hodgkin -dışı lenfomalar (erişkin)
DESCRIPTION
Hodgkin -Dışı Lenfomalar (Erişkin). Prof. Dr. Teoman SOYSAL. Lenfadenomegali. Tanım: Genellikle > 1 cm Epitroklear : >0.5 cm İnguinal : >1.5 cm İzole/lokalize Yaygın/ jeneralize. Lenfadenomegali nedenleri. İnfeksiyonlar İmmün sistem hastalıkları Habis Selim - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hodgkin-Dışı Lenfomalar(Erişkin)
Prof. Dr. Teoman SOYSAL
Lenfadenomegali
• Tanım:– Genellikle > 1 cm– Epitroklear: >0.5 cm– İnguinal: >1.5 cm
• İzole/lokalize• Yaygın/jeneralize
Lenfadenomegali nedenleri
• İnfeksiyonlar• İmmün sistem hastalıkları – Habis– Selim
• Diğer habis hastalıklar • Depo hastalıkları• Endokrin hastalıklar• Diğer
Lenfadenomegali nedenleri
• İnfeksiyon– Bakteriyel
• Piyojenik bakteriler• Keditırmığı hastalığı• Sfiliz• Tularemi• Mikobakteri inf.
– Fungus• Histoplazmoz• coccidioidomycosis
– Chlamydial (ör., lymphogranuloma venereum)– Parazit (ör., toxoplasmosis, trypanosomiasis, filariasis)– Viral (ör., Epstein-Barr , cytomegalovirus, rubella, hepatit,HIV)
• İmmün sistemin selim hastalıkları – romatoid artrit– sistemik lupus eritematosus, – Sjögren sendromu– serum hastalığı, – Castleman Hastalığı ,Rosai Dorfman sendr– Langerhans h. histiyositoz, – Kawasaki sendromu,– Kimura hastalığı– İlaç reaksiyonu
Lenfadenomegali nedenleri
Lenfadenomegali nedenleri
• İmmün sistemin habis hastalıkları – Lösemi• KLL ,ALL,AML,
– Lenfoma• Hodgkin , non-Hodgkin• Waldenström makroglobulinemi• Multiple myeloma• vd
Prof. Dr. T SOYSAL 7
Tanım ve genel özellikler
• Lenf düğümü ve ekstranodal alanda yerleşebilir• Bazen ikisi birarada tutulum nedeni olabilirler• Ekstranodal alan– Lenfoid: ör Waldeyer/dalak– Lenfoid olmayan:• Kemik, deri, GİS,MSS, akciğer,gonad,meme,orbita vd
• BL ve TL birlikte olmaz
Lenfadenomegali nedenleri
• Diğer habis hastalıklar– Meme ca– Akc Ca– Melanoma– Baş boyun tm– GİS Tm– Germ hücreli Tm– Kaposi sarkomu
LAP
• Çocuklarda LAP sıktır• Çocuklarda malignite olasılığı daha düşüktür• < 30 yaş: %80 selim• > 50 yaş: % 60 habis
Prof. Dr. T SOYSAL 10
Lenfomalar
• Lenfomalar iki ana sınıfa ayrılır.– Hodgkin Lenfoması (hastalığı)– Hodgkin Dışı Lenfomalar (Non-Hodgkin Lenfoma/nHL)
• Hodgkin Lenfoması ilk tanımlanandır• HDL daha sık görülür• Hem klinik özellikler hem de tedavileri farklıdır
Prof. Dr. T SOYSAL 11
Lenfoma: Tanım
• Lenfoid sistemin tümörleridir.• Lenfositlerin neoplastik klonal proliferasyonu
ile ortaya çıkan, lenf düğümü ve nadiren de ekstranodal organlarda yerleşik, sıklıkla B lenfosit (%80-85) daha seyrek olarak da T lenfositlerden kaynaklanan heterojen hastalıklar grubudur.
