respiratorio. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

In lieve riduzione

Andamento costante

Per tutte le cause di morte più importanti nessuna modificazione del trend per tutto il periodo

15



0

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M, ST

F, ST

-2.4%

-2.2% 0

50

100

150

200

250

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19

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M, ST

F, ST

-4.0%

-3.9%

Malattie infettive. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

Malattie dell’apparato digerente. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

In forte riduzione

Per tutte le cause di morte più importanti nessuna modificazione del trend per tutto il periodo

10

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M

F

+9.3% -3.1%

n.s

+9.5%

-5.4%

16

Per alcune età



20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

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M

F

n.s.

n.s.

-4.2%.

-4.4%.

Cause esterne a 0 anni. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

Malattie apparato digerente a 0 anni. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

Miglioramento negli anni della crisi

0

5

10

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M 1-14 a. F 1-14 a.

n.s.

n.s.

-5.3%

-6.8%

17



0

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10

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39

M 15-29 a. F 15-29

-1.8%

n.s -5.2%

n.s

Malattie del sistema circolatorio 1-14 anni. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

Malattie del sistema circolatorio 15-29 anni. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

Peggioramento negli anni della crisi

Per alcune età

18

Nessuna relazione significativa con il PIL e modifiche del trend a seguito della crisi solo per le donne



0

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M

Fn.s.

-0.6%

-0.6%

Cause esterne. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

19

Per gli uomini, nessuna relazione significativa e nessun miglioramento significativo in relazione alla crisi, neppure per età



Cause esterne. Tassi per 100.000. APC%

0

50

100

150

200

250

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39

M, 15-29

M, 30-54

M, 55-64

M, 65-74

M, 75+

+3.7%

+1.6%

n.s.

n.s.

-2.5%

-1.0%

-2.8% -0.4%

-9.7% -1.2%

20

Un temporaneo aumento dei suicidi tra gli uomini



0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

19

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39

M 20-29

M 30-39

M 40-49

M 50-59

-3.1%

+5.3%

-6.8%

n.s.

n.s.

+12.0%

+2.3%

+4.5% -2.7%

Per gli uomini oltre i 30 anni di età, aumenti temporanei nel 1930 e 1931 che non modificano il trend favorevole

Mortalità per suicidio. Tassi per 100.000. APC%

-9.1%

0

2

4

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39

M, ST

F,ST

+5.8% -3.3%

+1.1% -3.6%

-9.5%

21

Gli anni della Grande Recessione : una diversa fase della transizione sanitaria



e(0) 80.3 85.0 73.6 80.3

1990 2013 1990 2013

All’avvio della crisi 84.0 78.7

22



Chiaro andamento anticiclico della speranza di vita

Relazioni forti soprattutto per la

mortalità degli adulti e dei bambini

Andamento pro-ciclico

della mortalità degli uomini 15-29 anni

PIL pro-capite Tasso disoccup.

Uomini e(0) 0.75 *** -0.78 ***

m(0) -0.85 *** 0.50 **

m(1-14) -0.43 **

m(15-29) 0.82 *** -0.75 ***

m(30-54) -0.70 *** 0.58 **

m(55-64) -0.83 *** 0.59 **

m(65-74) 0.49 *

m(75+) Donne e(0) 0.82 *** -0.69 ***

m(0) -0.80 *** 0.51 *

m(1-14) -0.35 *

m(15-29) m(30-54) -0.84 *** 0.71 ***

m(55-64) -0.77 *** 0.50 *

m(65-74) -0.46 * 0.67 ***

m(75+) -0.44 * 0.50 *

*** p<1 per mille; ** p<1 per cento; * p<5 per cento

Coefficienti di regressione significativi. Variabili detrendizzate e normalizzate

Più forte relazione con l’andamento economico

23

Relazioni tra PIL e

mortalità per causa



Coefficienti di regressione significativi con il PIL pro-capite. Variabili detrendizzate e normalizzate.

