il problema adenotonsillare a. pastore. tonsille: organi a struttura complessa...
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Il problema adenotonsillare
a. pastore
Tonsille: organi a struttura complessa linfo-reticolo-epiteliale
Epitelio
T.linforeticolare
-diffuso
-nodulare(centro germinativo, zona corticale)
cripte
Anatomia
Le tonsille palatine, rinofaringea e lingualeformano il così detto anello linfatico di Waldeyer
aggregati di tessuto linfatico minori formano letonsille peritubariche, le bande parafaringee e
ed il tessuto linfoide dei ventricoli laringei
Anatomia Anatomia
macromacroTonsilla linguale base lingua 30-100 follicoli
Tonsilla palatina due pilastri (palato-glosso e palato-faringeo) capsulata (fascia faringo-basilare) Plica triangularis cripte
Adenoide (T. rinofaringea) Fossa di Rosenmüller pseudo cripte
istologia
Tonsilla palatina epitelio squamoso t. linfatico extrafollicolare follicoli linfatici centri germinativi
Adenoidi epit. ciliato pseudostratificato squamoso stratificato pseudo-criptico
vascolarizzazioneTonsille arterie palatine ascendenti e
discendenti arteria tonsillare 1% dei casi la ICA è
aberrante ed è localizzata appena al di sotto del m. constrittore superiore
Adenoidi faringea ascendente, arterie sfenopalatine
Immunology and FunctionImmunology and Function
Part of secondary immune system No afferent lymphatics Exposed to ingested or inspired antigens
passed through the epithelial layer Immunologic structure is divided into 4
compartments: reticular crypt epithelium, extra follicular area, mantle zone of the lymphoid follicle, and the germinal center of the lymphoid follicle
Membrane cells and antigen presenting cells are involved in transport of antigen from the surface to the lymphoid follicle
Antigen is presented to T-helper cells T-helper cells induce B cells in
germinal center to produce antibody Secretory IgA is primary antibody
produced Involved in local immunity
Funzione immunologicaetà dipendentelinfociti T zone peri ed interfollicolarilinfociti B centri germinativiIgG>> fino ai 5-6 anniIgM< con l’etàIgAs> con l’etàIgE variabiliLinfochine
Linfochine:fattori di immunità cell. mediata
MIF- inibisce la migrazione macrofagica dalla sede di attivazione linfocitaria
linfotossine- azione liticafattori chemiotattici- per monociti e
neutrofiliinterferone
•Le infezioni circoscritte e sub-cliniche rappresentano una condizione fisiologica per le tonsille.
•La massima attività tonsillare è fra 7 anni e la pubertà.
•Oltre 21-23 aa la tonsilla palatina perde quasi completamentela competenza immunologica.
•La flogosi cronica, i fenomeni sclero-atrofici e la ipertrofia compromettono l’attività immunologica tonsillare
•dopo la tonsillectomia si nota una riduzione transitoria delle IgA secretorie in assenza di altre modificazioni significative
del patrimonio immunologico
Se la tonsilla perde le sue caratteristiche
di immunocompetenzala sua asportazione non ha più controindicazioni di ordine immunologico
EpidemiologiaInterventi di tonsillectomia in diminuzione
2000: 10.7 (su diecimila)
2002: 10.5
2004: 9.4
2002: 59.616 interventi2004: 51.983 interventi
Anche gli interventi di Adenoidectomia sono in diminuzione
Common Diseases of the Tonsils and Adenoids
Acute adenoiditis/tonsillitisRecurrent/chronic adenoiditis/tonsillitis
Obstructive hyperplasiaMalignancy
Adenotonsillite AcutaAdenotonsillite Acuta
Etiologia 5-30%... batteri; di questi 39%
sono beta-lattamasi-produttori anaerobi virus:50-90% in età prescolare
Strepococco B emolitico gr.A
è l’agente patogeno più rilevante per le possibili complicazioni
tampone tonsillare terapia specifica
Clinical EvaluationClinical Evaluation
Odynophagia, fever, tender cervical lymphadenopathy.
Supporting documents, 2 or more– Fever> 38.5– Tonsillar Exudate– Tender cervical LAD >2cm– Positive throat culture
Post Streptococcal Post Streptococcal GlomerulonephritisGlomerulonephritis
Joint Pain and oliguric renal failure 10 days after the pharyngitis.
Treatment aimed at eliminating the infection and supportive therapy for renal failure.
Excellent prognosis in children.
DIAGNOSIDIAGNOSI
In assenza di tampone ed es. colturale la diagnosi è empirica e si basa su3 elementi principali
1) Anamnesi
2) Punteggio di McIsaac (2004)
3) Esecuzione del RAD (Rapid Antigen Detection Test)
DIAGNOSIDIAGNOSI
Mc Isaac 0 – 1 : NO Streptococco 2 – 3 : possibile (SI solo se anche RAD positivo) 3 – 4 + anamnesi : SI all’ 80% (anche senza RAD) 5 : SI all’ 80% (anche senza RAD e anamnesi)
Se presente Punti
Temperatura > 38° 1
Assenza di tosse 1
Adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1
Tumefazione o essudato tonsillare 1
Età 3 – 14 anni 1
Punteggio di McIsaac
Anamnesi - epidemiologia locale- contatto con paziente affetto- presenza di rash scarlattiniforme
una “tonsillite”…
in 5 – 7 giorni(di terapia)
seBATTERICA
in 7 – 15 giornise
VIRALE
ma se persiste> 15 giorni
VISITAORL !