• Lenfoid sistemin tüm habis hastalıkları arasında en sık olanıdır
Prof. Dr. T SOYSAL 12
Lenfoid sistemin habis hastalıkları
Hastalık Oran %
Akut lenfoblastik lösemi 3-8
Hodgkin H 8,2
Kronik Lenfositik Lösemi 9
Plazma hücre hastalıkları 16
Hodgkin dışı lenfoma 62,4
Prof. Dr. T SOYSAL 13
Klinikopatolojik Özellikler-1• Klinik bulgular, patogenez ve biyolojik davranışlar
açısından heterojen bir grup hastalıktır• Geçmiş yıllara göre insidensi artmaktadır• Artış tüm yaşlarda görülmektedir • Ölüm nedenleri arasında beşinci sıradadır• HIV ve HIV dışı virüslerle ilişkisi vardır
14
HDL ve HL Arasındaki FarklılıklarÖzellik Hodgkin Dışı L Hodgkin LYayılım Yaygın hastalık sık
Hematojen +lenfatik yayılım (hızlı)
Lokalize başlangıç Lenfatik/komşuluk yayılım (yavaş)
Tutulum Mezenterik ve Waldeyer halkası sık veya geç dönemde
Mezenterik ve Waldeyer halkası seyrek
Ekstranodal tutulum (GİS, MSS, Deri vs)
Sık Nadir
Çevresel kan %10-40 tutulum EtkilenmezKemik iliği tutulumu Sık %5, sık değilMediastinal tutulum
Nadir, Lenfoblastik L Mediastinal B hücreli L
Sık, noduler skleroz
Prof. Dr. T SOYSAL
Prof. Dr. T SOYSAL 15
Çocukluk Dönemi Erişkin Dönemi Sıklık Nadir Sık Ortalama Yaş 10–15 yaş 55–70 yaş
Ortaya Çıkış Ekstranodal > nodal Nodal > ekstranodal
En Sık Görülen Histolojik Tanı
B hücreli: Burkitt, difüz büyük hücreli T hücreli: Lenfoblastik; ALK+ anaplastik büyük hücreli
B hücreli: Difüz büyük hüceli (DLBCL), Küçük çentikli (folliküler merkezli) h T hücreli: Periferik T-hücreli, sınıflanmayan, Anaplastik büyük hücreli, Angioimmunoblastik
İmmunfenotip %50–70 B hücreli %85–90 B hücreli (USA, Avrupa);%50–70 T hücreli (Asya)
Klinik Seyir Agresif Değişken- sıklıkla yavaş (indolent)
Kür olasılığı %70–90 %<30, %40–70 agresif alt tipler hariç,
özellikle DLBCL
Hodgkin Dışı Lenfomaların Erişkin ve Çocukluk Dönemi Farklılıkları
Prof. Dr. T SOYSAL 16
Epidemiyolojik Özellikler
• 14-19/100.000-yıl (Batı ülkelerinde)• Tüm kanserlerin %4’ü, 5. en sık kanser• Kadın/Erkek = 2 /3• 1970’den bu yana sıklık yılda %3-4 artış gösterdi– İmmünsupresif tedavi– HIV sıklığında artış– Çevresel etkenlerle temas artışı– Yaşla artan sıklık, yaşlı populasyonda artış?• Her yaşta artış var
Prof. Dr. T SOYSAL 17
• Demografik ve sosyoekonomik farklılıklar gözlenir– Folliküler lenfoma ABD’de sık, Asya’da seyrek– Burkitt Lenfoması Afrikada sık
• Erkeklerde ve beyazlarda daha sık• Yaşlılarda görülme olasılığı artar • Çocuklarda ise daha agresif seyirli
Prof. Dr. T SOYSAL 18
Etyoloji-I
• Etyoloji büyük ölçüde bilinmemektedir• Predispozan faktörler suçlanır
– Genetik yatkınlık– Kalıtsal immun yetersizlik
• Ataksia telenjiektazia, • Wiskott Aldrich, • Kombine immün yetersizlik, • İzole Ig eksiklikleri
– Edinsel immün yetersizlikler • doku nakilleri, • uzun süreli immün supresyon-ilaç vd
– Otoimmünite: Sjögren sendr., Hashimoto tiroiditi
Prof. Dr. T SOYSAL 19
Etyoloji-II• Kimyasallar – Pestisitler – Herbisitler – Hidrokarbonlar– Boyalar (saç boyaları, solventler) – Çiftçi, boyacı,ormancı (HL) , vd