Tumori S.Circo-latorio

A.Respi- ratorio

Esterne Infettive A.Dige- rente

"Altre"

Uomini tasso stand 0.50 * 0.61 ** -0.77 *** -0.86 *** m(0) -0.51 * -0.62 *** 0.15 -0.55 ** -0.83 *** m(1-14) -0.64 *** m(15-29) 0.63 ** -0.41 * 0.91 *** -0.67 *** -0.66 *** m(30-54) -0.82 *** 0.51 * -0.64 *** m(55-64) -0.63 *** -0.79 *** 0.46 * -0.76 *** -0.76 *** m(65-74) -0.50 * m(75+) 0.64 *** -0.64 *** -0.65 *** -0.87 ***

Donne tasso stand -0.55 ** -0.84 *** m(0) -0.81 *** m(1-14) -0.46 * m(15-29) 0.76 *** -0.61 ** -0.70 *** m(30-54) -0.86 *** -0.71 *** -0.45 * m(55-64) -0.41 * -0.58 ** -0.60 ** 0.42 * -0.68 *** m(65-74) 0.54 ** -0.46 * 0.59 ** -0.50 * m(75+) -0.79 *** *** p<1 per mille; ** p<1 per cento; * p<5 per cento

Un chiaro andamento anti-ciclico per malattie respiratorie e digerenti

24

Relazioni tra PIL e

mortalità per causa



Coefficienti di regressione significativi con il PIL pro-capite. Variabili detrendizzate e normalizzate.

Tumori S.Circo-latorio

A.Respi- ratorio

Esterne Infettive A.Dige- rente

"Altre"

Uomini tasso stand 0.50 * 0.61 ** -0.77 *** -0.86 *** m(0) -0.51 * -0.62 *** 0.15 -0.55 ** -0.83 *** m(1-14) -0.64 *** m(15-29) 0.63 ** -0.41 * 0.91 *** -0.67 *** -0.66 *** m(30-54) -0.82 *** 0.51 * -0.64 *** m(55-64) -0.63 *** -0.79 *** 0.46 * -0.76 *** -0.76 *** m(65-74) -0.50 * m(75+) 0.64 *** -0.64 *** -0.65 *** -0.87 ***

Donne tasso stand -0.55 ** -0.84 *** m(0) -0.81 *** m(1-14) -0.46 * m(15-29) 0.76 *** -0.61 ** -0.70 *** m(30-54) -0.86 *** -0.71 *** -0.45 * m(55-64) -0.41 * -0.58 ** -0.60 ** 0.42 * -0.68 *** m(65-74) 0.54 ** -0.46 * 0.59 ** -0.50 * m(75+) -0.79 *** *** p<1 per mille; ** p<1 per cento; * p<5 per cento

Qualche eccezione per cause esterne, malattie infettive, del sistema circolatorio e tumori

Un chiaro andamento anti-ciclico per malattie respiratorie e digerenti

25

Per alcune cause, le

relazioni tra mortalità e

disoccupazionesono più forti e

sempre anti-cicliche



Sist.circolat. Suicidi

Uomini

Tasso stand 0.744 *** m(0) 0.533 ** m(1-14) 0.409 * 0.265 m(15-29) 0.457 *** m(30-54) 0.672 ** 0.688 *** m(55-64) 0.644 *** 0.641 *** m(65-74) 0.648 *** m(75+)

Donne

Tasso stand 0.780 *** m(0) 0.518 ** m (1-14) m(15-29) 0.688 *** m(30-54) 0.729 *** 0.609 ** m(55-64) 0.715 *** 0.615 ** m(65-74) 0.687 *** m(75+) 0.584 **

*** p<1 per mille; ** p<1 per cento; * p<5 per cento

Coefficienti di regressione significativi con il tasso di disoccupazione. Variabili detrendizzate e normalizzate

26

Si confermano anche in Italia

relazioni di segno opposto

con suicidi e incidenti del

traffico



Coefficienti di regressione significativi con il PIL pro-capite. Variabili detrendizzate e normalizzate

Uomini Donne

Suicidi Incidenti

del traffico Suicidi

Incidenti del traffico

Tasso stand -0.695 ** 0.937 *** -0.743 *** 0.794 *** m(0) - - m(1-14) 0.462 *

m(15-29) 0.940 *** 0.856 *** m(30-54) -0.726 *** 0.883 *** -0.642 *** 0.663 *** m(55-64) -0.835 *** -0.659 *** m(65-74) -0.528 ** -0.714 *** 0.409 *

m(75+) *** p<1 per mille; ** p<1 per cento; * p<5 per cento

27

La Grande Recessione modifica i trend



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15

e(0) M

e(0) F

PIL pro-capite

Tasso didisoccupazione

+0.3%

-1.4% -1.4%

+0.4%

+0.3%

-1.4%

+0.1%

+0.7% -6.1%

-9.6%

Un cambiamento di trend per tutti gli indicatori

+1.4%

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M, 30-54

M, 55-64

M, 65-74

F, 65-74

-3.1%

-6.0%

-2.8% -4.7% -1.9%

-4.1%

-2.9%

-2.4%

-3.0%

-5.9%

-1.7%

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13

M, ST

F, ST

n.s.

n.s.

