hubungan kadar neutrofil dengan luaran klinis …
TRANSCRIPT
1
HUBUNGAN KADAR NEUTROFIL DENGAN LUARANKLINIS PENDERITA STROK ISKEMIK AKUT
ASSOCIATION OF NEUTROPHYL LEVEL WITH CLINICALOUTCOME IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE
PASCASARJANA KEDOKTERANPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU
(COMBINED DEGREE)PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2013
2
HUBUNGAN KADAR NEUTROFIL DENGAN LUARANKLINIS PENDERITA STROK ISKEMIK AKUT
Tesis
Sebagai salah satu Syarat mencapai Gelar Magister
Program Studi
Neurologi
Disusun diajukan oleh
LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE
Kepada
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALISTERPADU
(COMBINED DEGREE)PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2013
3
TESIS
HUBUNGAN KADAR NEUTROFIL DENGAN LUARANKLINIS PENDERITA STROK ISKEMIK AKUT
Disusun dan diajukan oleh :
LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE
Nomor Pokok : P1507209211
telah dipertahankan di depan Panitia Ujian Tesis
pada tanggal 17 September 2013
dan dinyatakan telah memenuhi syarat
Menyetujui
Komisi Penasihat,
dr. Cahyono Kaelan,Sp.PA(K), Ph.D,Sp.S(K) dr. Abdul Muis, Sp.S(K)
Ketua Anggota
Ketua Program Studi Biomedik Direktur ProgramPascasarjana Universitas Hasanuddin
Prof. dr. Rosdiana Natzir, Ph.D Prof. Dr. Ir. Mursalim
4
Pembimbing
1. dr. Cahyono Kaelan, Sp.PA(K), Ph.D,Sp.S(K) 1. ………………….2. dr. Abdul Muis, Sp.S(K) 2. ………………….
Mengetahui,
Ketua Bagian Kepala Program Studi
Dr. Muh. Akbar, Sp.S, Ph.D dr. Abd Muis, Sp.S(K)
5
PERNYATAAN KEASLIAN TESIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE
No.Stambuk : P1507209211
Program Studi : Biomedik / PPDS Terpadu ( Combined
Degree ) FK.UNHAS
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis yang saya tulis ini
benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan
pengambilalihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian
hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan tesis
ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan
tersebut.
Makassar, 17 September 2013
Yang menyatakan
LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE
6
KATA PENGANTAR
Puji Syukur yang setinggi-tingginya saya panjatkan kepada TuhanYang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya sehingga penulis dapatmenyelesaikan karya ilmiah akhir yang berjudul : HUBUNGAN KADARNEUTROFIL DENGAN LUARAN KLINIS PENDERITA STROK ISKEMIKAKUT, yang merupakan salah satu persyaratan dalam menyelesaikanpendidikan program studi biomedik konsentrasi pendidikan dokterspesialis terpadu (Combined Degree) program Pascasarjana UniversitasHasanuddin.
Penulis yakin dan percaya bahwa penyusunan tesis ini dapatterlaksana dengan baik berkat adanya kerja keras dan ketekunan sertakesabaran berbagai pihak yang terlibat. Penulis mempunyai keterbatasansehingga bantuan baik moril maupun materiil dari berbagai pihak yangtelah memberikan saran dan petunjuk sehingga penulis mampumenyelesaikan penulisan tesis ini dengan baik.
Melalui tulisan tesis ini, perkenankanlah penulis mengucapkanterima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada : dr. Cahyono Kaelan, Sp.PA(K), PH.D, Sp.S sebagaiketua komisi penasehat; dr. Abdul Muis, Sp.S(K), Prof. Dr. dr. AmiruddinAliah, MM, Sp.S(K), dr. Mansyur Arif, Ph.D, Sp.PK (K), dan Dr. dr. IdhamJaya Ganda, Sp.A (K) sebagai anggota komisi penasehat atas bantuandan bimbingannya serta saran yang diberikan muali dari pengajuan judulsampai selesainya tesis ini.
Terima kasih yang sebesar-besrnya juga penulis sampaikankepada Ketua bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin dr. Muhammad Akbar, Sp.S, Ph.D, KetuaProgram Studi dr. Abdul Muis, Sp.S (K) yang tidak mengenal lelahmendidik, memberikan arahan dan saran selama dalam masa pendidikan.
Terima kasih penulis haturkan kepada Direktur ProgramPascasarjana, ketua Program Studi Biomedik, dan ketua KonsentrasiPendidikan Dokter Spesialis Terpadu (Combined Degree) yang telahmemberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti programpendidikan Dokter Spesialis Terpadu; para Direktur RS Dr. WahidinSudirohusodo, Direktur Rs Labuang Baji, Direktur RS Unhas, Direktur RSIslam Faisal, Kepala RS Pelamonia, Direktur RS Ibnu Sina, Direktur RSAkademis dan direktur RS Haji yang telah memberikan fasilitas tempatdan sarana belajar kepada penulis di masing-masing rumah sakit yang
7
dipimpinnya, dan kepada Ketua bagian/UP dan staf Anatomi, Fisiologi danPatologi Anatomi yang telah menerima penulis untuk stase di bagianmasing-masing dan telah memberikan ilmu yang mempunyai relevansidengan bagian Ilmu Penyakit Saraf.
Terima kasih juga kepada teman sejawat Ime, Rahmat, Santi,Thea, Darma, Erwin, Ham, Nadiah, Arie, dan rekan-rekan residen pesertaPPDS Ilmu Penyakit Saraf yang selama ini saling membagi pengetahuandan pengalaman, berdiskusi serta menjalin kerjasama dan persaudaraanselama pendidikan, kepada pak isdar, ibu masse, dan sukur yang selalusiap membantu serta paramedic disemua rumah sakit yang pernahpenulis pernah bertugas selama pendidikan.
Penulis tak lupa menyampaikan rasa terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada ayahanda Ir. Th.E.O Huwae; ibunda Maria Huwae danT. Hutabarat; Suami tercinta dr. Johan Bruiyf Bension serta anak kamitercinta Jacey Belva Gracia Hutagalung, yang senantiasa setia dan sabar,memberikan dukungan penuh dan mendoakan penulis serta saudara-saudara penulis beserta keluarga yang juga senantiasa mendoakan,memberikan nasehat dan dorongan moril selama penulis menjalanipendidikan.
Terakhir kepada semua pihak yang tidak sempat penulis sebut satupersatu namanya, terima kasih atas segala bantuan yang diberikan.Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa melindungi, membimbing dan memberdorongan kepada penulis dan semoga ilmu yang telah penulis perolehdapat dijalankan dan dikembangkan untuk tugas kemanusiaan danpendidikan.
Makassar, September 2013
Penulis
8
ABSTRAK
LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE. Hubungan kadar neutrofil denganluaran klinis penderita strok iskemik akut (dibimbing oleh Cahyono Kaelan,Abdul Muis, Amiruddin Aliah, Mansyur Arif, Idham Jaya Ganda).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar neutrofildengan luaran klinis strok iskemik akut.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional denganpendekatan longitudinal, pada strok iskemik akut yang dilakukan di rumahsakit Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya di Makassar, dari bulanJanuari hingga Juni 2013. 40 sanpel pasien strok iskemik akut yangmemenuhi kriteria inklusi diperiksa kadar neutrofil dan luaran klinis yangdinilai dengan skor National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS),yang dilakukan pada onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset.
Hasil penelitian menunjukan bahwa peningkatan kadar neutrofilsecara bermakna berhubungan dengan luaran strok iskemik akut.
Kata Kunci : Kadar neutrofil, strok iskemik akut, luaran klinis penderita
9
ABSTRACT
LAURA BIANCA SYLVIA HUWAE, Association Of Neutrophyl Level WithClinical Outcome In Acute Ischemic Stroke (supervised by CahyonoKaelan, Abdul Muis, Amiruddin Aliah, Mansyur Arif, Idham Jaya Ganda)
This research aimed to investigate the association of neutrophyllevel with clinical outcome in acute ischemic stroke.
This is an observational study with longitudinal approach in acuteischemic stroke in Wahidin Sudirohusodo Hospital and the network fromJanuary until June 2013. We perform assessment of neutrophil level andclinical outcome using National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS)skor in 40 samples acute ischemic stroke patient that comply the inclusioncriteria in onset ≤ 72 hours and ten days after onset.
The study shows that the increase of neutrophil level has asignificant correlation with the clinical outcome of acute ischemic stroke.