• İyonize edici radyasyon • Kemoterapötik ajanlar • Fenitoin• Erkek cinsiyet,ileri yaş, ailede HDL veya kanser öyküsü • İnfeksiyöz ajanlar
20
Etyoloji-III-İNFEKSİYÖZ AJANLARİnfeksiyöz Ajan Lenfoid MaligniteEpstein-Chong-Barr Virüsü (EBV)
Burkitt Lenfoması, Primer MSS lenfoması, ekstranodal NK/T Lenfoma-nazal tip, Transplant sonrası Lenfoma, HL
HTLV-1 Erişkin T Lenfosit Lösemi/Lenfoması
HIV Primer beyin lenfoması ,DLBC Lenfoması; Burkitt Lenfoması
HCV Splenik Marginal Zon lenfoma
HHV-8 Multisentrik Castleman Hast.Primer efüzyon lenfoması
Helikobakter pilori Gastrik MALT lenfoması
Campylobacter jejuni İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı
Borrelia burgdorferi Primer kutanöz B hücreli lenfoma
Chlamydia psittaci Oküler adneksal lenfoma
Prof. Dr. T SOYSAL
Prof. Dr. T SOYSAL 21
Sitogenetik ve Moleküler BiyolojiHDL-Tip Sitogenetik
AnomaliSorumlu Gen Sıklık
Foliküler Lenfoma t(14;18) Ig ağır zinciri, bcl-2
%90
Mantle hücreli Lenfoma
t(11;14) Bcl-1/IgH >%90
Burkitt Lösemi/Lenfoma
t(8;14)t(2;8); t(8;22)
IgH/c-mycIg hafif zincir
c-myc
%85%15
Malt Lenfoma(Maltoma)
t(11;18)Trizomi 3
API/MLT %50
CD30 pozitif Anaplastik LCL
t(2;5) ALK/NPM %40
14: Ig ağır zinciri
18: Bcl-2 apoptoz inhibisyonu
11: Bcl 1, siklin D1 hücre döngüsü
8: c-myc, çoğalma, apoptoz inh., farklılaşma
2: Ig kappa
22: Ig Lambda
Prof. Dr. T SOYSAL 22
HDL Sınıflaması-I
• Morfoloji, H-E boyası• İmmunolojik-BL; TL; – İmmunohistokimya– Flow cytometry (akım sitometri)
• Genetik/moleküler testler• Klinik seyir
Prof. Dr. T SOYSAL 23
HDL Sınıflaması-II• Rappaport, Lukes-Collins, Lennert, Working
Formulation– Klinik ve morfolojik özellikler, lenf düğümüne yerleşim, B-T
• 1994 Revised European American Lymphoma Classification (REAL)– Histoloji, hücre tipi, klinik özellikler (Düşük-orta-yüksek
habaset derecesi)• WHO Sınıflaması
– Tümünü kapsayan ve her HDL tipini ayrı bir hastalık gibi düşünüp listeleme yöntemi
– Daha çok immünfenotipik köken ve olgunlaşma derecesi– Klinik özellikler geri planda
Prof. Dr. T SOYSAL 24
Working FormulationLow Grade (düşük habaset dereceli) Yaşam süresi >5 yıl
A. Küçük lenfositik L(SLL)
B. Foliküler, Ağırlıklı küçük çentikli
C. Foliküler, Karışık Çentikli-Büyük
Intermediate Grade (orta habaset dereceli) Yaşam süresi yak. 1.5-3 yıl
D. Foliküler, Ağırlıklı büyük hücre
E. Diffüz Küçük çentikli
F. Diffüz karışık hücreli
G. Diffüz büyük hücreli
High Grade (yüksek habaset dereceli) Yaşam süresi yak. <1.5 yıl
H. Büyük Hücreli İmmunoblastik
I. Lenfoblastik
J. Küçük çentiksiz (Burkitt-Non Burkit)
Sınıflanmayan Histolojik tip-Foliküler/diffüz; küçük-büyük-Karışık çentikli-çentiksiz
Prof. Dr. T SOYSAL 25
REAL SınıflamasıLenfoma tipi Oran ( %)İndolent lenfomalar (düşük riskli)Kronik lenfositik lösemi/Küçük lenfositik lenfomaFoliküler lenfomaMarginal zon lenfomalar,Malt lenfomaLenfoplazmositik lenfoma
221071
Agresif lenfomalar (orta riskli)Diffüz büyük B hücreli LOlgun periferik T hücreli LMantle hücreli LMediastinal büyük B hücreli LAnaplastik büyük hücreli L
318722
Çok agresif lenfomalar (yüksek riskli)Burkitt LPrekürsör T –lenfoblastik L
