il soffio cardiaco nel bambino

IL SOFFIO CARDIACO NEL IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINOBAMBINO

InnocenteInnocente PatologicoPatologico

Incidenza:Incidenza:

77 – 95% della popolazione77 – 95% della popolazione

??

IL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINOIL SOFFIO CARDIACO NEL BAMBINO

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Serie relativamente prolungata di Serie relativamente prolungata di vibrazioni diverse per intensità, frequenza, vibrazioni diverse per intensità, frequenza,

qualità, configurazione e durataqualità, configurazione e durata


Leatham ha attribuito la genesi dei soffi cardiaci Leatham ha attribuito la genesi dei soffi cardiaci a tre fattori principali:a tre fattori principali:

Velocità di flusso elevata attraverso orifizi Velocità di flusso elevata attraverso orifizi normali o patologicinormali o patologici

Flusso anterogrado attraverso un orifizio Flusso anterogrado attraverso un orifizio stenotico o irregolare oppure in un vaso o in una stenotico o irregolare oppure in un vaso o in una cavità dilataticavità dilatati

Flusso retrogrado attraverso una valvola Flusso retrogrado attraverso una valvola insufficiente, un difetto settale o un dotto pervioinsufficiente, un difetto settale o un dotto pervio


INTENSITA’ DEI SOFFI CARDIACIINTENSITA’ DEI SOFFI CARDIACI

CLASSIFICAZIONE DI LEVINECLASSIFICAZIONE DI LEVINE

1/6: debolissimo1/6: debolissimo

2/6: debole ma facilmente auscultabile2/6: debole ma facilmente auscultabile

3/6: moderatamente intenso3/6: moderatamente intenso

4/6:molto intenso (associato a fremito)4/6:molto intenso (associato a fremito)

5/6: di intensità marcata5/6: di intensità marcata

6/6: udibile anche prima di appoggiare il fonendoscopio6/6: udibile anche prima di appoggiare il fonendoscopio

sulla superficie toracicasulla superficie toracica

In relazione alle fasi del ciclo In relazione alle fasi del ciclo cardiaco …..cardiaco …..

Soffio Soffio sistolicosistolico Soffio Soffio

diastolicodiastolico

Soffio Soffio continuocontinuo

• Soffi (o rullii) diastolici da riempimento, secondari al flusso anterogrado a livello delle valvole atrio ventricolari.

• Soffi diastolici da rigurgito secondari al flusso retrogrado a livello di una valvola semilunare incontinente.

SOFFI DIASTOLICI

I soffi diastolici riconoscono due eziologie principali:

RULLII DIASTOLICI

Rullii diastolici secondari ad ostruzione di valvole A-V (stenosi mitralica o tricuspidalica)

Rullii diastolici secondari a flusso ad alta velocità attraverso una valvola A-V normale

SOFFI DIASTOLICI

Soffi diastolici da rigurgitoSoffi diastolici da rigurgito

Soffio olodiastolico da insufficienza aortica

Soffio olodiastolico da insufficienza polmonare

Soffio di Graham Steel

SOFFI CONTINUI

Si definisce continuocontinuo un soffio che inizia in sistole e si prolunga oltre il II tono, fino a comprendere una parte o la totalità della diastole

• Ronzio venoso• Emiangioma• Ipertiroidismo• Iperemia neoplastica (epatoma, carcinoma renocellulare, morbo

di Paget)

CLASSIFICAZIONE FISIOLOGICA DEI SOFFI CONTINUI

a) Soffi continui secondari a flusso ad alta velocita’

• Arteria sistemica - arteria polmonare (dotto arterioso pervio, finestra aortopolmonare, tronco arterioso persistente, atresia polmonare, origine anomala coronaria sinistra, bronchiectasia, sequestro polmonare).

• Soffi secondari ad anastomosi aorto-polmonari chirurgiche (Blalock…)

b) Soffi continui secondari a flussi di shunt

• Arteria sistemica-cuore destro (rottura di un seno di Valsalva, fistola coronarica)

• Shunt veno - venosi (ritorno venoso polmonare anomalo, shunt portosistemici).

• Fistola arterovenosa (sistemica o polmonare).

Cos’è il dotto arterioso ?