28

Un sensibile rallentamento dell’evoluzione positiva della mortalità per malattie del sistema circolatorio



Malattie del sistema circolatorio. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

-3.6%

-2.3% -2.7%

Malattie del sistema circolatorio. Tassi per alcune età per 100 000. APC%

29

… mentre altre cause mantengono il loro trend, favorevole o sfavorevole



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M, Mal. digerente M, Infettive

M, Mal.respiratorio

-1.5%

+5.6%

-2.5%

Tumori. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

Mal. apparato respiratorio, apparato digerente e infettive. Uomini. Tassi standardizzati per 100 000. APC%

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M F

-1.5%

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F, 15-29

F, 30-54

F, 55-64

F, 65-74

n.s.

n.s.

-3.7%

-5.2%

-4.2%

+6.4%

n.s

-6.5% -2.3%

n.s. -2.0%

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M, 15-29

M, 30-54

M, 55-64

M, 65-74

n.s.

-4.8% n.s.

n.s. -1.9% +3.1% -2.3%

+3.2%

+4.1% -3.8% n.s.

30

Il suicidio



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M, ST

F, ST

n.s.

-3.0% +1.9%

-3.0% n.s.

Suicidi.Tassi standardizzati per 100 000. APC%

31

Una forte contrazione della mortalità per accidenti del traffico che prolunga e accentua il trend già avviato



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M, 15-29

M, 30-54

F, 15-29

-3.6% n.s.

-10.9%

-4.4%. n.s.

-7.4%

n.s.

n.s. n.s. n.s. -4.3%

-8.7%

32

Quale andamento degli indicatori di salute ?



• 2 indicatori: cattiva SRH; limitazioni funzionali gravi (disabilità) (15 anni e +)

• 3 indagini Istat sulle condizioni di salute: 2000; 2005; 2013

Variazione media

annua (%)*

2000-05 2005-13

Cattiva SRH -6.4 -1.6

Limitazioni f. gravi -1.2 +1.3

Rallenta il miglioramento

Inverte la tendenza positiva

* Controllata per età, genere, istruzione, stato civile e ripartizione territoriale

33

Si riducono le differenze sociali per la

salute soggettiva



si arresta la diminuzione per i livelli più alti di

istruzione

aumenta la prevalenza per i

livelli più alti e per quelli più

bassi

* Controllata per età, genere, stato civile e ripartizione territoriale

Variazione media annua (%) per livello di istruzione (*)

cattiva SRH 2000-05 2005-13 Δ vs. Alto dal 2005 al 2013

Alto -6.0 ns rif Medio -5.0 ns ≈

Basso -6.7 -3.0 ↓

Limitazioni gravi Alto ns +1.6 rif Medio +3.5 ns ≈ Basso -1.9 +1.6 ≈

34

I differenziali sociali di salute si

mantengono molto alti



* Controllato per età, genere, stato civile e ripartizione territoriale

Differenziale per livello di istruzione (*) cattiva SRH: RRR 2000 2005 2013 Alto rif. rif. rif. Medio 1.8 1.9 1.8 Basso 4.5 4.2 3.1 Limitazioni gravi: OR Alto rif. rif. rif. Medio 1.4 1.2 1.5 Basso ns 2.7 2.7