Key Word : Neutrophyl level, acute stroke ischemic, clinical outcome
10
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PENGAJUAN ii
HALAMAN PENGESAHAN iii
HALAMAN PEMBIMBING iv
PERNYATAAN KEASLIAN TESIS v
KATA PENGANTAR vi
ABSTRAK x
ABSTRACT xi
DAFTAR ISI xii
DAFTAR TABEL xiv
DAFTAR LAMPIRAN xvi
DAFTAR SINGKATAN xvii
I. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang Masalah 1
B. Rumusan Masalah 4
C. Tujuan Penelitian 5
D. Hipotesis penelitian 5
E. Manfaat penelitian 6
II. TINJAUAN PUSTAKA 7
A. Defenisi Strok 7
B. Klasifikasi strok 7
11
C. Faktor resiko strok 8
D. Gambaran klinis 9
E. Patofisiologi strok iskemik 10
F. Peran inflamasi pada strok iskemik akut 11
G. Neutrofil dan Strok Iskemik 13
H. Luaran klinis strok 17
I. Kerangka teori 19
J. Kerangka konsep 20
K. Defenisi operasional dan kriteria 21
III. METODE PENELITIAN 23
A. Desain penelitian 23
B. Tempat dan waktu penelitian 23
C. Populasi penelitian 23
D. Sampel dan cara pengambilan sampel 23
E. Besar sampel 23
F. Kriteria inklusi dan ekskulsi 23
1. Kriteria inklusi 23
2. Kriteria eksklusi 24
G. Identifikasi variabel 25
H. Cara kerja 24
I. Analisa data 25
J. Etika penelitian 25
K. Skema Alur Penelitian 26
IV. HASIL PENELITIAN 27
V. PEMBAHASAN 37
VI. SIMPULAN DAN SARAN 44
A. Simpulan 44
B. Saran 44
DAFTAR PUSTAKA 45
LAMPIRAN-LAMPIRAN 51
12
DAFTAR TABEL
Nomor Halaman
1. Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian 28
2. Distribusi kadar neutrofil dan skor NIHSS penderita
strok iskemik akut onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset 293. Perbandingan rerata kadar neutrofil penderita strok
iskemik akut onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset 304. Perbandingan Skor NIHSS penderita strok iskemik akut onset
≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset 31
5. Perbandingan Kadar Neutrofil dengan skor NIHSS
penderita strok iskemik akut onset ≤ 72 jam 336. Perbandingan kadar neutrofil dan Skor NIHSS penderita
strok iskemik akut hari ke-10 dari onset 347. Hubungan antara perubahan kadar neutrofil dan skor NIH 34
8. Hubungan antara umur, jenis kelamin, hipertensi dan DM
dengan luaran strok 36
13
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Halaman
Lampiran 1. Formulir persetujuan peserta penelitian 47
Lampiran 2. Rekomendasi persetujuan etik 48
Lampiran 3. Lembar skor NIHSS 49
Lampiran 4. Data dasar sampel penelitian 51
14
DAFTAR SINGKATAN
TNF Tumor Necrotizing Factor
IL Interleukin
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
WHO World Health Organization
TIA Transient Iskemic Attack
AF Atrium Fibrilasi
CBF Cerebral Blood Flow
COX cyclooxygenase
INOS Inducible Nitrat Oksida Synthase
ICAM Intracellular cell Adhesion Molecule
CT-Scan Computerized Tomograpy Scaning
DM Diabetes Melitus
DNA Deoxynuclead Acid
RS Rumah Sakit
EDTA Ethylene Diamine Tetracetic Acid
15
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Strok adalah masalah kesehatan utama, salah satu sumber
gangguan otak manusia pada masa puncak produktif, menjadi penyebab
kematian nomor tiga dan penyebab kecacatan nomor satu.(Misbach J,2007) Di
Amerika Serikat strok menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab
kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya 500.000
orang-orang Amerika terserang strok, 400.000 orang terkena strok iskemik
dan 100.000 orang menderita strok hemoragik ( termasuk perdarahan
intraserebral dan subarachnoid ) dengan 175 orang diantaranya
mengalami kematian. Di Indonesia, walaupun belum ada peneltian
epidemiologi yang sempurna, Budiarso dkk melaporkan mortalitas strok
dari survei rumah tangga sebesar 37,3 per 100.000 penduduk. (Gofir, 2007)
Meningkatnya usia harapan hidup yang oleh keberhasilan
pembangunan nasional dan berkembangnya modernisasi serta globalisasi
di Indonesia akan cenderung menuingkatkan resiko terjadinya penyakit
vaskuler. (Guideline Stroke, 2011)
Strok iskemik adalah suatu defisit neurologis yang berlangsung
secara tiba-tiba yang disebabkan oleh steosis pembuluh darah fokal atau
global akibat berkurangnya suplai oksigen pada daerah yang terlibat. Bila
16
aliran darah otak terganggu tetapi tidak terlalu berat keadaan iskemik
dapat pulih kembali asalkan pengobatan dimulai cukup cepat. Iskemik otak
menyebabkan aktivasi mikroglia dan astrosit serta mediator inflamasi
lainnya sehingga meningkatkan kerentanan neuron, menyebabkan
kerusakan sawar darah otak dan lebih merangsang gliosis. Akibatnya
kerusakan dan kematian sel akan terjadi. Selanjutnya, sitokin merangsang
ekspresi molekul adhesi dan ekstravasasi neutrofil dan monosit ke dalam
jaringan iskemik.(Lakhan et al 2009)
Respons inflamatorik pada proses strok iskemik merupakan suatu
proses penting yang mempengaruhi perjalanan strok pada fase akut,
karena dapat memperberat perjalanan strok iskemik yaitu dengan
mempercepat berkembangnya penumbra menjadi infark. Unsur inflamasi
berupa unsur seluler seperti neutrofil dan unsur molekuler seperti sitokin.
Selama iskemik otak terjadi peristiwa fundamental pada daerah disekitar
sel yang mengalami iskemik, antara lain reaksi inflamasi yang dimulai
dengan diproduksinya sitokin proinflamasi pada daerah iskemik yang akan
menimbulkan pengerahan leukosit. Adanya leukosit terutama neutrofil
pada daerah iskemik dapat menimbulkan lesi yang lebih berat (reperfusion
injury) melalui mekanisme plugging, pengeluaran zat mediator
vasokontriksi, pelepasan enzim hidrolitik, lipid peroksidase dan pelepasan
radikal bebas.(Yamasaki Y et al, 1997)
Kerusakan jaringan otak akibat strok merupakan penyebab
perburukan klinis penderita yang dapat berakhir dengan kematian atau
17
kecacatan. Mekanisme patobiologi yang dapat menjelaskan perburukan
keadaan klinis penderita strok hingga kini belum banyak dipahami. Salah
satu pendekatan yang dimaksud ialah perihal peranan sitokin dalam
proses inflamasi yang terjadi pada masa akut strok iskemik. Sitokin yang
dihasilkan oleh limfosit T memegang peranan dalam proses biologi
kerusakan jaringan akibat inflamasi. Beberapa sitokin yang bersifat
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF-α dilepaskan pada tahap awal proses
iskemik otak, tetapi masih belum jelas bagaimana proses inflamasi
tersebut dapat memperburuk gambaran klinis penderita.(Aliah A, 2005)
Pada penelitian yang dilakukan Suroto disimpulkan bahwa sitokin
pro-inflamatorik, terutama IL-8 berperan dalam merekrut neutrofil sebagai
komponen penting dalam respons inflamasi pada strok iskemik.(Suroto,2002)
Sedangkan Audebert et al, didapatkan peningkatan neutrofil pada pasien
dengan strok iskemik akut berhubungan dengan beratnya strok dan
terdapat hubungan bermakna antara jumlah volume lesi dan
leukosit.(Audebert et al, 2004) Dengan semakin tinggi jumlah leukosit darah,
semakin besar volume lesi. Hal ini disebabkan pada leukosit teraktivasi
menyebabkan kerusakan lebih jauh pada lesi iskemik melalui mekanisme
reperfusi atau cedera sekunder (wang Q, 2007)
Guven H et al pada penelitiannya mengatakan bahwa jumlah leukosit
dan neutrofil yang tinggi berhubungan dengan penyakit pembuluh darah
dan dapat menjadi prediktor keparahan strok.(Guven H et al,2010) Menurut
Hatta SW et al dalam penelitiannya, bahwa semakin tinggi volume lesi
18
maka semakin tinggi pula jumlah leukosit dan neutrofil baik pada strok
iskemik maupun strok hemoragik, sehingga jumlah lekosit yang tinggi
dapat digunakan untuk memprediksi besarnya volume lesi.(Hatta SW,2010)
Sedangkan menurut Buck H.B et al pada penelitiannya menyimpulkan
bahwa leukosit perifer dan jumlah neutrofil yang tinggi, tidak termasuk
jumlah limfosit berhubungan dengan besarnya volume infark pada strok
iskemik akut.(Buck H B et al,2008) Pada penelitian Siegler J et al menyimpulkan
neutrofil pasien strok iskemik akut dengan skor NIHSS tinggi saat masuk
RS berhubungan dengan luaran fungsional yang buruk. (Siegler J et al,2012)
Pada penderita strok iskemik diketahui faktor resiko yang dapat
meningkatkan kematian dan perburukan klinisnya. NIHSS (National
Institutes of Health Stroke Scale) menilai luaran klinis neurologis dengan
cakupan yang cukup luas, sehingga dapat menggambarkan fungsi otak
secara keseluruhan dan merupakan skala penilaian yang dewasa ini
sering digunakan untuk penilaian luaran strok iskemik. Berdasarkan hal
tersebut di atas dan sejauh penelusuran penulis, penelitian tentang kadar
neutrofil dengan luaran strok iskemik belum dilakukan di Makassar,
sehingga perlu dilakukan penelitian tentang hubungan kadar neutrofil
dengan luaran strok iskemik akut.
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas dapat
dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut : apakah ada
19
hubungan antara kadar neutrofil dengan luaran klinis penderita strok
iskemik akut berdasarkan The National Institute of Health Stroke Scale?
C. TUJUAN PENELITIAN
1. TUJUAN UMUM
Mengetahui hubungan antara kadar neutrofil terhadap luaran klinis
penderita strok iskemik akut
2. TUJUAN KHUSUS
a. Mengetahui kadar neutrofil penderita strok iskemik akut onset
≤ 72 jam
b. Menetapkan skor NIHSS penderita strok iskemik akut onset ≤ 72
jam
c. Mengetahui kadar neutrofil penderita strok iskemik akut hari ke-10
dari onset
d. Menetapkan skor NIHSS penderita strok iskemik akut hari ke-10
dari onset
e. Membandingkan perubahan kadar neutrofil dengan perubahan
skor NIHSS onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset
f. mengetahui hubungan kadar neutrofil dengan perubahan skor
NIHSS onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset
D. HIPOTESIS
Terdapat hubungan antara kadar neutrofil dengan luaran strok iskemik
akut berdasarkan skor NIHSS.
20
E. MANFAAT PENELITIAN
1. Sebagai sumber ilmu pengetahuan mengenai kadar neutrofil
dan hubunganya dengan luaran klinis pada penderita strok
iskemik akut.
