NeutrofilNeutrofil-- lymfocytový lymfocytový

pomer pomer –– klinické využitie v klinické využitie v

intenzívnej medicíne intenzívnej medicíne

Roman ZáhorecRoman Záhorec

II. KAIM LFUK II. KAIM LFUK

Onkologický ústav svätej Alžbety v BratislaveOnkologický ústav svätej Alžbety v Bratislave

Neutrofilné Granulocyty a lymfocytyNeutrofilné Granulocyty a lymfocyty

Leukocyty cirkulujúce v krvi, pochádzajú z kostnej drene ,

distribuované do tkanív a orgánov : thýmus, slezina.

lymfatické uzliny, Peyerove plaky, lymfaticky bohaté tkanivá –

Weldeyerov kruh, črevná stena submukózne , v orgánoch – v

pečeni – MΦ Kupferove bunky, v plúcach–pľúcne makrofágy.

Sekvestrácia a pooling bielych krviniek , najmä PBMCs, v

retikulo-endotelovom a lymfatickom systéme (pečeň, slezina,

lymfatické uzliny, thymus, Peyerove plaky, cievny systém).

Leukocyty Leukocyty –– diferencovaný KOdiferencovaný KO

•• Cirkulujúce leukocyty z periférnej žilovej krvi Cirkulujúce leukocyty z periférnej žilovej krvi

(Granulocyty, lymfocyty , monocyty)(Granulocyty, lymfocyty , monocyty)

•• GRANULOCYTY neutrofilné 3.000GRANULOCYTY neutrofilné 3.000--6.000/6.000/µµl l

(45(45--70 % Leu)70 % Leu)

•• GRANULOCYTY basofilné GRANULOCYTY basofilné

•• GRANULOCYTY eosinofilnéGRANULOCYTY eosinofilné

•• LYMFOCYTY ( 20 LYMFOCYTY ( 20 –– 44 % Leu ), > 1.500/44 % Leu ), > 1.500/µµll

•• MONOCYTY ( 2 MONOCYTY ( 2 –– 9 % ) 9 % )

•• PBMC = LYMF + MONOCYTY = 25PBMC = LYMF + MONOCYTY = 25--50 %. 50 %.

Príčiny neutrofílie a lymfocytopénie u rôznych Príčiny neutrofílie a lymfocytopénie u rôznych

chorobných stavovchorobných stavov•• Prudký pokles počtu lymfocytov až o 50% po polytraume Prudký pokles počtu lymfocytov až o 50% po polytraume

(depresia celulárnej imunity) (depresia celulárnej imunity) –– Menges T., CCM 1999, Rainer T. et al.. Menges T., CCM 1999, Rainer T. et al..

J.Trauma 1999, O Mahony et al., J. Trauma 1984. J.Trauma 1999, O Mahony et al., J. Trauma 1984.

•• Neutrofília a lymfocytopéniaNeutrofília a lymfocytopénia u endotoxémie po podaní 4 u endotoxémie po podaní 4 ng/l LPS u dobrovoľníkov sa vyvinula už po 4.ng/l LPS u dobrovoľníkov sa vyvinula už po 4.--5. 5. hodinách,hodinách,

Jilma B et al. , AmJRCCM 1999Jilma B et al. , AmJRCCM 1999. . Prednáška FEEA, SZU 1999 Prednáška FEEA, SZU 1999 –– prof. Lamy. prof. Lamy.

•• LymfopéniaLymfopénia pri sepse ako následok apoptózy lymfocytov., pri sepse ako následok apoptózy lymfocytov., Ayala A, Blood 1996, Mahidhara CCM 2000, Hotchkiss R, CCM 1999,Ayala A, Blood 1996, Mahidhara CCM 2000, Hotchkiss R, CCM 1999,

•• Lymfopénia Lymfopénia pri chirurgickej traume/chirurg. Strese koreluje s pri chirurgickej traume/chirurg. Strese koreluje s hladinou katecholamínov, prolaktínu a kortizolu, Dionigi R, hladinou katecholamínov, prolaktínu a kortizolu, Dionigi R, 1994, Lymfopénia a appendicitída, Jahangiri, Br. J. Surg. 1990. 1994, Lymfopénia a appendicitída, Jahangiri, Br. J. Surg. 1990.

