capnografia en arresto cardiaco paro cardiaco, etco2 en rcp

CAPNOGRAFÍA EN

ARRESTO CARDÍACO

¿Útil? Ana María Ángel Isaza

R1 Emergencias

INTRODUCCIÓN

• Pronóstico

• Predicción de ROSC

• Predicción de supervivencia

• Optimizar reanimación

Circulation. 2015;132:S444-S464

RECOMENDACIÓN AHA

En pacientes intubados, la incapacidad de lograr una ETCO2 mayor de 10 mm Hgpor capnografía después de 20 minutos de RCP puede considerarse como uncomponente mas en el enfoque multimodal para decidir cuándo finalizar losesfuerzos de resucitación, no debe utilizarse aisladamente ( Clase IIb, LOE C-LD).

En los pacientes no intubados, no debe utilizarse como indicación para poner fin alos esfuerzos de reanimación (Clase III: Daño, LOE C-EO).

Se recomienda la capnografía continua con forma de onda, además de laevaluación clínica como el método más confiable para confirmar y monitorear lacorrecta colocación del tubo endotraqueal (Clase I, LOE C-LD).


USO DURANTE EL ARRESTO CARDIACO

• Caída gradual del ETCO2 sugiere compresiones de baja calidad– Tiempo de cambiar el reanimador

• Incremento súbito del ETCO2 sugiere ROSC

• ETCO2 a los 20 min de RCP para el pronóstico>20mmHg a los 20 min de RCP – Mayor probabilidad de ROSC

< 10mmHg a los 20 min de RCP – Poca posibilidad de ROSC

• Verificación de IOT


USO DURANTE EL ARRESTO CARDIACO

ETCO2 y RCP

0 mmHg

Gasto Cardiaco

ETCO2 - 10 mm HgÉXITO en la

RCCP?

Bajo

LA CAPNOGRAFIA COMO MEDIDA DEL GASTO CARDIACO

Idfis et al .End-Tidal Carbon Dioxide During Extremely Low Cardiac Output Ann Emerg Med March 1994;23:568-572

Las concentraciones de ETCO2 durante la RCP dependen

principalmente del flujo sanguíneo pulmonar por consiguiente, reflejan

el gasto cardíaco.

EL CAPNÓGRAFO

¿CÓMO FUNCIONA?

Entre mas co2 presenta mas absorción infrarroja

Entre mas CO2 en la cámara mas ondas infrarrojas son absorbidas y menos llegan al detector

El CO2 en la cámara durante inspiración y espiraciónón no es igual, por eso se puede realizar un trazado en el tiempo

micrometers

TIPOS DE CAPNÓGRAFOS

J Emerg Trauma Shock. 2014 Oct-Dec; 7(4): 332–340

Análisis mas rápido, Mínima condensación de aire

J Emerg Med. 2013;45(4):626-632.

CAPNOGRAMA NORMAL

Espacio muerto

ventilación del espacio muerto

junto con el alveolar

punto en el que la presiòn del gas es maxima

caida del CO2 inicio de la inspiración

CAPNOGRAFÍA PARA CONFIMRAR LA

ADECUADA LOCALIZACIÓN DEL

TUBO OROTRAQUEAL

CORRECTA COLOCACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, et al. The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol 1995;19(5):263

COMPARACIÓN ENTRE EL ETCO2 Y OTROS MÉTODOS PARA VERIFICAR LA ADECUADA INTUBACIÓN

Anesth Analg 1999;88(4):768

FALSOS POSITIVOS

• Ingesta de líquidos carbonatados

• Ventilación con bolsa previo a IOT

• Tubo en faringe

• Antiácidos en estomago

Anesthesiology News 1997;Jan:4 –32The Journal of Emergency Medicine, 2001:223–229

FALSOS NEGATIVOS

• Obstrucción severa del flujo aéreo

• TEP

• Hipotensión severa

• Gasto cardiaco bajo

• Contaminación del detector concontenidos gástricos

• Enfermedad pulmonar severa

Anesthesiology News 1997;Jan:4 –32The Journal of Emergency Medicine, 2001:223–229

?

