hiv en niños
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Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Infectología
Centro de Referencia de Sida Pediátrico.Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Dra. Lidia Torrado
En Pediatría y Adolescencia
Tratamiento Antiretroviral en
Pediatría (TARV)
• AntiretroviralesLa introducción de terapias de
alta eficacia con IP (HAART) ha
bajado drásticamente el número de
casos de SIDA pediátrico y ha
reducido las tasas de mortalidad
27
15
10
14
10,5
13,6
8,57
4,53,5 3
21 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2
0
5
10
15
20
25
3019
91
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2010
2 Drogas N
+ TMS
3 Drogas c/ IP
Mortalidad 1991-2011 (HNRG)
Monoterapia
%
Servicio de Infectología
Htal. de Niños “R. Gutiérrez”
Estimated number of adults and children newly infected with HIV
2011
Western & Central Europe
30 000[21 000 – 40 000]
Middle East & North Africa37 000
[29 000 – 46 000]
Sub-Saharan Africa1.8 million
[1.6 million – 2.0 million]
Eastern Europe & Central Asia
140 000 [91 000 – 210 000]
South & South-East Asia280 000
[170 000 – 460 000]
Oceania2900
[2200 – 3800]
North America51 000
[19 000 – 120 000]
Latin America83 000
[51 000 – 140 000]
East Asia89 000
[44 000 – 170 000]
Caribbean13 000
[9600 – 16 000]
Total: 2.5 million [2.2 million – 2.8
million]
Niños con riesgo de Infección HIV
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” 1989-2011
6 27 35 75 104189
266
387440
497583
629697
744 787834 878
924977
0
200
400
600
800
1000
1200
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
HNRG
Tratamiento Antiretroviral en
Pediatría (TARV)
•
La introducción de terapias
de alta eficacia con IP (HAART)
ha bajado drásticamente el
número de casos de SIDA
pediátrico y ha reducido las tasas
de mortalidad
27
15
10
14
10,5
13,6
8,57
4,53,5 3
21 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2
0
5
10
15
20
25
3019
91
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2010
2 Drogas N
+ TMS
3 Drogas c/ IP
Mortalidad 1991-2011 (HNRG)
Monoterapia
%
Servicio de Infectología
Htal. de Niños “R. Gutiérrez”
1,2 1,4 1,4
0,7
1,71,4
1
2,2 2,1 1,9 2,12,5
3,6
6,56
0
1
2
3
4
5
6
7
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04Año(Enero/Enero)
Niños con infección HIV Perinatal
Edad al diagnóstico (1990-2004)
N= 412
4.8 ± 4 años00-04
< 0.00011.6 ± 2 años90-99
pEdadPeriodo
Media
Edad
Htal. de Niños “R. Gutiérrez”
Enfermos de SIDA < 13 años
Hijo madre
HIV+
96%
Transfusion
2%
ignorado
1%
Hemofilia
1%
Fuente: Programa Nacional de Lucha contra HIV-SIDA.
Ministerio de Salud de la Nación. 2012
Consideraciones Diagnósticas en Pediatría:
Confirmación Infección HIV en > de 18 meses:
2 tests serológicos positivos (ELISA) en 2
muestras separadas de sangre
Confirmación Infección HIV en < de 18 meses:
2 tests virológicos positivos (PCR o cultivo) en 2
muestras separadas de sangre.
HIV es razonablemente excluído con 2 o más tests virológicos negativos en > 1 mes, uno de ellos realizado después de los 4 meses de edad, en paciente asintomático con función inmune normal.
TEST VIROLOGICOSPara menores de 18 meses
El primer test entre el nacimiento y los
primeros dos días de vida (Forma
intrauterina)
Repetir entre el mes y los dos meses
Repetir entre los 3 y 6 meses
La infección se confirma con dos test
virológicos positivos
Sensibilidad PCR HIV
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
48 hs 14 días 4 semana 6 semana
PCR de DNA de HIV
271 Lactantes
Dunn DT,et al AIDS 9:F7-11,1995
DIAGNÓSTICO DE HIV EN <18 MESESSENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIRECTOS
Métodos
0-7
Días
2-8
Semana
s
3-6
Meses
> 6
Meses
PCR 25-40 % 90-95 % >95 % 100 %
P24 10-20 % 20-50 % 30-60 % 70 %
CULTIVO 25-40% 90-95 % >95 % 100%
TEST SEROLOGICOSPara mayores de 18 meses
Dos ELISA (+) para HIV
Confirmación con Western blot
Tiempo de Adquisición de la
Infección Perinatal
Intraútero 25%–30% de casos
Intraparto 70%–75% de casos
Lactancia materna (riesgo adicional)
14%
29% si ocurre infección primaria durante lactancia
Padres de Casos Perinatales
Madres
Contacto
Sexual
125 (24%)
Modos de TransmisiónPadres
DIV
277 (53%)
Otros
21 (4%)
Contacto Sexual
327 (62.5%)
DIV
149 (28.5%)Otros
47 (9%)
N=523
No datos
99 (19%)
HNRG
Casos Perinatales
Edad de las madres
0
50
100
150
200
250
15-19 20-24 25-30 > 30
N=84
16%
57 %
N=215
41%N=165
32%
N=58
11%
N = 522
x ± SD = 24.5 ± 5 años.