(entro 7 gg)
Microbiology of Microbiology of AdenotonsillitisAdenotonsillitis
Most common organisms cultured from patients with chronic tonsillar disease (recurrent/chronic infection, hyperplasia):
Streptococcus pyogenes (Group A beta-hemolytic streptococcus)
H.influenza Branhamella catarralis S. aureus Streptococcus pneumoniae
Recurrent Acute TonsillitisRecurrent Acute TonsillitisSeven episodes in a single yearFive or more episodes in 2 yearsThree or more episodes in 3 years
Chronic TonsillitisChronic TonsillitisNo true consensus on the definition.Symptoms greater than 4 weeks
Differential DiagnosisDifferential Diagnosis
Infectious Mononucleosis– EBV
Scarlet FeverCorynebacterium diptheriaeMalignancy
COMPLICANZECOMPLICANZE
NON SUPPURATIVE SUPPURATIVE
- malattia reumatica- glomerulonefrite
- ascesso peritonsillare- ascesso retrofaringeo- ascesso laterocervicale
SEGNI CRITICI
-DISFAGIA MARCATA-SCIALORREA-TRISMA-STRIDORE o DISPNEA-PZ.IMMUNODEPRESSO
P.S.
ASCESSO PERITONSILLARE
Raro nel bambino, relativamente frequente nel giovane adulto
PUO’ COMPLICARE TONSILLITI APPARENTEMENTE BANALI(faringodinia inizialmente modesta, febbre non elevata)
sintomatologia: TRIADE TIPICA ODINOFAGIA intensa (pseudoscialorrea)TRISMARINOLALIA CHIUSA POST. (“voce da rospo”)
INVIARE AL P.S.
terapiaINCISIONE E DRENAGGIO
il più rapidamente possibile
Tonsille normali
Tonsillite acutabatterica
IperkeratosiTonsillolitaCaseum!!!!!
Mononucleosi
Linfoma
Tonsillite virale
ascessualizzazion
e
Adenoma PleomorfoAdenoma Pleomorfo
CandidosiCandidosi
indicazioni alla TONSILLECTOMIA(PNLG marzo 2008)
BAMBINI* associare adenoidectomia
< 3 anni - ipertrofia marcata (grado 3 o 4 ) in OSAS * (diagnosi di OSAS con pulsiossimetria notturna)
> 3 anni - ipertrofia marcata (grado 3 o 4) in OSAS *
- ipertrofia marcata (grado 3 o 4 ) sintomatica * (OME persistente con ipoacusia, OMA ricorrente)- tonsilliti ricorrenti (>5 x anno per 2 anni consecutivi)- voluminose adenopatie LTC persistenti dopo tp antibiotica- convulsioni febbrili
ADULTI
- tonsilliti ricorrenti (>5 x anno per 2 anni consecutivi)- precedenti di ascesso peritonsillare
Adenoid HyperplasiaAdenoid Hyperplasia
Triad– Hyponasality– Snoring– Open mouth breathing
Purulent rhinorrhea, post nasal drip, chronic cough, and headache
OSASOSASObstructive Airway SymptomsObstructive Airway Symptoms
SnoringApneic episodes with gasping or
chokingDaytime hypersomnolenceNocturnal enuresisBehavioral disturbances
PreOp Evaluation of Adenoid Disease
Differential diagnosesAllergic rhinitisSinusitisGERDFor concomitant sinus disease, treat
adenoids first
Medical TherapyMedical TherapyFirst Line
– Penicillin/Cephalosporin for 10 daysMacrolides ?
– Penicillin allergy– Erythromycin/Clarithromycin 10 days– Azithromycin (12mg/kg/day) 5 days
Nasal corticosteroids
Surgical IndicationsSurgical IndicationsAdenoidectomy
-AbsoluteO.S.A.S
-RelativeChronic Nasal Obstruction Recurrent/ Chronic AdenoiditisRecurrent/ Chronic SinusitisRecurrent acute otitis media/ Recurrent OME
Tecniche Chirurgiche della Tecniche Chirurgiche della TonsillectomiaTonsillectomia
Dissezione a freddoDiatermia (monopolare o bipolare)
Radiofrequenza (radiazioni elettromagnetiche – coblazione)
Bisturi armonico a ultrasuoniCoagulazione ad argon-plasma
Vari tipi di laser
Tecniche Chirurgiche della Tecniche Chirurgiche della AdenoidectomiaAdenoidectomia
curette, diatermia a suzione,
radiofrequenza, per via endoscopica)
ComplicationsComplications
#1: Postoperative bleeding
Other: Sore throat, otalgia, uvular swelling Respiratory compromise Dehydration Burns and iatrogenic trauma
Rare ComplicationsRare Complications
Velopharyngeal Insufficiency Nasopharyngeal stenosis Atlantoaxial subluxation/ Grisel’s syndrome Regrowth Eustachian tube injury Depression Laceration of ICA/ pseudoaneursym of ICA