Ikäihmisen hypoglykemiat

Mikkeli 21.3.2017

HOIDON YLEISET TAVOITTEET -  Taata potilaan oireettomuus -  Taata potilaan hyvä elämänlaatu -  Ehkäistä diabeteksen komplikaatioita

Diabetes Käypä hoito 22.3.2016

more stringent

less stringent

Patient attitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent,

excellent self-care capacities less motivated, non-adherent,

poor self-care capacities

Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects

low high

Disease duration newly diagnosed long-standing

Life expectancy long short

Important comorbidities absent severe few / mild

Established vascular complications absent severe few / mild

Readily available limited

Usually not modifiable

Potentially modifiable

HbA1c&7%&&

PATIENT / DISEASE FEATURES

Approach to the management of hyperglycemia

Resources and support system

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Iäkkään diabetespotilaan hoitotavoitteet ja lääkehoito

Terveyden-tila

HbA1c-tavoite Paastosokeri Aterian-jälkeinen

sokeriarvo

Hyväkuntoinen < 58 mmol/mol (7.5 %)

< 7 mM < 10 mM

Kohtalainen kunto

58-69 mmol/mol (7.5-8.5%)

< 7 mM < 10 mM

Huonokuntoinen (hauraus-raihnaus-oireyhtymä)

< 75 mmol/mol1 (9.0 %)

< 10 mM < 12 mM

Eriksson J & Strandberg T. Suomen Lääkärilehti 2014; 9820):1459-1463

1 Vastaa keskimääräistä verensokeritasoa 11.7 mmol/l

Diabetes Käypä hoito, päivitys 22.3.2016

DiabetesCare2011;34:1431-37

•  kreaCl 45-60 ml/min: metformiinia voi jatkaa, munuaistoiminnan kontrolli 3-6kk välein

•  kreaCl 30-45 ml/min: erityinen varovaisuus, 50%

pienennetty annos tai puolet maksimista, ei uutta aloitusta, tarkka monitorointi

•  kreaCl <30 ml/min: metformiinin lopetus •  tauotus akuutin sairauden yhteydessä, erityistä tarkkuutta

monisairailla ja polyfarmasiassa

Metformiini ja munuaisten vajaatoiminta

34.7 % tyypin 2 diabeetikoista on merkittävä munuaisvaurio (eGFR < 60 ml/min ja/tai albuminuria)

MetsärinneK,BröijersenA,KantolaI,NiskanenL,RissanenA,AppelrothT,PöntynenN,PoussaT,KoivistoV,VirkamäkiA.PrimaryCareDiabetes2014.

INSULIINIHOITO

•  Insuliini on aina soveltuva hoitomuoto kaikissa munuaisten vajaatoiminnan asteissa

•  Insuliinin vaikutusaika pitkittyy munuaisten toiminnan heikentyessä -> annoksen säätö

•  Insuliiniherkkyys voi muuttua

•  Munuaisten vajaatoiminta voi vaikuttaa glukoneogeneesiin

Vasteet verenglukoosin laskulle

Plasman glukoosi Ryhmä

Plasma Insuliini Glukagoni Adrenaliini

â Ei-diabetesta â á á â T1DM* Ei laske Ei nouse Vaimentunut

nousu â tuore T2DM â á á â edennyt T2DM* Ei laske Ei nouse Vaimentunut

nousu * Muutokset selittyvät puutteellisella glukoositasapainon säätelyllä ja hypoglykemian oireiden tunnistamisen heikentymisellä tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla

Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

Miten diabeteksen kesto vaikuttaa hypoglykemian oireisiin?

§  Hypoglykemian oireet vähenevät

§  Vakavat hypoglykemiat ilman ennakko-oireita lisääntyvät

a) Muuttuneet hypoglykemian oireet

b) Hikoilu ja/tai vapina

c) Vakava hypoglykemia ilman ennakko-oireita

Diabeteksen kesto (vuosia)

100

50

0

100

50

0

100

50

0

Potil

aat

(%)

0–9 10–19 20–29 30–39 ≥40

1. Watkins ym. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003. 2. Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

Desouza C V et al. Dia Care 2010;33:1389-1394

Typical QT measurement with a screen cursor placement from a subject during euglycemia (left panel), showing a clearly defined T wave, and hypoglycemia (right panel), showing

prolonged repolarization and a prominent U wave.

