· 5 cause di acr nel bambino l’arresto cardiaco nel paziente pediatrico riconosce cause molto...
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indice
Introduzione
Cause di ACR nel bambino
Differenze anatomo-fisiologiche
Protocollo P-BLS
Ostruzione delle vie aeree
Situazioni rianimatorie particolari
Aspetti psicologici del P-BLS: gestione dello scenario
Conclusioni
Algoritmo lattante da 0 a1 anno
Algoritmo bambino da 1 anno alla pubertà
Conforme al B.U.R T. N. 35 del 29.08.2007
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INTRODUZIONE
Il BLS pediatrico, come per quello dell’adulto, prevede l’esecu-
zione di una rianimazione cardiopolmonare senza nessuno stru-
mento o con l’ausilio di mezzi accessori per la ventilazione,
eseguita da un singolo soccorritore (astante) o da una squadra
di soli volontari (ambulanza Primo Soccorso) in attesa dell’arrivo
di un ALS team (ambulanza infermieristica, medicalizzata, auto-
medica, elisoccorso) su di un paziente di età compresa tra 0 anni
e la pubertà (età dello sviluppo).
Infante/lattante ➤ 0-1 anno
Bambino ➤ 1 anno - alla pubertà
Questa classificazione ci impone di applicare manovre diverse
per le due categorie di pazienti anche se la distinzione basata
sull’età anagrafica presenta dei limiti che devono essere cono-
sciuti. Bambini della stessa età possono, infatti, presentare cor-
porature profondamente diverse e bambini di età diverse possono
avere un peso paragonabile. Sarà quindi il buon senso dei soc-
corritori a decidere se definire ancora infante un bambino di due
anni e se considerare già bambino un infante di dieci mesi.
Come vedremo, ci sono molte differenze tra bambini e adulti in
termini di cause di arresto cardiaco, in termini di anatomia e fisio-
logia dei diversi apparati e anche di manovre da applicare durante
il P-BLS.
Si ringrazia il Dott. Andrea Franci sul cui lavoro si basa il presente manuale,
ed i volontari che fattivamente hanno collaborato per la sua realizzazione
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CAUSE DI ACR NEL BAMBINO
L’arresto cardiaco nel paziente pediatrico riconosce cause molto differentida quelle dell’adulto. Le cause più importanti e frequenti sono infatti quellerespiratorie (nell’adulto prevalgono le cause cardiache): in pratica l’arrestocardiaco non è quasi mai un evento inatteso come nell’adulto (caduta im-provvisa a terra) ma è lo stadio finale di una difficoltà respiratoria di mol-teplice origine o di uno shock che progressivamente portano all’arrestoprima respiratorio e poi cardiaco. Tra le cause più frequenti vi sono:
➢ Ostruzione da corpo estraneo (cibo, giocattoli) ➢ Traumi ➢ SIDS (morte in culla) ➢ Annegamento ➢ Malattie respiratorie (difterite, laringiti, asma) ➢ Malattie neurologiche
Per quanto detto finora, appare quindi fondamentale intervenire precoce-mente assistendo la respirazione per cercare di evitare l’evoluzione di que-sta difficoltà respiratoria in arresto respiratorio e quindi col trascorrere deltempo in quello cardiaco.Questa necessità è riassunta nella Catena della Sopravvivenza per ilbambino (differente da quella per l’adulto) che prevede, in sequenza, laprevenzione dell’evento, la immediata RCP, la rapida (ma non immediatacome per l’adulto) chiamata dei soccorsi e l’ACLS precoce. (Fig. 1)
Fig. 1 Catena della sopravvivenza pediatrica.
DIFFERENZE ANATOMO-FISIOLOGICHE
Devono essere conosciute perché influenzano le nostre manovre rispettoal BLS adulto. Ovviamente, queste differenze sono massime nel primoanno di vita e si riducono gradualmente col passare del tempo fino allapuberta (oltre il quale il BLS è quello dell’adulto):
• La lingua è in proporzione più grande di quella dell’adulto ➢ più facile ostruzione delle vie aeree nel bambino non cosciente.
• Le vie aeree alte e basse sono relativamente più strette ➢ maggiore facilità di ostruzione da corpi estranei o da processi infiammatori (edema della glottide).
• La pervietà delle vie aeree si ottiene con estensioni moderate della testa piuttosto che con iperestensioni simili a quelle dell’adulto.
• La perfusione degli organi è strettamente dipendente dalla frequenza cardiaca ➢ frequenze inferiori a 60/minuto sono inefficaci e devono essere trattate come una asistolia (massaggio cardiaco).