Adaptacia a maladaptácia (dysfunkcia) RES a Adaptacia a maladaptácia (dysfunkcia) RES a

hematologického systému v akútnej fázehematologického systému v akútnej fáze

AIRD W., Mayo Clin. Proceed. 2003,

Neutrofil a lymfocytNeutrofil a lymfocyt

Diferencovaný obraz leukocytov pri stresovo Diferencovaný obraz leukocytov pri stresovo –– zápalovej zápalovej

odpovedi, Neutrofil odpovedi, Neutrofil –– Lymfocytový pomer : marker Lymfocytový pomer : marker

intenzity systémového zápalu a stresu . intenzity systémového zápalu a stresu . Záhorec R , Bratisl lek Listy 2001 , 102(1): 5Záhorec R , Bratisl lek Listy 2001 , 102(1): 5--1414

Aird WC, Mayo Clin Proc 2003, 78:

Wyllie DH, J Clin Pathol 2004, 57:

Walsh SR , J Surg Oncol 2005, 91:

A – 62 pac. po kolorektal.chir.výkone

B = 18 pac. s abdominalnou sepsou

C = 10 pac. s ťažkou sepsou/sept.šokom

Dynamika počtu lymfocytov v akútnej fáze po Dynamika počtu lymfocytov v akútnej fáze po

chirurgickom výkone a v ťažkej sepse.chirurgickom výkone a v ťažkej sepse.

Záhotec R. : Ratio of neutrophil to lymphocyte counts – simple and reliable parameter of

systemic inflammation and stress in critical ill pts. Bratisl Lek Listy 2001, 10(1): 5-14

Dynamika počtu neutrofilov a lymfocytov v Dynamika počtu neutrofilov a lymfocytov v

akútnej fáze po polytraume. akútnej fáze po polytraume.

Dynamika relatívneho počtu lymfocytov v % u Dynamika relatívneho počtu lymfocytov v % u

pacienta s ťažkou akútnou pankreatitídoupacienta s ťažkou akútnou pankreatitídou

Záhorec R, Bratisl Lek Listy 2001, 102(1): 5-14.

Neutrofil Neutrofil –– lymfocytový pomer : jednoduchý a lymfocytový pomer : jednoduchý a

spoľahlivý parameter stresu , systémového spoľahlivý parameter stresu , systémového

zápalu a imunitnej reakcie v akútnej fázezápalu a imunitnej reakcie v akútnej fáze

•• NLR < 3.0NLR < 3.0 , fyziologická norma pomeru N/L , fyziologická norma pomeru N/L Neutr 69% : Lymfoc. 23 % = 3.0 Neutr 69% : Lymfoc. 23 % = 3.0

•• Mierna stresová a imunitneMierna stresová a imunitne--zápalová reakcia zápalová reakcia NLR 3NLR 3-- 1010 , , Neutr 81% : Lymf. 9 % = 9 !Neutr 81% : Lymf. 9 % = 9 !

•• Stredne silná stresová/imunitne zápalová reakcia Stredne silná stresová/imunitne zápalová reakcia NLR 10 NLR 10 –– 20 , 20 , Neutr. 84 % : Lymf 7%= 12 ! Neutr. 84 % : Lymf 7%= 12 !

•• Veľmi silná stresová zápalová reakcia NLR >20Veľmi silná stresová zápalová reakcia NLR >20

•• Kritická stresovoKritická stresovo--zápalová reakcia zápalová reakcia NLR > 30NLR > 30Neutr. 93 % : Lymf. 3 % = 31 . Neutr. 93 % : Lymf. 3 % = 31 .

NeutrofilNeutrofil--lymfocytový pomer pri akútnej pooperačnej lymfocytový pomer pri akútnej pooperačnej

bolesti s použitím konvenčnej a kontinuálnej bolesti s použitím konvenčnej a kontinuálnej

epidurálnej analgézie . Dr. epidurálnej analgézie . Dr. Birčák Ján, Nitra 2010Birčák Ján, Nitra 2010

Hladina kortizolu u chirurgických pacientov s Hladina kortizolu u chirurgických pacientov s

akútnou pooperačnou bolesťou pri použití akútnou pooperačnou bolesťou pri použití

konvenčnej analgézie (2) a epidurálnej analgézie (1)konvenčnej analgézie (2) a epidurálnej analgézie (1)

Birčák J, 2010, FN Nitra

Dynamika počtu neu% a lymf% u komplikovaného Dynamika počtu neu% a lymf% u komplikovaného

pooperačného priebehu so SIRS a ťažkou sepsou. pooperačného priebehu so SIRS a ťažkou sepsou.