O2

O2

PGE2

PGE2

PGE2

PGE2 O2

O2

O2

PGE2

O2

O2

PGE2

DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLOIn epoca fetale

Vaso ampio dilatato di calibro uguale all’arteria polmonare e all’aorta discendente

N.B. Arteria polmonare ed Aorta: tonaca media ricca di fibre elastiche, ma il dotto ha una struttura diversa

Struttura parete duttale

TONACA MEDIA: formata da cellule muscolari lisce disposte a spirale longitudinalmente e circolarmente con grandi quantità di acido ialuronico e rete vasale.

INTIMA: Sostanza mucoide con cuscinetti che protrudono dentro il lume

con interruzione della lamina elastica interna.

DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLOFattori che mantengono la pervietà

Età gestazionale dipendenti:

Bassa tensione di O2 nel sangue circolante (PO2 18 - Bassa tensione di O2 nel sangue circolante (PO2 18 -

28 mmHg).28 mmHg). Elevati livelli di PGE2 (muscolatura liscia vasale) e Elevati livelli di PGE2 (muscolatura liscia vasale) e

PGI1 (endotelio): produzione endogena placentare e PGI1 (endotelio): produzione endogena placentare e

ridotto catabolismo polmonare.ridotto catabolismo polmonare. Adenosina endogena, ossido nitrico.Adenosina endogena, ossido nitrico.

DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLOMeccanismi di chiusura alla nascita

Contrazione Ossigeno-mediata

Perdita di Rilasciamento attivo

Riduzione PG circolanti(rimozione della placenta,

aumentato catabolismo polmonare)

PERCHE’ IL DOTTO DI BOTALLO NEL PREMATURO PUO’ COSTITUIRE UN PROBLEMA?

EFFETTI SUL CUORE

EFFETTI SUL POLMONE

EFFETTI SULLA CIRCOLAZIONE

SISTEMICA

Furto cerebrale

Furto mesenterico

Furto renale

Furto coronarico

PDA NEL PRETERMINE: DIAGNOSI CLINICA

Tachipnea

Rantoli polmonari

Soffio cardiaco

Tachicardia

Polso ampio e celere

Ritmo di galoppo

II tono forte

Sistolico: 59%

Continuo: 30%

Assente: 11%

SOFFI SISTOLICI

I soffi sistolici possono essere classificati in due categorie principali:

Soffi da eiezioneSoffi da eiezione Soffi da rigurgitoSoffi da rigurgito

SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITOSOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO

CAUSECAUSE

Insufficienza mitralicaInsufficienza mitralica

Insufficienza tricuspidalicaInsufficienza tricuspidalica

Difetto interventricolareDifetto interventricolare


INSUFFICIENZA MITRALICAINSUFFICIENZA MITRALICA

Inizia contemporaneamente al I tonoInizia contemporaneamente al I tono Si prolunga per tutta la sistole fino oltre la Si prolunga per tutta la sistole fino oltre la

componente aortica del II tonocomponente aortica del II tono Epicentro all’apice con irradiazione fino Epicentro all’apice con irradiazione fino

all’ascella all’ascella Intensità direttamente proporzionale al Intensità direttamente proporzionale al

gradiente pressorio venticolo-atrialegradiente pressorio venticolo-atriale


INSUFFICIENZATRICUSPIDALICAINSUFFICIENZATRICUSPIDALICA

Inizia contemporaneamente al I tonoInizia contemporaneamente al I tono Si prolunga per tutta la sistole (pansistolico)Si prolunga per tutta la sistole (pansistolico) Epicentro: marginosternale sinistra bassa con Epicentro: marginosternale sinistra bassa con

irradiazione all’apiceirradiazione all’apice Varia con gli atti respiratori (aumenta in Varia con gli atti respiratori (aumenta in

inspirazione: inspirazione: segno di Carvallosegno di Carvallo))


DIFETTO INTERVENTRICOLAREDIFETTO INTERVENTRICOLARE

Soffio olosistolico rude solitamente associato Soffio olosistolico rude solitamente associato a fremito sistolicoa fremito sistolico

Epicentro: marginosternale IV-V spazio Epicentro: marginosternale IV-V spazio intercostale con irradiazione “intercostale con irradiazione “a sbarraa sbarra””

Sdoppiamento ampio del II tono con Sdoppiamento ampio del II tono con aumentata intensità di P2aumentata intensità di P2

Rullio diastolico da iperafflusso mitralicoRullio diastolico da iperafflusso mitralico

DIFETTO INTERVENTRICOLARE

Incidenza: 25-32% di tutte le C.C.