• La Fibrillazione Ventricolare è un ritmo di esordio dell’ACR molto raro (15% circa) rispetto all’adulto (95% circa) proprio per l’origine non cardiaca dell’evento.
Il vero problema per il soccorritore è rappresentato quando il giovane
paziente si trova a “cavallo” fra le due fascie di età, nelle quali la
scelta della tecnica da adottare diviene estremamente difficoltosa e
comunque a discrezione del soccorritore che si trova sullo scenario.
Purtroppo il fallimento della scelta potrebbe compromettere l’esito
delle manovre. Comunque se si osserva che la RCP non da esisti uti-
lizzando le manovre da lattante è possibile passare immediatamente
all’effettuazione delle manovre idonee al “bambino”.
USIAMO SEMPRE IL BUON SENSO !!!
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PROTOCOLLO P-BLS
A - Valutazione dello stato di coscienza
Si esegue toccando e chiamando il bambino. Nel caso di perdita di co-scienza, il soccorritore da solo (per es. in un luogo isolato o in casa dasolo) deve continuare la sequenza del P-BLS. Se il soccorritore si trova inun luogo pubblico, deve delegare gli astanti all’immediato allertamento del118 mentre continuerà la sequenza del P-BLS. Nel caso della squadra diun’ambulanza, l’autista (o uno dei 2 soccorritori) avverte subito il 118 dellaperdita di coscienza (andando anche a prendere bombola dell’ossigeno epallone di Ambu se non già portati sullo scenario) mentre i soccorritori con-tinuano la sequenza del P-BLS. A questo punto, i due soccorritori provve-dono ad allineare su un piano rigido (tavolo, pavimento) il paziente e allascopertura del torace e/o addome (nel caso del lattante), inoltre se pos-sibile si consiglia nel caso del lattante, l’eventuale posizionamento di unpiccolo spessore (asciugamano o lenzuolo arrotolato sotto le spalle dellattante stesso, per aiutare la posizione neutra della testa.
Ispezione ed apertura delle vie aeree
Nell’infante e nel bambino non traumatizzati, una volta esclusa la presenzadi corpi estranei in bocca (o, eventualmente, rimossi quelli facilmente rag-giungibili), la pervietà delle vie aeree si ottiene mediante una modestaestensione e un corretto sollevamento del mento (con un dito nell’infanteo due nel bambino, sulla parte ossea del mento) (Fig. 2).
Nel caso in cui questa manovra non sia efficace, si deve ricorrere alla gra-duale estensione della testa fino ad ottenere la pervietà. Nel caso di so-spetto trauma, si utilizza il sollevamento della mandibola sia per l’infanteche per il bambino. (Fig. 3).
B - Valutazione della respirazione
Si esegue mantenendo la pervietà delle vie aeree e, come per l’adulto,Guardando - Ascoltando - Sentendo per 10 secondi. (Fig. 2)
Fig. 2 - Estensione della testa e
sollevamento del mento: valuta-
zione del respiro.
Fig. 3 - Sollevamento della mandi-
bola
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Respirazione
Nel caso del singolo soccorri-tore senza ausili per la venti-lazione, si procede allarespirazione bocca bocca-naso nell’infante e bocca -bocca per il bambino.(Fig. 4)
Il personale dell’ambulanza,deve utilizzare un pallone diAmbu pediatrico collegato, sepossibile, ad una fonte di os-sigeno (6 - 8 lit./min.).
La maschera facciale deveessere della misura ade-guata, per evitare la non per-fetta tenuta della stessa e,conseguentemente, la difficileventilazione del bambino. (Fig. 5)
Fig. 4 - Ventilazione bocca-bocca naso nell’infante
Fig. 5 - Ventilazione con Ambu pediatrico
La maschera deve esseretenuta come nell’adulto, (Fig.
6) con la differenza dell’uti-lizzo del solo terzo dito dellamano sinistra nell’infante perevitare di comprimere, con leultime due dita, le strutturenon ossee del collo (rischiodi occlusione delle vieaeree!). (Fig. 6-7)
Le insufflazioni (5 durante laprima volta - di cui almeno 2efficaci - e 2 successiva-mente durante i cicli di RCP)devono durare 1,5 secondiciascuna con uguale duratadella inspirazione e dellaespirazione.
Dobbiamo, inoltre, porregrande attenzione alla dol-cezza delle insufflazioni, perevitare la distensione gastricacon rischio di rigurgito. La quantità di aria da insuf-flare per ogni paziente non èstandardizzabile per la varia-bilità dei pazienti stessi; per-tanto, si devono insufflarequantitativi di aria sufficientia dare ventilazioni efficaci(cioè in grado di far sollevareil torace).