r = 15-46 años.
N
años
HNRG
ACTG 076
Regimen
Preparto 100 mg AZT vo 5x day, inicio a 14–34 sem. Gestación.
IntrapartoDurante trabajo de parto: 1-hora inicial: 2 mg/kg IV, seguida por infusión continua de 1 mg/kg/h hasta el parto.
Postparto/Recién nacido2 mg/kg vo c 6 hr por 6 sem., comenzando a las 8–12 h. después del nacimiento
Resultados ACTG 076
AZTPlacebo
22.6%
7.6%
30
20
10
66% reducción en el riesgo de
transmisión (P = <0.001)
Eficacia demostrada en todos los
subgrupos
Reducción de la Transmisión HIV
Intraparto: Estudios de Terapias
Cortas
AZT Oral en población de Tailandia (sin lactancia materna): desde 36 sem. Gesta y durante parto
Tasa de Transmisión: 9.4 % AZT vs 18.9 % placebo
Reducción: 50%
ACTG 076: 66%
Solo AZT oral, no incluye AZT al niño
Reducción de la Transmisión HIV
Intraparto: Estudios de Terapias
Cortas
Petra study–AZT/3TC oral intraparto/postparto en población con lactancia materna: Uganda, S.
Africa,Tanzania.
Tasa de Transmisión: 6% AZT/3TC vs 15% placeboReducción: 38%ACTG 076: 66%
HIVNet 012–intraparto/postparto /neonatal nevirapina (NVP) vs curso corto/neonatal AZT en población con lactancia materna (Uganda)
Tasa de Transmisión: 12% NVP vs 21% AZT
Resistencia a nevirapina
PETRATP: oralInicio: AZT 600 mg
3TC 150 mgLuego:AZT 300 mg c/3Hs.
3TC 150 mg c/12 hNiño: 7 días
AZT 4 mg/k/12 h.3TC: 2 mg/k/12 h.
HIVNet NVPTP: 200 mgNiño: 2 mg/kg/dosisVs.AZTMadre: OralInicio: 600 mgLuego: 300 mg c/3HsNiño: 7 días
4 mg/k c/12 h
Reducción de la Tasa de Transmisión HIV :
con Regímenes Subóptimos
Regímenes AZT Parcial : (New York cohort)
Tasa de Transmisión:
6.1% con prenatal, intraparto, and neonatal
AZT
10% c/ solo AZT intraparto
9.3% solo AZT neonatal, con inicio en las
primeras 24 hs.
26.6% sin AZT
Rol de la Cesárea en reducción
de la Transmisión Perinatal
Embarazadas c/ CV >1000 : beneficio potencial
Embarazadas c/ CV indetectable o HAART : beneficio desconocido potencial dada la baja transmisión es este grupo (1.2%).
Complicaciones similares a mujeres no HIV infectadas, excepto en aquellas con bajo CD4.
No tiene beneficios si se efectua luego de ruptura de membranas.
PROFILAXIS FUTURAS
Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto ARV
previo
Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV
previo
AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas
+
Rn: Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas
+
Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias
MONITOREO ANTIRETROVIRAL
Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer,
luego cada dos semanas mientras dure el tto.
Se suspenderá con : Hemoglobinas < 8 mg./dl
Neutrófilos totales < 750/ ml
Plaquetas < 50.000 /ml
Progresores Rápidos
Asociado a infección intraútero
< Período de incubación: x 6 meses
CD4 grave
Infecciones oportunistas PCP
Esofagitis candidiásica
Encefalopatía grave
Sindrome de emaciación
Infecciones bacterianas graves recidivantes
Infecciones comunes recidivantes
Progresores Lentos
Asociado a infección periparto o lactancia materna
Período de incubación: >2 años
CD4 normal o leve
Linfadenopatía generalizada
Hepatoesplenomegalia
Neumonitis Linfoidea
Parotiditis
Infecciones comunes recidivantes
Cuadro Clínico de sospecha
Infecciones bacterianas recidivantes
Candidiasis oral persistente
Retraso madurativo o pérdida de pautas adquiridas
Detención del crecimiento
Diarrea recidivante
Linfadenopatía generalizada
Hepatoesplenomegalia
Neumonitis intersticial crónica (>2 m de evolución)
·
Cuadro Clínico de sospecha (cont)
Síndrome febril prolongado
Desnutrición >10 % sin causa aparente
Parotiditis recidivante
Hepatitis persistente
Cardiomiopatía
Nefritis
PTI de etiología desconocida
Anemia (HB < 8 g %)·
Linfopenia CD4.