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?

Intensive Care Med (2002) 28:701–704

Sˇtefek Grmec

• Comparar 3 métodos para confirmar la adecuada posición del tubo orotraqueal,auscultación, capnometría, y capnografía en emergencias en el ámbito prehospitalario.

• Estudio prospectivo 4 años 1998 a 2001

• Maribor (Slovenia) -- Eslovenia

• Gold estándar usado fue : una segunda confirmación por laringoscopia

• 345 pacientes: arresto cardiaco 246 ptes 71%; no arresto 99 ptes, 29%

• IOT esofágica 2.7%

Intensive Care Med (2002) 28:701–704

• Auscultacion : identificación correcta IOT en 245 casos en arresto, solo 1 caso faso positivo • Falsos positivos: tubo esofágico identificado en tráquea. • Usando auscultación en NO arresto : 5 de 99 IOT (1 falso positivo y 4 falsos negativos).• Falso negativo (tubo en tráquea identificado en esófago)• CapnometrÍa: en arresto incorrectos en 28 casos (todos falsos negativos)

En arresto la : sensibilidad disminuye por el bajo volumen sanguíneo pulmonar durante RCP

Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmationduring emergency intubation. J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.

• Efectividad de la capnografía para la confirmación del tuboorotraqueal en emergencias.

• Meta-analisis: 10 estudios, total IOT: 2,192

Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmationduring emergency intubation. J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.

Li J. Capnography alone is imperfectfor endotracheal tube placement confirmation during emergency

intubation. J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.

• S. 93% (IC95% 92-94%)• E 97% (IC 95% 93-99%)• Falsos negativos: 7% (tubo en tráquea

y capnografía reporta esófago)• Falsos positivos 3% (tubo en esófago

pero capnografía reporta en tráquea)• Daño potencial de 1 pte por cada 10

ptes tratados con capnografía

• No usar como único método para confirmar IOT- Estudios no incluyeron la cantidad suficiente de intubaciones esofágicas- Pocos estudios en paro cardiaco- -Datos insuficientes para demostrar una verdadera diferencia - Error Tipo II.

• 8 de los 10 estudios no incluyeron los intervalos de confianza (IC)

• 1 de ellos solo reportó IC para sensibilidad

• El otro reportó cálculos erróneos para la especificidad

J Emerg Med. 2001;20(3):223-9.

ETCO2 Y DESCENLACES EN ARRESTO

• Único Centro – Washington 1991 a 1995

• Seguimiento a 6 semanas del alta

• 144 pacientes con arresto cardiaco (+18 a ) + AESP

N Engl J Med 1997;337:301-6.

Estudio prospectivo observacional para determinar si podría predecirse mortalidad monitorizando el dióxido de carbono durante la reanimación.

Hipótesis: ETCO2 de 10mmHg omenos después de 20 min de RCCPpredice mortalidad

Exclusión:TV, FV, Asistolia, hipotermia, intoxicación, trauma,neumotórax, taponamiento, hipovolemia.

End tidal carbon dioxide and outcome of out of hospital cardiac arrest

N Engl J Med 1997;337:301-6.


N Engl J Med 1997;337:301-6.

ROSC en 35 pacientes a los 20 minutos

19 de ellos murieron en el hospital

El ETCO2 no discriminó entre quienes

sobrevivieron al alta hospitalaria y aquellos

que murieron en el hospital

La probabilidad que la asociación entre el

ETCO2 a los 20 min y la supervivencia al alta

hospitalaria fuera por azar se evaluó con el test

de Fisher.

El resultado mostro que un valor de ETCO2 a los

20 min de 10mmHg fue significativo

La supervivencia en el grupo de ETCO2

10mmhg o menos a los 20 min fue de CERO


N Engl J Med 1997;337:301-6.

Estaban vivos a las 6 semanas, 8 de ellos neurológicamente bien.