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Fig. 6 - Ventilazione con pallone di Ambu nell’infante
Fig. 7 - Ventilazione con pallone nel bambino:
nota la presa della mandibola senza le ultime due dita.
Inoltre nota il tubo dell’O2 sul fondo del pallone
Fig. 8 - Ventilazione a due soccorritori con pallone di Ambu
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Per il bambino e per l’infante, di fronte ad un mancato sollevamento deltorace (ventilazione non efficace), fra una ventilazione e l’altra delle prime5, dobbiamo verificare l’adesione maschera ed aumentare o diminuire l’in-clinazione della testa sino a rendere le ventilazioni efficaci.
Se almeno 2 dei 5 tentativi non riescono e se sentiamo resistenza a spre-mere il pallone, dobbiamo sospettare una ostruzione delle vie aeree e pas-sare al protocollo per la disostruzione (vedi disostruzione a paziente
incosciente).
Nel caso di pazienti pediatrici, la possibilità di ostruzione da corpo estraneoè molto alta: spesso, l’evento è testimoniato (parenti, maestri, baby-sitter),ed è, quindi, possibile conoscerlo fin dal nostro arrivo (“…il bambino stavamangiando e ha cominciato improvvisamente a tossire…”, “…il bambinostava giocando e di colpo ha spalancato gli occhi, ha tossito e poi è diven-tato blu…”).
Di fronte ad una difficoltà a mantenere la maschera aderente (evidenti spif-feri dell’aria all’esterno durante le insufflazioni) è possibile ricorrere, inmodo eccezionale, alla ventilazione a due soccorritori, nella quale il soc-corritore alla testa tiene la maschera aderente con ambedue le mani, el’altro soccorritore agisce sul pallone insufflando. (Fig. 8)
La mancanza di denti dei lattanti può creare difficoltà alla perfetta aderenzadella maschera al volto (come per gli adulti nei soggetti privi di denti), seil paziente è incosciente potrebbe essere provvidenziale l’inserimento diuna cannula oro-faringea della corretta misura perché una cannulatroppo lunga o troppo corta, potrebbe aggravare la difficoltà a ventilare.
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Cannula di mayo
L’utilizzo di questo presidio, non è citato sulle linee guida pubblicate sulB.U.R.T n° 35 del 2007, ma per il personale sanitario, potrebbe rappre-sentare l’ultima speranza, di conseguenza potrebbe esserci richiestol’eventuale utilizzo.
Fig. 9
A - Scelta della corretta misura della cannula oro-faringea: la cannula dovrebbe essere
misurata partendo dalla rima labiale fino all’angolo della mandibola (radice dell’orecchio).
B - Cannula in posizione corretta: la lingua resta al di sotto della cannula, nella sua sede
naturale lasciando pervia la via aerea.
C - Cannula troppo grande: il passaggio dell’aria attraverso di essa viene ostacolato dalla
epiglottide che occlude l’apertura distale della cannula.
D - Cannula troppo corta: l’estremità distale della cannula non arriva alla base della lingua,
ma si ferma a metà lingua facendo innalzare la base che occlude la cannula stessa e la
via aerea.
➝
➝
LINGUA
➝VIE AEREE
EPIGLOTTIDE
A B
C D
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Fig. 10 - La pervietà delle vie aeree
nei bambini piccoli è ottenuta par-
tendo dalla posizione neutra: se ne-
cessario, è possibile estendere
gradualmente la testa fino ad otte-
nere una buona respirazione auto-
noma (per il paziente non cosciente
che respira) o una agevole ventila-
zione artificiale.
La difficoltà alla ventilazionederiva anche da altre ragionianatomiche: il neonato e ilbambino nei primi anni di
vita, hanno una lingua relativamente grande rispetto alla loro cavità oralee le vie aeree (come già detto nel paragrafo delle differenze anatomo - fi-siologiche) sono più strette.
È quindi utile cominciare a ventilare partendo da una posizione neutra dellatesta per poi, se necessario, procedere ad una sua graduale estensione.(Fig. 10)
L’iperestensione della testa, fondamentale manovra per la pervietà delle vieaeree dell’adulto, è invece da evitare perché spesso peggiora la situazione.
È importante distinguere la movimentazione della testa in base all’età:
da 0 a 1 anno: posizione neutra
data la fragilità del rachide cervicale,la dimensione della lingua e la consistenza meccanica del sistemalaringe, faringe e trachea.
Da 1 anno alla pubertà: posizione di “estensione”
(e non iperestensione) della testa dato il diminuire delle prerogative fisiologiche di cui al punto sopra.