2. Sebagai bahan informasi awal bagi penderita dan keluarganya
untuk menjelaskan keluaran klinis pada strok iskemik akut.
3. Sebagai sumber informasi dan bacaan yang diharapkan dapat
bermanfaat bagi penelitian selanjutnya
21
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI STROK
Strok adalah suatu sindrom yang ditandai oleh defisit neurologi yang
menetap yang berlangsung lebih dari 24 jam, menyebabkan gangguan
fokal sistem saraf pusat akibat gangguan sirkulasi serebral.(Aminoff MJ, 2005)
Menurut WHO Strok adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral baik fokal maupun global, yang berlangsung secara cepat, lebih
dari 24 jam atau menyebabkan kematian tanpa ditemukannya penyebab
lain yang jelas selain gangguan vaskuler. (Warlow et al 2007)
B. KLASIFIKASI STROK
Berdasarkan gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh
darah dan stadiumnya, dikenal bermacam – macam klasifikasi strok.
Dasar klasifikasi yang berbeda – beda ini perlu, sebab jenis strok
mempunyai pengobatan, preventif dan prognosis yang berbeda, walaupun
patogenesisnya serupa.
Klasifikasi modifikasi Marshall :
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :
22
a. Strok Iskemik
1. Transient Iskemic Attack ( TIA )
2. Trombosis serebri
3. Emboli serebri
4. Infark lakurar
b. Strok Hemoragik
1. Perdarahan intraserebral
2. Perdarahan subarachnoid
3. Infark hemoragik
2. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu :
a. Transient iskemik attack
b. Strok in evolution
c. Completed stroke
3. Berdasarkan sistem pembuluh darah
a. Sistem karotis
b. Sistem vetebrobasiler
C. FAKTOR RISIKO
Faktor resiko strok dibagi 3 yaitu: (1) Faktor resiko yang tak dapat
diubah (non-modifiable risk factor) meliputi : umur, bangsa / etnis, jenis
kelamin dan faktor turunan. (2). Faktor resiko yang bisa dirubah
(modifiable risk factor) meliputi : hipertensi, penyakit jantung, fibrilasi
atrium (AF), diabetes melitus, dislipidemia, merokok, penyakit karotis
23
asimptomatik, penyakit infeksi, alkohol, riwayat TIA/strok. (3). Faktor
resiko yang sedang dalam taraf penelitian epidemiologik : kegemukan,
diet, kegiatan fisik, stress, hematokrit, hiperkoagulabilitas, terapi sulih
hormon, hiperhomosisteinemia, antibodi anti fosfolipid, faktor–faktor
lipoprotein, kontrasepsi oral, proses inflamasi, fibrinogen, ateroma aorta.
( Aliah A, 2004; Becker JU,2010)
D. GAMBARAN KLINIS
Defisit neurologis yang terjadi tiba-tiba merupakan suatu tanda khas
dari strok. Gejala klinis strok berbeda pada berbagai kasus tergantung dari
luas dan letak lesinya. Gejala tersebut terdiri dari :(Manzoni 2005, Syahrir 2009)
1. Gejala klinis karotis
a. Disfungsi motorik berupa hemiparese kontralateral dan parese
motorik saraf cranial ipsilateral dengan parese ekstremitas
b. Disfungsi sensorik berupa hemiparese kontralateral, hipestesi
saraf cranial ipsilateral dengan hipestesi ekstremitas dan juga
berupa parestesi
c. Gangguan visual berupa hemianopsia homonim kontralateral
d. Gangguan fungsi luhur, seperti afasia dan agnosia
e. Gangguan fungsi otonom berupa inkontinensia dan retensi urin,
gangguan defekasi, impotensi, gangguan keringat, dan lain-lain
2. Gejala klinis sIstem vertebrobasiler
a. Disfungsi motorik berupa hemiparese alternans, yaitu parese
motorik saraf kranial kontralateral dengan parese ekstremitas
24
b. Disfugsi sensorik berupa hemihipestesi alternans, yaitu hipestesi
saraf kranial kontralateral dengan hipestesi ekstremitas
c. Gangguan visual berupa hemianopsia homonym satu atau dua
sisi lapangan pandang dan buta total
d. Gangguan lainnya berupa gangguan keseimbangan, vertigo dan
diplopia.
E. PATOFISIOLOGI STROK ISKEMIK
Patofisiologi strok iskemik dapat dibedakan menjadi 2 bagian besar,
yaitu: (1) masalah vaskular, hematologi, dan jantung sebagai awal
berkurang atau berhentinya aliran darah (CBF = cerebral blood flow ); dan
(2) masalah perubahan biokimia yang terjadi akibat gangguan aliran darah
(iskemik) sehingga dapat terjadi nekrosis dari jaringan saraf, yaitu neuron,
sel glia, dan lain-lain.
Setelah penghentian suplai darah akibat oklusi atau hipoperfusi dari
pembuluh darah, kematian sel neuronal terjadi pada pusat area infark
dalam beberapa menit. Area yang mengelilingi pusat disebut penumbra
iskemik, yang terdiri dari kerusakan fungsional tetapi jaringan otak masih
hidup yang mendapat suplai darah dari pembuluh kolateral. Area ini dapat
berubah menjadi infark akibat kerusakan neuronal sekunder yang
dicetuskan oleh gangguan pada kaskade biokimia sehingga menyebabkan
efek sitotoksik dan eksitoksik.(Morris DL, 2001)
25
Pada strok iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan
reaksi hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi-reaksi
berantai yang berakhir dengan kematian sel-sel otak dan unsur-unsur
pendukungnya. (Lumbantobing, 2007) Iskemik otak mengakibatkan perubahan
dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu: (Sjahrir H, 2003; Austen, 1990)
1. Terjadi penurunan aliran darah, pengurangan oksigen, kegagalan
energi, terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion.
2. Eksitoksitas dan kegagalan homeostasis ion, spreading depression,
3. Terjadi inflamasi
4. Apoptosis
Selama iskemik terjadi perubahan patologis sel, tergantung lamanya
iskemik. Pada kerusakan iskemik reversibel, sel kembali normal jika
tersedia lagi oksigen dan substrat metabolik melalui restorasi aliran darah
dalam waktu singkat. Bila iskemik yang terjadi cukup lama, suatu saat
akan terjadi keadaan dimana kerusakan sel semakin parah dan
progresivitas kerusakan berlangsung terus menerus sehingga terjadi
iskemik yang irreversible.(Rosen HJ, 2005)
F. PERAN INFLAMASI PADA STROK ISKEMIK AKUT
Inflamasi daerah iskemik kompleks dengan ditandai produksi dan
interaksi sitokin, kemokin, adhesi molekul, radikal bebas, dan enzim
perusak (cyclooxygenase-2 (COX-2), inducible nitrat oksida synthase
26
(iNOS), dan proteinase). Neutrofil dan monosit/maksrofag, microglia,
astrosit, sel endotel dan neuron terlibat dalam reaksi inflamasi in situ.
Inflamasi seluler dimulai dari iskemia endotel mikrovaskuler.
Neutrofil sebagai partisipan awal respons mikrovaskuler serebral pada
iskemia serebral fokal, dengan cepat memasuki jaringan otak di daerah
iskemik, diikuti invasi monosit. Reseptor adhesi leukosit P-selektin,ICAM-1
dan E-selectin pada endotel mikrovaskuler, dan cunter-receptor pada
leukosit, harus muncul secara cepat. Transmigrasi neutrofil ke dalam
jaringan iskemik terjadi pada venule-venule kapiler. .(Alderton W, et al, 2002)
Sel microglia (komponen sel imun intrinsik) mulai mati jam ke-4
setelah iskemik di daerah pusat infark. Komponen sel imun ekstrinsik
bermigrasi dari pembuluh darah masuk ke daerah infark. Komponen
ekstrinsik (neutrofil) menginfiltrasi pusat infark pada hari 1-3 dan magrofag
akan memenuhi seluruh lesi 3-14 hari setelahnya.
Sebaliknya, pada tepi lesi infark, dalam 4-7 hari terjadi pengaktifan
microglia yang memperlihatkan perubahan morfologi setelah sebelumnya
terjadi infiltrasi makrofag baru terjadi kemudian.
Proses inflamasi dihubungkan dengan pembersihan debris dan
proses perbaikan. Mikroglia yang aktif mengalami transformasi menjadi
fagosit dan bersama makrofag membatasi infark. Sitokin diperkirakan
mempunyai efek menguntungkan pada cedera otak karena hilangnya
reseptor TNF α pada TNF-reseptor menyebabkan peningkatan sensitifitas
27
terhadap iskemia otak dan pembeian IL-1 dapat meningkatkan toleransi
terhadap iskemia.
Reperfusi segera setelah sumbatan pembuluh darah dapat
menormalkan kembali fungsi neuron, namun bila dilakukan setelah terjadi
iskemia, maka reperfusi tidak dapat menghambat kerusakan neuron.