22
Diğer 7
Prof. Dr. T SOYSAL 26
WHO (DSÖ) Sınıflaması• Lenfoid maligniteler; BL, TL, Hodgkin L• Lenfositik lösemi ve lenfomalar birlikte
değerlendirilmiş• Miyelom-Plazma hücre hastalıkları BL altında • BL ve TL grubu prekürsör(immatür) ve periferik
(matür) olarak ayrılmış• Her bir hastalık ayrı olarak değerlendirilmiş• Klinik davranış veya hastalık seyrine göre ayrım yok
Prof. Dr. T SOYSAL 27
WHO sınıflaması :
I) B-lenfosit kökenli maligniteler
a)Prekürsör (öncül) B maligniteleri
b)Olgun (Matür) (periferik) B maligniteleri
II) T –lenfosit ve NK hücre maligniteleri
a)Prekürsör T
b)Olgun (Matür) (periferik) T hücre maligniteleri
Prof. Dr. T SOYSAL 28
WHO sınıflaması : BL Kökenli Neoplaziler-I
B Lenfosit MaligniteleriPrekürsör BL Maligniteleri- Prekürsör B lenfoblastik lösemi-lenfoma (prekürsör BL ALL)
Matür (periferal BL neoplazmlar)
BL-KLL/SLL
BL-Prolenfositer lösemi
Lenfoplazmositik lenfoma
Splenik marjinal zon lenfoması BL (villöz lenfositli veya değil)
Plazma hücre hastalığı (Multipl Miyelom)
Ekstra nodal marjinal zone BL lenfoma-MALT
Nodal marjinal zon lenfoma (monositoid veya değil)
Foliküler lenfoma
Mantle hücreli lenfoma
Difüz büyük hücreli lenfoma (mediastinal large cell; primer efüzyon lenfoması, intravasküler)
Burkitt hücreli lösemi-lenfoma
BL Kökenli Neoplaziler-II
Prof. Dr. T SOYSAL 29
BL Maligniteleri-devamTüylü hücreli lösemi (hairy celllösemi)
HODGKİN LENFOMASI
Klasik Hodgkin
Karışık hücreli HL
Lenfositten zengin klasik HL
Noduler skleroz HL
Lenfositten Fakir HL
Noduler Lenfositten Egemen HL
Prof. Dr. T SOYSAL 30
TL ve NK Hücreli NeoplazilerPrekürsör TL neoplazmı- Prekürsör T lenfoblastik lösemi-lenfoması (pT-ALL)
Matür (periferal) TL ve NK Hücreli neoplazmları
Periferal T Hücre lenfoması- karakterize edilemeyen
Anjioimmunoblastik T Hücreli lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma, TL null cell, (primer deri tipi; primer sistemik tip)
Erişkin T hücre lösemi-lenfoması (HTLV-1 poz)
Enteropati-tip T hücre lenfoması
Hepatosplenik gama-delta T lenfoması
Subkutan pannikülit T lenfoması
Mukoziz fungoides/Sezary sendromu
Ekstranodal NK-T lenfoması nazal tip
Agresif NK hücreli lösemi
Prof. Dr. T SOYSAL 31
HDL Histolojik Tipine Göre SıklıkHistolojik Tip Toplam Olguların %si
Diffüz büyük B hücreli 30,6
Foliküler lenfoma 22,1
Malt lenfoması 7,6
Matüt T L lenfoma 7,6
KLL/SLL 6,7
Mantle hücreli lenfoma 6
Mediastinal büyük B hücreli lenfoma 2,4
Anaplastik büyük hücreli lenfoma 2,4
Burkitt lenfoması 2,5
Nodal merjinal zone lenfoması 1
Prekürsör T lenfoblastik lenfoma 1,7
Lenfoplazmositik lenfoma 1,2
Diğerleri 7,4
Prof. Dr. T SOYSAL 32
Klinik Bulgular
• Klinik tablo ve seyir histolojik alt tipe göre değişir.• >2/3 ağrısız, konglomere olabilen, vücudun her lenf
bölgesinde görülebilen LAM • Batıda % 75 nodal,%25 ekstranodal hastalıkla başvurur• Uzak doğuda % 50 ekstranodal• LAM zaman içinde büyüyüp küçülebilir• Ekstra nodal yerleşimli ve multisentrik olabilir• %20 olguda ateş, kilo kaybı, gece terlemesi (B
semptomaları) olabilir.