C – Circolazione
Dopo aver eseguito 5 insufflazioni, 2 delle quali efficaci, si passa alla va-lutazione della attività circolatoria. Questa valutazione si esegue per 10
secondi guardando il paziente alla ricerca dei segni indiretti di attività cir-colatoria, come tosse, deglutizione o movimenti
La loro presenza
ci conferma la presenza dell’attività circolatoria.
La loro assenza
ci conferma l’assenza del polso.
Una volta accertata la mancanza deisegni di circolo, occorre ricercare il puntoper iniziare il massaggio. Nell’infante e nel bambino, il punto di re-pere si trova seguendo con una manol’arcata costale, fino all’individuazionedell’intersezione delle 2 arcate, (Fig.12 A),a questo punto si sale di un dito, o si ac-costa un dito dell’altra mano, (Fig. 12 B) esi pongono al disopra altri 2 dita. Nel caso del lattante si comprime con 2dita, (Fig. 12 C) mentre nel bambino sicomprime con una mano. Si arriva a massaggiare a due mani a se-conda della costituzione fisica del bam-bino e della crescita progressiva dell’età.Il massaggio cardiaco, nell’infante vieneeseguito con due dita e nel bambino conuna mano, perché il massaggio sia effi-cace dobbiamo fare in modo che il toracesi abbassi 1/3 del suo spessore.
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Fig.12 A-B-C
A
B
C
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Fig. 13 - Massaggio cardiaco nel-
l’infante.
Fig. 14 - Massaggio cardiaco nel
bambino.
Il soccorritore deve, quindi, calibrare la sua forza in base al tipo di bambinoche si trova a dover rianimare!La frequenza di compressioni che dobbiamo mantenere è di almeno100/min, con un rapporto compressioni - ventilazioni di 30÷2 (sia per il sin-golo soccorritore sia per i due soccorritori). Questo significa che dobbiamo eseguire circa due compressioni in un se-condo e 20 cicli in un minuto. (Fig 13 e 14)
La rianimazione cardiopolmonare non deve essere interrotta fino a quandonon si riapprezzino segni vitali (tosse, movimenti), non arrivino soccorsiavanzati o non vi sia esaurimento fisico del soccorritore.
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
Rappresenta una causa molto frequente di arresto cardiorespiratorio
per il paziente pediatrico nei primi anni di vita. Fondamentale è la pre-
venzione, evitando di dare cibi particolarmente “insidiosi” per i bambinicome arachidi, caramelle, olive ecc., e utilizzando giocattoli adatti per l’etàdel bambino, omologati dalla Comunità Europea. Ricordiamoci che il bambino, comincia ad esplorare il mondo portandosigli oggetti alla bocca!Il soffocamento da corpo estraneo nel paziente pediatrico, è spesso testi-moniato dalle persone che accudiscono il bambino.Esse ci riferiscono l’improvvisa comparsa di dispnea, tosse, tirage (rumorerespiratorio a tipo crisi d’asma) mentre il bimbo gioca o mangia.I soccorritori, di fronte ad una ostruzione da corpo estraneo, devono la-sciare tossire il paziente senza in-tervenire con manovre chepotrebbero trasformare una ostru-zione parziale in completa. La tosse efficace (rumorosa), in-fatti, è segno di un certo grado diventilazione spontanea che, se simantiene, può consentire l’ospe-dalizzazione rapida, trasportando ilpaziente nella posizione a lui piùconfortevole (in genere semise-duta), somministrando O2 (5-8lit/min). Solamente quando la tosse non ri-sulta più efficace o vi sono turbedella coscienza, i soccorritori de-vono mettere in atto le manovre
per la disostruzione delle vie
aeree.
Fig. 15 - Manovra di Heimlich
su paziente cosciente.
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Disostruzione delle vie aeree a
paziente cosciente
Nel bambino, la tecnica di disostru-zione, è simile a quella dell’adulto(cambia, ovviamente, la forza ap-plicata!): 5 colpi interscapolari alter-nati a 5 compressioni addominali(manovra Heimlich) in piedi o conil soccorritore in ginocchio a se-conda dell’altezza del bambino,(Fig. 15), fino a risoluzione del pro-blema o fino a quando il bambinonon perde coscienza (vedi disostru-
zione a paziente incosciente).