Reperfusi pada jaringan yang sudah mengalami iskemia justru akan
berbahaya karena menimbulkan peningkatan infiltrasi sel inflamasi dan
oksigen yang dapat menyebabkan peningkatan radikal bebas. Reperfusi
jaringan iskemik dengan cepat menimbulkan ekspresi sitokin inflamasi
khususnya TNF α dan IL-β.(Alderton W, et al, 2002)
G. NEUTROFIL DAN STROK ISKEMIK
Neutrofil merupakan salah satu jenis sel granulosit yang memiliki
diameter 12-15 µm dengan inti padat khas yang terdiri atas 2 sampai 5
lobus dan sitoplasma yang pucat dengan garis batas tidak beraturan
mengandung banyak granula merah lembayung. Neutrofil merupakan
populasi terbanyak pada sirkulasi sel darah putih dan menjadi perantara
fase yang paling awal dari respon inflamasi. Produksi neutrofil distimulasi
oleh granulocyte colony-stimulating factor. Pada orang dewasa produksi
lebih dari 1x1011 per hari, dengan nilai normal 2,5-7,5x103/uL, dan untuk
neonatus 10,0-25,0 x 103/uL. (Sacher R, McPherson R, 2004)
Neutrofil merupakan 70% jumlah leukosit dalam sirkulasi. Neutrofil
merupakan lini pertama pertahanan tubuh apabila jaringan rusak atau
28
benda asing masuk ke dalam tubuh. Biasanya hanya berada dalam
sirkulasi kurang dari 48 jam sebelum bermigrasi. Akumulasi neutrofil di
otak terjadi 6 jam dari onset iskemik dan berlangsung hingga 6 bertahan
dan akan menurun pada hari 10 dan berhubungan dengan keparahan
defisit neurologis.(Segel B.G,Halterman M, Lichtman M, 2011) Del Zoppo et al
menyebutkan bahwa neutrofil berperan dalam maturasi dari reperfusion
injury yang timbul segera setelah iskemia serebral fokal, yaitu berperan
dalam pembentukan edema, peningkatan postcapillary venule endothelial
permeability, pembentukan radikal bebas superoksida, gangguan
integritas jaringan dan akhirnya berkembang menjadi infark.
Berbagai bukti menujukan bahwa pada strok iskemik akut terjadi
proses inflamasi. Bukti tersebut antara lain dengan didapatkannya banyak
neutrofil pada jaringan iskemik. Inflamasi seluler dimulai dengan adaya
iskemik pada endotel mikrovaskuler. Neutrofil merupakan partisipan awal
partisipan awal dari respon mikrovaskuler otak pada iskemik otak fokal,
yang dengan cepat memasuki jaringan otak didaerah iskemik, diikuti oleh
invasi monosit. Awal pergerakan pada sel-sel radang luar otak kedalam
jaringan sistem saraf pusat ini memerlukan adhesi lekosit P-selektin,
Intracellular cell Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan E-selektin pada
endotel mikrovaskuler, dan counter-receptor (seperti 2 integrin CD 18)
pada lekosit, yang harus muncul secara cepat. Transmigrasi neutrofil
kedalam jarangan yang iskemik terjadi pada venula paska kapiler.(Murray RK
et al,1993)
29
Hampir seluruh sel dalam otak, termasuk sel endotel, makrofag
pervaskuler, mikroglia, astrosit, dan neuron dapat menghasilkan
interleukin-1 B (IL-1 B) dan Tumor Necrosis Factor α (TNFα). Bertemunya
sel endotel dengan kedua siTokin tadi memicu pengeluaran ICAM-1 dan
E-selektin. Sementara itu, IL-1 B dan TNF α dapat langsung mematikan
sel, utamanya bila sintesis protein terhambat, seperti pada keadaan
neuron yang mengalami iskemik ringan. Sitokin merupakan subtansi
protein imunoregulatorik yang disekresi oleh sel dari sitem imun. Karena
semua sitokin merupakan protein atau glikoprotein sedangkan membrane
plasma dari sel eukariota tidak permeable terhadap makromolekul, maka
sitokin tidak dapat langsung memasuki sel target. Karena itu pengaruh
sitokin terhadap fungsi sel harus dilakukan melalui interaksi dengan
struktur diluar membrane plasma (disebut reseptor).(Wang Q et al.2007)
Pada umumnya, reseptor sitokin terdiri dari 3 bagian :a)
menyediakan tempat pengikatan sitokin dan memberikan spesifitas untuk
ikatan tertentu (ekstraseluler). b) (transmembran) merupakan dua lapisan
fosfolipid dari membrane plasma. C) (intraseluler) memiliki aktifitas
enzimatik atau mengikat molekul lain. Sinyal yang berada didalam sel
adalah sebagai respon terhadap ikatan sitokin. Sitokin adalah mediator
peptide yang memodulasi berbagai fungsi seluler melalui rangkaian
otokrin, parakrin, dan endokrin. Pada salah satu riset neuroimunologi
didapatkan penemuan bahwa beberapa sitokin dihasilkan dalam
30
kerusakan otak akut. Kejadian seluler setelah kerusakan otak, khas
ditandai dengan invasi lekosit dan aktivasi glia.
Pada strok iskemik akut umumnya didapati peningkatan sitokin pro-
inflamatorik seperti IL-1 B dan TNF α, sedangkan sitokin anti inflamatorik
tidak berubah seperti IL-4 atau justru menurun seperti TGF β 1. Ekspansi
dari ICAM-1 IR pada kapiler dari korteks yang iskemik dan daerah
penumbra ini meningkat dari jam ke-3 sampai 24 jam setelah reperfusi
atau reoksigenasi. Adanya infiltrsi lekosit yang tampak pada daerah
iskemik dari jam 12 sampai 24 setelah reperfusi, menunjukan bahwa
ekspresi molekul adhesi pada sel endotel mendahului infiltrasi lekosit.
Migrasi dari lekosit diduga diarahkan oleh gradient atraktan yang
larut transendotel. Produk dari aktivasi komponen dan metabolit
arakidonat merupakan kemotraktan yang telah banyak dikenal. Suatu
factor kemotaktik lekosit yang kuat adalah sitokin kemotaktik atau
kemokin. Salah satu kemokin yang terkenal yaitu IL 8, dan aktif terhadap
neutrofil. Atraktan kimia terhadap neutrofil yang diinduksi sitokin (CINC)
yang juga suatu kemokin C-X-C, mungkin merupakan kemotraktan utama
yang bertanggung jawab terhadap rekruitmen neutrofil. Il 8 dan CINC
dihasilkan oleh sel endotel lekosit, sebagai respon terhadap IL-1 B dan
sitokin TNF α.
Efek lekosit dalam pathogenesis kerusakan iskemik otak adalah :
1. Penurunan aliran darah otak
2. Eksaserbasi kerusakan sawar darah otah atau parenkim
31
Mikroglia selain sebagai makrofag otak, juga merupakan sumber
sitokin yang utama diotak. Dengan adanya stressor iskemik, microglia
akan mengalami stress dan meningkatkan pengeluaran sitokin IL-1 B dan
TNF α dan mungkin juga IL-6 (sebagai sitokin pro-inflamatorik).
Selanjutnya sitokin anti inflamatorik (IL-4, IL-10, TGF B) akan menekan
ekspresi Il-8, sedangkan sitokin pro-inflamatorik akan memicu ekspresi IL-
8 oleh microglia, yang bekerja sebagai kemotraktan terhadap
neutrofil.(Murray RK et al.1993) Bednar et al menyebutkan bahwa aktivasi
neutrofil akan memperberat kerusakan otak pada stroke akut, tetapi
hubungan waktu antara aktivasi neutrofil dan kejadian iskemik pada
keadaan klinik belum jelas. Dari penelitiannya Bednar mendapatkan
bahwa aktivasi neutrofil terjadi pada hari pertama serangan strok iskemik,
menurutnya hal ini dapat dimanfaatkan dalam mempertimbangkan
penanganan yang diarahkan terhadap penekanan fungsi neutrofil pada
strok iskemik.(suroto 2002)
G. LUARAN KLINIS STROK
Luaran strok dapat berupa keadaan penderita pada akhir masa strok
tertentu ( misalnya, hari ke sepuluh setelah onset) dengan sembuh
sempurna, cacat, atau bahkan meninggal dunia. Untuk pemantauan
kemajuan hasil perawatan masa akut adalah dengan NIHSS. National
Institute of Health Stroke Score (NIHSS) adalah suatu skala penilaian
yang dilakukan pada pasien strok untuk melihat kemajuan hasil perawatan
fase akut. Dapat dilakukan dua kali, saat masuk dan saat keluar.
32
Perbedaan nilai saat masuk dan keluar dapat dijadikan salah satu patokan
keberhasilan perawatan.(Misbach J,2011) Nilai NIHSS adalah 0-44. Terdiri dari
13 komponen, antara lain (KNI,2009)
1. Derajat kesadaran, menjawab pertanyaan, mengikuti perintah
2. Gerakan mata konjugat horizontal
3. Lapang pandang pada tes konfrontasi
4. Parese wajah
5. Motorik lengan kanan
6. Motorik lengan kiri
7. Motorik tungkai kanan
8. Motorik tungkai kiri
9. Ataksia anggota badan
10. Sensorik
11. Bahasa terbaik
12. Disartria
13. Neglect/tidak ada atensi
Penilaiannya adalah <4 : strok ringan; Nilai 4-15, sedang dan nilai >
15 :berat. Keunggulan NIHSS, pemeriksaan diperlukan waktu hanya
kurang dari 15 menit, telah banyak dilakukan, berguna untuk kondisi strok
akut, mudah dipelajari dan strok yang dipakai sederhana dan tingkat
reliabilitasnya tinggi. Beberapa factor yang mempengaruhi luaran klinis
strok pada fase akut adalah jenis lesi berat, defisit neurologis saat masuk,
usia, peningkatan glukosa dan suhu tubuh.(Adam dan viktor,2005)
33
H. KERANGKA TEORI
Strok iskemik akut
Reaksi inflamasi
Neutrofilmeningkat
Maturasi dari reperfusi injuri
- Pembentukan edema- Peningkatan postcapillary venule- Endothelial permeability
34
I. KERANGKA KONSEP
: Variabel tergantung : hubungan variabel tergantung
: variabel bebas : hubungan variabel bebas
: variabel antara : hubungan variabel antara
: variabel kendali : hubungan variabel kendali
: variabel perancu : hubungan variabel peranc
Luas danletak lesi
KADAR
NEUTROFIL
Strok iskemik
Maturasi dari reperfusi injuri
- Pembentukan edema- Peningkatan
postcapillary venuleendothelial permeability
- Pembentukan radikalbebas
- Ggn integritas jaringan
Luaran strokiskemik Umur
Jenis kelamin Hipertensi DM
27
J. DEFENISI OPERASIONAL DAN KRITERIA OBJEKTIF
1. Strok iskemik adalah strok yang pada pemeriksaan CT scan otak
terdapat lesi hipodens atau isodens yang sesuai gambaran CT
scan suatu strok iskemik dan sesuai hasil interpretasi spesialis
radiologi
2. Strok iskemik akut adalah penderita strok iskemik yang masuk
rumah sakit pada fase akut
3. NIHSS adalah alat pemeriksaan dengan memakai lembar evaluasi
yang dikutip dari guedline stroke
4. Luaran strok adalah angka penilaian klinis yang diperoleh dari
penggunaan NIHSS pada penderita strok iskemik akut
5. Kadar Neutrofil adalah jumlah neutrofil absolut yang dihitung
dengan menggunakan alat t 2000 i.
