i tumori della cute : melanoma e non melanomi -gli aspetti clinici e...

RISCHIO DA RADIAZIONE SOLARE ULTRAVIOLETTA NEI LAVORATORI OUTDOOR:

LINEE DI INDIRIZZO SULLE MISURE DI PREVENZIONE E VALUTAZIONE DI FATTIBILITA’ DI NUOVI APPROCCI PER LA DIFFUSIONE

I tumori della cute : melanoma e non melanomi

-gli aspetti clinici e la prevenzione secondaria-

Alessandra Chiarugi

PRINCIPALI TUMORI MALIGNI CUTANEI

•CARCINOMI (NMSC) A cellule basali

A cellule squamose Cheratosi attiniche (PRECANCEROSI)

•MELANOMAnelle sue diverse varianti cliniche ed

istologiche

Fattore di rischio ambientale principale per i tumori cutanei

ESPOSIZIONE AI RAGGI ULTRAVIOLETTI

INTERAZIONE COMPLESSA DEL FATTORE AMBIENTALE

CON FATTORI COSTITUZIONALI

E ABITUDINI COMPORTAMENTALI

FENOTIPO CHIARO FOTOTIPO BASSO

ESPOSIZIONE CRONICA - CUMULATIVAESPOSIZIONE INTENSA E INTERMITTENTEUSTIONI SOLARI

LAVORATORI OUTDOOR

Pattern esposizione solare cronico per alcune sedi corporee, intermittente/semicronico per

altre

RISCHIO PRINCIPALE

carcinomi cutanei e precancerosi, ma anche melanoma volto/collo

SCC e CHERATOSI SOLARI esposizione cronica ed intensa

(dose cumulativa): sedi più comuni testa/collo e dorso mani

BCC entrambe i tipi di esposizione, ustioni solari

MM esposizione intensa ed intermittente, ustioni

solari (eccezione LH, e sedi testa/collo)

PATTERN DI ESPOSIZIONE A RISCHIO DIVERSO PER I DIVERSI TIPI DI NEOPLASIA

FATTORI DI RISCHIO

FENOTIPO CHIARO

FATTORI DI RISCHIO

FOTOTIPO

Fattori di rischio melanomaAlto numero di nevi totaliPresenza di nevi atipici

Familiarita’ per melanomaPregresso melanoma

Fenotipo chiaro

Fototipo basso Eccesso esposizione solare

AUMENTO DI INCIDENZA IN TUTTI I GRUPPI DI SPESSORE

DIMINUZIONE SPESSORE MEDIANO

DIMINUZIONE SPESSORE FRA T1 e T2

AUMENTO SPESSORE FRA T2 e T4

SCOPO DI QUALSIASI ATTIVITA’ DI

PREVENZIONE SECONDARIA E’

LA DIAGNOSI PRECOCE

DIAGNOSI DI MELANOMI CON SPESSORE < 1 mm

PRINCIPALE FATTORE PROGNOSTICO DEL MELANOMA PRIMARIO

SPESSORE in millimetri SECONDO BRESLOW

MELANOMA SOTTILE < 1mm = BUONA PROGNOSISOPRAVVIVENZA A 20 ANNI 96%

MELANOMA A MAGGIOR SPESSORE SOPRAVVIVENZA PROGRESSIVAMENTE IN

DIMINUZIONE

MOLTE PERSONE NON SENSIBILIZZATE

ARRIVANO TARDI ALLA DIAGNOSI

RUOLO IMPORTANTE MEDICI DI MEDICINA GENERALE E

MEDICI COMPETENTI

NMSC: E’ IL PIU’COMUNE TIPO DI CANCRO NELLE PERSONE DI PELLE BIANCA,

SOPRATTUTTO I BCC.

80% BCC 20% SCC

MORTALITA’ MOLTO BASSA , MA IL CARICO ECONOMICO PER IL SISTEMA SANITARIO E’

ALTO

2000 - 2500 morti per anno IN USA

NMSC NON E’ RIPORTATO ROUTINARIAMENTE NEI REGISTRI TUMORI

INCIDENZA NMSC

NON SONO RIPORTATI DAI REGISTRI I CASI MULTIPLI (NEPPURE PER IL MELANOMA)

?