Dynamika počtu neutrofilov a lymfocytov pri Dynamika počtu neutrofilov a lymfocytov pri

bakterémií p. vekových dekádbakterémií p. vekových dekád

Wyllie et al, Relation between lymphopenia and bacteraemia in UK adults ...Wyllie et al, Relation between lymphopenia and bacteraemia in UK adults ...

J Clin.Pathol 2004, 57: 950 J Clin.Pathol 2004, 57: 950 –– 955. 955.

Prolongovaná lymfopénia a hypoprolaktinémia Prolongovaná lymfopénia a hypoprolaktinémia

u detí s nozokomiálnou sepsou a MOFu detí s nozokomiálnou sepsou a MOF

•• Prolongovaná Prolongovaná lymfopénialymfopénia menej < 1.000 /menej < 1.000 /µµl po l po

dobu 7 dní a viac u detí je spojená s nozokom. dobu 7 dní a viac u detí je spojená s nozokom.

Sepsou a multiorgánovým zlyhávaním Sepsou a multiorgánovým zlyhávaním -- MOFMOF

•• HypoprolaktinémiaHypoprolaktinémia trvajúca viac ako 7 dní je trvajúca viac ako 7 dní je

asociovaná s lymfopéniou a MODS, s vyššou asociovaná s lymfopéniou a MODS, s vyššou

letalitou oproti kontrolným skupinám detíletalitou oproti kontrolným skupinám detí

•• Lymfocytopénia a hypoprolaktinémia Lymfocytopénia a hypoprolaktinémia -- prejav prejav

subakútnej až chronickej imunodeficiencie.subakútnej až chronickej imunodeficiencie.

Felmet K.A. et al.. Felmet K.A. et al.. J Immunol . 2005, 174 (6) : 3765 J Immunol . 2005, 174 (6) : 3765 –– 3772. 3772.

Lymfopénia a zvýšený pomer NLLymfopénia a zvýšený pomer NL

majú multifaktoriálnu etiológiu a korelujú:majú multifaktoriálnu etiológiu a korelujú:

•• S intenzitou a závažnosťou lokoregionálnej (appendicitis S intenzitou a závažnosťou lokoregionálnej (appendicitis

cholecystitis,) a systémovej imunitnej zápalovej odpovede pri cholecystitis,) a systémovej imunitnej zápalovej odpovede pri

akútnych infekciách , pri akútnych infekciách , pri SIRS a sepse. SIRS a sepse.

•• Pri chronických zápaloch napr. pri malignite (C56,C18,Pri chronických zápaloch napr. pri malignite (C56,C18,--20, ) a 20, ) a

nádorovej chorobe nádorovej chorobe –– dg. a prediktívna hodnota NLR.dg. a prediktívna hodnota NLR.

•• Zmeny počtu Neu a lymf. (NLR) súvisia s apoptózou Zmeny počtu Neu a lymf. (NLR) súvisia s apoptózou

leukocytov: u neutrofilov spomalenie apoptózy, u lymfocytov leukocytov: u neutrofilov spomalenie apoptózy, u lymfocytov

akcelerácia apoptózy. akcelerácia apoptózy.

•• Miera a intenzita neuroendokrinného stresu Miera a intenzita neuroendokrinného stresu –– vplyv vplyv

katecholamínov (zvýšenie p. Neu%), kortizolu a prolaktínu katecholamínov (zvýšenie p. Neu%), kortizolu a prolaktínu

(zníženie počtu Lymf %). (zníženie počtu Lymf %). Zvýšenie NLR. Zvýšenie NLR.

NLR NLR –– neutrofil/lymfocytový pomer neutrofil/lymfocytový pomer

príčiny a súvislosti príčiny a súvislosti

Malignita

kachexia

Apoptóza

SIRS a

Sepsa

Stres:NA,ADR, Kortizol

Prolaktín

NLR

I. Význam pomeru N/L = NLR pre I. Význam pomeru N/L = NLR pre

intenzívnu medicínuintenzívnu medicínu

•• Miera intenzity stresovej a imunitneMiera intenzity stresovej a imunitne--zápalovej zápalovej odpovede u perioperačného stresu u operačn.výk.odpovede u perioperačného stresu u operačn.výk.