Supervivencia a a la admisión hospitalaria fue de 23.3% y a los 6 semanas de 9.3%

Los que sobrevivieron al alta hospitalaria

eran menores

Un nivel de dióxido de carbono de 10 mm Hg o menosdespués de 20 minutos de RCP predice con exactitud lamuerte en pacientes con arresto cardiaco con actividadeléctrica pero sin pulso.

N Engl J Med 1997;337:301-6.

CONCLUSIÓN

End tidal CO2 as a predictor of survival in out hospital cardiac arrest

Prehosp Disaster Med 2011;26(3):148–150.

¿Es el ETCO2 un predictor de supervivencia en arresto cardiaco?

Estudio retrospectivoArresto cardiaco de causa no traumática 2006-2007CaliforniaObjetivo 1ª: ROSC3,121 pacientes

ROSC se logró en 695 pacientes (22.4%) -----ETCO2 medio fue de 27.6 (IC 26.3-29)NO ROSC: ETCO2 16 (IC 15.5-16.5)

End tidal CO2 as a predictor of survival in out hospital cardiac arrest

Prehosp Disaster Med 2011;26(3):148–150.

CONCLUSIÓN

ETCO2 >10mmHg esta asociado a una posibilidad 5 veces mayor de ROSC

• Estudio prospectivo con 139 pacientes

• Se midió el ETCO2 inicial, medio, mínimo ymáximo.

• Maribor Solvenia 1999-2000

• Sobreviviente= si salió vivo del hospital

• Ningún paciente con 10 mmHg o menos (inicial,medio, mínimo o máximo) sobrevivió .

Does the ETCO2 concentration have a prognostic value during out hospital cardiac

arrest

¿Es el ETCO2 un indicador pronostico en arresto cardiaco?

European Journal of Emergency medicine, 2001:263 269



arrest



arrest

53 ptes 86 ptes

Todos los pacientes con ROSC tenían ETCO2 inicial mayor a 10 mmHg

• Valor entre 10-15mmHg

• Usando un valor de 10mmHg se identificaron el 100% de los pacientes que recuperaron ROSC

• Ningún paciente con valor menor a 10 mmHg sobrevivió.

• Sensibilidad alta para predecir ROSC


arrest

CONCLUSIONES


55 pacientes

ROSC: ETCO2 promedio:19 +- 14

Los que no ETCO2: 5 +- 4

ETCO2 de 15 torr Sensibilidad 71% E 98% PPV 91% VPN 91% 4 pacientes ROSC con valores menores de 10 mmHg

Journal of Intensive Care Medicine.2014

¿Cuál es el punto de corte del ETCO2 para ROSC?

• Medición CO2: Capnometría, capnografía, dispositivos colorimétricos

• 20 estudios: El ETOC2 promedio en pacientes con ROSC fue de 25.8 mmHg vs 13.1 (P=.001)

• Mejorar compresiones: 10-20 mmHg

• 19 estudios para el meta-analisis: la diferencia de ETCO2 no se afectó significativamente con la

administración de bicarbonato, ventilación min no controlada

Systematic review and meta-analysis of ETCO2 values associated with ROSCC during

CPR


ROSC: 2522 de 7276 Al Alta : 513 de 2573


CPR


Diferencia de 12.7 mmHgentre ROSC y no ROSC95% CI: 10.3-15.1 mm Hg

ETCO2 promedio para ROSC25.8 mmHgNo ROSC 13.1 mmHG


CPR



CONCLUSIONES

• El valor promedio de ETCO2 en los participantes con ROSC fue de aproximadamente 25 mm Hg.