NON TUTTI I NMSC SONO SOTTOPOSTI AD ESAME ISTOLOGICO

L’INCIDENZA E’ ALTA E STA AUMENTANDO IN TUTTO IL MONDO

INCIDENCE

WHO 2011: estimated 2-3 million of new cases for year

USA : 3.5 million for year in USA

Rogers HW et al 2010,Arch Dermatol 146:283-7

American Cancer Society 2011

Germany :

• 120.000 new cases for year [Association of Population-based Cancer Registries in Germany (2013)]

• 200.000 new cases for year (included 30.000 SCC in situ) – evalueted more realistic (Kraywinkel K et al. 2012)

- DIAGNOSIS MELANOMA SERVICE - ISPO 2009-2011

16.792 screening clinical examinations + 866 follow-up clinical examinations = 17.658

1004 Excisional Biopsies + 396 Incisional Biopsies

= 1400For diagnostic aim

179 Melanomas + 416 BCC + 32 SCC + 67 AK

1.01 MM e 2,9 NMSC / 100 clinical examinations

- DIAGNOSIS MELANOMA SERVICE - ISPO 2014

5.569 screening clinical examinations + 687 follow-up clinical examinations = 6256

409 Excisional Biopsies+ 131 Incisional Biopsies

= 540for diagnostic aim

76 Melanomas + 193 BCC + 17 SCC + 24 AK

1,2 MM e 3,7 NMSC / 100 visite

CHERATOSI ATTINICHE

PREVALENZA

Europa: 15% uomini e 6% donne

USA: tra 11 e 26 %

Australia: 55% uomini e 37% donne

CHERATOSI ATTINICHE

FATTORE di RISCHIO sia per M che per NMSC ma l’associazione più forte è con SCC di cui rappresentano un precursore.

Circa il 60% dei SCC sono preceduti da una cheratosi attinica

5 – 20% evolve in SCC invasivi

38% had one or more AK8% had 10 or more AK

THE RISK OF A HISTORY OF ONE OF CUTANEOUS MALIGNANCY ( BCC, SCC,

MELANOMA) INCREASED ACROSS THE AK SEVERITY STRATA

- FROM NONE TO >=10 AKs -

BCC FROM 7.2 TO 26.5 % SCC FROM 1.2 TO 13,6 % MM FROM 0,7 TO 1,9 %

Estimated 5.2 million of visits for

Actinic Keratoses in USA and a cost of 920 millioni $

Warino L et al. Frequency and costs of actinic keratosis treatment Dermatol Surg 2006;32:1042-1045.

The “PROBLEM NMSC” in USA is among the 10 PRIORITIES IN HEALTH CARE SYSTEM

NMSC TREATMENT COSTS ARE CURRENTLY LOW BECAUSE CAN BE PRIMARILY TREATED EFFICIENTLY IN OFFICE-BASED

SETTINGS

Pre-malignant and skin cancer lesions –A STRONG POSITIVE ASSOCIATION WITH MELANOMA

OTHER INDICATORS OF ACTINIC DAMAGE (SOLAR LENTIGO AND ELASTOSIS)

- POSITIVE ASSOCIATION WIH MELANOMA -

The risk of BCC and SCC was substantially elevated in male and female outdoor workers compared to male and female indoor workersOutdoor work and skin cancer incidence: a registry-based study in Bavaria. Int Arch Occup Environ Health 2009

Professional risk for skin cancer development in male mountain guides – a cross-sectional study.

Lichte V. et al. JEADV 2010;24:797-804.