•• Marker akútnej fázyMarker akútnej fázy -- Vysoká senzitivita (vyše 90%), Vysoká senzitivita (vyše 90%), nízka špecificitanízka špecificita

•• Diagnostika septického syndrómu pri sepse Diagnostika septického syndrómu pri sepse (endotoxémia, bakterémia) a SIRS (endotoxémia, bakterémia) a SIRS (hypercytokinémia), varovanie (hypercytokinémia), varovanie „niečo sa deje“„niečo sa deje“

•• Diagnostika akútnych infekč. zápalov, napr. pri Diagnostika akútnych infekč. zápalov, napr. pri appendicitíde a pri relatívnej leukopénií appendicitíde a pri relatívnej leukopénií –– norma. norma.

•• Prediktívna hodnota Prediktívna hodnota NLR NLR u onkolog. pacientovu onkolog. pacientov

II. Význam NLR = pomeru N/LII. Význam NLR = pomeru N/L

•• Miera poklesu počtu lymfocytov Miera poklesu počtu lymfocytov –– miera miera

celulárnej imunodepresie u kritických stavov. celulárnej imunodepresie u kritických stavov.

•• Lymfocytopénia , hypoalbuminémia, a Lymfocytopénia , hypoalbuminémia, a

hypocholesterolémiahypocholesterolémia -- laboratórne znaky zlej laboratórne znaky zlej

prognózy u hospitalizovaných pacientov. prognózy u hospitalizovaných pacientov. DelgadoDelgado--Rodriguez 2002, riziko nozok.inf, sepsy, MODS, smrti.Rodriguez 2002, riziko nozok.inf, sepsy, MODS, smrti.

•• Vysoký NLR pomer Vysoký NLR pomer –– znak závažnosti znak závažnosti stresovej stresovej

a imunitnea imunitne--zápalovej reakcie počas akútnej fázy, zápalovej reakcie počas akútnej fázy,

event. Znak imunoparalýzyevent. Znak imunoparalýzy. . Dôležitý je časový Dôležitý je časový

priebeh ... A dynamika na dennej báze !!! priebeh ... A dynamika na dennej báze !!!

Ďakujem za pozornosť.Ďakujem za pozornosť.

Zmeny počtu neutrofilných Zmeny počtu neutrofilných

granulocytov v akútnej fázegranulocytov v akútnej fázeZáhorec R , Bratisl Lek Listy 2001 , 102 (1): 5Záhorec R , Bratisl Lek Listy 2001 , 102 (1): 5--14.14.

Chirurg

Ak.chiru

Ťažká

sepsa

Norma Neu < 70%, mierna reakcia Neutr 75-89 % , silná reakcia Neutrof. > 90 % z Leu

Škála imunitne Škála imunitne ––zápalovej odpovede IRS10 (+2)zápalovej odpovede IRS10 (+2) ––

skóre 10 zápalových parametrov v 4 pásmach intenzity !!skóre 10 zápalových parametrov v 4 pásmach intenzity !!

Ten Boekel2006,

LaktátGlykémia

CholesterolAlbumín

WBCCRPPCT

D-dimerATIII

Trombocyt

Troponin TpH/BE

BilirubinNT-proBNP

apTT

Záhorec R, 2001-2005

WBC,NeutrofilyLymfocyty

TrombocytyPCTCRP

ALBUMINCholesterol

D-dimerGlykémia

Laktát

aPTTATIIIQ-INRIL-6

Vzťah počtu neutrofilných granulocytov a lymfocytov Vzťah počtu neutrofilných granulocytov a lymfocytov

ku pozitívnej bakterémií u dospelých pacientov.ku pozitívnej bakterémií u dospelých pacientov.Wyllie et al, Relation between lymphopenia and bactraemia in UK adults ..Wyllie et al, Relation between lymphopenia and bactraemia in UK adults ..

J Clin.Pathol 2004, 57: 950 J Clin.Pathol 2004, 57: 950 –– 955. 955.