Nell’infante la presenza di ungrosso fegato che occupa tuttol’addome superiore, ci impediscel’utilizzo della manovra di Heimlich
(rischio di rottura epatica).Di conseguenza alterniamo 5 colpi interscapolari (Fig. 16-17) (tra le due sca-pole) con 5 compressioni toraciche (nello stesso punto del massaggio car-diaco). (Fig. 18)
Dobbiamo “maneggiare” il paziente con estrema cautela, passandolo daun braccio all’altro (per spostarlo da supino a prono e viceversa) mante-nendo sempre la testa sul palmo di una o dell’altra mano. I colpi intersca-polari vengono erogati con il lattante prono sul nostro avambraccio, conla testa leggermente estesa mediante la flessione del nostro polso, e conla testa più bassa del corpo. Per maggior stabilità, possiamo poggiare ilnostro avambraccio sulla nostra coscia. È inoltre utile mantenere in boccail 4° dito, per poter subito apprezzare l’eventuale risalita del corpo estra-neo. Fatto questo riportiamo supino il bambino ed eseguiamo 5 spinte to-raciche nello stesso punto dove eseguiamo il massaggio cardiaco ma piùlentamente, 1 ogni 3”, continuiamo così fino a risoluzione del problema ofino a quando il bambino non perde coscienza (vedi disostruzione a paziente
incosciente).
Fig. 16 - Colpi interscapolari.
Fig. 17 - Colpi inter-
scapolari.
ATTENZIONE: non usare MAI la manovra di appendere il bambino a
testa in giù reggendolo per le caviglie perché ha un alto rischio di le-
sioni vertebrali!! (per la sproporzione tra le grosse dimensioni della
testa e la debolezza della colonna vertebrale e dei suoi muscoli e le-
gamenti).
Fig. 18 - Compressioni
toraciche.
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Fig. 19 - Compressioni
toraciche a bambino
non cosciente.
Fig. 20 - Compressioni
toraciche a infante
non cosciente.
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Disostruzione delle vie aeree a paziente incosciente
Quando il bambino perde coscienza, le manovre da mettere in atto sonoquelle previste dal PBLS. Si deve posizionare la vittima su un piano rigidoed eseguire i punti A e B del PBLS.Una volta che le 5 insufflazioni siano risultate inefficaci, si dovranno co-minciare le compressioni toraciche (30), alternandole ad una rapida valu-tazione della pervietà delle vie aeree ed alle 2 ventilazioni. (ciclo PBLS)
Tale ciclo deve essere ripetuto fino a che non si riesca a ventilare effica-cemente il bambino o fino all’arrivo di una equipe ALS che possa utilizzaremetodi invasivi per cercare di ripristinare la pervietà delle vie aeree.Le manovre di disostruzione non necessariamente danno luogo all’elimi-nazione del corpo estraneo, ma possono comunque liberare parzialmentele vie aeree in modo da rendere le ventilazioni artificiali a pressione posi-tiva, efficaci.
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SITUAZIONI RIANIMATORIE PARTICOLARI
Le situazioni che richiedono al soccorritore una gestione diversa dello sce-nario, sono molte ma, per il paziente pediatrico, le più comuni sono iltrauma e l’annegamento.
Trauma
Rappresenta la causa principale di morte per i bambini al di sopra di 1anno di età (al di sotto, abbiamo le ostruzioni da corpo estraneo). L’algoritmo di intervento per il trauma pediatrico è assimilabile a quellodell’adulto.Ci sono, però, alcuni aspetti che meritano di essere affrontati in questoambito. Primo fra tutti, è quello della prevenzione. In Italia, questo aspettoè oltremodo trascurato dai singoli cittadini che, allegramente e incoscien-temente si armano di falsa furbizia ignorando il Codice della Strada. Per questo motivo è più facile vedere un bambino seduto accanto al gui-datore o, peggio ancora, posteriormente in mezzo ai due sedili anteriori oin braccio al passeggero, piuttosto che ancorato ad un seggiolino omolo-gato e correttamente posizionato.American Heart Association, nelle sue Linee Guida P-BLS, definisceesattamente quale tipo di dispositivi utilizzare e il modo in cui farlo, perogni bambino (in base al peso e all’altezza).Partendo dal presupposto che in Italia ancora poche persone adottanoqueste norme fondamentali di sicurezza per il proprio figlio, il soccorritoresi trova molto spesso a scenari traumatologici in cui sono coinvolti, ancheseriamente, pazienti pediatrici.Il secondo aspetto, riguarda il P-BLS al traumatizzato che prevede la nonapplicazione delle convenzionali manovre di pervietà delle vie aeree(estensione della testa e sollevamento del mento) e, invece, l’adozionedel sollevamento della mandibola. (Fig. 20)
L’errore più frequente fatto dai soccorritori sul paziente traumatizzato, è,probabilmente quello di una non corretta immobilizzazione della colonnacervicale.
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Fig. - 20 Sollevamento del mento nel paziente pediatrico traumatizzato: gli indici poggiano
sul mento e spingono verso il basso la mandibola (freccia piccola) mentre i medi, esercitano
una spinta verso l’alto dietro l’angolo della mandibola (freccia grande).