ASSOCIAZIONE FRA UN’OCCUPAZIONE AD ALTA ESPOSIZIONE AGLI UV E UN’AUMENTATA PREVALENZA DI

LESIONI PRECANCEROSE E TUMORI CUTANEI

FOTODANNEGGIAMENTO CUTANEOIndice di misura della quantità di esposizione solareRughe Lentigo solariDiscromiePerdita elasticità Disidratazione e rugosità accentuataTeleangectasieCicatrici stellate

INDICATORE DI RISCHIO PER TUTTI I TRE TIPI DI TUMORE CUTANEO

PERDITA di ELASTICITA’ ISPESSIMENTO RUGHE

LENTIGO SOLARI E CHERATOSI ATTINICHE

CHERATOSI ATTINICHE e LENTIGO SOLARI

CUTE ATTINICA CON DANNO

DA ESPOSIZIONE “CRONICA”

Foto di lentigo solari

MELANOMA CUTANEO

ENTRAMBI I SESSI CON PREVALENZA MASCHILE

QUALUNQUE SEDE CUTANEA

+++ TRONCO PER MASCHI

+++ ARTI INFERIORI PER FEMMINE

SU CUTE SANA CIRCA 80% DEI CASI ,

SU NEVO PREESISTENTE CIRCA 20% DEI CASI

A - ASIMMETRIA: Una forma irregolare, con una metà della lesione diversa dall’altra, depone per un neo atipico.

B - BORDI: Se i bordi sono frastagliati, irregolari, con un aspetto a carta geografica, la lesione deve essere valutata da

uno specialista.

C - COLORE: Se il neo presenta variazioni di colore (sia chiare che scure o questo si presenta non uniforme) la lesione

deve essere adeguatamente monitorizzata

D - DIMENSIONE: Se il neo ha un diametro superiore a 6 millimetri o se ha avuto un aumento di dimensione negli ultimi

mesi, dovete rivolgervi allo specialista.

E - EVOLUZIONE o ETA’: Se il neo ha subito cambiamenti rispetto all’ultimo controllo, la lesione deve essere controllata