LENFADENOMEGALİLERİN ORTAYA ÇIKIŞI
33Prof. Dr. T SOYSAL
Baş ve boyun % 55
Supraklavikuler %1
Aksiller %5
İnguinal %14
Lokalize % 75
Yaygın % 25
Prof. Dr. T SOYSAL 34
Klinik• LAP , Splenomegali, Hepatomegali• LAP : Bası etkisi
– Vena kava superior sendromu– Hidronefroz– Plörezi– Ekstremite basısı– Kök sinir basısı– Vdsemptomlar– Ekstremite ödemi– Ağrı– Karında dolgunluk– Dispne, siyanoz , pelerin tarzında ödem, kemozis, – Disfaji– İkter– Nöropati/radikülopati
Prof. Dr. T SOYSAL 35
Klinik• Organ tutulumu
– MSS – gonad,– Gastrointestinal sistem – göz/retrobulber alan,– meme,– böbrek, – akciğer,– plevra,– perikard,myokard, – deri,– kemik,– karaciğer, – kemik iliği,– endokrin doku vd
Prof. Dr. T SOYSAL 36
• Kan sayımı değişiklikleri– Anemi, pansitopeni, trombositoz, lökositoz
(lenfositoz)– İmmün sitopeni (ör: OİHA)
• B semptomları– Kilo kaybı
• 6 ayda > %10• Ateş (infeksiyonla ilişkisiz)• Gece terlemesi
• İnfeksiyonlar
Prof. Dr. T SOYSAL 37
– %75 nodal , %25 ekstranodal (Batıda)– %50 ekstranodal (Uzak Doğuda) – Orofaringeal tutulum: % 5-10– Gastrointestinal: % 15– Waldeyer tutulumu ve GİS tutulumu birlikte olabilir– MSS: % 5-10 (özellikle yüksek dereceli lenfomalar)– Deri- T hücreli lenfomalar– Otoimmün sitopeniler: düşük dereceli lenfomalar ve
T-hücreli lenfomalar (ör:Angioimmunoblastik T hücreli L )
Prof. Dr. T SOYSAL 38
Indolent-Agresif Lenfoma Farklılıkları Indolent (Düşük Dereceli) Agresif ( Hızlı Seyirli)Çoğunluk B hücreli B veya T hücreli
Genellikle yaşlılarda Tüm yaşlarda
Çoğunluğu yaygın, ileri evrede başvuru Büyük oranda lokalize sınırlı
LAM± Dalak, KC, Kİ ekstranodal ileri dönemlerde
Ekstra nodal tutulum sık
Uzun yaşam süresi Tedavi edilmez ise kısa yaşam süresi
Relaps (Nüks) sık, Dönüşüm yapabilir (Richter)
Agresif tedavi ile uzun süre hastalıksız yaşam
Geleneksel tedavi ile inkürabl hastalık Geleneksel tedavi ile kürabl
Teavi (konservatif veya agresif) Agresif kombinasyon tedavisi
Asemptomatik ise tedavisiz izlem Daima acil tedavi
Prof. Dr. T SOYSAL 39
Düşük dereceli (indolent) lenfomanın yüksek dereceli (agresif) lenfomaya dönüşümü
(Richter sendromu)• Semptomlarda belirginleşme
• Hızlı LAP büyümesi• Yeni B semptomları
• Alışılmamış lokalizasyonlarda tutulum• LDH’da ani- belirgin artış• Hiperkalsemi• SMZL ve SLL: %10• FL: % 60
Prof. Dr. T SOYSAL 40
Evreleme
• Hastalığın anatomik yayılımı + semptomların varlığı/yokluğu
• Semptomların varlığı kötü prognostik faktör• Lokal hastalık (Evre I-II)• İleri evre hastalık (Evre III-IV)
Prof. Dr. T SOYSAL 41
Ann Arbor (Costwold) EvrelemesiEvre Özellik
I Tek bir lenf bölgesinin tutulumu veya tek bir ekstra nodal lokalize organ tulumu (E)
II Diyaframın sadece bir tarafında birden fazla lenf bölgesinin tutulumu
III Diyaframın her iki tarafında
IV Karaciğer ve/veya kemik iliği; diğer ekstralenfatik yaygın organ tutulumu
HDL ile ilişkili sistemik semptom