• Este hallazgo sugiere que los objetivos terapéuticos del ETCO2 para mejorar la probabilidad de ROSC pueden ser más altos que el umbral actual de 10 a 15 mm Hg

• No hay estudios prospectivos que comparen el efecto de diferentes valores ETCO2 durante la reanimación y de la tasa de ROSC

Resuscitation 84 (2013) 1470–1479

Resuscitation 84 (2013) 1470–1479

10mmHg

Amplio rango desensibilidad desde 40 a100% y especificidad de 50a 87%

• Por ejemplo con unasensibilidad de 98% yespecificidad de 50% tendráun VPN entre 92% (en altaprevalencia) y 99% (en bajaprevalencia para ROSC)prediciendo erróneamentela muerte en hasta 8% delos casos

• haciendo este modelo unmal predictor de mortalidadusado de forma aislada

Resuscitation 84 (2013) 1470–1479

• El modelo ideal para predecir mortalidad debe tener una alta sensibilidad

• La mayoría de los estudios mostraron que un valor de ETCO2 en pacientesque recuperaron circulación espontanea fue superior que aquellos que no.

• Un valor de ETCO2 inicial mayor de 1.33 kPa (10mmHg) llega a ser 100%sensible en algunos estudios, para predecir supervivencia

• No usar el ETCO2 como única variable para predecir mortalidad/pronóstico

INCREMENTO SÚBITO DEL ETCO2

SUGIERE ROSC

J Emerg Trauma Shock. 2014 Oct-Dec; 7(4): 332–340

• 108 pacientes

• 2 grupos: 59 pacientes con ROSC y 49 ptes sin ROSC

• 2004 al 2006

• VC 7-10ml/kg FR 8-12 x min Fio2 100%

¿Es un aumento brusco del ETCO2 señal de ROSC?

ROSC se asoció a un aumento

brusco del ETCO2 en mas de 10

mmHg que permaneció

significativamente alto

PARO POR ASFIXIA Y ETCO2

Critical Care 2003, 7:R139-R144 (DOI 10.1186/cc2369)

Estudio observacional prospectivoMaribor Center 1998 y 2002ETCO2 post IOT y al minuto 144 pacientes grupo de paro por asfixia (AESP/Asistolia ) y 141 en paro cariaco (VF/TV)

Comparar el ETCO2 inicial y al minuto durante RCP en paro cardiaco por asfixia vs por causas cardiacas


• En el grupo de arresto por asfixia, no se encontraron diferencias entre los valores de ETCO2 al inicio con o sin ROSC (70.1 ± 15.3 mmHg vs 62.8 ± 16.2 mmHg, P = 0.64).

• En el grupo de arresto cardiaco, si hay diferencia estadística entre los valores de ETCO2 SIN y con ROSC(8.2 ± 4.3 mmHg versus 20.3 ± 6.2 mmHg, P = 0.04)

• En todos los pacientes con ROSC el ETOC2 fue mayor a 10 mmHg• El valor final de ETCO2 en ambos grupos fue mayor en los pacientes con ROSC (Asfixia 31.2±8.4mmHg vs

7.2±3.3mmHg, P<0.05; VF/VT, 28.1 ± 4.8 mmHg vs 6.2 ± 2.8 mmHg, P < 0.05).

• ETCO2 elevado durante el primer minuto de RCP en arresto por asfixia

• Inicialmente son valores altos, luego disminuyen y luego aumentan conel ROSC

• El ETCO2 en el 1 min refleja en CO2 alveolar previo al RCP

• No valor pronóstico en paro por asfixia

• Las diferencias en los valores de ETCO2 al inicio del RCP pueden ayudar aestablecer la causa del paro.


Rev Chil Anest 2012; 41: 42-45

CONCLUSIONES

• No usar en en paciente no intubado o con dispositivos supra glóticoso bolsa mascarilla - utilidad incierta

• Un valor de ETCO2 menor de 10mmHg despues de 20min de RCCPpuede ser usado como un componente mas en el enfoquemultimodal para decidir cuando finalizar los esfuerzos.

• Si el ETCO2 aumenta bruscamente a un valor normal, es un indicadorde retorno a la circulación espontánea (ROSC).

GRACIAS

capnografia en arresto cardiaco paro cardiaco, etco2 en rcp

Health & Medicine