Frequenza 2:1.000 nati vivi

Sesso: femmine/maschi = 1:1 L’entità dell shunt sinistrodestro dipende da: dimensioni del difetto gradiente pressorio tra i due ventricoli

Setto interventricolare - rappresentazione anatomica Setto interventricolare - rappresentazione anatomica delle sue componenti: setto membranoso, trabecolare, delle sue componenti: setto membranoso, trabecolare, posteriore e infundibulareposteriore e infundibulare

Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

DIFETTO DIFETTO INTERVENTRICOLAREINTERVENTRICOLARE

DIV RESTRITTIVO ASINTOMATICO

DIV AMPIO

SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO

FRA LA III E LA XII SETTIMANA DI VITA

DIFETTO DIFETTO INTERVENTRICOLAREINTERVENTRICOLARE

ESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLAREESAME OBIETTIVO CARDIOVASCOLARE

DIV RESTRITTIVODIV RESTRITTIVO: - Soffio olosistolico al III-IV SISn sulla margino sternale con irradiazione “a sbarra”

DIV AMPIODIV AMPIO: - Itto della punta iperdinamico. - II tono con componente polmonare forte - III tono apicale - soffio olosistolico sulla marginosternale sn - rullio mesodiastolico apicale

SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONESOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE

INNOCENTEINNOCENTE

PATOLOGICOPATOLOGICO

Elevata velocità di eiezione del sangue durante Elevata velocità di eiezione del sangue durante la sistole ventricolarela sistole ventricolare

Frequente associazione con la presenza di falso Frequente associazione con la presenza di falso tendine ventricolare sinistrotendine ventricolare sinistro

Ostruzione all’efflusso ventricolare sinistroOstruzione all’efflusso ventricolare sinistro Ostruzione all’efflusso ventricolare destroOstruzione all’efflusso ventricolare destro


Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare sinistroSoffio generato nel tratto di efflusso ventricolare sinistro

Stenosi aortica congenita Stenosi aortica congenita (valvolare,sottovalvolare o sopravalvolare)(valvolare,sottovalvolare o sopravalvolare)

Stenosi aortica acquisitaStenosi aortica acquisita

Miocardiopatia ipertrofica ostruttivaMiocardiopatia ipertrofica ostruttiva


Soffio generato nel tratto di efflusso ventricolare destroSoffio generato nel tratto di efflusso ventricolare destro

STENOSI POLMONARE CONGENITA STENOSI POLMONARE CONGENITA

ValvolareValvolare

Infundibolare Infundibolare

Stenosi dei rami dell’arteria polmonareStenosi dei rami dell’arteria polmonare

TETRALOGIA DI FALLOTANATOMIA

Cardiopatia cianotizzante caratterizzata da : • Stenosi polmonare infudibolo-valvolare• Div sottoaortico • Destroposizione e cavalcamento dell’Ao• Ipertrofia ventricolare dx UNICA CARATTERISTICA MORFOGENETICA :ABNORME DEVIAZIONE ANTERO-SUPERIORE DEL SETTO INFUNDIBOLARE da cui origina il tipico malallineamento fra setto infundibolare e trabecola setto marginale che produce sia la SP infundibolare che il DIV

AD

TETRALOGIA DI FALLOT

STENOSI POLMONARESTENOSI POLMONARE TETRALOGIA DI FALLOTTETRALOGIA DI FALLOT

LIEVE

MODERATO

GRAVE

S1 S2 S1 S2

S1 S2 S1 S2

S1 S2 S1 S2

Ei.A

Ei.P

Ei.P

A2 P2 A2 P2

A2 P2 A2

A2 P2 A2S4

Ei.P = eiezione polmonare

Ei.A = eiezione aortica

CARATTERISTICHE DEI SOFFI INNOCENTICARATTERISTICHE DEI SOFFI INNOCENTI• Sistolici• Acme mesosistolico (in “crescendo-decrescendo”)• Intensità < al grado 3°• Assenza di fremito sistolico

• Epicentro

• Scarsamente irradiati agli altri focolai d’ascoltazione• Bassa tonalità• Carattere vibratorio• Sensibili alle modificazioni posturali e alla manovra di

Valsalva• Si accentuano quando si incrementa la gittata cardiaca

(febbre, anemia, esercizio fisico......)• Non sono mai associati ad altri reperti obiettivi suggestivi di

alterazioni cardiovascolari.