È imperativo il mantenimento della posizione neutra (vedi traumatologia) che,nel bambino, è ottenuta mediante l’inserimento di uno spessore di 2-3 cm(es. uno o due telini) sotto la parte alta del torace (avendo cura di non flet-tere la colonna vertebrale nel loro inserimento). Questo aiuta a compensare la relativa maggior dimensione della testa che,posta su un piano perfettamente orizzontale, tenderebbe ad una fisiologicaflessione, non permettendo l’ottenimento della posizione neutra.Le ultime Linee Guida hanno sottolineato la maggior importanza della cor-retta ossigenazione del malato che ha un problema di pervietà delle vieaeree o che ha un problema di pervietà delle vie aeree e di respirazionerispetto al garantire un allineamento testa-collo-tronco.Pertanto se il soccorritore non riesce a garantire un’adeguata pervietàdelle vie aeree e/o una adeguata ossigenazione mediante la ventilazioneartificiale nel paziente traumatizzato con il sollevamento della mandibola,deve eseguire una graduale e prudente estensione della testa fino ad ot-tenere la necessaria ventilazione.
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È comunque di fondamentale importanza, oltre al costante mantenimentodella pervietà delle vie aeree, garantire una corretta ossigenazione al
paziente pediatrico traumatizzato (somministrare O2!!) e una scrupo-losa immobilizzazione di tutto il rachide (collare cervicale, tavola spinale).Per l’utilizzo di questi strumenti, si rimanda ai testi di traumatologia.
Annegamento
Incidente piuttosto frequente nei bambini sopra l’anno di età. Appare prio-ritaria la regola sempre valida dell’autoprotezione per evitare rischi a ca-tena.Se l’annegamento avviene per caduta dall’alto (es. tuffo da trampolino)dovremo trattare il bambino come un traumatizzato.Un errore da non fare è quello di considerare l’acqua presente nelle vieaeree, come corpo estraneo: nessuna manovra di disostruzione (Heimlich,compressioni toraciche ecc.) deve essere eseguita perché inutile e ritar-dante le manovre salvavita per l’annegato (respirazione artificiale, mas-saggio cardiaco esterno, riscaldamento, rapida ospedalizzazione).Se l’annegamento avviene in acque particolarmente fredde, l’ipotermia
che ne deriva è un fattore di protezione per i danni ipossici in quanto ral-lenta il metabolismo cerebrale. Consideriamo, inoltre, che la rapida ospe-dalizzazione è di fondamentale importanza perché una ripresa del circolospontaneo spesso avviene solo dopo che il bambino è stato riscaldato.Nel trasporto in ospedale si continua RCP e si avverte la Centrale Ope-
rativa 118 per il preallertamento dei rianimatori.La condotta dei soccorritori, davanti ad un paziente pediatrico in arrestocardiaco, in assenza del medico, non differisce da quella che deve esseretenuta per l’adulto. Le uniche cause che possono esimere il soccorritorenon medico dall’iniziare una RCP sono:
• Decapitazione • Rigidità cadaverica palese • Macchie ipostatiche • Segni di decomposizione del cadavere • Emicorporectomie • Cause forza maggiore
Analogamente, il soccorritore può interrompere la RCP in assenza di me-dico solo per:
• Esaurimento fisico dei soccorritori.
• Arrivo di un’unità ALS (medico e/o infermiere) che rilevi lecondizioni.
• Arrivo di un DAE (solo nel caso del bambino).
• Causa forza maggiore (es. pericolo imminente per i soc-corritori, senza la possibilità di spostare la vittima).
Oltre a questi casi, nessuno può ordinare ai soccorritori di non intrapren-dere o di interrompere una RCP.