Marques et al. Diabet Med 1997

QT-aika 456ms QT-aika 610ms

Iäkkäillä suurin riski joutua sairaala-hoitoon vakavan hypoglykemian takia

Haukka J ym. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22(12): 1326-1335

Figure 1. Crude hospital admissions for hypoglycaemia, England, 2005–14Change given as number of admissions in 2014 versus those in 2005.

Francesco Zaccardi, Melanie J Davies, Nafeesa N Dhalwani, David R Webb, Gemma Housley, Dominic Shaw, James W Hatton, Kamlesh Khunti

Trends in hospital admissions for hypoglycaemia in England: a retrospective, observational study

null, Volume 4, Issue 8, 2016, 677–685

http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30091-2

Sairaalahoitoon hypoglykemian takia joutuneet yli 80-vuotiaat T2D-potilaat

0 25 50 75 100

Kardiovaskulaaridiagnoosi

Kohonnut verenpaine

Munuaisten vajaatoiminta*

CVD/CHD

Ääreisverenkiertosairaus

Osuus potilaista (%)

COPD

Dementia

Vakava retinopatia

Syöpäsairaus

>75 %

68 %

~50 %

49 %

38 %

36−37 %

20 %

18 %

14 %

Samanaikainen muu sairaus

Greco D, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118:215-9.

*Munuaisten toimintahäiriön määritelmä tässä CrCl <60 ml/min. CVD = aivoverisuonitauti; CHD = sepelvaltimotauti; COPD = keuhkoahtaumatauti

Vakavat hypoglykemiat ja dementiariski ikääntyvillä T2D

Vakavan hypoglykemian aiheuttama dementian riskin lisääntyminen: 2,39 % (1,72-3,01) vuodessaa

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 ≥3

1,64 n=1002

4,34 n=258

4,28 n=205

Vakavien hypoglykemioiden määräb

Ris

kin

lisää

ntym

inen

/ v

uosi

%

(95

% C

I)a

Whitmer RA ym. JAMA 2009; 301(15):1565-1572

Lievien hypoglykemioiden yhteyttä dementoitumiseen ei ole todettu T1 ja T2 diabetesta sairastavilla aikuisilla

aVerrattuna ryhmään, jolla ei yhtään vakavaa hypoglykemiaa. bHypoglykemiat diagnosoitiin käyttäen koodeja hypoglykeeminen tajuttomuus, määritelty tai määrittämätön hypoglykemia

Hypoglykemian riskitekijät

Relatiivinen tai absoluuttinen insuliinin ylimäärä

1.  Insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden annokset ovat liian suuria, väärin ajoitettuja tai väärän tyyppisiä

2.  Vähentynyt glukoosin saanti (esim. liian vähän ruokaa) 3.  Lisääntynyt glukoosin kulutus (esim. liikunta)

4.  Vähentynyt glukoosin tuotanto (esim. alkoholin käytön seurauksena)

5.  Lisääntynyt insuliiniherkkyys (esim. painon pudotuksen seurauksena)

6.  Vähentynyt insuliinipuhdistuma (esim. munuaisen vajaatoiminta)

Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

Glukoosia alentavat lääkkeet ja hypoglykemiariski

1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-306. 2. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636-49. Mukaeltu

Korkea riski1,2 Matala riski1,2

Insuliini Metformiini

Sulfonyyliureat SGLT2-estäjät Glinidit Pioglitatsoni

GLP-1 –reseptoriagonistit

DPP-4 –estäjät

ONKO INSULIINIEN VÄLILLÄ EROJA ?

Incidence of severe hypoglycemia by type of long-acting insulin used

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Ser

ious

hyp

ogly

cem

ic e

vent

s

per 1

00 p

atie

nt-y

ears

Detemir

Glargine

NPH

1.22 1.44 2.32 1.33 1.95 2.01

Type 1 Type 2

MUISTISAIRAUS JA DIABETES

Esa Jämsen. Diabetes ja lääkäri 2016;4:9-15

MUISTISAIRAUS JA DIABETES

Esa Jämsen. Diabetes ja lääkäri 2016;4:9-15

Iäkkään diabeteetikon kokonaisvaltainen hoito

Potilaan odotukset ja toiveet

Hauraus ja lyhentynyt eliniän odote

Polyfarmasia Muut

samanaikaiset sairaudet ja riskitekijät

Kognitiiviset häiriöt

Sosiaalinen eristäytyminen ja yksinäisyys

Tahaton laihtuminen

Masennus

Iäkkään T2D potilaan hoitoon vaikuttavia tekijöitä

Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33.