6. Luaran klinis penderita berdasarkan penilaian NIHSS dibagi dalam
3 kategori yaitu ringan < 4, sedang 4-15, berat > 15
28
BAB III
METODE PENELITIAN
A. DESAIN PENELITIAN
Jenis penelitian ini adalah observasional dengan pendekatan
longitudinal.
B. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian dilakukan di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo sampai
jumlah sampel terpenuhi.
C. POPULASI PENELITIAN
Populasi penelitian adalah semua pasien strok iskemik akut
dengan onset kurang dari 72 jam pada perawatan di bagian saraf
RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo dan RS jejaring.
D. SAMPEL DAN CARA PENGAMBILAN SAMPEL
Sampel adalah semua populasi terjangkau yang memeuhi
kriteria inklusi penelitian. Sampel penelitian diperoleh berdasarkan
urutan masuknya pasien ke rumah sakit (consecutive sampling).
E. BESAR SAMPEL
29
Pada penelitian ini dipilih tingkat kesalahan 5% maka besar
sampel dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut :
n = Zα2PQ
d2
n = (1,96)2 x 0,15 x 0.85
0,12
n = 40,32 (dibulatkan menjadi 40 sampel)
Keterangan:
n = Besar sampel.
Z = Nilai standar = 1,96 dengan interval kepercayaan IK 95%
P = Penderita SI dengan luaran klinis yang buruk
q = 1 – p = 0,5
d = Degree of reliability ( α = 0.05)
Diperoleh besar sampel n = 40,32 dibulatkan menjadi 40 sampel
F. KRITERIA INKLUSI DAN KRITERIA EKSKLUSI
1. Kriteria Inklusi
a. Pasien strok iskemik akut < 72 jam
b. Baru pertama kali menderita strok
c. Bersedia ikut dalam penelitian dengan menandatangani
surat pernyataan persetujuan oleh penderita/wali pasien
2. Kriteria Eksklusi
30
a. Pasien yang tidak menderita penyakit sistemik berat
(penyakit jantung yang berat, penyakit paru, penyakit
ginjal)
b. Pasien tidak menderita penyakit infeksi
c. Riwayat demam sebelumnya
d. Pesien dengan strok berulang
e. Pasien dengan penggunaan obat steroid dan NSAID
f. Pasien dengan infark hemoragik
g. Pasien DO dari penelitian
G . IDENTIFIKASI VARIABEL
1. Variabel bebas (independen) : neutrofil
2. Variabel tergantung (dependen) : luaran strok
3. Variabel antara : mekanisme inflamasi pada strok iskemik
4. Variabel kendali : faktor-faktor resiko strok
H. CARA KERJA
1. Semua penderita strok iskemik akut yang sesuai kriteria inklusi
dimasukkan dalam penelitian ini. Dilakukan pencatatan, anamnesis,
pemeriksaan klinis umum dan neurologis, pemeriksaan kadar
neutrofil penderita strok onset ≤ 72 jam.
2. Pemeriksaan neutrofil dilakukan di laboratorium Patologi Klinis RS dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan menggunakan alat t 2000 i.
Sampel darah diambil dari darah vena sebanyak 5 cc dalam tabung
yang diberi antikoagulan EDTA.
31
3. Defisit neurologis dinilai dengan National Institutes of Health Stroke
Scale (NIHSS), yang sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan CT
Scan kepala untuk memastikan diagnosis suatu strok iskemik.
4. Kemudian pasien diterapi sesuai protap dengan pemberian
neuroprotektor yaitu piracetam dan antiagregasi trombosit yaitu
aspilet.
5. Pada hari ke-10 perawatan diperiksa ulang kadar neutrofil dan dinilai
skor NIHSSnya. Pasien yang selama penelitian mengalami infeksi dan
pasien yang sebelum hari ke-10 perawatan pulang dari rumah sakit
dikeluarkan dari penelitian.
I. ANALISA DATA
Data yang diperoleh dan diolah menggunakan SPSS 17
berupa anlisa bivariat dan univariat.
J. ETIKA PENELITIAN
Sebelum dilakukan penelitian, informasi dan penjelasan secara rinci
harus disampaikan pada subjek. Setelah mendapat penjelasan
penderita/wali menandatangani formulir persetujuan bersedia ikut dalam
penelitian, dan tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan atas seijin serta
sepengetahuan penderita/wali dan menandatangani lembar informed
consent
32
ALUR PENELITIAN
Pasien strok iskemik serangan pertama
dari IGD/Rawat inap/poliklinik
(Anamnesis, Pem. Fisik, CT scan kepala)
Onset ≤ 72 jam Perawatan hari ke 10 setelah onset
Data
Analisa
Simpulan
Mengukur/menilai
- Ukur kadar neutrofil
- Nilai NIHSS (Ringan, Sedang, Berat)
< 7,5x103/uL
>7,5x103 /uL
33
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan di RS Wahidin Sudirohusoda dan jejaringnya,
dan diperoleh 40 kasus strok iskemik akut onset ≤ 72 jam yang memenuhi
kriteria inklusi. Jika dikelompokan berdasarkan jenis kelamin dan
kelompok umur, dinyatakan pada tabel 1 di bawah ini.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian
variabel N (%)
kelompok umur
< 45 tahun 5 (12,5%)
45-65 tahun 24 (60%)
>65 tahun 11 (27,5%)
Jenis Kelamin
Laki-laki 23 (57,5%)
Perempuan 17 (47,5%)
Faktor Resiko
Hipertensi - ya 28 (70%)
- tidak 12 ( 30%)
DM - ya 22 (55%)
- tidak 18 (45%)
34
Sumber data primer
N = 40
Pada tabel diatas didapatkan penderita strok lebih banyak laki-laki
(57,5%) dibandingkan perempuan (47,5%) dan paling banyak pada
kelompok umur 45-65 tahun (60%), <45 tahun 12,5% dan > 65 tahun
27,5%. Pada faktor resiko lebih banyak ditemukan pada penderita
hipertensi sebanyak 28 (70%), dan dislipidemia 22 (55%).
Tabel 2. Distribusi kadar neutrofil dan skor NIHSS penderita strok iskemik
akut onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset
kadar neutrofil skor NIHSS ≤ 72 jam Total
Ringan Sedang Berat
a. ≤ 72 jam
Normal (< 7,5x103) 2 (9,5%) 19 (90,5%) 0 (0%) 21 100%)
Tinggi ( > 7,5x103) 0 (0%) 18 (94,7%) 1 (5,3%) 19(100%)
Total 2 (5,0%) 37 (92,5%) 1 (2,5%) 40 (100%)
b. Hari Ke-10 dari onset
Normal ( < 7,5x103) 6 (20,0%) 24 (80,0%) 0(0%) 30 (100%)
Tinggi (> 7,5x103) 0 (0%) 9 (10,0%) 1 (10,0%) 10 (100%)
Total 6 (15,0%) 33 (82,5%) 1 (2,5%) 40 (100%)
35
Sumber : data primer
Pada tabel diatas menunjukan lebih banyak ditemukan penderita
strok iskemik akut onset ≤ 72 jam kadar neutrofil normal dengan skor
NIHSS sedang sebanyak 90,5%. Sedangakan kadar neutrofil tinggi
dengan skor NIHSS 92,5%. Pada penderita strok iskemik akut hari ke-10
dari onset didapatkan kadar neutrofil normal dengan skor NIHSS sedang
sebanyak 80,0% dan kadar tinggi dengan skor NIHSS sedang sebanyak
10,0%.
Tabel 3. Perbandingan rerata kadar neutrofil penderita strok iskemik akut
onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset
Kadar Neutrofil N Rerata SD P
Onset ≤ 72 jam 40 7386,65 2507,14 0,000
Hari ke-10 dari onset 40 6094,80 2466,76
Sumber : data primer
Terdapat penurunan kadar neutrofil pada hari ke-10 dari onset.
36
Netrofil IINetrofil I
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
35
Gambar 1 menunjukan bahwa rerata kadar neutrofil penderita strok
iskemik akut onset ≤ 72 jam lebih tinggi daripada rerata kadar neutrofil
penderita strok iskemik akut hari ke-10 dari onset.
Tabel 4. Perbandingan Skor NIHSS penderita strok iskemik akut onset
≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset
Skor NIHSS N Rerata SD P
onset ≤ 72 jam 40 8,03 3,059 0,000
hari ke-10 dari onset 40 6,98 3,254
Sumber : data primer, uji T berpasangan
Gambar 1. Perbandingan rerata kadar neutrofil penderita strok
iskemik Onset ≤ 72jam dan hari ke-10 dari onset
37
NIHSS IINIHSS I
14
12
10
8
6
4
2
Tabel diatas, menunjukkan bahwa rerata skor NIHSS penderita
strok iskemik onset ≤ 72 jam, 8,03 lebih tinggi daripada rerata skor NIHSS
penderita strok iskemik hari ke-10 dari onset 6,98 dan perbedaan rerata
tersebut bermakna, yang ditunjukkan oleh nilai P = 0,000 dengan uji T
berpasangan.