İnfeksiyon veya başka bir neden olmadan ateş >38°C
Ciddi gece terlemesinin olması
Diyet gibi nedenlerle açıklanamayan, 6 ayda %10 kilo kaybı
Semptomlar yoksa A
Semptomlar varsa B
S: dalak tutulumu varsa, E: ekstranodal lokalize tutulumX: Kitle hastalığı (bulky) kitle >6 cm ise
Prof. Dr. T SOYSAL 42
Evreleme İçin Gerekli İşlemler
• Öykü alınması ve tam bir fizik muayene• Tam Kan Sayımı-periferik yayma• Biyokimyasal testler (KC ve böbrek profili, albumin,
LDH, Beta 2 mikroglobulin, serum protein elektroforezi)
• Akut faz yanıt proteinleri• Anatomik görüntüleme yöntemleri (Toraks ve tüm
batın BT; Pozitron Emisyon Tomografisi; MRI; USG)• Kemik iliği aspirasyon+biyopsisi• Efüzyonların ve/veya BOS sitolojisi
HDL Seyrini Etkileyen Faktörler
Prof. Dr. T SOYSAL 43
Klinik FaktörlerEvre (I/II vs. III/IV)Yaş (≤60 vs. >60 y)Performans durumu (ECOG 0, 1 vs. ≥2)B semptomlarıKitle boyutu (<10 cm vs. ≥10 cm)Ekstranodal tutulum (<2 vs. ≥2)Kemik iliği tutulumuTam remisyona sokan kurs sayısı (≤3 vs. >3)
Laboratuvar ParametreleriLDH
β2-Mikroglobulin
Interleukin-2 reseptörTümör nekroz faktör
Soluble CD44Survivin
Biyolojik ÖzelliklerHistolojiHücre kökeni (B hücreli vs. T hücreli)Proliferasyon HızıTümörü infiltre eden T lenfosit yanıtıKaryotipMoleküler işaretler
Prof. Dr. T SOYSAL 44
HDL’da Tanı
• Klinik ve Lab. Bulguları• Lenf nodu biyopsisi• Histolojik tanı: H-E boyası• İmmunfenotipik tanı: – TL; BL; NK, klonalite, alt tipler arasında ayrım
• Sitogenetik tanı• Antijen reseptör veya Ig ağır zincir gen
rearanjmanları• Onkogenlerin saptanması
Prof. Dr. T SOYSAL 45
Bazı lenfoma alt tiplerinin genel nitelikleri
Diffuz büyük B hücreli lenfoma
- Tüm lenfomaların % 30’u
- Agresif lenfomaların prototipidir
- Tedavi edilmezse ortalama yaşam 1.5 yıl
- Kombine kemoterapi ile kür şansı vardır
Prof. Dr. T SOYSAL 47
Agresif Lenfomalar İçin Uluslar arası HDL Prognostik İndeks
Risk faktörü Risk faktörünün tanımlanması
Yaş ≤60 >60
Ann Arbor Evre Evre I-II Evre III-IV
Performans İyi (0-1) Kötü (2-4)
LDH Normal >1 üst sınırı geçmesi
Ekstranodal organ ≤1 >1
Risk kategorisi (Risk faktör sayısı) Medyan yaşam
Düşük (0-1) 73 ay
Düşük-orta (2) 51 ay
Yüksek-orta (3) 43 ay
Yüksek (4-5) 26 ay
•Tüm lenfomaların % 20 sini kapsar ve B hücrelidir•Tanıda çoğunlukla ileri evrededir •Kemik iliği tutulumu sık olur•Uzun süre tedavi gerekmeyebilir•Nükslerle seyreder•Kür şansı çok düşük fakat yaşam süresi uzunca•Foliküler lenfoma :• Grade I,II: İndolent• Grade III: Agresif
Foliküler lenfoma:
Foliküler Lenfoma Prognoz İndeksi(FLIPI)
• Risk faktörleri– Yaş >60– Evre : III-IV– Hemoglobin < 12 g/dL– LDH > N– Nodal alan sayısı ≥ 5
Prof. Dr. T SOYSAL 49
SKOR FLİPİ Risk Grubu
Hasta %’si
5 yıllık yaşam %
10 yıllık yaşam %
0-1 Düşük 36 91 71
2 Orta 37 78 51
≥ 3 Yüksek 27 52 36
•B hücreli indolent (yavaş seyirli) lenfomadır
•WHO; KLL/SLL birlikte yazılmıştır•KLL benzeri bir hastalıktır.