Hipergamaglobulinemia
Clasificación HIV Niños
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Categoría N: Asintomático
Sin síntomas o una condición de la categoría A
Categoría A: Síntomas leves
Linfadenopatias
Dermatitis
2 o > Hepatomegalia
Esplenomegalia
Parotiditis
Infección resp alta recurrente o
persistente
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Categoría B: Síntomas moderados: Anemia, neutropenia, plaquetopenia
Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis
Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en > de 6 m
Miocardiopatia
Neumonía intersticial linfoidea
Infección por CMV en < de 1 mes
Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis
Estomatitis por HSV recurrente
Fiebre de > de 1 mes
Infección por HSV en < de1 mes (bronquitis ,neumonitis o esofagitis)
HZV de mas de un dermartoma o es recurrente, Varicela diseminada
Toxoplasmosis inicia en < de 1 mes
Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma
CATEGORÍAS CLÍNICASCategoría C: Síntomas severos:
Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1 mes
Candidiasis esofágica o pulmonar
Cocidioidomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Infección por CMV en > de 1 mes Adelgazamiento
Encefalopatía > de 2 meses Toxoplasmosis SNC en > de 1
mes
Infección por HSV Neumonía por Pneumocistis
carinii
Histoplasmosis diseminada Sepsis recurrente por S. no
thypi
Sarcoma de Kaposi Leucoencefalopatia multifocal
prog
Linfoma 1rio de SNC Linfoma de Burkitt
TBC diseminada o extrapulmonar Diseminación de MAC
Esquema de Seguimiento
Al Diagnóstico:
Serologías Hepatitis B y C
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Herpes
VDRL
Chagas
Laboratorio basal e inmunológico completo
Rx de Tórax
PPD
< 24 m > 24 m
sintomáticos
> 24 m
asintomáticos
Anammesis
Examen Físico
1 m 3 m 3 m
CD4/CD8
Carga Viral
3 m 3 m 3 m
Inmunoglob. 3 m 6 m 6 m
Hemograma 3 m 3 m 6 m
Esquema de Seguimiento
< 24 m > 24 m
sintomáticos
> 24 m
asintomáticos
Hepatograma 3 m 3 m 3 m
Función Renal 3 m 3 m 3 m
Rx Tórax 6 m 6 m 6 m
Lipidograma 6 m 6 m 6 m
Esquema de Seguimiento
Estrategias
de Prevención de Infecciones
Adecuado control de la infección HIV.
Adecuada cobertura inmunizaciones.
Profilaxis de Pneumocystis Jirovecii
Profilaxis primaria: TBC, MAI.
Pesquisa de contacto con enf. infectocontagiosas
Patología de los padres
Contacto en guarderías y escuelas
Profilaxis de neumonía por
Pneumocystis jirovecii
1-12 meses TODOS
1-5 años si CD4 < 500cs/mm3 o <15%
6 años si CD4 < 200cs/mm3 o <15%
NPC previa SIEMPRE
ESQUEMA DE ELECCION
TMS: 5 mg/kg/d
3 ó 7 v/sem 1 dosis/d
Interrupción de profilaxis
primaria y secundaria
PACTG 2005 : 25 centros EEUU
N:235 niños HIV + tratados con
HAART con reconstitución
inmunológica.
PENTA 2006 : 10 centros europeos
N:82 niños HIV + tratados con
HAART con reconstitución
inmunológica.
Interrupción de profilaxis
primaria y secundaria
Periodo de observación : 4.1 años.
No presentaron diferencias significativos en la
incidencia de infecciones bacterianas severas e
Infecciones oportunistas.