Gambar 2. menunjukan bahwa rerata skor NIHSS penderita strok
iskemik akut onset ≤ 72 jam lebih tinggi daripada rerata skor NIHSS
penderita strok iskemik akut hari ke-10 dari onset.
Gambar.2 perbandingan skor NIHSS penderita strok iskemik akut
onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari inset
38
Tabel 5. Perbandingan Kadar Neutrofil dengan skor NIHSS penderita strok
iskemik akut onset ≤ 72 jam
Kadar neutrofil Skor NIHSS Total P
≤ 72 jam Ringan Sedang Berat
Normal (< 7,5x103) 2 19 0 21 0,001
Tinggi ( > 7,5x103) 0 18 1 19
Total 2 37 1 40
Nilai P, uji Chi Square
Pada tabel diatas menunjukan bahwa perbandingan kadar
neutrofil dengan Skor NIHSS pada penderita strok iskemik akut onset ≤ 72
jam didapatkan nilai p 0,001 uji chi square.
39
Tabel 6. Perbandingan kadar neutrofil dan Skor NIHSS penderita strok
iskemik akut hari ke-10 dari onset
Kadar neutrofil hari Skor NIHSS Total P
Hari ke-10 dari onset Ringan Sedang Berat
Normal ( < 7,5x103) 6 24 0 30 0,001
Tinggi (> 7,5x103) 0 9 1 10
Total 6 33 1 40
Nilai P, Uji Chi square
Dengan uji Chi Square didapatkan nilai p 0,001 pada perbandingan
kadar neutrofil dengan skor NIHSS pada penderita strok iskemik akut hari
ke-10 dari onset.
Tabel 7. Hubungan antara perubahan kadar neutrofil dan skor NIHSS
Skor NIHSS
Kadar neutrofil r = 0,784
P = 0,000
N = 40
uji Korelasi Pearson
40
Analisis statistik pada tabel diatas, dengan menggunakan uji
Pearson Correlation menunjukan adanya hubungan bermakna antara
kadar neutrofil dengan skor NIHSS onset ≤ 72 jam dan hari ke-10
perawatan dari 40 sampel penelitian, dimana diperoleh nilai korelasi
pearson 0,000 dan nilai kekuatan korelasi 0,784 menggambarkan suatu
korelasi yang kuat serta arah korelasi searah yang artinya bahwa,
semakin tinggi kadar neutrofil semakin buruk luaran klinisnya.
41
Tabel 8. Hubungan antara umur, jenis kelamin, hipertensi dan DM dengan
luaran strok
Variabel NIHSS p
Membaik tidak membaik (95% CI)
a. Kelompok umur
< 45 tahun 11 10 0,301 0,508
46-65 tahun 10 6 0,139-1,848
>65 tahun 3 1
b. Jenis Kelamin
Laki-laki 13 10 0,601 0,709
Perempuan 11 6 0,195-2,581
c. Faktor Resiko
Hipertensi
- ya 14 14 0,049 0,200
- tidak 10 2 0,037-1,083
DM
- ya 9 12 0,027 0,214
- tidak 14 4 0,052-0,876
Nilai p dengan uji Chi Square, OR: Odd Ratio, IK : Interval Kepercayaan
Pada tabel diatas menunjukan bahwa tidak ada perbedaan
bermakna antara umur dan jenis kelamin dengan luaran strok, sedangkan
42
faktor resiko hipertensi dan DM menunjukan ada hubungan bermakna
dengan luaran klinis.
43
BAB V
PEMBAHASAN
Strok adalah penyakit dengan patofisiologi yang sangat kompleks.
Keterlambatan intervensi dalam hitungan jam, hari bahkan minggu
pertama setelah oklusi pembuluh darah, dapat menimbulkan perburukan
atau kerusakan karena dalam waktu singkat sel saraf di dalam jaringan inti
(core) iskemik akan mati, sementara mayoritas sel saraf yang survive di
daerah penumbra juga akan bertahan dalam waktu yang tidak terlalu
lama. Penanganan stroke pada beberapa hari pertama serangan stroke
iskemik adalah sangat penting, karena masih ada kemungkinan bagi
jaringan otak yang iskemik didaerah penumbra untuk kembali berfungsi
normal, sehingga perluasan infark dapat dicegah. Adanya penemuan
tentang peranan dan mekanisme inflamasi pada kerusakan saraf iskemik,
memberikan peluang adanya target baru bagi intervensi terapi terhadap
stroke iskemik..(Mitsios 2006, Mohr 2011)
Pada penelitian ini didapatkan sampel penderita strok iskemik akut
yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 40 orang, terdiri dari 23 (57,5%)
penderita laki-laki dan 17 (47,5%) penderita perempuan, hasil ini sesuai
dengan yang ditemukan Misbach dkk (1997) yang melaporkan bahwa
penderita strok lebih banyak didapatkan pada laki-laki (53,7%)
dibandingkan perempuan.
44
Usia rata-rata penderita yang menjadi subjek penelitian ini berkisar
59 tahun dengan kelompok usia terbanyak adalah > 45 -65 tahun, yaitu 24
(60%) kasus, yang disusul oleh kelompok usia > 65 tahun yaitu 11
(27,5%) kasus, dan usia < 45 tahun 5 orang (12,5%) kasus. hasil ini
sesuai dengan yang dilaporkan oleh Misbach dkk (1997) bahwa penderita
terbanyak didapatkan pada kelompok usia 45-65 tahun yaitu 50,5%
disusul kelompok usia > 65 tahun ( 35,5 %) dan 45 tahun (12,9%) (Misbach
dkk.,1997) hal ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Aliah
dan Muis (2002), mendapatkan penderita strok iskemik akut terbanyak
pada kelompok 60-69 tahun (41%) kemudian umur 50-59 tahun (26%),
umur 40-49 tahun (20%), >75 tahun (10%) dan kelompok < 40 tahun (3%)
(Aliah dan Muis.,2002) Dari data ini terlihat peningkatan kejadian strok yang
berkorelasi dengan bertambahnya umur, dan menunjukan bahwa usia dan
jenis kelamin merupakan salah satu faktor resiko yang tidak dapat
dimodifikasi. Adapun laporan statistik strok di berbagai negara diperoleh
data rata-rata umur menderita strok yang bervariasi, hal ini kemungkinan
dipengaruhi oleh perkembangan gaya hidup dan tingkat pemahaman
tentang kesehatan penduduknya yang bervariasi pada masing-masing
negara (Misbach J, 2011). Hipertensi merupakan faktor risiko utama strok.
Dikategorikan hipertensi bila tekanan darah lebih besar atau sama dengan
140/90 mmHg. Pada penelitian kami, semua sampel menderita hipertensi,
ini membuktikan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko terbanyak pada
strok iskemik. Menurut penelitian Iqbal et al (2006), faktor risiko utama dan
45
paling signifikan adalah hipertensi dan ditemukan sekitar 82% dari
penderita, hal ini mempengaruhi luaran strok. Sedangkan penderita DM
pada penelitiaan ini terdapat hubungan bermakna dengan luaran strok,
dimana DM mempengaruhi luaran strok akibat pengaruh terhadap
pembuluh darah yang menyebabkan infark kecil subkortikal yang disebut
strok lakunar, namun juga dapat mengenai pembuluh darah besar
intracranial karena mempunyai efek terjadinya kerusakan endotel.
Penanganan pederita strok dengan diabetes mellitus harus mendapat
perhatian baik karena bila tidak akan memperburuk luaran penderita.(Baliga
et al, 2006)
Penelitian ini merupakan pendekatan longtudinal untuk melihat
perubahan reaksi inflamasi strok iskemik akut pada fase awal dengan
onset 0-72 jam ( hari ke-1 s/d 3) dari onset, data ini diperoleh dengan
anamnesa dari subjek/penderita atau keluarganya secara serius tentang
tanggal onset dan jam waktu kejadian,serta tanggal dan jam ditanda
tangani ketika MRS. Jangka waktu ini didasarkan atas teori dan metoda
laporan penelitian bahwa proses inflamasi berlangsung dari awal atau
onset penyakit hingga 2-3 hari kemudian.
Kadar neutrofil yang tinggi pada onset ≤ 72 jam dengan rerata
7386,65. Hal ini sama dengan temuan dari Dongaran R.A (2007) dimana
jumlah neutrofil penderita strok iskemik akut onset < 72 jam rata-rata
adalah 7076,6/uL, temuan dari Aliah A (2005) pada strok iskemik
perubahan kadar sitokin pun mencapai puncaknya pada darah tepi di hari
46
ke-3. Sedangkan menurut Price C.J.S et al (2004) dari 15 pasien yang
diteliti ada 9 pasien dengan neutrofil yang tinggi ditemukan dalam waktu
24 jam dari onset. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa
pada fase akut terjadi inflamasi berupa pergerakan leukosit yang
dipengaruhi oleh sitokin TNF α dan IL-1 terutama neutrofil yang menuju
kedaerah iskemik. Sesudah masa akut terlewati reaksi inflamasi
berangsur menghilang ditandai dengan penurunan kadar sitokin
proinflamatori yang diproduksi.
Data pada Tabel 4 menunjukan bahwa rerata skor NIHSS hari-10
perawatan lebih rendah dan hasil uji statistik menunjukan ada perbedaan
bermakna antara skor NIHSS onset ≤ 72 jam dengan hari ke-10
perawatan nilai p 0,000. Perubahan skor NIHSS dapat menggambarkan
perubahan derajat beratnya strok iskemik yang diderita penderita.
Penelitian dari Siegler et al yang menyimpulkan neutrofil pasien strok
iskemik akut dengan skor NIHSS tinggi saat masuk RS berhubungan
dengan luaran fungsional yang buruk.(Siegler et al, 2012) Penurunan skor
NIHSS diperkirakan berhubungan dengan peranan fisioterapi yang
diberikan juga berkaitan dengan kemampuan serebral mengatasi
reperfusion injury, dimana radikal bebas berperan dalam proses tersebut.