•Periferik kanda B-lenfositler <5000/mm3
•B lenfositler CD 5+ ,CD 20 +• Mantle cell lenfoma hücreleri de CD 5(+)
Küçük lenfositik lenfoma (SLL)
•İndolent B hücreli lenfomadır
•Ekstanodal lenfomalar içinde en sık görülendir
•Mide,GIS,tükrük bezleri,meme,tiroid
•Sistemik yayılım geç olur
•Gastrik MALT: H.Pylori ile ilişkilidir
•Deri; Borrelia Burgdorferi
MALT lenfoma:
•Tüm lenfomaların % 5-10’udur ve B hücrelidir•Tanıda ileri evre, kemik İliği tutulumu: %20•Mantle cell:• küçük,orta düzeyde nüve düzensizliği, CD5 ve 19 +
•t(11;14),BCL-1, Cyclin-D1 ekspresyonu•GIS ,CNS tutulumu görülebilir.•İnkürabl,medyan yaşam 3-5 yıl
Mantle Hücreli Lenfoma:
•EBV ilişkilidir•C-MYC onkojen aktivasyonu
• >%80: t(8;14),• %15: t(2;8),t(8;22)
•Alt çenede hızla büyüyen kütle•GIS , Meme ve over tutulumu• Çok yüksek LDH•Tedavide tümör lizis riski•Yüksek doz metotreksatlı kombine rejimlerle tedavi edilir
Burkitt Lenfoma
T-hücreli lenfomalar:
•Tüm lenfomaların % 15-20 si
•Çoğunluğu periferal (post timik,matür)
(lenfoblastik hariç)
•B hücreli lenfomalara göre ekstranodal tutulum daha sık.
•Genelde tanı srasında ileri evrede olurlar,
•B semptomları sık,
•Prognoz B lenfomalara göre daha kötü.
T-hücreli lenfomalar:Lenfoblastik lenfoma•İmmatür prekürsör lenfositlerden oluşur
• %80 prekürsör T
• %20 B lenfosit orijinli
•Kemik iliğide lenfoblastların oranına göre ayrım
• <%25 ise lenfoblastik lenfoma
• >%25 ise ALL
•Erkeklerde daha sık ve medyan 20 yaşlarında
•Akut lenfoblastik lösemi protokolleri ile tedavi edilmelidir
Lenfoblastik lenfoma (devam)
•Büyük mediastinal kitle ile başvuru
• VCS sendromuna neden olabilir.
•Gençlerde 5 yıllık sağkalım >%50
•ALL de olduğu gibi MSS tutulumu görülebilir.
•ALL protokolleri ile tedavi edilirler
T-hücreli lenfomalar:
T-hücreli lenfomalar:
Mycosis Fungoides
•MF ;T helper(CD4+)fenotipi taşıyan T hücreli deri lenfoması
•Deride yama (patch),plak veya tümör oluşturur
•İndolent/yavaş seyirlidir
•Uzun yıllar sadece deriyi tutar
•Yaygın şekli: Sezary sendromu
T-hücreli lenfomalar:
Sezary sendromu
• MF’in genellikle ileri evresinde
• yaygın eritem
• periferik kanda serebriform hücreler (sezary hücreleri)varlığı
• daha agresif ve daha kısa yaşam şansı tanıyan bir formudur.