Niños > 1 año
CD4 :2-6 años >25%
> 6 años >20%
Sin padecimiento NPC últimos 3 meses
Terapia con HAART estable 16 semanas
Enfermedades marcadoras en niños
con infección HIV
40
25
38
10
21
18
6
14
74 3,5
4
86
3 2,50
1,50
2,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
IBG
PCP
Enc
efal
opat
ía
TBC
Crip
tosp
orid
ium
Em
acia
ción NIL
CM
VLi
nfom
aO
tros
1990-1995 N=167 (infectados)
1996-2002 N=274 (infectados)
%
Infecciones Bacterianas Graves
Localización
1990 - 1995 1996 - 2007
Neumonía
Sepsis
Meningitis purulenta
Absceso pancreático
Pericarditis
Peritonitis
57 62% 86 56%
31 34% 63 41%
2 2% 3 2%
1 1% -
1 1% 1 0.6%
- 1 0.6%
Infecciones Bacterianas Severas
20
14
4
1210
12
20
36
15
3 3
18 18
02
0
5
10
15
20
25
30
35
40
S. Pne
umon
iae
salm
onella s
pp
S. Aur
eus
S. Epi
derm
idis
P. Aer
ugin
osa
Otro
s G-
H. i
nflu
enza
e
Men
ingo
coco
1990 - 1995
1996 - 2002
Agentes Etiológicos Documentados en Hemocultivos
N=94%
Enfermedad Bacteriana Aguda
Factores de riesgo:
Incidencia 7 veces mayor que en
pacientes inmunocompetentes
Neumonitis intersticial linfoidea
Descenso de CD 4 (categoría 3)
Alta carga viral (>100.000 copias)
Antecedente de IBG recurrente
Rx tórax:condensación paracardíaca der
Neumonía Bacteriana
El germen más frecuente es el Neumococo.
Luego del inicio del HAART disminuyó la
incidencia de NMN bacteriana Los
gérmenes atípicos son infrecuentes.
En ptes con enfermedad avanzada aumenta
la frecuencia de infección por gram
negativos.
*Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS
Sospecha Diagnóstica
15 (35%) Negación del diagnóstico
14 (33%) Madre fallecida por SIDA (familia desconocía diagnóstico)
13 (30%) Diagnóstico materno posterior al niño
1 ( 2%) Transfusiones perinatales (padres negativos)
43 (91%)
sospecha por síntomas clínicos
4 (9%)
consultan por diagnóstico reciente
de los padres
47
Niños HIV InfectadosPerinatales (> 4 años)
A Fallo, L Torrado, A Cané, EL López. IDSA 2003. Poster # 738. Octubre 2003.
50 50
3025
15 1510 10
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Antecedentes Clínicos previos al diagnóstico
NEUMONIA RECIDIVANTE OTITIS RECURRENTE VARICELA
DIARREA CRONICA RETRASO CRECIMIENTO BRONQUITIS RECIDIVANTE
RETRASO MADURATIVO PAROTIDITIS RECIDIVANTE CONDILOMAS
Tiempo evolución previa X = 36 ± 38 m
A Fallo, L Torrado, A Cané, EL López. IDSA 2003. Poster # 738. Octubre 2003.
30
13 1311
96 4 2
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
Inf.
Bac
t. Se
veras
Criptos
poridios
isNIL
TBC
Enc
efalop
atia
Emac
iacion
PCP
Toxo
pL.
CM
V
Enfermedades Marcadoras al ingreso
A Fallo, L Torrado, A Cané, EL López. IDSA 2003. Poster # 738. Octubre 2003.
Conclusiones
El 90 % de los casos tenía antecedentes de síntomas
relacionados con HIV durante años antes del
diagnóstico
El 60% recibieron lactancia materna
En el 30% de los casos, el diagnóstico de HIV
en la madre fue posterior al diagnóstico del
niño.
Estos datos sugieren:
Fallo en detectar al la mujer embarazada HIV+ y
consecuentemente en la prevención madre-hijo de la
transmisión.
Falta de pautas de alarma en los pediatras para
detectar pacientes sintomáticos.
Supervivencia en pacientes infectados
por VIH desde la adopción de la TARGA
Lohse N, et al. Ann Int Med. 2007;146(2): 87-95. Figure 1. Used with permission.
1
0.75
0.5
0.25
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Age
(years)
Pro
ba
bilit
y o
f S
urv
iva
l
Population
Controls
Late HAART
(2000-2005)
Early HAART
(1997-1999)Pre-HAART
(1995-1996)
Supervivencia a 25 años de edad
Expectativa de Vida en pacientes
HIV-Positivos
Comparison of life expectancy of
Athena cohort patients to general
population (n=4174)
General Population
Asymptomatic HIV+ Patients
Edad de muerte
Espectativa de vida
Age
(years)
Ye
ars
liv
ed
van Sighem A, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 526.