Perbandingan kadar neutrofil dan skor NIHSS penderita strok
iskemik akut onset ≤ 72 jam dan hari ke-10 dari onset didapatkan nilai p
0,001. Hubungan antara neutrofil penderita strok iskemik akut dan luaran
klinis dengan menggunakan skor NIHSS terdapat signifkan yang berarti
47
melalui uji korelasi Pearson dengan nilai p = 0,000 sehingga dapat
disimpulkan bahwa kadar neutrofil awal dapat digunakan untuk
memprediksi skor NIHSS yang didapat. Guven et al, 2010, pada
penelitiannya mengatakan bahwa jumlah leukosit dan neutrofil yang tinggi
berhubungan dengan penyakit pembuluh darah dan dapat menjadi
prediktor keparahan strok.(Guven et al, 2010) Sementara Dongoran (2007)
menyimpulkan hasil penelitiannya bahwa dengan meningkatnya jumlah
neutrofil pada fase akut merupakan indikator keluaran pasien strok
iskemik akut pada jam 10-72 onset.(Dongoran, 2007) Guldiken et al (2008)
menyimpulkan penelitiannya bahwa tidak ada perubahan signifikan pada
mean platelet volume pada strok iskemik akut, tetapi leukosit dan neutrofil
yang tinggi dapat menjadi parameter keparahan strok iskemik. Berbeda
dengan penelitian yang dilakukan oleh Kumar A.D et al, bahwa leukosit
yang tinggi berhubungan dengan luaran fungsional yang buruk.(Kumar AD,
2012) Perbaikan motorik dapat terjadi pada fase awal setelah onset strok
dan perbaikan motorik akan mencapai fase plateau setelah 3 sampai 6
bulan kemudian. Perbaikan fungsional dipengaruhi oleh proses patologi
pada daerah penumbra, edema, dan penanganan tekanan darah pada lesi
yang reversibel yang terjadi beberapa minggu setelah onset. Ince B et
al,2012 dalam penelitiannya mengatakan jumlah leukosit dan neutrofil
mungkin berhubungan dengan keparahan strok iskemik. Dengan target
strategi terapi dapat menghambat perkembangan kerusakan jaringan dan
melindungi saraf.(Ince B et al,2012) Pada penelitian yang kami lakukan ini
48
didapatkan satu sampel dengan kadar neutrofil onset ≤ 72 jam tinggi
dengan skor NIHSSnya juga tinggi dan onset hari-10 kadar neutrofil dan
skor NIHSS juga meningkat, dengan lesi infark yang luas hampir separuh
hemisfer tetapi diekslusi oleh karena penderita dengan riwayat penyakit
jantung yang berat.
Hasil ini sesuai dengan patofisiologi strok iskemik akut secara
selular saat terjadi iskemik jaringan maka neutrofil akan melekat dan
bermigrasi melewati endothelium dari mikrovaskuler otak. Pada saat di
ektravaskular neutrofil akan memproduksi radikal bebas, melepaskan
enzim proteolitik, menstimulasi pelepasan neutrofil yang menyebabkan
terjadinya pergerakan neutrofil dan leukosit lainnya. Neutrofil yang tinggi
jumlahnya selama reperfusi, neutrofil intravaskular dan akumulasi jaringan
merupakan komponen dari respon inflamasi.
Neutrofil bisa menyebabkan perburukan luaran melalui peyumbatan
mikrosirkulasi dan vasokontriksi serta infiltrasi ke neuron. Pada keadaan
iskemik terjadi peningkatan produksi radikal bebas selama reperfusi.
Ketidakseimbangan antara produksi radikal bebas dapat mempengaruhi
fungsi serebral dan merusak sel neuron melalui mekanisme peningkatan
peroksidase lipid pada membrane sel, kerusakan oksidatif DNA,
kerusakan protein serta induksi apoptosis dan nekrosis.
Kekuatan penelitian ini adalah dengan metode penelitian observasi
longitudinal yang memberikan keakuratan hasil yang didapat. Sedangkan
49
kelemahan penelitian ini, adalah tidak mengendalikan faktor resiko DM,
tidak menghitung kadar neutrofil dengan luasnya infark pada CT Scan
kepala dan tidak dilakukan pengukuran kadar neutrofil secara serial.
50
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
SIMPULAN
1. Terdapat hubungan perubahan kadar neutrofil dengan perubahan
luaran klinis strok iskemik akut.
2. Terdapat peningkatan kadar neutrofil pada onset ≤ 72 jam dan
terjadi penurunan pada hari ke-10 dari onset.
3. Terdapat perubahan atau penurunan skor NIHSS yang terjadi
pada hari-10 dari onset.
SARAN
1. Dilakukan penelitian terkait judul ini sebaiknya dilakukan
pengukuran kadar neutrofil secara serial
2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan tentang hubungan kadar
neutrofil dengan besarnya lesi.
51
DAFTAR PUSTAKA
Austen, Bendall J, 1990. Confusion and dementia in The neurology of
Elderly. Springer Verlag, British. 33 – 40
Alderto W, Cooper C, Kowles R. Nitrocoxides syntase : Structure, function,
inhibition. Biochemical J . 2002:357:593-615
Aliah A., Widjaja D. 2004. Faktor resiko strok pada beberapa rumah sakit
di Makassar periode januari-september 2000. Jurnal Medika
Nusantara; 25: 1-5
Aliah A., 2005. Analisis Dinamika Kadar Interleukin-10 dan Tumor
Necrosis Faktor-Alpha Serum dan Likuor Serebrospinal terhadap
Derajat Klinis pada Penderita Strok Iskemik Akut. Disertasi. Program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar.
Audebert H.J et al. 2004. Systemic inflammatory respons depends on
initial stroke severity but is attenuated by successful trombolysis,
stroke. 35: 2128-2133
Aminoff J.M., Greenberg D.A., and Simon R.P. 2005. Stroke in : Clinical
Neurology 6th ed. Lange medical BOOKS Mc Graw-Hill. NewYork.
285-297
Adam R.D., Victor M. 2005. Principles of Neurology. 8th Ed. McGraw-Hill
Book Co: New York
Buck B. H., et al. 2008. Early Neurophilia Is Associated With Volume Of
Icshemic Tissue in Acute Stroke: A Journal of Cerebral Circulation.
Vol.39:355-360
52
Becker J. U. 2010. Stroke , Ischemic (http://www.emedicine.com) diakses
9 april 2010
Baliga SB, Weiberger J. 2006. Diabetes and Stroke: Part one-Risk Factors
and Pathophysiology. Division of Endocrinology & Metabolism: North
General Hospital. USA
Dongoran R.A., 2007. Jumlah Neutrofil Absolut Sebagai Indikator
Keluaran Strok Iskemik. Semarang
Goysal Y., 1999. Uji Perbedaan Beberapa Faktor Korpuskuler yang
Mempengaruhi Viskositas Darah pada Kejadian Strok Non
Hemoragik Akut dengan Bukan Strok
di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Ujung Pandang. Tesis. Program
Pasca Sarjana Universitas Hasanuddin. Makassar
Gofir A., 2007. Pengantar Manajemen Strok Komprehensif dalam
Manajemen Strok Komprehensif. Pustaka Cendikia Press.
Yogyakarta. Hal 1-3
Guldiken B., Ozkan H., Kabayel L., 2008. Mean Platelet Volume and
Peripheral Blood Count Response in Acute Ischemic Stroke.
Academic Journals Database. Vol. 25. No 3: 130
Guven H., Cilliler A.E., Sarikaya S.A., Koker C., Comoglu S.S., 2010. The
Etiologic and Prognostic Importance of High Leukocyte and
Neutrophill Counts in Acute Ischemic Stroke. Journal of Neurological
Sciences (Turkish). Vol.27. No 3:311-318
53
Guideline Stroke, 2011. Pokdi Stroke, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI),Hal: 1-2
George B, Segel, et al., 2011. The Paradox of The Neutrophil’s in Tissue
Injury. Journal of Leukocyte Biology. Vol.89 ; 365-366
Hatta S.W., Ilyas M., Murtala B., Liyadi F., 2010. Profil Hitung Leukosit
Darah Pada Fase Akut Strok Hemoragik dan Strok Iskemik di
Hubungkan Volume Lesi Pada Pemeriksaan CT Scan Kepala. Tesis
Ince B., Goksan B., Zeyden G., Erkol D. 2012 Leukocyte and Neutrophil :
Predictors For The Stroke Severity. Istanbul University Cerrahpasa
Fakulty of Medicine Departement of Neurology. Istanbul, Turkey.
Kolegium Neurologi Indonesia (KNI). 2009. Buku Modul Induk
Neurovaskuler. Perdossi. Hal:106-11
Lumbantobing MS, 2007. Mengapa Strok dapat terjadi? Dalam Strok
Bencana Peredaran Darah di otak , FKUI, Jakarta. hal 1 – 5
Kumar A.D, Boehme A.K, Siegler J.E, Gillete M, Albright K.C, Schild S.M.,
2012. Leukocytosis in Patients with Neurologic Deterioration after
Acute Icshemic Stroke is Associated with Poor Outcomes. Journal of
Stroke & Cerebrovascular Disease. USA
Misbach J., 1997. Epidemiology of Stroke in Indonesia. Dalam : Current
Status in the Treatment of Acute Stroke; Musyawarah Kerja dan
Pertemuan Ilmiah Berkala Tahunan Perdossi, Malang
Misbach J., 2007. Pandangan Umum mengenai Strok dalamUnit Strok,
Manajemen Strok Secara Komprehensif. FKUI. Jakarta. Hal 1-9
54
Murray R.K., Granner D.K., Mayer P.A., Rodwell V.W., 1993. Harper’s
Biochemistry.24th ed. Stamford:Appleton & Lange. :120-122;736-37
Morris D.L. 2001. Stroke Epidemiology. Foundation For Education and
Research in Neurologycal Emergencies (FENRE)
Mazzoni P, Pearson TS, Rowland LP. 2005. Cerebralvascular diseases. In
merritt’s neurology handbook. 2nd ed. Lippincott Williams & wilkins.