T-hücreli lenfomalar:
Anaplastik Büyük hücreli(Ki-1)(CD30)+ lenfomalar
•CD30 (Ki-1)pozitif , multipl nukleoluslu anaplastik hücreler
•Deriyi tutan şekli : erişkinde deriyi tutan indolent seyirli form•Sistemik şekli: Agresif seyirli form• ALK kinaz- formu yaşlılarda > 60 , daha kötü prognoz• ALK kinaz + ise gençlerde , prognoz görece daha iyidir• Spesifik kromozomal translokasyon : t(2;5)• Tedavi agresif lenfomalarla aynı
Prof. Dr. T SOYSAL 60
HDL’da Tedavi
• Kemoterapi, • İmmunoterapi,• Kemo-immunoterapi, radyo-immunoterapi • Radyoterapi (sınırlı alan RT’si)• Hemopoietik Kök hücre Nakli– Otolog veya – Allogeneik
Prof. Dr. T SOYSAL 61
Düşük dereceli lenfomalardaTedavi
• Tedavisiz takip• Kemoterapi, – Tekli ajan: alkilleyiciler • (Chlorambucil / Chl+prednisolon/Siklofosfamid)
– Bendamustin – Fludarabin veya kombinasyonları– COP: • Siklofosfamid, Onkovin (Vinkristin), Prednisolon
– CHOP: • Siklofosfamid, Adriamisin, Onkovin, Prednisolon
Prof. Dr. T SOYSAL 62
Düşük dereceli lenfomalardakemo-immünoterapi ve radyo-immünoterapi
• İmmünoterapi, – R: Rituksimab (anti-CD20 MoAb); CD20 + B lenfomada
• Kemo-immünoterapi,– R-CVP, R-CHOP (Rituximab + Kemoterapi)
• Radyo-immünoterapi– ör: tositumomab• Radyoaktif iyod + Anti-CD20
Prof. Dr. T SOYSAL 63
İndolent (düşük dereceli) Lenfomalarda Tedavi : FL,SLL
• Erken evre (E I-II): – Radyoterapi : (tutulu alan):
• 5 yıllık yaşam şansı % 80• 5 yıllık hastalıksız yaşam şansı > %50
• İleri Evre (E III-IV):– Asemptomatik hasta grubunda bekle-gör (izlem) – Tedavi endikasyonları:
B semptomları, sitopeniler, kütlesel hastalık, ilerleyici hastalık, organ disfonksiyonu, transformasyon, hastanın tercihi
Prof. Dr. T SOYSAL 64
Düşük Dereceli Lenfomalarda Tedavi
• İleri evre Foliküler lenfoma tedavisi: • R-CVP, R-CHOP (Rituximab/anti-CD20 moAb + Kemoterapi) ardından Rituksimab idame tedavisi
• Kök Hücre nakli: Dirençli-nüks olgularda– Yaşlı olgularda yüksek mortalite nedeniyle sınırlı miktarda
kullanılmakta
Prof. Dr. T SOYSAL 65
Düşük dereceli lenfoma tedavisi:Bazı özel tiplerde tedavi
• HP ilişkili MALT (mide) lenfoması– HP eradikasyonu• Klaritromisin, omeprazol, amoksisilin
– %80 yanıt, 10 yıllık yaşam % 80
• Splenik Marginal Zon Lenfoma (endikasyon var ise)
– HCV + ise hepatit tedavisi– Splenektomi– Anti-CD20 MoAb
Prof. Dr. T SOYSAL 66
Agresif (yüksek dereceli) Lenfomalarda Tedavi
• Küratif yoğun kemoterapi ile özel grup olgularda %35-50 oranında kür sağlanır.
• Çoğu agresif lenfomada – Pek çok farklı protokol vardır fakat CHOP’a belirgin
üstünlük yoktur– R-CHOP:Diffüz büyük B hücreli lenfomada standart tedavi– RT: sınırlı alan kütlesel hastalığı olan grupta, KT sonrasında– Hematopoetik kök hücre nakli: Özellikle dirençli-nüks
olgularda• MANTLE H lenfomada: – Kemoterapi ardından ilk yanıtta otolog hematopoetik kök
hücre nakli