Causas de Mortalidad
36
47
34
6,5 7 7 8 7
0
6
0
9 8 8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SBI
PCP
CM
V
Was
ting
TB
Lym
phom
a
Oth
ers
1990-1995 N=54/167 30%
1996-2007 N=45/354 12%
%
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
POR ADQUISICIÓN PERINATAL
Infección a largo plazo
20% asintomáticos
CD4 > 500 / ml
CONFRONTAR:
• Enfermedad de los padres
• Muerte de sus padres
• Revelamiento de su propio diagnóstico
INFECTOLOGÍA HNRG 2012
POBLACION EN ESTUDIO
N: 143
N: 10 pacientes derivados
a hospital de Adultos
N:133 Adolescentes en
seguimiento en HNRG
8 embarazos 1 paternidad
Población en Estudio
Adolescentes HIVTransmisión
PerinatalN: 133
Sospecha por síntomas clínicos
N: 91/ 68.42%
Consultan por diagnóstico
de los padresN: 42/ 31.57%
Población en estudio
Historia Familiar
CONDUCTAS
Consumo de alcohol: 15 (11%)
Consumo de drogas 11 (8.5%)
Sexualidad activa 44 (33.25%)
No uso Preservativo alguna vez 13 (30%)
No Revelamiento del diagnóstico a
su pareja
16 (36%)
Escolaridad acorde 75 (56%)
Delincuencia 4 ( 5%)
Sintomáticos
Asintomáticos
Sintomáticos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CD4 <350 c/ml CV >100.000 c/ml
60%
%
90%
ADOLESCENTES 10-20 AÑOS
CD4 >350 c/ml 101(76%)
Indetectables 78 (59%)
Adherencia
> 95%
95 (71%)
N= 133
Carga Viral
0
10
20
30
40
50
60 56 %
15%
10%4%
9%
%
ADHERENCIA / CD4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Buena regular/mala
CD4
<350
12 %
42%
p= 0.003
RR:3.2 (1.68-6.15)
ADHERENCIA / CARGA
VIRAL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
buena regular/mala
CV DETECTABLE(NO SUPRESIÓN VIRAL)82%
%
27%
P=0.0001
RR:2.97 (2.07-4.25)
Conclusiones
Los adolescentes mayores de 15 años tienen el 50 %
más de riesgo de dejar de ser adherente.
La mala adherencia se asocia significativamente con
CD4 <350 c/ml , con no supresión viral(> riesgo de mala
evolución) y adolescentes mayores de 15 años.
La mayor sobrevida nos enfrenta al desafío del
tratamiento del paciente en falla virológica y su
adherencia, lo cual sumado a la problemática social y
psicológica requiere de un continuo e integrado esfuerzo
multidisciplinario.
TRABAJO EXITOSO
Apego a las indicaciones Alianza terapéutica Participación Activa Educación de su enfermedad
Solidificar Sistemas de Apoyo con la familia y colegas
Estrategias para asegurar Tolerabilidad y regularidad
Facilitar interacciones con otros jóvenes en la misma situación
Instilar Esperanza y Apoyo
RESPUESTA INMUNE EN
ADOLESCENTES CON INFECCIÓN HIV
Recuento CD4 similar a adultos
> Volumen y actividad del Timo
> Producción de células T
> Capacidad de Reconstitución
Inmune
Rodríguez et al. CROI 2006, Abstract 671
PACTG 381
ADOLESCENTES 8-22 AÑOS CON HAART
Rudy et al. CROI 2006, Abstract 684
Sem 24
N= 121
3 años
N=41
Indetectables 69 (59%) 29 (23%)
Adherencia
> 95%
19 (27%)
N= 121
CONCLUSIONES
*El 45% presentó dislipidemia
( especialmente en menores de 10 años).
*El 25% de los niños presentó redistribución
grasa a predominio central.
*La lipodistrofia, se encontró en mayores de
10 años.
*Los ARV involucrados son D4T y Ritonavir.
Fallo A, Torrado L IDSA 2007
*Tratamiento:
Dieta + ejercicio, ocasionalmente cambios de ARV y en algunos casos, el uso de hipolipemiantes.
*No se interrumpe el HAART a pesar de alt. metabólicas.
*Necesidad de detección precoz de lipodistrofia.
CONCLUSIONES
Fallo A, Torrado L IDSA 2007
Experiencia de la última
década
Mejor control de la infección HIV.
Menor número de infecciones oportunistas.
Menor número de internaciones
Mayor sobrevida
Mejor CALIDAD DE VIDA
Aparición de efectos de la medicación a largo plazo
Nuestros niños y adolescentes
de hoy: son los jóvenes, adultos
y ancianos de mañana…..
Nuestra
responsabilidad
excede a la
Pediatría …