III - IV S.I. Sn

II S.I. Sn o Dx

TIPI DI SOFFIO INNOCENTE:TIPI DI SOFFIO INNOCENTE:

• Soffio di StillSoffio di Still

• Soffio sistolico eiettivo basaleSoffio sistolico eiettivo basale

• Soffio carotideo o sopraclavicolareSoffio carotideo o sopraclavicolare

polmonarepolmonare

aorticoaortico

del neonatodel neonato

SS11

AA22

SS11

AA11

PP22 PP22

AA22

PP22 PP22

AA22

MM11 MM11

SS11 AA22 SS11 AA22

PP22PP22REAVREAV REAVREAV

SS11 AA22

PP22REPVREPV REPVREPV PP22

SS11 AA22

TT11 TT11

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SOFFI INNOCENTIDIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI SOFFI INNOCENTI

CONDIZIONECONDIZIONE ESPIRAZIONEESPIRAZIONE INSPIRAZIONEINSPIRAZIONE OSSERVAZIONIOSSERVAZIONI

Soffio cardiaco Soffio cardiaco innocenteinnocente

Difetto Difetto interatrialeinteratriale

Stenosi aortica Stenosi aortica valvolare lievevalvolare lieve

Stenosi polmonare Stenosi polmonare valvolare lievevalvolare lieve

SS33 fisiologico talora presente fisiologico talora presente

SS11 accentuato; sdoppiamento accentuato; sdoppiamento largo e fisso di Slargo e fisso di S22; rullio ; rullio tricuspidale talora apprezzabile tricuspidale talora apprezzabile in diastolein diastole

Rumore da eiezione aortica Rumore da eiezione aortica valvolare di intensità elevata e valvolare di intensità elevata e accentuazione di Aaccentuazione di A22

Rumore da eiezione polmonare Rumore da eiezione polmonare valvolare accentuato solo durante valvolare accentuato solo durante l’espirazione; sdoppiamento l’espirazione; sdoppiamento fisiologico largo di Sfisiologico largo di S22

DIFETTO INTERATRIALEDIFETTO INTERATRIALE

Manifestazioni cliniche Generalmente asintomatico

nell’infanzia

Infezioni recidivanti delle vie respiratorie

Ridotta tolleranza allo sforzo o disturbi del ritmo in età adulta

DIFETTO INTERATRIALEDIFETTO INTERATRIALE ESAME OBIETTIVO

Soffio sistolico eiettivo al II spazio intercostale sinistro, di intensita non superiore a 2-3/6

Sdoppiamento fisso del II tono

Rullio mesodiastolico sul focolaio della tricuspide

ECG: Blocco di branca destra

DIFETTO INTERATRIALEDIFETTO INTERATRIALE


INNOCENTEINNOCENTE

PATOLOGICOPATOLOGICO

Elevata velocità di eiezione del sangue durante Elevata velocità di eiezione del sangue durante la sistole ventricolarela sistole ventricolare

Frequente associazione con la presenza di falso Frequente associazione con la presenza di falso tendine ventricolare sinistrotendine ventricolare sinistro

Ostruzione all’efflusso ventricolare sinistroOstruzione all’efflusso ventricolare sinistro Ostruzione all’efflusso ventricolare destroOstruzione all’efflusso ventricolare destro

Il falso tendine ventricolare sinistro è una Il falso tendine ventricolare sinistro è una

struttura fibrosa o fibromuscolare che struttura fibrosa o fibromuscolare che

unisce il setto interventricolare alla parete unisce il setto interventricolare alla parete

libera del ventricolo sinistro o, più di rado, libera del ventricolo sinistro o, più di rado,

a un muscolo papillare.a un muscolo papillare.

INCIDENZA: 76% dei bambini con soffio innocente.

(Malouf e coll.)

Smythe et Al. hanno verificato che la Smythe et Al. hanno verificato che la

diagnosidiagnosi clinicaclinica di soffio innocente, quando di soffio innocente, quando

eseguito da un medico “esperto” ha una eseguito da un medico “esperto” ha una

sensibilità del 96%.sensibilità del 96%.

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il soffio cardiaco nel bambino

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