dal dermatologo. Inoltre maggiori rischi si corrono con età superiore ai 50 anni

A B C D E

CLINICA del MELANOMA

MELANOMA PIANO

MELANOMA PIANO-CUPOLIFORME

MELANOMA CUPOLIFORME/NODULARE

MELANOMA ACROMICO

CLASSIFICAZIONE CLINICO PATOLOGICA DEL MELANOMA

MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE 70-80%

MELANOMA NODULARE 10-15%

LENTIGO MALIGNA E MELANOMA SU LENTIGO MALIGNA 5-15%

MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO 5%

NEVO ATIPICO

MIS SCAPOLA

NEVO ATIPICO

MELANOMA IN SITU

NEVO MELANOCITICO COMPOSTO BRACCIO

MELANOMA

MIS BRACCIO

SSM 0.3mm, II liv, MITOSI 0 [T1a] DORSO

SEGNO DEL BRUTTO ANATROCCOLO E SEGNO DEL NANO NERO

MIS BRACCIO

SSM, RADIALE, 0.30mm, II LIVELLO, MITOSI 0 - FIANCO

MIS IN FAMILIARITA’ + CDKN2A+

MELANOMA IN SITU ARTO INFERIORE

SSM IN SITU ARTO SUPERIORE

MIS SPALLA

LENTIGO MALIGNA MANDIBOLARE

LENTIGO MALIGNA

LENTIGO MALIGNA NASO

LENTIGO MALIGNA

MELANOMA su LENTIGO

SSM 0.20mm II LIV - GAMBA 19aa

SSM 0.3mm, II LIVELLO - SPALLE

SSM 0,40mm II LIV ELLO - DORSO

SSM 0.6mm, II LIVELLO - SPALLA

SSM 0,20mm II LIVELLO - SCAPOLARE

SSM 0.80mm III LIVELLO - GAMBA

SSM 1.40mm IV LIVELLO - DORSO

SSM 2.1mm IV livello - GAMBA

SSM 2.5mm IV LIVELL0 - DORSO

MN 2.90mm IV LIVELLO - spalla

SSM 5mm IV LIVELLO - arti inferiori

MELANOMA IN SITU - COSCIA

MIS SU NEVO DORSALE

NEVO DERMICO

MELANOMA ACROMICO

NM 1,1mm III LIVELLO - AVAMBRACCIO

MELANOMA ACROMICO 0.5mm II LIVELLO

SSM 1.9mm IV LIVELLO - DORSO

NON MELANOMA SKIN CANCER

CHERATOSI SOLARI DELLA FRONTE

CHERATOSI SOLARE

CHERATOSI ATTINICA

Cheratosi attinica padiglione auricolare

Cheratosi attinica del naso

Cheratosi attinica pigmentata del naso

CHERATOSI SOLARE AVAMBRACCIO

Carcinoma a cellule squamose + cheratosi attiniche

Carcinomi a cellule squamose e cheratosi attiniche

Carcinoma a Cellule Squamose della tempia

K a cellule squamose del sopracciglio

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE GUANCIA

SCC GUANCIA

BCC PADIGLIONE AURICOLARE

BCC cuoio capelluto in soggetto quasi calvo

BCC PARZIALMENTE PIGMENTATO VOLTO

BCC NASO

BCC FRONTE

BCC DORSALE

BCC FRONTE PIGMENTATO

BCC ASCELLA

BCC CLAVICOLARE IN MEZZO A CHERATOSI SEBORROICHE

CHERATOSI SEBORROICHE

CHERATOSI SEBORROICA

BCC lombare

BCC DORSALE

BCC preauricolare

BCC ALA NASO

BCC fronte

BCC nodulare collo

PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR

VALUTARE LA FREQUENZA DEL FOTOINVECCHIAMENTO, LA PRESENZA DI

PRECANCEROSI, DI TUMORI CUTANEI, DI FATTORI DI RISCHIO COSTITUZIONALI E

GRADO DI EDUCAZIONE SANITARIA SPECIFICA MEDIANTE ANAMNESI E VISITA

DERMATOLOGICA COMPLETA

VISITE DERMATOLOGICHE

Settore agricoltura/vivaismo/floricoltura – 206 (37.9%)

Settore edilizia - 89 (16.4%)

Settore cave – 186 (34.3%)

Settore pesca – 57 (10.5%)

Altro (P.A.) – 5 (0.9%) TOTALE 543



12 lesioni pigmentate dubbie/sospette

7 sospetti carcinomi a cellule basali

35 casi di cheratosi attiniche singole o multiple ( 6%)

ESAME OBIETTIVO

SOLO IL 16.9% HA EFFETTUATO IN PRECEDENZA UNA VISITA DERMATOLOGICA

DI PREVENZIONE ONCOLOGICA


Sesso Fototipo Glogau Attività N°

32 maschi I 1 I 2 Agricoltori = 15 1-5 =26

3 femmine II 15 II 8 Cavatori = 7 5-10= 8

III 12 III 8 Marittimi = 11 > 10 = 1

IV 1 IV 6 Edilizia = 2

missing4 missing9

DISTRIBUZIONE CHERATOSI ATTINICHE

RANGE ETA’ 20-78aa MEDIA 52.6


BASALIOMI

Sesso Fototipo Glogau Tipo Attività Età

Maschio IV Basalioma Edilizia 41

Maschio II IV Basalioma Vivaio 40

Maschio II II Basalioma Vivaio 42

Maschio III III Basalioma Edilizia stradale 46

Maschio III Basalioma Marittimo 59

Maschio IV III Basalioma Vivaio 57

Maschio IV III Basalioma Marittimo 54

SESSO ETA’ SEDE ATTIVITA’ ISTO Fototipo Glogau

maschio 30 Base collo Cavatore SSM, 0.6mm,III Liv I II

maschio 37 Braccio Cavatore SSM, 0.35mm,III Liv I III

2 MELANOMI CONFERMATI ISTOLOGICAMENTE


IMPORTANZA DI PREVEDERE E ATTUARE PERCORSI IN BASE AI

FATTORI DI RISCHIO E SOPRATTUTTO ATTUARE UNA

PREVENZIONE PRIMARIA

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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