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ASPETTI PSICOLOGICI DEL P-BLS: GESTIONE DELLO SCENARIO
Tutto il personale sanitario impegnato nel campo dell’emergenza, è sotto-posto a stress che, più o meno palesemente manifesto, gioca un ruolo ne-gativo nell’attività di soccorso.L’intervento di soccorso su un bambino, evoca un coinvolgimento emotivomolto grande anche nei soccorritori più esperti. La gestione dello scenarioè, pertanto, più difficile potendo arrivare anche a situazioni estremamentedrammatiche.La nostra maggiore preoccupazione deve andare ai genitori e ai parentidel bambino che rappresentano inevitabilmente un fattore ambientaleostile.Studi effettuati negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, hanno evidenziatocome molti familiari abbiano considerato di conforto l’essere stati accantoal loro bambino nel momento del suo decesso. Familiari presenti durantele manovre di RCP, hanno confermato che questo li ha aiutati ad elaborareil lutto per la morte del bambino e, cosa più importante, che, tornando in-dietro, lo avrebbero rifatto.Studi psicologici hanno dimostrato che i genitori di figli morti in loro pre-senza, hanno sviluppato gradi minori di ansia e depressione rispetto a ge-nitori che non hanno assistito il loro figlio in punto di morte. Per questo motivo, i soccorritori non devono cercare di allontanare a tuttii costi i familiari dalla stanza dove avviene la RCP, ma di fronte alla volontàdei parenti stretti, di assistere, dovrebbero concedere questa possibilità.Durante l’esecuzione delle manovre rianimatorie l’équipe sanitaria devetenere un comportamento adeguato alla particolare suscettibilità e fragilitàpsichica della famiglia: sono da evitare gli atteggiamenti di sfida, da “su-perman”, o comportamenti di agitazione ed eccitazione (urla, imprecazioniecc.). Molto sconvenienti sono anche le considerazioni sulla prognosi del bam-bino del tipo “è andato”, “è spacciato” e le metafore sul decesso dellostesso, come “è passato a miglior vita” o “non ce l’ha fatta” , “abbiamo fattotutto il possibile”. Non dobbiamo avere paura di chiamare le cose con illoro nome, purché lo facciamo con delicatezza ed educazione (“vostro fi-glio è deceduto… se possiamo fare qualcosa per voi… dobbiamo avvertirequalcuno della vostra famiglia…”).
Il soccorritore deve sempre mantenere un comportamento educato maprofessionale, senza, per questo, ostentare superiorità o freddezza.Al ritorno da ogni servizio particolarmente impegnativo sia da un punto divista tecnico che da quello emotivo, la squadra di soccorso dovrebbe
analizzare criticamente tutto l’intervento, per cercare di rielaborare lesensazioni più coinvolgenti e focalizzare gli eventuali errori commessidall’équipe. Ultimamente, anche in Italia, stanno diffondendosi le metodiche di De-
briefing, tenuti da psicoterapeuti e psicologi per aiutare coloro che hannovissuto esperienze particolarmente stressanti nell’esercizio della propriaattività di soccorso.
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CONCLUSIONI
La rianimazione cardiopolmonare pediatrica, rappresenta un insieme di
manovre simili a quelle dell’adulto, che devono però tenere conto delle so-
stanziali differenze anatomiche, fisiologiche e causali rispetto al BLS del-
l’adulto. Il particolare coinvolgimento emotivo di tutti (genitori, familiari,
astanti, soccorritori, medici) di fronte ad un bambino in pericolo di vita, ri-
chiede un eccezionale impegno per gestire lo scenario di intervento.
La (fortunatamente) bassa frequenza con cui siamo chiamati, in ambito
extraospedaliero, a mettere in pratica il P-BLS, ci espone al rischio (tut-
t’altro che remoto) di dimenticare le sequenze e le manualità di esso.
Invitiamo, pertanto, tutti i Volontari, a rivedere periodicamente sia in teoria
che in pratica tutto quello che, alla fine del corso, avranno acquisito.
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NO Contatta il 118 ed
attendi la bonifica
Valutazione stato di coscienza
SI
NO
GAS per 10”
Respiro assente Respiro presente
! Mantenere in POSIZIONE NEUTRA
! O2,
! Rivalutare ogni minuto,
! Proteggere da ipotermia,
! Contattare 118 per istruzioni .
SI
Segni di circolo 10”
Presenti ?
! Chiamata al 118
! Posizionamento su piano rigido, torace e addome scoperto
! Ispezione della bocca e POSIZIONE NEUTRA della testa,
Ventilare il paziente: 5 insufflazioni, almeno 2 efficaci
SI
20 ventilazioni
(1 ogni 3”)
Rivalutazione dei segni di circolo dopo un
minuto (CB-A)
FFaa
ssee
AA
FFaa
ssee
BB
2 EFFICACI ?
NO
PBLS 30:2 fino a quando non si riesce a ventilare
Comunque:
! Stop a ventilazione positiva, ispezione del cavo orale, vai a GAS
! Stop dopo ogni 1 minuto (3 cicli)_ ispezione del cavo orale, altro
minuto PBLS fino a risoluzione.
FFaa
ssee
CC
NO
PBLS 30:2 ! Repere, un dito sopra l’intersezione delle arcate
costali,
! MCE con 2 dita ( di solito 3° e 4° dito)
! 5 cicli di 30 compressioni e 2 insufflazioni,
! dopo circa 2 minuti (5 Cicli), rivalutazione CB,
! Contattare 118 per confermare arresto,
! se BC assenti continuare fino alla ricomparsa dei
segni di circolo o fino ad esaurimento dei soccorritori o arrivo di una A.L.S
NB: se è presente un professionista è possibile che chieda di effettuare il 15:2.