35

Aumenta lo svantaggio del Mezzogiorno per la salute

percepita



* Controllata per età, genere, stato civile e titolo di studio

Nel Mezzogiorno si arresta la riduzione

al Nord rimane invariata mentre

aumenta al Centro e nel Mezzogiorno

Variazione media annua (%) per ripartizione geografica (*)

cattiva SRH 2000-05 2005-13 Δ vs. Nord dal 2005 al 2013

Nord -6.0 -2.4 rif Centro -4.9 -4.4 ↓ Sud+Isole -7.7 ns ↑

Limitazioni gravi Nord ns ns rif Centro ns +1.6 ≈ Sud+Isole -0.2 +1.6 ≈

36

Si riduce il vantaggio

dei più giovani per

la salute soggettiva



peggiora la salute dei giovani e

migliora quella degli anziani

si arresta la contrazione della

disabilità a tutte le età

Variazione media annua ( % ) per età (*)

cattiva SRH 2000-05 2005-13 Δ vs. 15-39 dal 2005 al 2013

15-39 -8.5 +5.4 rif. 40-64 -6.6 ns ↓ 65-74 -6.2 -3.4 ↓ 75+ -4.1 -3.9 ↓

Limitazioni gravi 2000-05 2005-13 15-39 -3.6 +2.5 rif. 40-64 -3.1 +3.7 ≈ 65-74 -1.9 ns ≈ 75+ ns +0.8 ≈

* Controllata per genere, stato civile, titolo di studio e ripartizione territoriale

37

Un’ipoteca sul futuro:



Impatto della crisi sull’accesso al sistema sanitario

* OR controllati per genere e stato civile

*

*

Rinuncia agli accertamenti diagnostici per cause economiche

Rinuncia alle visite specialistiche per cause economiche

38



Povertà assoluta (% di persone in povertà assoluta sul totale delle persone della stessa età)

Povertà relativa (% di persone in povertà assoluta sul totale delle persone della stessa età)

Quale eredità per le giovani generazioni?

Un’ipoteca sul futuro:

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65 e +

Totale

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<18

65 e +

Totale

39

Conclusioni



• Nei due periodi storici: relazioni molto diverse tra andamento economico e mortalità

– diverse fasi della transizione sanitaria

– nel periodo recente, la relazione con l’andamento economico è anticiclica per gran parte le cause (non per gli incidenti del traffico)

• Le due grandi crisi hanno avuto conseguenze diverse sulla mortalità:

– la GD non ha comportato alcuna conseguenza immediata sulla mortalità, né totale né specifica per età e per causa

– al contrario, la GR ha conseguenze sensibili

• un significativo rallentamento della riduzione della mortalità per Malattie del sistema circolatorio ha agito negativamente sulla mortalità complessiva

40

Conclusioni



• Il suicidio è la causa di morte più direttamente influenzata dalle crisi economiche

– Per entrambe le crisi, si è osservato un aumento del rischio, sebbene per la GD non in grado di alterare il trend positivo

• Relazioni con la salute: un impatto significativo sull’indicatore di salute soggettiva e sulla prevalenza di limitazioni funzionali gravi, con un rallentamento del trend favorevole o un peggioramento

• Conseguenze sui differenziali: – si riducono i differenziali sociali per la salute

soggettiva – il Mezzogiorno perde ulteriormente terreno – soffrono soprattutto i giovani e gli adulti

41

Conclusioni



• Emergono nuove vulnerabilità che si aggiungono a quelle ben note

• Ulteriori conseguenze della crisi per la salute potranno emergere nel futuro: la rinuncia di molti ai servizi sanitari potrebbe comportare ritardi nelle diagnosi e un aumento della morbosità sostenibilità del SSN

• Ipoteca pesante sulla salute futura delle giovani generazioni dovuta al loro crescente svantaggio economico – le condizioni di vita nell’infanzia influenzano gli esiti di

mortalità e di salute durante l’intero corso della vita (Wunsch et al. 1996; Davey Smith et al. 2001;Turrel et al 2006; Elo et al. 2014; Siegrist 2015)

• Impossibile stabilire relazioni di causa-effetto con i dati disponibili, ma troppi indizi e troppo consistenti per non attivare più efficaci strategie di difesa

Andamento del PIL durante la grande Depressione (1929-1935)

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Mln

$ 1

990

France Germany Italy Japan Spain UK United States

Great depression

Fonte: Rota, Schettino 2015

45



Molte variazioni di trend per i tumori:

andamento anticiclico con un possibile

rallentamento durante la crisi

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19

39

F, ST

n.s. -9.6%

+2.0%

-6.1%

impatto delle grandi crisi economiche su salute e ... · malattie del sistema circolatorio 15-29...

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