Philadelphia
Maradjabessy A. 2010. Hubungan laju Endap Darah dengan Luaran Klinis
Penderita Strok Iskemik Akut. Tesis. Fakultas Kedokteran
Universiras Hasanuddin
Morrison H, Mckee D, ritter L., 2011. Systemic Neutrophil Activation in a
mouse Model of Ischemic Stroke and Reperfusion. Sage Journals.
Arizona,USA
Mitsios N, Gaffney J et al. 2006. Pathophysiology of Acute Ischemic
Stroke: An Analysis of Common Signalling Mechanisms and
Identification of New Molecular Targets. Pathobiology 2006 ; 73:159-
175
Mohr J.P, Wolf P.A, Grotta J.C et al., 2011. STROKE. Pathophysiology,
Diagnosis, and Managemen. Fifth Edition. Elsevier Sauder.
Rosen H. J., 2005. Neural Correlates of Recovery from Aphasia After
Damage to Left Inferior frontal Cortex in Neurology Vol. 55
55
Rita. 2008. Hubungan Mean Platelet Volume Pada Strok Iskemik Akut dan
Luaran Klinis Penderita. Tesis. Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin
Suroto. 2002. Kadar Sitokin Pro-inflamatorik dan Jumlah Neutrofil Pada
Stroke Iskemik Akut. Berkala Ilmu Kedokteran Vol.34. No.2
Sjahrir H, 2003. Patofisiologi Iskemik Otak, Neuroanatomi dalam Strok
Iskemik, Yandira Agung, Medan, hal 13 – 26.
Sacher R, McPherson R. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium.
Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran.2004. p.22-6
Siegler J, Boelume A, Gillette M, Kumar A, Albright K, Martin-Schild S.
2012 : Does Admission Leukocytisis or Neutrophilia negatively
Impact Outcome in Acute Ischemic Strok? Ameican Academy of
Neurology.
Stroke Statistics. Available at:www.strokeassociation.org/statistics
Wang Q, Tang XN, Yenari MA. 2007: The inflammatory response in
stroke. Journal Neuroimmunol , 184:53-68
Yamasaki Y, Kogure K. 1997. Cytokines, Growth Factors, Adhesive
Molecules and Inflamatory after Ischemic. In:(Welch KMA, Caplan
LR, Reis DJ, Seisejo BK, Weir B). Primer on Cerebrovaskular
Disease. San Diego Acaddemic
56
Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………...........
Umur : .................................................................
Alamat : .................................................................
Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh
dr. Laura Bianca Sylvia Huwae mengenai tujuan, manfaat apa yang diperoleh padapenelitian ini, serta risiko yang mungkin terjadi, maka dengan ini saya menyatakansetuju ikut dalam penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan.
Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga sayabisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak sayauntuk mendapat pelayanan kesehatan. Juga saya berhak bertanya atau memintapenjelasan bila ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya ketahuitentang penelitian ini. Biaya pada pemeriksaan ini semuanya akan ditanggung olehpeneliti.
Apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapaimufakat.
Makassar,................................
NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/TH
Pasien :............................. .................................... ................................
Saksi : 1......................... .................................... ................................
2......................... .................................... ................................
DISETUJUI OLEH
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAK.KEDOKTERAN UNHAS
Tgl :…………………..
57
Peneliti Utama : dr. Laura Bianca Sylvia Huwae
Hp : 0852-43245171
Alamat : BTP Tamalanrea mas Blok M1/33
Dokter Penanggung jawab medis : dr. Cahyono Kaelan, Ph.D, Sp.PA(K), Sp.S
Alamat : Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Jl. Perintis Kemerdekaan Km 11,
HP : 0811416242
58
Lampiran 3
Nama Pasien :……………………… No. Reg. / RS :……………
Tgl MRS / Onset :………………………………
Ruangan :………………………………
Umur / Kelamin :……………………………… L /P
Alamat lengkap :……………………..............
Telepon :……………………………...
Dokter yang memeriksa :………………………..........
National Institutes Of Health Stroke Score (NIHSS)
Aktivitasskor
100
1.DERAJAT KESADARAN Sadar penuh 0
Somnolen 1
Stupor 2
Koma 3
2. MENJAWAB PERTANYAAN Dapat menjawab 2 pertanyaan
Dgn benar (mis,bulan berapadan
usia)
0
Hanya dapat menjawab 1pertanyan. Dengan benar/tidakdapat bicara km Terpasangpips endotrakea
/disartria
1
59
Tidak bisa menjawab kedua
pertanyaan dgn benar /afasia /
stupor
2
3. MENGIKUTI PERINTAH Dapat melakukan 2 perintahdengan benar (mis, buka mathdan tutup mata)
0
Hanya dapat melakukanperintah dengan benar.
1
Tidak dapat melakukan keduaperintah dng benar
2
4. GERAKAN ABNORMAL KONJUGAT
HORISONTAL
Normal 0
Gerakan abnormal hanya pada1 mata Deviasi yangkuat/parese
1
Konjugat total pada keduamata.
2
5. LAPANG PANDANG PADAKONFRONTASI
Tidak ada gangguan 0
Kuadran-anopsia 1
Hemianopsia total 2
Hemianopsia bilateral / butakortikal
3
6. PARESIS WAJAH Normal 0
Paresis ringan 1
Paresis parsial 2
Paresis total 3
7.MOTORIK LENGAN KANAN Tidak ada simpangan bilapasien disuruh mengangkatkedua lenganna selama 10detik
0
60
Lengan menyimpang ke bawahsebelum sepuluh detik
1
Lengan terjatuh ke
kasur/badan /tidak dapatdiluruskan secara penuh
2
Tidak dapat melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tidak dapat diperiksa X
8. MOTORIK LENGAN KIRI Idem no. 5
9. MOTORIK TUNGKAI KANAN Idem no. 5
10. MOTORIK TUNGKAI KIRI Idem no. 5
11. ATAKSIA ANGGOTA BADAN Tidak ada 0
Pada 1 ekstremitas 1
Pada 2 atau lebih ekstemitas 2
Tidak dapat di periksa 3
12. SENSIBILITAS Normal 0
Terganggu parsial 1
Terganggu total berat 2
13. BAHASA Tidak ada afasia 0
Afasia ringan sedang 1
Afasia berat 2
Tidak dapat di perikasa X
Sumber dikutip dari Guidelines stroke 2009
61
Skor nilai NIHSS dibagi dalam 3 kategori:
1. Ringan bila total skor < 4
2. Sedang bila skor 4-15
3. Berat bila skor >15
62
HASIL REKAPITULASI
no Nama RM/tglmasuk
Jeniskelamin
umur onset
NetrofilI
NIHSSI
Netrofil II
NIHSS II
1 tn.m 16/1/13 L 60 2 7250 6 6800 52 tn.em 12/2/13 L 65 2 7190 5 6040 43 Ny.s 17/2/13 P 38 1 3750 6 3560 54 tn.s 19/2/13 L 53 2 6080 8 5960 75 St. m 3/02/13 P 70 3 6590 9 5490 66 Abd.
H12/2/12 L 65 1 7830 12 7800 12
7 Ny.m 10/2/13 P 65 3 4910 5 4080 48 Ny.An
.N17/2/13 P 81 1 3750 5 3720 4
9 Ny. S 9/2/13 P 54 3 8690 12 8901 1210 tn. B L 53 2 4420 10 3750 811 tn. R 20/2/13 L 48 1 4100 8 3820 712 Siti m 20/2/13 P 68 1 7510 13 7511 1313 Hj. M 1/3/13 P 49 1 12800 14 7510 1214 tn.D 21/2/13 L 62 2 9250 8 5410 715 tn. P 6/3/13 L 45 3 8220 7 6000 616 tn.N 13/3/13 L 44 3 8320 8 6630 617 tn.S 10/3/13 L 57 1 8800 9 1245
011
18 Abd.t 12/3/13 L 47 1 9640 9 7050 819 tn. D 25/4/13 L 72 1 12920 14 5560 1020 Ny.A 29/4/13 P 72 3 5210 5 4180 421 tn. A.i 8/5/13 L 60 3 6330 10 7440 1022 Dg. T 7/5/13 L 72 2 9200 7 8350 623 Ny.S 6/5/13 P 32 3 4620 4 3600 324 tn.us 9/5/13 L 63 1 3400 4 3350 325 Muh.
Y60.87.09
L 70 1 9790 7 4240 5
26 Ny.mt 562017 P 44 1 5520 8 5210 727 H.M.A 20/5/13 L 49 2 5080 7 5230 728 Ny. I 27/5/13 P 56 3 9716 7 9710 629 Ny. R 27/5/13 P 40 2 10350 8 3800 530 Ny. M 30/5/13 P 78 3 4830 6 3090 531 Ny.H 31/5/13 P 56 2 8480 8 5000 632 tn. S 28/5/13 L 52 1 6980 12 6250 1133 Dg l 1/6/13 L 56 2 6540 3 5080 2
63
34 Ny.J 6/6/13 P 62 2 6990 5 3910 335 tn.N 13/6/13 L 57 3 12090 13 1273
013
36 tn.G 12/6/13 L 72 3 3990 3 2820 237 tn.M 10/6/13 L 50 3 8900 12 1080
012
38 tn.U 21/6/13 L 68 2 6410 4 4630 339 Ny.J 20/6/12 P 58 1 9980 10 7390 1040 Ny.M
dg b20/6/12 P 65 2 9040 10 8940 9