Scenario in SICUREZZA ?
ALGORITMO LATTANTE da 0 a 1 ANNO
OMTIROGLA
ETNATTALO
NNA1a0adE
ON
aF
SI
NO Contatta il 118 ed
attendi la bonifica
Contatta il 118 ed
la bonifica
!
!
!
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! potS
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ssopèatsinoisseforpnu.2:51li
ehcelibis
29
NO Contatta il 118 ed
attendi la bonifica
Valutazione stato di coscienza
SI
NO
GAS per 10”
Respiro assente Respiro presente
! Mantenere leggera estensione della testa
! O2,
! Rivalutare ogni minuto,
! Se abbandonato Posizione Laterale S,
! Proteggere da ipotermia,
! Contattare 118 per istruzioni .
SI
Segni di circolo 10” Presenti ?
! Chiamata al 118
! Posizionamento su piano rigido, torace scoperto
! Ispezione della bocca e LEGGERA ESTENSIONE della testa,
Ventilare il paziente:
5 insufflazioni, almeno 2 efficaci
SI
20 ventilazioni
(1 ogni 3”) Rivalutazione dei segni
di circolo dopo un
minuto (CB-A)
FFaa
ssee
AA
FFaa
ssee
BB
2 EFFICACI ?
NO
PBLS 30:2 fino a quando non si riesce a ventilare Comunque:
! Stop a ventilazione positiva, ispezione del cavo orale, vai a GAS
! Stop dopo ogni 1 minuto (3 cicli)_ ispezione del cavo orale, altro
minuto PBLS fino a risoluzione.
FFaa
ssee
CC
NO
PBLS 30:2 ! Repere, un dito sopra l’intersezione delle arcate
costali, ! MCE con 1 mano / 2 Mani ( in rapporto al paziente)
! 5 cicli di 30 compressioni e 2 insufflazioni,
! dopo circa 2 minuti (5 Cicli), rivalutazione CB,
! Contattare 118 per confermare arresto,
! se BC assenti continuare fino alla ricomparsa dei
segni di circolo, arrivo di una A.L.S, arrivo del
D.A.E o fino ad esaurimento dei soccorritori
! NB: se è presente un professionista è possibile che
chieda di effettuare il 15:2 .
Scenario in SICUREZZA ?
ALGORITMO BAMBINO da 1 Anno alla Pubertà A
BOMTIROGLA
1adONIBMAB
uPallaonnA1
àtreb
!
es
aF
! 811laatamaihC
SI
NO
NO Contatta il 118 ed
attendi la bonifica
Contatta il 118 ed
la bonifica
!
!
!
A
nessaoripseR
! 811laatamaihC
! aipusotnemanoizisoP
! accoballedenoizepsI
tililitV
”01repSAG
et
otrepocsecarot,odigirona
e AREGGEL NOISNETSE
etneserporipseR
o
EN ,atsetalled
5
Be
sa
F
SI
etneizaplieralitneV
e2onemla,inoizalffusni5
NO
?ICACIFFE2
3SLBP
! enetnaMatset
! O2,
! ratulaviR
! abbaeS
! eggetorP
! attatnoC
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icaciffffe
NO
risnonodnauqaonif2:03
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,otunimingoer
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,aimretopiadere
.inoizurtsirep811er
eralitnevaecseir
alled
,Sela
”01olocricidingeS?itneserP
3SLBP
! potS
! potS
nim
NO
risnonodnauqaonif2:03moC
i,avitisopenoizalitnevap
c3(otunim1ingoopodp
noizulosiraonifSLBPotu
NO
! otidnu,erepeR
,ilatsoc
eralitnevaecseir:euqnum
,elaroovacledenoizeps v
oovacledenoizepsi_)ilci
.en
2:03SLBPledenoizesretni’larpos
SAGaiav
ortla,elaro
etacraell
Ce
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F
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SI
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nuopodolocricid
BC(otunim -A)
NO
NO ,ilatsoc! nocECM nam1
! moc03idilcic5
! nim2acricopod
! p811erattatnoC
! citnessaCBes
olocricidinges
E.A.D daonifo
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etneserpèes:BN
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enoizatulavir,)ilciC5(itun
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,i
,BC
iedasrap
ledovirra
iro
ehcelibis
dadeihc erautteffffei
2:51li .
30
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2005.
Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association. 1997.
B.U.R.T. 27/08/2007.
P-BLS: il supporto vitale di cause pediatriche. A. Franci. 2002.
31
NOTE:
[email protected] 2011